Terima Kasih Anda Telah Mengajukan Permohonan PIN

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10 10
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 10 10
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 10 10
dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 10 10
survei atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor 10 10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 10 10
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang 10
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10
masyarakat tentang mutu pelayanan 10
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka 10 10
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%

1. Peluang pengembangan dalam
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 10
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 10
2. Didorong adanya inovasi dalam
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10 10
pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu 10
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 10
Jumlah 30 30 100.00%

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 0 tidak ada ruk, spm
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 10
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang 0 tidak ada rpk
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 0 blm rapat dalam penyusuan ruk

lintas program dan lintas sektoral. 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 0 blm ada ruk yang terintegrasi

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 10
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 0
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 5 sk sudah ada, spo blum ada tolong diperbiaki
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional. 10
2. Ada indikator yang digunakan untuk
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 10 ada sk
pencapaian hasil pelayanan. 10
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 0
blum ada kejelasan dan ketetapan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pemberian informasi
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah. 10
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 10
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan 10
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10
Jumlah 20 20 100.00%

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, 10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait. 10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10
pelayanan 10
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 10
pelayanan 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10
ditentukan. 10
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
EP 4 5 Masih belum melalui teknologi tapi masih
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan langsung
terhadap masyarakat. 10
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap 10
pelayanan. 10
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna 10
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10
Jumlah 55 60 91.67%
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas. 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 10
bersama. 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10
dan rencana yang disusun 10
Jumlah 30 30 100.00%

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
blm ada sk, sop dalam penyelenggaran
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 5
pelayanan, dokumen ekternal ada
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan. 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 5 sk,spo mekanisme kerja belum ada dokemntasi,pedoman dan blangko formulir
kegiatan didokumentasikan. 10
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 5 ada spo spesifik tolong diperbaiki
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali 10
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses 0 blm ada spo
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 10
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan 0 blm ada spo monitoring, belumada bukti
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 10
6. Informasi yang akurat dan konsisten
belum ada sk, ada spo bulum ada bukti
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan 0 tolong dilengkapi
evaluasi
pihak terkait. 10
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi 0 belum ada bukti prbaikan alur
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 0 blm ada spo tentang konsultasi
membutuhkan 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 0 blm ada spo koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 0 blm ada sk kepala puskemas, spo
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan. 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 10
pimpinan Puskesmas 10
Jumlah 25 110 22.73%

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang 0 blum ada spo keluhan pelanggan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 0 blm ada hasil analisi keluhan pelanngan

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 0 bukti tindak lanjut

keluhan dan umpan balik. 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 0 blm ada bukti evaluasi tindak lnjut

keluhan/umpan balik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 0 belum ada sop penilaian kinerja tolong dibuat
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
blm ada rencana, instrumen penilai kinerja
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 0 tolong dibuat
dan hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 0 belum ada hasil analisis kinerja

penilaian kinerja 10
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 0 belum ada hasil rtl
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 10
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan 0
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 5 ada sk penggupulan data kinerja belum di cek

dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan 0 belum ada hasil analisis tolong diprint
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0 pedoman belum ada
Puskesmas 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 0
perencanaan periode berikutnya 10
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 0 belumada SOP
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 5 50 10.00%
Total Skor 300

Total EP 590
CAPAIAN 50.85%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
EP 1 yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 5 10 Adaya IMB dan Sertifikat bangunan Puskesmas Dalam Proses
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 0 10 blm ada

ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 0 10 blm ada
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 0 10 blm ada Dalam Proses
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10 10 foto bangunan puskesmas

permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10 10 Adannya surat keterangan dari bapak kepala desa
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 0 10 blm ada bukti
lingkungan yang sehat.
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 5 10 ada denah tpi blum diprint
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10 10
lanjut
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 5 10 Belum dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas tapi sudah ada formatnya Puskesmas tapi sudah ada formatnya
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 5 10 Belum dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
Puskesmas yang ada Puskesmas yang ada yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 10 Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai 10 10
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 5 10 Belum dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan

peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis tapi sudah ada jadwalnya medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 0 10 Belum dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan

medis dan non medis medis dan non medis non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 10
Belum dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 5 10 non medis yang perlu dikalibrasi tapi sudah membuat Lakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
medis yang perlu dikalibrasi permohonan untuk di kalibrasi alat ke Dinas Kesehatan yang perlu dikalibrasi
Kabupaten
Belum ada Peralatan medis dan non medis memiliki izin
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 5 10 Buat izin peralatan medis dan non medis ke Dinas
yang berlaku tapi sudah membuat permohonan izin
izin memiliki izin yang berlaku Kesehatan Kabupaten
peralatan medis dan non medis
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 5 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 10 10
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 10 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10 10
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10 10
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10 10
dipenuhi
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10 10
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 30 30 100.00%

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10 10
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 2 Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, 10 10
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 5 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas tapi

tugas tugas tapi sudah blankonya sudah bankonya
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10 10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 20 20 100.00%

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
EP 1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 10 10
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10 10
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan isi blanko pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 5 10 kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
keterampilan dan pengalaman pengalaman belum di isi blanko pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 5 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 5 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 45 60 75.00%

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 10 10
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
EP 2 baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 10
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
EP 3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 30 30 100.00%

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 1 Puskesmas yang menjadi acuan dalam 10 10 Visi , Misi Puskesmas sudah sesuai dengan Acuan yang
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan dibuat oleh Puskesmas
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
EP 2 nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10 10
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
EP 3 dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 10 10
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas Mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
EP 4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 5 10 sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai sesuaikan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
nilai Puskesmas. Puskesmas karena visi misi untuk jangka panjang Puskesmas karena visi misi untuk jangka panjang
Jumlah 35 40 87.50%

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
EP 1 5 10 Sudah ada SPO pengarahan dan penilaian kinerja tapi Siapkan bukti pelaksananan pengarahan dan penilaian kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
belum ada bukti bukti
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 5 10 Sudah ada SPO penilaian kinerja tapi belum ada bukti Lengkapi bukti penilaian kinerja

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. bukti masih separuh
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10 10 Profil Puskesmas, Profil Pustu dan Bidan Kelurahan Sudah Ada
dibakukan.
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1 dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi 10 10
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
EP 2 peran serta masyarakat dalam pembangunan 10 10
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 10 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 30 30 100.00%
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
EP 1 oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 10 10
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
EP 2 wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 10 10
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
EP 3 dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 10 10
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 30 30 100.00%

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
EP 1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10 10
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 10 10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Belum ada pedoman atau panduan kerja
EP 2 0 10 Buat pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Puskesmas. kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10 10
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
EP 4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 10 10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10 Ada
Belum ada bukti Komunikasi internal dilakukan untuk
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Buat bukti Komunikasi internal dilakukan untuk
EP 3 5 10 koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.
EP 4 4. Ada Komunikasi internal dilaksanakan dan belum 5 10 Sudah ada Komunikasi internal dilaksanakan dan belum
Buat didokumentasikan.
didokumentasikan. didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 5 10 Belum Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Buat tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
EP 2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 30 30 100.00%

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
EP 1 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 10 10
Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 10 10
dan penanggung jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
EP 3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 5 10 Sudah ada dokumentasi belum di cetak Cetak dokumentasi
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10 10
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Belum ada pendokumentasian dan pelaporan terhadap Buat pendokumentasian dan pelaporan terhadap
EP 5 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 5 10 pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 40 50 80.00%

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
EP 1 dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10 10
Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10 Hasil Pemerikasaan dari Dinas Inspektorat
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10 10
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10 10
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10 10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10 10
menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
EP 4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10 10
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
EP 2 pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 10 10
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30 30 100.00%

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 10 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 10 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 10 10
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
EP 3 yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 10 10
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Belum dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 5 10 pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
indikator dan standar kinerja. indikator dan standar kinerja. standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
Buat tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
evaluasi evaluasi
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10 10
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10 10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 10 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10 10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 10 10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10
Jumlah 100 100 100.00%
Total Skor 1010

Total EP 1210
CAPAIAN 83.47%
BAB.III. Pening
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 10
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 10
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 10
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 50
KRITERIA 3.1.2. SKOR
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
EP 2 dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
EP 3 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 5
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 25

EP 1 Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan 10
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 0
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 0
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 10
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 0
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 5
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
EP 3 mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 0
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0
rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 10
oleh Puskesmas.
Jumlah 15
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 10
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 0
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 20

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
EP 1 dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 5
kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 5
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 0
dan tindakan preventif.
Jumlah 30
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 5
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 5
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 10
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 10
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 60
Total Skor 210

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
sudah ada SPO pertemuan tinjauan manajemen tapi belum ada hasil
10 pertemuan
10 Belum ada rencana tindak lanjut dan hasil pelaksaan tindak lanjut
40 62.50%
SKOR Maksimal
10
10 Belum ada identifikasi pihak pihak terkait dan peran masing masing
Belum ada notulen rapat atau catatan yg menunjaukan adanya

10 penjaringan aspirasi atau inovasi dan pihak terkait ,rencana
perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan
30 33.33%
SKOR Maksimal
10 Belum ada laporan kinerja analisis data kinerja
Sudah ada SPO audit internal dan tim audit ,belumada pelatihan tim
10 audit dan program kerja audit internal
10 Belum ada laporan hasil audit internal
10 Belum ada laporan tindak lanjut audit internal
10
50 30.00%
SKOR Maksimal
10
10
10 Belum analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

30 66.67%
SKOR Maksimal
10 ada sk
10 ada sop
10
10
Belum ada Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
10 sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
50 60.00%
SKOR Maksimal
10 ada sk
10 ada sop
10
10
10
10
10
70 85.71%
65.63%
REKOMENDASI
Buat hasil 2 pertemuan dan rekomendasi

Buat rencana tindak lanjut
Buat identifikasi pihak pihak terkait dan peran masing masing
Buat notulen rapat atau catatan yg menunjaukan adanya

penjaringan aspirasi atau inovasi dan pihak terkait ,rencana
perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan
Buat laporan kinerja analisis data kinerja
Buat pelatihan tim audit dan program kerja audit internal
Buat laporan hasil audit internal
Buat laporan tindak lanjut audit internal
Buat analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Buat Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
EP 2 merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
EP 4 jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 6 dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
EP 1 permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
EP 3 melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
EP 5 inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
EP 1 UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 2 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 3 Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
EP 1 kompetensi Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
EP 4 analisis kompetensi tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 40

1. Kepala Puskesmas mewajibkan
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 10
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
EP 2 acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 10
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
EP 4 terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0 40
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
EP 1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
EP 2 tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 10
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 mengkomunikasikan tujuan, tahapan 10
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
EP 5 melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 10
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan
EP 6 lintas sektor terkait yang disepakati bersama 10
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 melakukan identifikasi kemungkinan 10
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan 10
dan minimalisasi risiko.
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 10
minimalisasi risiko.
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
EP 6 dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 10
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 60
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan 10
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
EP 3 mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 melakukan komunikasi dengan masyarakat 10
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya 10
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0 50
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 10
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
EP 3 pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 10
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0 50
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 10
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 10
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 3 membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 10
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat 10
atau sasaran.
Jumlah 0 50
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 10
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
EP 3 monitoring oleh Kepala Puskesmas, 10
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 10
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana
EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 10
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 70

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 10
program terkait.
Jumlah 0 70

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
EP 1 terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 melakukan monitoring terhadap pelaksana 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0 40

1. Periode untuk melakukan kajian ulang
EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 10
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
EP 4 Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0 40
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1 mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 10
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 bersama dengan lintas program 10
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 10
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0 50

EP 1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10
program.
EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana, 10
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 40

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
EP 1 kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 10
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
EP 2 format dokumen yang digunakan 10
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
EP 3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10
dikendalikan.
Jumlah 0 40
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 10
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10
monitoring.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur 10
monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0 50
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10
evaluasi kinerja.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10
kinerja.
EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10
tahun.
Jumlah 0 50

EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0 30

EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10
EP 2 melakukan kajian secara periodik terhadap 10
pencapaian kinerja.
EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala 10
Puskesmas.
Jumlah 0 50

EP 1 UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 10
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0 30

