CONTOH KP4 / MODEL C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama lengkap : NIP.

2. Tempat tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / golongan :
Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / :
fungsional
8. Jenis Kepegawaian :
Pada instansi, Dep./ :
Lembaga
9. Masa Kerja : ... tahun .... bulan Masa kerja tambahan
Golongan masa kerja seluruhnya ..... tahun ...... bulan
10. Digaji menurut : PP No. Tahun 20.. dengan Gaji Pokok Rp. ………….
Terhitung Mulai Tanggal : ………………..
11. Alamat / tempat : .
tinggal
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………..........

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………………sebulan

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………….sebulan

c. Kawin sah dengan :
Nama Istri/Suami tanggal Pekerjaan/ Keterangan
No. Anak tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(umur)
Yang Masuk Dalam Daftar Gaji

Yang Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji

d. Jumlah anak seluruhnya : ........ ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, …………….,………………….
Kepala ......................................... Yang menerangkan

.......................................... ……………………….
NIP ...................................... NIP …………………..