Coalisao Tarsal, Halux Valgo e Varo, Serpentina e Navicular Acessório

HOSPITAL CRISTO REDENTOR
RESIDENCIA MÉDICA EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA
TARSAL COALITION
HALLUX VALGUS JUVENIL
HALLUX VARUS
SKEWFOOT (PÉ EM SERPENTINA)
NAVICULAR ACESSÓRIO
R2 César Luis Hinckel
Módulo Traumato Ortopedia Pediátrica
Dr. Alberto Medeiros / Dr. Sérgio Danesi / Dr. Lucas
Porto Alegre, agosto de 2018.

TARSAL COALITION
DEFINIÇÃO
• “ Conexão anormal entre dois ou mais ossos do pé, podendo gerar dor
e limitação do movimento do pé.” *1
• “Conexão fibrosa, cartilaginosa ou óssea entre dois ou mais ossos

resultante de uma falha congênita de diferenciação e segmentação do
mesênquima primitivo.” *2
• Tipos de coalizão:
• fibrosa (sindesmose)
• cartilaginosa (sincondrose)
• óssea (sinostose)
Fonte: *1: Tachdjian’s pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. – 5th edition.
DEFINIÇÃO
• Faceta média da talocalcaneana
• Calcaneonavicular (mais comum) articulação
EPIDEMIOLOGIA
• Incidência variando de 0,03% a 1%

• Bilateralidade em 50 – 60% dos casos
• Coalizões talonavicular, calcaneocuboidea, naviculocuboidea e
naviculocuneiforme são raras
ETILOGIA
⚫ Falha na segmentação normal do tarso fetal
⚫ Alguns casos ocorrência familiar de coalizão tarsal tem sido

relatados (39% dos parentes de 1° grau apresentam algum
tipo de coalizão - herança autossômica dominante com
penetrância quase completa)
⚫ Apesar de a coalizão poder estar presente ao nascimento,

os sintomas tipicamente apresentam-se durante o
desenvolvimento da criança
ETIOLOGIA
⚫ Holl (1880): relação entre coalizão tarsal e pé plano

⚫ Slomann: relação entre pé plano rígido e retração dos
fibulares
⚫ Retropé valgo fixo
⚫ Perda do arco plantar
⚫ Retração dos fibulares
Coalizão CALCANEONAVICULAR: maior mobilidade e menor deformidade
ETIOLOGIA
⚫ Coalizões parciais ou cartilaginosas podem ser dolorosas

devido ao stress através da fusão incompleta;
⚫ Contratura dos fibulares: encurtamento adaptativo ou
adquirido da junção miotendínea dos fibulares, sendo
resultado da coalizão;
⚫ A posição relaxada da subtalar é em valgo (menor stress no
ligamento talocalcaneano); os fibulares são estimulados a
everter o retropé, descomprimindo a subtalar e diminuindo
a dor; com o passar do tempo, a posição torna-se fixa;
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
⚫ Alterações degenerativas nas articulações talonavicular e

subtalar por sobrecarga (diminuição da mobilidade pela
coalizão)
⚫ Fraturas por stress durante a ossificação progressiva
⚫ Instabilidade ligamentar
⚫ Irritação do seio do tarso
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
⚫ Frequentemente os pacientes são assintomáticos (apenas

25% dos indivíduos são sintomáticos)
⚫ Início da dor coincide com a progressão da fusão da

coalizão
- Calcaneonavicular: entre 8 e 12 anos
- Talocalcaneana: entre 12 e 16 anos
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
⚫ Manifestações clínicas de um pé plano rígido do

adolescente:
⚫ DOR
⚫ DEFORMIDADE EM VALGO DO RETROPÉ
⚫ RIGIDEZ / RESTRIÇÃO DA SUBTALAR
⚫ ABDUÇÃO DO ANTEPÉ
⚫ AFILAMENTO DOS TENDÕES FIBULARES
⚫ DOR:
⚫ Insidiosa, vaga e contínua
⚫ Região medial do pé (talocalcaneana)
⚫ Região do seio do tarso (calcaneonavicular)
⚫ Agravada pela atividade física
⚫ Melhora com repouso
⚫ Dor à palpação no local da coalizão
⚫ Perda progressiva do arco longitudinal

⚫ Valgismo do retropé
⚫ Entorses de repetição do tornozelo (frouxidão
ligamentar lateral)
⚫ Ausência da inversão
⚫ Redução da mobilidade subtalar, sobretudo na
coalizão talocalcaneana
⚫ Menos comumente, os pacientes com coalizão tarsal

podem apresentar outras deformidades:
⚫ Pé cavovaro
⚫ Pé plano equinovaro
⚫ Hemimelia fibular
⚫ Síndrome de Apert
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
⚫ Sinal de Osny:
⚫ No tornozelo normal, no espaço inframaleolar medial, há um
espaço que pode facilmente ser ocupado por uma polpa digital;
nos casos de barras talocalcaneanas da faceta média, há
diminuição ou ausência desse espaço devido à formação da
barra, podendo gerar uma protuberância
EXAMES COMPLEMENTARES
⚫ Oblíquas - A
⚫ Axial de Harris (talocalcaneana) - B
⚫ Coalizão calcaneonavicular: sólida conexão óssea entre a

projeção anterior do calcâneo e o navicular ou linha radiolucente
irregular na junção da projeção do calcâneo com o navicular
⚫ Rx em perfil corrobora o diagnóstico: projeção anterior alongada do

calcâneo (sinal do bico de tamanduá)
⚫ Alta incidência de outra coalizão em um pé em que foi identificada

uma coalizão; solicitar TC para descartar coalizões adicionais
EXAMES COMPLEMENTARES ⚫ SINAL DO BICO DE TAMANDUÁ
⚫ Coalizão talocalcaneana pode aparecer no axial de Harris como

uma ponte óssea através da faceta média subtalar;
⚫ Estreitamento da articulação e obliquidade da superfície articular da

faceta média subtalar também podem indicar coalizão;
⚫ Sinal do “C” de Lefleur: contorno radiopaco do tálus e calcâneo visto

no Rx em perfil
⚫ Sinal do “C” de Lefleur
EXAMES COMPLEMENTARES ⚫ Bico dorsal no talus
TOMOGRAFIA
⚫ Melhor exame de imagem para detecção da coalizão

talocalcaneana;
⚫ Um estreitamento da faceta média sugere uma coalizão fibrosa
⚫ Permite também dimensionar a extensão da coalizão: um

envolvimento articular > 50% da faceta posterior apresenta
prognóstico ruim em relação a ganho de ADM após ressecção
TOMOGRAFIA
RNM
⚫ Mais acurada que a TC na identificação de

coalizões fibrosas
⚫ Considerada quando há suspeita clínica

de coalizão tarsal, mas a TC não é
diagnóstica
⚫ Raramente necessária
TRATAMENTO CONSERVADOR
⚫ Tentativa inicial, pode auxiliar no alívio da dor

⚫ Mais comum é o uso de órteses rígidas, planas na parte inferior para
diminuir o stress de inversão/ eversão
⚫ Órtese UCBL *1
⚫ Crianças que não responderem ao tratamento com órteses, pode

ser benéfico o uso de uma tala baixa para deambulação por 4 a 6
semanas
TRATAMENTO CIRÚRGICO
⚫ Pacientes sintomáticos apesar do tratamento conservador são

candidatos à excisão cirúrgica da coalizão;
⚫ Contraindicação: coalizão extensa (envolvimento da faceta medial e

mais da metade da posterior, p. ex);
TRATAMENTO CIRÚRGICO ⚫ RESSECÇÃO CALCANEONAVICULAR
⚫ Excisada através de uma incisão dorsolateral ao seio do tarso (abordagem

de Ollier)
⚫ Deve-se ressecar completamente a coalizão
⚫ Após ressecção, é necessária interposição de algum enxerto (gordura ou

m. extensor curto dos dedos) para prevenir reossificação sintomática
⚫ Imobilização com tala baixa para marcha por 3-4 semanas, seguidas por
exercícios para ganho de ADM da subtalar
TRATAMENTO CIRÚRGICO ⚫ RESSECÇÃO CALCANEONAVICULAR
⚫ Excisada através de uma incisão dorsolateral ao seio do tarso (abordagem

de Ollier)
⚫ Deve-se ressecar completamente a coalizão
⚫ Após ressecção, é necessária interposição de algum enxerto (gordura ou

m. extensor curto dos dedos) para prevenir reossificação sintomática
⚫ Imobilização com tala baixa para marcha por 3-4 semanas, seguidas por
exercícios para ganho de ADM da subtalar
TRATAMENTO CIRÚRGICO ⚫ TALOCALCANEANA
⚫ Mais complexa que a ressecção calcaneonavicular