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
EP 1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 10
Jumlah 0 20

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan 10
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 melakukan tindak lanjut jika pelaksana 10
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
.
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 10
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
EP 5 rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 10
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
EP 6 lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 60
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 1 pelaksana melakukan pertemuan membahas 10
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
EP 2 masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 10
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 10
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 0 50

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
EP 1 terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10
kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 2 memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 10
kinerja.
EP 3 berperan aktif dalam penyusunan rencana 10
perbaikan kinerja.
EP 4 berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 10
kinerja.
Jumlah 0 40

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
EP 1 dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 10
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
EP 2 masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 10
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 3 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 4 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0 40

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
EP 1 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
EP 3 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
Jumlah 0 30

EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10
rencana kaji banding.
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10
banding.
EP 4 dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 10
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Masat
Kab./Kota Bengkulu Selatan
Tanggal
Surveior Self Assesment
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 10
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap

EP 5 10
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
EP 1 10
pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran

EP 2 10
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana

pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
EP 3 10
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan

EP 4 10
ketika meminta informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan

EP 5 10
lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
EP 6 10
rujukan lain
Jumlah 0 60 0.00%
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama

EP 1 proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami 10
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
EP 2 10
petugas selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
EP 3 10
memahami hak dan kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan

EP 4 10
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 10
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan

EP 6 responsif terhadap kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

EP 7 pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga 10
pasien memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban

EP 8 pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian 10
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
EP 1 10
dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan

EP 2 10
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal

EP 3 10
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk

EP 4 menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 10
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0 40 0.00%
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan

EP 1 bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 10
terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi

EP 2 hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di 10
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10

Jumlah 0 30 0.00%

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
EP 1 penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai 10
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk

EP 2 10
melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi

EP 3 10
dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi

EP 4 pengulangan yang tidak perlu 10
Jumlah 0 40 0.00%
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

EP 1 10
dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk

EP 2 kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang 10
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

EP 3 untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi 10
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0 30 0.00%
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses

EP 1 triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu

EP 4 sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 10
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0 40 0.00%
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan

EP 1 10
kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

EP 2 10
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara
EP 3 10
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan

EP 4 yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan 10
profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0 40 0.00%
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai

EP 1 10
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 10
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin

EP 3 10
keamanan pasien dan petugas
Jumlah 0 30 0.00%
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun

EP 1 rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika 10
diperlukan penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan
EP 2 10
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

EP 3 10
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara

EP 4 10
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak

EP 5 10
lanjut.
Jumlah 0 50 0.00%

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
EP 1 10
pasien dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
EP 2 10
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan

EP 3 kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 10
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien

EP 4 10
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil

EP 1 yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga 0 10
pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu

EP 2 0 10
yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

EP 3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya 0 10
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan

EP 4 0 10
sejak awal dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 0 10

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam
EP 6 0 10
medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
EP 7 0 10
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70 0.00%
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

EP 1 tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan 0 10
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

EP 2 0 10
tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 0 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 0 10

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 5 0 10
informed consent.
Jumlah 0 50 0.00%

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
EP 1 0 10
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
EP 2 0 10
untuk menjamin kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien
EP 3 0 10
untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

EP 4 menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas 0 10
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
EP 1 0 10
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan

EP 2 0 10
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

EP 3 0 10
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0 30 0.00%
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke

EP 1 0 10
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 0 10

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
EP 3 0 10
yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
EP 4 0 10
lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
EP 1 0 10
dimonitor oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 0 10
kondisi pasien.
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 0 10
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
EP 2 0 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur
EP 3 0 10
yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 0 10
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

EP 6 perkembangan pasien. 0 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 0 10
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
EP 8 0 10
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0 80 0.00%
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa
EP 1 0 10
terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
EP 2 0 10
darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko
EP 3 0 10
tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,

EP 4 0 10
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
EP 5 0 10
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0 50 0.00%
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan

EP 1 0 10
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan

EP 2 0 10
prosedur
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
EP 1 0 10
pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
EP 2 0 10
secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

EP 3 0 10
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 0 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

EP 5 0 10
perbaikan layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi

EP 1 keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan 0 10
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

EP 2 0 10
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 0 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut
EP 4 0 10
keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari

EP 1 0 10
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

EP 2 0 10
kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

EP 3 dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan 0 10
yang tidak perlu.
Jumlah 0 30 0.00%
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

EP 1 keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 0 10
melanjutkan pengobatan.

