UNIDAD: CARDIOLOGÍA HOMBRES CAMA: 1

JEFE DE UNIDAD. DR. HARRY SOTTO

RESIDENTE I: ALMA CANAHUÍ RAMIREZ

ENTERADO DE CASO 2/8/18

Nombre: Raúl Reyes Sequeida Oxlaj Expediente: /20180062846 Rx: 16833-18

Edad: 54 Años Escolaridad: Primaria
Ocupación: Carpintero Estado civil: Casado Religión: Evangélico
Lugar de Ciudad capital Lugar de Ciudad capital
origen: residencia:
FIH: 9/7/18 FIS: 14/7/18

MOTIVO DE CONSULTA: dolor precordial de 1 hora de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: paciente refiere que 1 hora previo a consultar mientras se encontraba
trabajando, inicia con dolor precordial de aparición súbita, punzante, intensidad 10/10, irradiaba a miembro
superior izquierdo, asociado a singulto, no alivia al reposo, por lo que decide consultar.

REVISIÓN POR SISTEMAS: no refiere

.
ANTECEDENTES

NO PATOLÓGICOS:
 Hábitos alimenticios: sin restricciones
 Fisiológicos: micción 2 veces al día, sin complicaciones
 Toxicomanías: consumo de cigarrillos, 4 cigarrillos al día durante 15 años I/T: 3
 Otras drogas: niega
 Transfusiones: niega

PATOLÓGICOS:
 Médicos:
o Hipertensión arterial diagnosticado hace 3 años, sin tratamiento
o Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 14 años, tratamiento con metformina 1,000mg c/día
 Quirúrgicos: no refiere
 Alérgicos: no refiere
 Traumáticos: no refiere
 Familiares: no refiere

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

P/A: mm/Hg FC: lpm FR: rpm T: °C SaO2: %

Peso: kg Talla: mts IMC: GMT: mg/dL

PERFIL SOCIAL:

EXAMEN FÍSICO

1
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Palidez generalizada, pupilas isocóricas y fotoreactivas, mucosa oral seca, cuello móvil, plétora yugular, corazón
arrítmico, sin soplos, pulmones con murmullo vesicular audible, abdomen blando, depresible, no irritación
peritoneal, resto de examen físico normal según nota de ingreso.

DATOS PARACLÍNICOS DE INGRESO

Hematología de ingreso:
GB 11.7 N 98 L 35 HB 12.1 HT 28 PLQ 321.8 VS

Tiempos del 25-5-18: TP 87.70 INR 8.12 TPT 63

Tiempos del 28-5-18: TP 23.40, INR 2.17, TPT 38

QQSS de ingreso:
BUN 33 Cr 2.3 TGO 96 TGP 230 BT 1.3 BD 0.7 BI 0.6 PT FA
Glu 109 Alb LDH Ca Na 117 K 3.8 GGT

Hematología del 27-5-18

GB 22.88 N 20.72 L 4.96 HB 13.24 HT 38.76 PLQ 198.20 VS

Amonio: 44
TFG: 26ml/min
FENA: 0.33%  prerrenal

Enzimas cardiacas del 26-5-18 a las 23:36 horas

Troponina I: 306.20
CPK MB 33
CPK Total: NHT
Mioglobina 205.2

Enzimas cardiacas del 27-5-18 a las 7:00 horas

Troponina I: 254.40
CPK total: NHR
CPK MB: 28
Mioglobina: 116.4

Deltra troponina: 17%

Pruebas tiroideas: TSH 10.70 T4 LIBRE 0.87, T3 LIBRE 1.59 T3: 0.5, T4 LIBRE 3.30

Orina: bacterias +++, nitritos positivo, leucocitos campos llenos

EKG: bloqueo de rama izquierda del haz de his, FA respuesta ventricular variable
VIH: negativo

IMPRESIONES CLÍNICAS DE INGRESO

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1. Estado de choque
a. Choque séptico
i. Infección del tracto urinario
1. E. coli
2. Proteus
3. Klebsiella
b. Choque cardiogénico
i. ICC
ii. Secundario a IAM previo
c. Hipovolemia
i. Pérdidas hemáticas
1. Intoxicación por warfarina
2. ICC
3. HTA

EXAMEN FÍSICO ACTUAL

P/A: 100/60 mm/Hg FC: 98 lpm FR: 16 rpm T: 35.5 °C SaO2: 92 %

EXAMEN FÍSICO

Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, cuero cabelludo adecuadamente implantado, con
áreas de alopecia, mucosas húmedas con ligera palidez, pupilas isocóricas y fotoreactivas, orofaringe normal,
cuello móvil, simétrico, no plétora yugular, no rigidez de cuello, tórax, simétrico, expandible, corazón arrítmico,
pulmones con murmullo vesicular audible, no ausculto ruidos patológicos, abdomen con ruidos gastrointestinales
presentes y normales 6-8 x minuto, con cicatriz de laparotomía exploratoria en línea media, no doloroso a la
palpación profunda y superficial, no irritación peritoneal, no hepatomegalia, extremidades inferiores sin edema,
Babinski negativo, fuerza muscular conservada 5/5 en miembros superiores e inferiores, reflejos osteotendinosos
normales 2/4. Genitales: edema testicular, sin eritema ni secreciones.

IMPRESIONES CLÍNICAS ACTUALES

1. Infección del tracto urinario inferior
a. E. coli
2. Insuficiencia cardiaca congestiva (FEVI 50%)
3. Hiponatremia hipoosmolar euvolémico
a. Hipotiroidismo
4. Hipertensión arterial
5. IAM previo
6. Fibrilación atrial con respuesta ventricular variable ®
a. Intoxicación con warfarina ®
7. Lesión renal aguda ®
a. Prerrenal
8. Estado de choque séptico ®
a. Secundario a 1

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TRATAMIENTO

Nombre Observaciones Día iniciado

Omeprazol 20mg iv c/12
Warfarina 5mg po c/24
Ceftriaxona 1 día
Piperacilina tazobactam Cumplió 14 días
Meropenem 1g iv c/8h 21-6-18
Enalapril 5mg po c/24
Levotiroxina 100mcg po c/24
Furosemida 20mg iv c/12
Atorvastatina 80mg po c/24
Bisoprolol 2.5mg po c/24
Espironolactona 12.5mg po c/24

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA Y COMENTARIO

COMENTARIO