⚫ Abordada medialmente através de uma incisão curta, horizontal, do
tendão de aquiles até a talonavicular, logo abaixo do sustentáculo
do tálus (metade medial da incisão de Cincinnati)
⚫ Identifica-se o flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos
(geralmente a coalizão localiza-se profundamente ao flexor longo
dos dedos)
⚫ A coalizão é identificada e ressecada até a superfície não-coalizada
ser vista, interpondo-se cera óssea ou tecido gorduroso, ou uma
porção do tendão do f. longo do hálux
TRATAMENTO CIRÚRGICO ⚫ ARTRODESE
⚫ Pode ser necessária artrodese do retropé para aliviar sintomas em

coalizões ou naqueles em que a excisão da coalizão não resultou em
melhora;
⚫ Artrodese subtalar: considerar quando houver envolvimento > 50%

de envolvimento da superfície articular na coalizão talocalcaneana;
⚫ Tríplice artrodese (subtalar, calcaneocuboide e talonavicular):

indicada em coalizões avançadas em que houve falha na ressecção
ou artrose difusa afetando a calcaneocubiodea e talonavicular
COMPICAÇÕES
⚫ Ressecção incompleta
⚫ Recorrência da coalizão
⚫ Dor ou rigidez residual
DEFINIÇÃO
• “Desvio lateral do 1° pododáctilo com proeminência medial da cabeça

do primeiro metatarso.”
• Juvenil: 10 aos 19 anos
• Ápice da deformidade é na 1ª articulação MTX-FLG
• Muitas vezes associado a um pé plano
• Mais comumente no sexo feminino.
EPIDEMIOLOGIA
• Incidência indeterminada / incerta

• 80% em meninas
• Forte herança familiar → Herança materna
• Padrão de herança dominante autossômica ou ligada ao X, com
penetrância muito variável
• Mais aceito → Herança poligênica
• Fatores intrínsecos + Fatores extrínsecos → Uso de calçados (?)
• Raro antes dos 10 anos
FATORES DE RISCO
• Pé plano → Risco aumentado de apresentação e recorrência

• Comprimento do primeiro metatarso → Muito longo ou curto
• Metatarso primus varo, que é definida como um ângulo
intermetatarsiano entre o primeiro e segundo raios maior do que 10
graus .
• Articulação cuneiforme primeiro metatarso anormal
• Hiperlassidão ligamentar
• Doenças neuromusculares ou do tecido conjuntivo
FISIOPATOLOGIA
• Desvio lateral (1) e varização (2)

falange proximal hálux sobre
cabeça do 1º MTT
• 2º - Tendão m. adutor hálux
(lateral) (3) não acompanha desvio
medial cabeça
• 3º - Cabeça “desce” (4) do
aparelho gleno-sesamóideo
FISIOPATOLOGIA
• Conforme aumentam os desvios, ocorre alongamento da cápsula

medial e lig colateral medial (5) – tornando-se insuficientes
• Tendão m. abdutor do hálux assume posição plantar (6)
• Desgaste da crista intersesamóidea – luxação dos sesamóides
FISIOPATOLOGIA
• Qdo ângulo de valgismo do

hálux é > 35º - tendão m.
abdutor em posição plantar
torna-se potente pronador
FISIOPATOLOGIA
• Com decorrer doença, ocorre proliferação óssea

• Tecidos moles região medial cabeça e exostose
sofrem processos inflamatórios
• Bursa
• Com o valgismo do hálux, desviam-se
lateralmente o tendão m. extensor e flexor longo
do hálux
• Geralmente bilateral → unilateral procurar outras causas

• Maioria assintomáticos.
• A dor, quando presente, geralmente ocorre sobre a proeminência da
cabeça do primeiro metatarso.
• Incongruência articular é rara.
• Restrição de movimento na articulação metatarso falangeana →
Pouco frequente
• A dor pode estar associada com a sobreposição do primeiro sobre o
segundo dedo
APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA
• Análise Radiográfica: Rx AP e lateral com carga
• Ângulo de Valgismo do Hálux

• Entre eixo mecânico 1º MTT e eixo mediodiafisário falange proximal
• NORMAL – ≤ 16º
• Ângulo Intermetatarsal
• Entre eixos do 1º e 2º MTT
• NORMAL – ≤ A 9º
• Ângulo art distal do MTT (AADM)
• Medida da linha que liga os dois pontos da superfície

art. distal do 1º MTT e a perpendicular
ao eixo mediodiafisário
• NORMAL ATÉ 8º
• Ângulo Interfalangiano do Hálux

• Medido entre os eixos mediodiafisários das falanges
prox. e distal hálux
• NORMAL ATÉ 6-8º (hálux valgo interfalangeal)
CLASSIFICAÇÃO
• Leve < 25 graus.

• Moderado - entre 25 e 40 graus.
• Grave > 40 graus
TRATAMENTO
• A dor é a principal indicação para o tratamento de deformidade hallux

valgus.
• Não há espaço para o tratamento estético
• Talvez exista um papel para o tratamento conservador cedo com talas

noturnas para evitar deformidade progressiva → QUESTIONÁVEL
• O pilar do tratamento conservador é encontrar sapatos que se

ajustem adequadamente.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
• Cirurgia é indicada quando a dor não pode ser aliviada com alteração
dos calçados, e exigir uma mudança significativa na atividades da
criança
• Vários estudos recomendam correção cirúrgica apenas para

adolescentes com dor, deformidade progressiva e após o fechamento
das fises.
• Outros estudos indicam que a cirurgia antes dos 15 anos de idade,

produz os melhores resultados a longo prazo, em especial se for
mantida a mobilidade da art. metatarsofalângica .
TRATAMENTO
• Muitas complicações e recorrência.
• Os procedimentos cirúrgicos têm os seguintes componentes:

realinhamento dos tecidos moles, osteotomias (proximal ou distal), e
atenção para o DMAA.
• Realinhamento dos tecidos moles não deve ser realizada de

forma isolada
Realiza-se geralmente uma reconstrução VY medial da cápsula, uma
libertação lateral do tendão do adutor → Procedimento de Mcbride
TRATAMENTO
• Osteotomias são fundamentais para o tratamento.
• Podem ser: distais (Chevron ou Mitchell), proximais, ou no cuneiforme

medial.
• A escolha deverá ser realizada através da análise radiológica.

- Fechamento da fise
- Congruência articular
- AADM
- Grau do valgismo
- Ângulo intermetatársico
TRATAMENTO
HALLUX VARUS
HALLUX VARUS
DEFINIÇÃO
• “Desvio medial do 1° PD na articulação MTF.”
• Em crianças, a doença pode ser congênita ou adquirida (raro)
• Em adultos geralmente é adquirido como uma complicação da

cirurgia hálux valgo
• Condição rara, com incidência desconhecida.
• Padrão de herança e outras características não são relatados.

HALLUX VARUS
DEFINIÇÃO
• Hálux Varo isolado com primeiro metatarso normal -> Uma banda
fibrosa tensa vai do lado medial do 1°PD até a base do primeiro
metatarso, que leva ao desvio medial do hálux.
• Hallux Varo que ocorre em associação com outras deformidades

congênitas do pé
• Hallux Varo associado a uma displasia esquelética
HALLUX VARUS
DEFINIÇÃO
• A forma congênita pode ser dividida de 3 formas:
• Hálux Varo isolado com primeiro metatarso normal -> Uma

banda fibrosa tensa vai do lado medial do 1°PD até a base do
primeiro metatarso, que leva ao desvio medial do hálux.
• Hallux Varo que ocorre em associação com outras

deformidades congênitas do pé
• Hallux Varo associado a uma displasia esquelética

HALLUX VARUS
ETIOLOGIA
• A causa não é conhecida, mas é associada com um primeiro

metatarso curto e arredondado → articulação anormal metatarso-
falângica e desvio medial do dedo
• -> POLIDACTILIA PRÉ AXIAL? / DUPLICAÇÃO DO 1° PD?
HALLUX VARUS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• A clínica envolve tanto a questão cosmética quanto a impossibilidade

de usar sapatos
• Patologia progressiva
• Tratamento deve ser realizado na infância → Não há espaço para o

tratamento conservador
HALLUX VARUS
TRATAMENTOS CIRURGICOS
• Correção da polidactilia se presente;
• Correção e liberação dos tecido moles na parte medial do pé e do

espaço alargado entre o primeiro eo segundo dedo do pé;
• Correção da incongruência articular MTF;
• Correção de deformidades fisárias
SKEWFOOT
(PÉ EM SERPENTINA)
DEFINIÇÃO
• “Condição que pode se assemelhar a metatarsus aductus, embora os

elementos do aduto do antepé e do valgo do retropé sejam mais
severos e rígidos.”
• Subluxação lateral do navicular no tálus é uma característica
radiográfica ;
• Pé me forma de “S’ / Pé em forma de “Z” / Pé serpentino
• NÃO há critérios para determinar quanto metatarsus adductus é
necessário para reclassificar pé plano como skewfoot ou quanto valgo
posterior é necessário para reclassificar metatarsus adductus como
skewfoot
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
ASPECTOS GERAIS
• CAUSA DE INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR.;

• OSSÍCULO ACESSÓRIO DO PÉ QUE MAIS CAUSA
SINTOMAS.
• OSTEOCONDRITE = KÖHLER.
CENTROS DE OSSIFICAÇÃO
• SURGIMENTO NAVICULAR:
• MENINAS: 1-3 ANOS
• MENINOS: 3 – 5 ANOS;
• SURGIMENTO NAVICULAR ACESSÓRIO: 8 ANOS.
• FUSÃO: 13 ANOS. EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• PREVALÊNCIA NA POPULAÇÃO EM GERAL: 14 – 26%

• SEXO FEMININO.
• FREQUENTEMENTE BILATERAL.
• TIPO II: MAIS SINTOMÁTICO
CLASSIFICAÇÃO
• TIPO I - OSSÍCULO DENTRO DA SUBSTÂNCIA DO

TENDÃO TIBIAL POSTERIOR.
• TIPO II - OSSÍCULO DE 8 – 12 mm EXTENDENDO-SE
MEDIAL E PLANTARMENTE DO NAVICULAR.
• CONECTADO AO NAVICULAR POR SINCONDROSE.
• TIPO III - PROEMINÊNCIA ÓSSEA CONECTADA AO
NAVICULAR POR PONTE ÓSSEA
CLASSIFICAÇÃO
• TIPO I - OSSÍCULO
DENTRO DA SUBSTÂNCIA
DO TENDÃO TIBIAL
POSTERIOR.
+ COMUM
CLASSIFICAÇÃO
• TIPO II - OSSÍCULO DE 8 – 12 mm
EXTENDENDO-SE MEDIAL E
PLANTARMENTE DO NAVICULAR.
• CONECTADO AO NAVICULAR POR
SINCONDROSE.
CLASSIFICAÇÃO
• TIPO III - PROEMINÊNCIA

ÓSSEA CONECTADA AO
NAVICULAR POR PONTE
ÓSSEA
TRATAMENTO CONSERVADOR
• GERALMENTE MELHORA OS SINTOMAS.

• ÓRTESE DO TIPO UCBL (SUPORTE DO ARCO MEDIAL).
TRATAMENTO CIRÍURGICO
• PROCEDIMENTO DE KIDNER:
• RESSECÇÃO DO OSSÍCULO E AVANÇO DO TTP PARA
POSIÇÃO MAIS PLANTAR.
OBRIGADO.

