BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. G
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Kemiling, Bandar Lampung

2.2 Anamnesis
Anamnesis :Anamnesis pada pasien dilakukan melalui autoanamnesis dan
alloanamnesis pada tanggal 04 Agustus 2018
Keluhan Utama : Keluar darah dari lubang hidung kanan 1 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dianter oleh ibunya ke Poliklinik THT RSUD Abdul Muluk dengan keluhan
keluar darah dari hidung kanan 1 hari yang lalu. Darah keluar cukup banyak, kurang
lebih sebanyak 2 sendok makan, darah keluar menetes tidak mengucur deras. Kejadian
itu terjadi ketika siang hari saat pasien sedang berada disekolah. Darah berhenti menetes
setelah guru pasien memasang tampon berupa kassa ke hidung kanan pasien. Pasien
mengatakan tidak merasakan adanya darah yang mengucur ke tenggorokannya.
Sebelum keluhan dirasakan pasien mengaku mengusap-usap hidungnya dengan keras
karena sering merasakan hidungnya terasa gatal dan terkadang sering berair terutama
saat pagi hari. Riwayat mengorek-orek hidung sebelum mimisan, terkena benda keras
atau pukulan langsung ke hidung disangkal. Pasien juga tidak memasukkan benda-
benda kecil kehidung sebelumnya. Ibu pasien mengatakan keluhan perdarahan dari
hidung memang sering dialami oleh pasien sejak pasien TK dan selalu berhenti dengan
sendirinya. Menurut penuturan ibu pasien, pasien memiliki alergi cuaca dingin dan debu
sehingga sering merasa hidungnya tersumbat terutama pada pagi hari. Pasien juga
mudah memar jika terbentur sesuatu.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah alami mimisan juga sejak pasien TK dan berhenti sendiri, pasien juga
mudah memar jika terbentur sesuatu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal.

Riwayat Alergi
Pasien memiliki alergi cuaca dingin dan debu.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang pelajar SD yang gemar bermain di siang hari.

2.3. Pemeriksaan Fisik

Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : -
Nadi : 92x/ menit, tegangan cukup, regular
Nafas : 24x/ menit, teratur
Suhu : 36,6oC

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran
Kepala : bulat, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Paru : gerak dinding dada simetris kiri dan kanan, stridor -/-,
wheezing -/-, retraksi intercosta tidak ada
Status lokalis THT
Telinga
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan kongenital - -
Radang dan tumor - -
Preaurikula
Trauma - -
Pembesaran KGB - -
Kelainan kongenital - -
Hiperemis - -
Edema - -
Aurikula
Trauma - -
Tumor - -

Edema - -
Hiperemis - -
Sikatriks - -
Retroaurikula
Fistula - -
Fluktuasi - -

Nyeri pergerakan - -
Palpasi aurikula
Nyeri tekan tragus - -
Ruang Lapang, hiperemis Lapang,
(-), furunkel (-) hiperemis (-),
furunkel (-)
Canalis
Sekret - -
Acustikus
Serumen Minimal Minimal
Externa
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
 Cholesteatoma - -
Corpus alienum - -

Warna putih Warna putih

Mutiara, reflex Mutiara, reflex
Membrana
cahaya (+), cahaya (+),
Timpani
bulging (-), bulging(-),
perforasi (-) perforasi (-)

Hidung
Hidung luar Kanan Kiri
Kulit Warna sama dengan Warna sama dengan
sekitarnya sekitarnya

Dorsum Nasi Allergic shiner (+), Terletak di linea mediana

Allergic Salute (+), nasi
Allergic Crease (+).
Nyeri Tekan, Krepitasi Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
krepitasi (-)

Ala Nasi Selulitis (-), edema (-) Selulitis (-), edema (-)

Nyeri Tekan Frontal Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Nyeri Tekan Maksila Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Nares Anterior Normal, tidak sempit, Normal, tidak sempit,

simetris simetris

Tumor, Fistel Tidak ditemukan Tidak ditemukan

 Rhinoskopi Anterior

Kanan Kiri

Cavum Nasi Sempit Lapang, perdarahan (-),

corpus alienum (-)
Sekret Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Bau Tidak berbau Tidak berbau

Konka Inferior Eutrofi, warna merah muda, Eutrofi, warna merah muda,
permukaan licin, Edema (+) permukaan licin, edema (-)
Konka Media Sulit dinilai Sulit dinilai

Septum Nasi Permukaan terdapat eksoriasi Deviasi (-), Permukaan licin,

pada plexus kiesselbach warna merah muda
Polip , Abses, Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Massa

Rinoskopi Posterior
Kanan Kiri

Koana Lapang, Perdarahan (-) Lapang, perdarahan (-)

Mukosa Merah muda, edema (-), Merah muda, edema (-),

Granulasi (-) Granulasi (-)
Konka Inferior Eutrofi, warna merah muda, Eutrofi, warna merah muda,
permukaan licin, edema (-) permukaan licin, edema (-)
Massa Tidak ada Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada Tidak ada

Cavum Oris
CAVUM ORIS Hasil Pemeriksaan
Mukosa Tidak hiperemis
Gingiva Ulkus (-), edema (-)
Gigi Karies dentis (-)
Lidah Bentuk normal, atrofi papil (-)
Palatum Durum Permukaan licin
Palatum Mole Permukaan licin
Uvula Posisi letak tengah
Tumor Tidak ditemukan

Faring
FARING Hasil Pemeriksaan
Dinding Faring Edema (-), Granular (-)
Mukosa Hiperemis (-)
Uvula Ditengah
Arkus Faring Simetris, Hiperemis (-)
Sekret Tidak Ada

Tonsil
TONSIL Hasil Pemeriksaan
Pembesaran T1-T1
Kripta Tidak Melebar
Detritus Tidak Ada
Perlekatan Tidak dapat ditentukan
Sikatrik Tidak dapat ditentukan

Laring
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Nervus Kranilais
Tidak dilakukan pemeriksaan

Leher
PEMERIKSAAN
Kelenjar Parotis
Kelenjar Submandibularis
Kelenjar Sublingualis
Kelenjar Tiroid
Trigonum Anterior
Trigenum Posterior
Hasil Pemeriksaan
Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Dalam batas normal
Dalam batas normal

2.4. RESUME
A. Anamnesis
a. Keluhan utama : Keluar darah dari lubang hidung kanan 1 hari yang lalu
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluar darah dari hidung kanan 1 hari yang lalu (+)
Darah kurang lebih sebanyak 2 sendok makan, menetes (+)
Darah mengucur ke tenggorokan (-)
Pasien sehabis mengusap-usap hidungnya dengan keras menggunakan tangan (+)
Riwayat mudah memar (+)
c. Riwayat penyakit dahulu : sering mengalami perdarahan dari hidung sejak pasien
TK
d. Riwayat keluarga : tidak ada
e. Riwayat social : sering bermain panas-panasan di siang hari

B. Pemeriksaan Fisik
Rhinoskopi anterior :
Nares Dextra :
Cavum nasi sempit
Konka Inferior : Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin, Edema
(+)
 Septum nasi : Permukaan terdapat eksoriasi pada plexus kiesselbach
Nares Sinistra : Dalam Batas Normal
2.5 Diagnosa Banding
Epistaksis anterior et causa rhinitis alergi
Epistaksis posterior et causa rhinitis alergi

2.6 Diagnosis Kerja

Epistaksis anterior et causa rhinitis alergi

2.7 Pemeriksaan Anjuran

- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan darah samar
-IgE
- Skin end point test (SET)

2.8 Penatalaksanaan
Pemasangan tampon anterior
Aplikasi salep kloramfenikol pada lesi (Kalmicetine)
Observasi tanda-tanda perdarahan

Edukasi :

- Jika keluhan mimisan berulang kembali, segera kembali untuk berobat dan
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari penyebabnya
- Jangan mengusap-usap hidung terlalu keras maupun mengorek-ngorek hidung
- Kurangi bermain panas-panasan di siang hari
- Dan lebih berhati-hati dalam beraktivitas, jangan sampai terbentur karena memiliki
riwayat mudah memar

2.9 Prognosis
Quo Ad Vitam : ad bonam
Quo Ad Functionam : ad bonam
Quo Ad Sanactionam : ad bonam