VITALIFE REGISTRO DE FISIOTERAPIA

Cedula profesional:

Fisioterapeuta:

Apellidos: Nombre: sexo:

Escolaridad: fecha de nacimiento: religión: profesión:

Domicilio: localidad: código postal:

Teléfonos: estado civil: tipo de sangre:

Motivo de la consulta:

Fecha de comienzo de la anomalía:

Fecha de primera valoración: fecha de comienzo del tratamiento:

Frecuencia del tratamiento:

SIENDO MENOR DE EDAD:

Tutor: teléfono: e-mail:

Fecha e alta:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre: vivo ( ) edad ( ) estado de salud:

Edad a la que murió: causa:

Madre: vivo ( ) edad ( ) estado de salud:

Edad a la que murió: causa:

Hermanos: vivos ( / ) edad(es) ( , , , , , ) estado de salud:

Edad a la que murió: causa:

Hijos: vivos ( / ) edad(es) ( , , , , , ) estado de salud:

Edad a la que murió: causa:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Vivienda:

Aseo del hogar:

Agua de consumo y manejo:

Drenaje:
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Alimentación:

Tabaquismo, toxicomanías ( algúna otra sustacia dañina):

Tipo de sangre:

Viajes recientes:

Actividad física:

Esquema de vacunación:

Zoonosis:

Plagas:

Material de construcción:

Iluminación:

Comida:
Carnes rojas:
Carnes blancas:
Huevos:
Lácteos:
Frutas:
Verduras:
Cereales:
Chatarra:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Alergias:
Cirugías:
Médicos:
Traumáticos:
Transfusionales:
Medicamentos:
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Abortos:
Cesáreas:
Anticonceptivos:
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IVSA:
Gestas:
Características de la menstruación:
Duración:
Cantidad de sangre:
Frecuencia:
Dolor:
OBSERVACIONES FISIOTERAPEUTICAS AL PACIENTE:

CONOCIMIENTO DEL ENTORNO:

MEDIO LABORAL:

MEDIO FISICO AMBIENTAL:

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MEDIO SOCIO CULTURAL:

FARMACOS:

OBJETIVOS DEL PACIENTE Y/O FAMILIA:

DATOS SUBJETIVOS:

DOLOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nota (observaciones):
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EXAMEN FISICO:
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MATERIALES Y RECURSOS EN FISIOTERAPIA:

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA:

A CORTO PLAZO:

OBJETIVOS: A MEDIO PLAZO:

A LARGO PLAZO:

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA:
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EVALUACION:

FECHA:
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EVALUACION TOTAL DEL PROCESO:

SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca:

T/a:

Temperatura:

Respiración:

FIRMA DEL PACIENTE: FIRMA DEL FISIOTERAPEUTA: