You are on page 1of 11

DAFTAR ISI

KEBIJAKAN UMUM ............................................................................................................. 1


KEBIJAKAN KHUSUS ........................................................................................................... 4

0
KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit mengacu kepada visi misi dan motto yang telah
ditetapkan.
2. Pelayanan rumah sakit mengutamakan mutu dan keselamatan pasien serta
setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan
Keselamatan Kerja).
3. Pelayanan rumah sakit menjalankan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
dalam penyelenggaraan pelayanan.
4. Setiap petugas dalam menjalankan pelayanan wajib mengacu pada standar
yang berlaku.
5. Pelayanan Medis dan pelayanan keperawatan yang mencakup lingkup
preventif, kuratif, dan rehabilitative baik berupa tindakan medis, tindakan
pelayanan asuhan keperawatan, penunjang medis, dan pemberian farmasi
yang dilaksanakan melalui pelayanan rawat jalan, rawat inap, Unit Gawat
Darurat, Kamar Operasi dan Kamar Bersalin oleh tenaga medis, perawat,
bidan, apoteker, tenaga kesehatan lainnya yang mempunyai keahlian
sesuai batasan keprofesian masing-masing, dan didukung oleh Sistem
Informasi Management yang secara indvidu tercatat secara administrative
sebagai tenaga yang bekerja di RS X (X) X dan terikat dengan peraturan
yang berlaku di RS X (X) X.
6. Pelayanan Umum adalah pelayanan yang mendukung operasional klinis
yang mencakup lingkup pemeliharaan, perbaikan, pengadaan, pengelolaan,
pembelian, pembayaran, pemasaran, pengembangan yang dilaksanakan
oleh tenaga pelayanan umum.
7. Tenaga Kesehatan RS X (X) X adalah :
a. Tenaga Medis adalah Dokter Umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis
yang terdaftar di RS X (X) X yang telah memiliki izin dari Depkes RI
dan telah melalui seleksi dari Panitia Kredensial RS X (X) X.
b. Perawat adalah seorang lulusan pendidikan minimal Strata Diploma III
Akademi Keperawatan atau yang disetarakan, berstatus sebagai

1
karyawan RS X (X) X serta berfungsi sebagai perawat fungsional atau
staff mangerial Keperawatan.
c. Bidan adalah seorang lulusan pendidikan minimal Strata Diploma III
Akademi Bidan atau yang disetarakan, dan berstatus sebagai karyawan
RS X (X) X serta berfungsi sebagai staff bidan fungsional atau staff
managerial Keperawatan.
d. Apoteker adalah seorang lulusan pendidikan Fakultas Farmasi dan
memiliki pendidikan profesi Apoteker, yang dibuktikan dengan surat
penunjukkan sebagai Apoteker RS X (X) X dari Instansi terkait dalam
hal ini Departemen Kesehatan / Dinas Kesehatan setempat.
e. Tenaga Kesehatan lainnya diantaranya adalah tenaga gizi, tenaga
laboratorium, tenaga radiologi, tenaga sanitasi, tenaga fisioterapi dan
tenaga rekam medis.
8. Tenaga pelayanan umum terdiri dari ;
a. Bagian Umum terdiri dari sanitasi, teknisi, rumah tangga, transportasi.
b. SDM terdiri dari recruitment, pengembangan SDM dan payroll
c. Keuangan dan Akutansi terdiri dari keuangan, akunting dan pajak
d. Sales dan Marketing terdiri dari sales, administrasi dan hubungan
masyarakat
e. Pengadaan dan Pembelian terdiri dari administrasi, gudang farmasi
dan gudang umum.
f. Teknologi Informasi dan Komunikasi terdiri dari analisa dan
pengembangan sistem serta IT support dan infrastruktur.
g. Sekretariat.
9. Penugasan Tenaga Klinis secara khusus diatur dalam kebijakan Hospital
By Laws Staff Klinik yang berlaku di RS X (X) X.
10. Dokter Umum memberikan pelayanan pada pasien di poliklinik umum,
UGD, ruang rawat inap sebagai Dokter ruangan dan Medical Check Up
sesuai dengan ketentuan / batasan yang telah ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit.

2
11. Hanya Dokter Spesialis saja yang boleh merawat pasien di ruangan sesuai
dengan bidang spesialisnya. Dokter Umum yang ditunjuk sebagai Dokter
Ruangan mendampingi Dokter yang merawat sesuai dengan batasan
kewajiban, wewenang dan hak yang tertulis dalam uraian tugas yang
ditetapkan Direktur RS X (X) X.
12. Penanganan kasus dan penyakit yang bersifat medis spesialistik dilayani
secara optimal medis spesialistik dengan mendayagunakan fasilitas /
peralatan yang telah tersedia di RS X X) X atau ke luar RS X (X) X sesuai
pengaturan manajemen.
13. Tidak dibenarkan melakukan tindakan yang sebenarnya tidak perlu atau
tidak diperbolehkan melakukan tindakan diluar RS X (X) X yang pada
hakekatnya dapat dilaksanakan di RS X (X) X.
14. Para Dokter yang memberi pelayanan di RS X (X) X tidak diperkenalkan
memberikan obat atau mempergunakan pemeriksaan penunjang diagnostic
milik pribadi bagi pasiennya tanpa seijin Direksi RS X (X) X.
15. Dalam menegakkan diagnose kerja, para Dokter diberi wewenang secara
rasional untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnose tersebut.
16. Pasien yang mendapatkan pelayanan operasi/tindakan invasive harus
mengisi Informed Consent secara lengkap dan akurat sesuai dengan Surat
Keputusan Direktur tersendiri.
17. Hubungan tata kerja antara Tenaga kesehatan dan tenaga pelayanan umum
yang memberikan pelayanan dan support di RS X (X) X serta masing –
masing tunduk kepada norma dan kode etik masing – masing profesinya.
18. Asuhan Keperawatan adalah merupakan rangkaian proses keperawatan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat – kiat
keperawatan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam
usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
19. Sistem Penugasan Pelayanan Keperawatan adalah bersifat campuran
antara penugasan fungsional dan penugasan Tim Keperawatan, yang
pelaksanaannya diatur dalam ketentuan tersendiri.

3
20. Kode Biru (code blue) adalah penatalaksanaan kegawatan medik, yang
secara rinci diatur dalam prosedur tersendiri.
21. Hak dan kewajiban pasien diatur dalam Surat Keputusan Direktur
tersendiri.
22. Penanganan bagi pasien tidak mampu diatur dalam Surat Keputusan
Direktur tersendiri.
23. Penanganan pasien yang menderita penyakit menular atau penanganan
pasien di kamar isolasi diatur dalam Surat Keputusan Direktur tersendiri.
24. Pedoman tata naskah yang berlaku di RS. X X diatur dalam Surat
Keputusan Direktur

KEBIJAKAN KHUSUS
1. Rumah Sakit Icsan Medical Center X menyelenggarakan pelayanan
laboratorium yang memenuhi standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Rumah Sakit X X tersedia pelayanan laboratorium yang memenuhi
syarat (adekuat), teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Rumah Sakit Icsan Medical Center X menyelenggarakan pelayanan
laboratorium selama 24 jam dengan 3 siff :

4
Pagi : 07.00 – 14.00 WIB
Sore : 14.00 – 21.00 WIB
Malam : 21.00 – 07.00 WIB
4. Kerjasama pelayanan laboratorium dengan pihak ketiga diluar rumah
sakit haruslah dengan pihak ketiga yang memiliki reputasi yang baik
dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku
seperti yang telah mendapatkan sertifikat ISO , KAN dan sejenisnya.
5. Jika fasilitas laboratorium Rumah Sakit Icsan medical center X
mengalami kerusakan atau tidak dapat digunakan atau permintaan
pemeriksaan tidak dapat dipenuhi menggunakan peralatan di Rumah
Sakit Icsan medical Center X maka pelayanan dilakukan di unit
pelayanan laboratorium luar rumah sakit yang telah bekerjasama.
6. Bagian laboratorium melayani permintaan pemeriksaan laboratorium
memalui formulir permintaan.
7. Setiap pengambilan sample dan penyimpanan specimen harus
dilakukan identifikasi.
8. Setiap pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di rumah
sakit X X harus disampaikan kepada pasien bahwa terdapat
kerjasama antara Rumah Sakit Icsan medical Center X dengan pihak
ketiga tersebut.
9. Pelabelan reagensia dibuat untuk memberikan informasi kepada
petugas mengenai reagent agar diketahui jenis dan perbedaan
perlakuan, penyimpanan dilakukan secara lengkap dan akurat.
a. Merah : expired.
b. Hijau : reagent yang belum dipakai.
c. Kuning : Reagent yang dipakai.
10. Bagian Laboratorium wajib melaporkan kejadian insiden
keselamatan pasien setiap saat. dan di laporkan sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

5
11. Setiap staf laboratorium diberikan orientasi oleh koordinator
laboratorium tentang prosedur, praktik keselaman/keamana kerja dan
target kopetensi.
12. Bagian laboratorium menjalankan sistem kontrol mutu yang baik
termasuk tes keahlian dan Interprestasi hasil tes dilakukan oleh staf
yang kompeten ( Analis dan Dokter Sp.PK ).
13. Bagian laboratorium melakasanakan tes keahlian secara berkala
dengan berpartisipasi dalam tes keahlian yang diakui atau jika tidak
ada maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan
laboratorium di luar rumah sakit lain yang terpercaya untuk maksud
dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium
memelihara catatan kumulatif dari proses tes keahlian.
14. Pengadaan darah untuk transfusi di lakukan di laboratorium.
15. Pemeriksaan yang mewajibkan expertise adalah pemeriksaan yang di
baca dan di lakukan oleh dokter Sp.PK tersebut.
16. Nilai Rujukan dan nilai kritis :
a. Nilai kritis wajib dilaporkan ke dokter Sp.PK berkolaborasi
dengan unit terkait, dan yang melaporkan adalah analis.
b. Nilai rujukan dibuat berdasarkan nilai rujukan yang dikeluarkan
oleh PDS patklin dan data dari insert kit reagent.
c. Nilai rujukan dievaluasi setiap tahunya dan direvisi jika
diperlukan oleh kepala unit laboratorium dan disetujui oleh
direktur.
d. Jenis pemeriksaan dan nilai-nilai kritis pemeriksaan ditetapkan
oleh kepala unit laboratorium denga persetujuan ketua komita
medis/direktur.
e. Hasil pemeriksaan yang menunjukan nilai kritis wajib dilporkan
segera kepada DPJP ataupun dokter jaga ruangan.
17. Hasil pemeriksaan laboratorium disertakan atau di catat di dalam
rekam medis pasien.

6
18. Internal dan external Quality control / Pemantapan mutu internal dan
external :
a. Kontrol dan perawatan peralatan dapat dilakukan setiap hari atau
pada saat penggantian batch number control, dimana hasil kontrol
dilaporkan kepada koordinator/dokter SpPK.
b. Pemantapan mutu eksternal dilakukan minimal 1 tahun sekali.
17. Jika terdapat permintaan pemeriksaan laboratorium tanpa surat
pengantar dari dokter maka pasien diminta untuk konsultasi ke
dokter jaga UGD dan dokter jaga POLI.
18. Permintaan pemeriksaan dari IGD/ ICU/ NICU /OK, dianggap
pemeriksaan cito, diluar unit pelayanan tersebut perawat/ dokter
harus memberitahukan permintaan pemeriksaan cito ke petugas
laboratorium.
19. Pasien UGD , RAJAL , RANAP , VK , hanya menerima hasil
laboratorium 1 rangkap jika pasien atau unit meminta hasil lab untuk
kepentingan lain , maka laboratorium memberikan hasil lab yang
sudah di cap COPY.
20. Pengambilan darah sesuai jam sampling :
Pagi : 07.00 – 10.00 WIB
Sore : 17.00 – 18.00 WIB
Malam : 05.00 – 06.00 WIB
Kecuali unit critical ( OK , ICU , HCU ) dapat dilakukan 24 jam.
21. Pengambilan hasil laboratorium untuk RANAP , VK , PERINA di
ambil oleh perawat rawat inap atau care giver , untuk RAWAT
JALAN di ambil oleh pasien yang bersangkutan , dan UGD di ambil
oleh perawat ugd atau care giver , apabila ada hasil yang selesai saat
jam sampling maka dapat diantar oleh petugas laboratorium.
22. Dalam hal pasien menginginkan pemeriksaan yang tidak disarankan
oleh dokter maka dokter menuliskan permintaan pemeriksaan
tersebut dan membubuhkan keterangan APS pada kolom indikasi
pemeriksaan

7
23. Setiap pengiriman sample, penyimpanan sample dan pengawetan
sample dilakukan sesuai prosedur dan Bagian laboratorium
menjalankan sistem kontrol mutu meliputi : a) Validasi metode tes
untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan; b) Surveilens
harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten; c) Langkah
koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan; d) Pengetesan
reagensia; e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
24. Setiap pengelolahan peralatan laboratorium dilakukan prosedur
meliputi : a) Infentarisasi alat b) inspeksi & alat pengetesan c)
Control, Kalibrasi dan pemeliharaan alat d) Monitoring e)
dokumentasi dari hasil kalibrasi & pemeliharaan.
25. Setiap rujukan pemeriksaan laboratorium ke laboratorium luar rumah
sakit harus memenuhi alur rujukan.
26. Rumah Sakit Icsan Medical center X melaksanakan pemeriksaan
yang dilakukan sesuai dengan aturan yang benar.
27. Laboratorium Rumah Sakit Icsan Medical Center X melayani
rujukan spesimen dari pemberi pelayanan di luar rumah sakit yang
disertai surat rujukan.
28. Laboratorium Rumah Sakit X X melayani permintaan pengambilan
sampel di tempat tinggal pasien menyesuaikan beban kerja di Rumah
Sakit Icsan Medical center X dan bekerja sama dengan bagian Home
Care dan Home Visite.
29. Seluruh permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter yang
berpraktek di RS.X X baik pemeriksaan kimia dan hematologi tidak
diperkenankan untuk dilakukan pemeriksaan di luar RS.X X kecuali
alat dalam keadaan trouble.
30. Parameter dan respon time hasil pemeriksaan laboratorium CITO :
Pemeriksaa Parameter Waktu
Hematologirutin  Hematologi
 Hematokrit

8
 Eritrosit ±30 Menit
 Leukosit
 Trombosit

Kimia darah  Glukosa sewaktu


 Ureum, Kreatinin
 SGOT, SGPT ±60 Menit

 Elektrolit
Urinalisa  Kimia urin
 Sedimen urin ±30 Menit
Serologi/ immunologi  Widal ±30 Menit
 Crp
 Rf ±60 Menit

 Asto

31. Parameter dan respon time pemeriksaan laboratorium reguler :


No Pemeriksaan Waktu Pemeriksaan Keterangan
1 Hematologi Rutin ±30 Menit Tanpa duplo metode
pemeriksaan
2 Kimia Darah ±120 Menit
3 Imunologi-serologi ±120 Menit
4 Urinalisa ±60 Menit

32. Pemeriksaan rujukan :


a. Pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dikirim keluar
(dirujuk) dilakukan apabila ada keterbatasan laboratorium yang
dikirim keluar (dirujuk) dilakukan apabila ada keterbatasan
pemeriksaan dan ketidaktersediaan alat berdasarkan permintaan
DPJP.

9
b. Lab menetapkan nilai referensi atau nilai rentang yang tertulis
disetiap hasil yang dikeluarkan.
c. Pelayanan pemeriksaan laboratorium keluar (dirujuk), ditentukan
dan ditunjuk oleh direktur berdasarkan rekomendasi dari kepala
unit laboratorium, dimana laboratorium rujukan yang ditunjuk
mempunyai reputasi yang baik dan memenuhi
peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
d. Hasil yang dilaporkan kepada DPJP mengikuti hasil yang
dikeluarkan oleh laboratorium rujukan berikut nilai rujukanya.
e. Pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dirujuk harus di
informasikan dengan jelas parameter dan repon timenya kepada
DPJP dan pasien. Parameter dan respon time hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan :
Pemeriksaan Waktu pelaksanaan
Imunologi-serologi 3 Hari kerja
Patologi anatomi 7 Hari kerja
mikrobiologi 7 Hari kerja
f. Monitoring dan evaluasi laboratorium rujukan dilakukan setiap
tahun atau mendekati berakhirnya perjanjian kerja sama.

10