Coalisao Tarsal, Halux Valgo e Varo, Serpentina e Navicular Acessório

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RESIDENCIA MÉDICA EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

Porto Alegre, agosto de 2018.

• “Conexão fibrosa, cartilaginosa ou óssea entre dois ou mais ossos

• Incidência variando de 0,03% a 1%

⚫ Falha na segmentação normal do tarso fetal

⚫ Alguns casos ocorrência familiar de coalizão tarsal tem sido

⚫ Apesar de a coalizão poder estar presente ao nascimento,

⚫ Holl (1880): relação entre coalizão tarsal e pé plano

Coalizão CALCANEONAVICULAR: maior mobilidade e menor deformidade

⚫ Coalizões parciais ou cartilaginosas podem ser dolorosas

⚫ Alterações degenerativas nas articulações talonavicular e

⚫ Fraturas por stress durante a ossificação progressiva

⚫ Irritação do seio do tarso

⚫ Frequentemente os pacientes são assintomáticos (apenas

⚫ Início da dor coincide com a progressão da fusão da

⚫ Manifestações clínicas de um pé plano rígido do

⚫ DEFORMIDADE EM VALGO DO RETROPÉ

⚫ RIGIDEZ / RESTRIÇÃO DA SUBTALAR

⚫ AFILAMENTO DOS TENDÕES FIBULARES

⚫ Perda progressiva do arco longitudinal

⚫ Menos comumente, os pacientes com coalizão tarsal

⚫ Coalizão calcaneonavicular: sólida conexão óssea entre a

⚫ Rx em perfil corrobora o diagnóstico: projeção anterior alongada do

⚫ Alta incidência de outra coalizão em um pé em que foi identificada

⚫ Coalizão talocalcaneana pode aparecer no axial de Harris como

⚫ Estreitamento da articulação e obliquidade da superfície articular da

⚫ Sinal do “C” de Lefleur: contorno radiopaco do tálus e calcâneo visto

⚫ Melhor exame de imagem para detecção da coalizão

⚫ Um estreitamento da faceta média sugere uma coalizão fibrosa

⚫ Permite também dimensionar a extensão da coalizão: um

⚫ Mais acurada que a TC na identificação de

⚫ Considerada quando há suspeita clínica

⚫ Tentativa inicial, pode auxiliar no alívio da dor

⚫ Crianças que não responderem ao tratamento com órteses, pode

⚫ Pacientes sintomáticos apesar do tratamento conservador são

⚫ Contraindicação: coalizão extensa (envolvimento da faceta medial e

⚫ Excisada através de uma incisão dorsolateral ao seio do tarso (abordagem

⚫ Deve-se ressecar completamente a coalizão

⚫ Após ressecção, é necessária interposição de algum enxerto (gordura ou

⚫ Excisada através de uma incisão dorsolateral ao seio do tarso (abordagem

⚫ Deve-se ressecar completamente a coalizão

⚫ Após ressecção, é necessária interposição de algum enxerto (gordura ou

⚫ Mais complexa que a ressecção calcaneonavicular

⚫ Pode ser necessária artrodese do retropé para aliviar sintomas em

⚫ Artrodese subtalar: considerar quando houver envolvimento > 50%

⚫ Tríplice artrodese (subtalar, calcaneocuboide e talonavicular):

• “Desvio lateral do 1° pododáctilo com proeminência medial da cabeça

• Juvenil: 10 aos 19 anos

• Ápice da deformidade é na 1ª articulação MTX-FLG

• Muitas vezes associado a um pé plano

• Mais comumente no sexo feminino.

• Incidência indeterminada / incerta

• Pé plano → Risco aumentado de apresentação e recorrência

• Desvio lateral (1) e varização (2)

• Conforme aumentam os desvios, ocorre alongamento da cápsula

• Qdo ângulo de valgismo do

• Com decorrer doença, ocorre proliferação óssea

• Geralmente bilateral → unilateral procurar outras causas

• Análise Radiográfica: Rx AP e lateral com carga

• Ângulo de Valgismo do Hálux

• Ângulo art distal do MTT (AADM)

• Medida da linha que liga os dois pontos da superfície

• Ângulo Interfalangiano do Hálux