EP 2 0 10
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan 0 10
keputusan tersebut.

EP 4 keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 0 10
pengobatan.
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
EP 1 0 10
kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
EP 2 0 10
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan
EP 3 0 10
kebijakan dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
EP 4 0 10
melakukan monitoring status fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
EP 5 0 10
ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 50 0.00%
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

EP 1 0 10
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil 0 10
kajian.

EP 3 minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 0 10
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

EP 4 0 10
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
EP 5 0 10
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan 0 10

segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 0 70 0.00%

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
EP 1 0 10
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi

EP 2 mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek 0 10
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
EP 3 0 10
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
EP 4 0 10
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia
EP 1 10
secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah

EP 2 10
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan

EP 3 10
kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang

EP 4 10
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit
EP 5 10
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko
EP 1 10
kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko
EP 2 10
kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
EP 3 10
permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
EP 1 10
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,

EP 2 10
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam
EP 4 10
medis
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses

EP 2 10
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

EP 3 10
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien

EP 4 yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien

EP 5 yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10
mungkin dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan

diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
EP 1 10
saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
EP 2 10
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
EP 3 10
penyampaian informasi tersebut
Jumlah 0 30 0.00%
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya

kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
EP 1 10
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
EP 2 0 10
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 0 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Masat
Tanggal
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
EP 1 10 Adanya SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
dapat dilakukan di Puskesmas 0
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang Ada daftar jenis pemeriksaan laboratorium dan jumlah petugas serta
EP 2 10
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan jamm pelayanan
0
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas
EP 3 10 Petugas yang melakukan pemeriksaan adalah Analis
yang terlatih dan berpengalaman 0
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 4 10 Hasil interpretasi pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis
petugas yang terlatih dan berpengalaman
0
Jumlah Elemen Penilaian 0 40 0.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan terdapat kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
EP 1 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 10
penyimpan spesimen penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
0
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 0 10 Adanya prosedur pemeriiksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Adanya prosedur pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan di
EP 3 10
pelaksanaan prosedur tersebut 0 laboratorium
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan Adanya prosedur evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
EP 4 hasil pemeriksaan laboratorium 10 pemeriksn laboratorium
0
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam

EP 5 kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang 10 Terdapat kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
0
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

EP 6 10 Terdapat kebijakan dan prosedur pemeriksaan yang beresiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
0
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan Terdapat kebijakan dan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan
EP 7 10
alat pelindung diri bagi petugas laboratorium alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
0
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat Terdapat kebijakan dan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dan
EP 8 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan 10 alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
keselamatan kerja 0
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan Terdapat prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbah
EP 9 10
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium medis hasil pemeriksaan
0
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 10 Terdapat prosedur pengelolaan reagen laboratorium
0
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

EP 11 10 Terdapat prosedur pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
0
Jumlah 0 110 0.00%

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan
EP 1 10
untuk laporan hasil pemeriksaan. 0
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
EP 2 10
urgen/gawat darurat diukur. 0
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
EP 3 10 laporan hasil lab belum tepat waktu
memenuhi kebutuhan pasien 0
Jumlah 0 30 0.00%

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan Terdapat pelaporan hasil pemeriksaan laborratorium yang kritis dan
EP 1 prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan 10 adanya catatan hasil direkam medis
diagnostik 0
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk Terdapat pelaporan hasil pemeriksaan laborratorium yang kritis dan
EP 2 10
setiap tes 0 adanya penetapan nilai ambang untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada Terdapat pelaporan hasil pemeriksaan laborratorium yang kritis dan
EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus 10 adanya catatan hasil direkam medis
dilaporkan 0
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam
EP 4 10 Hasil laboratorium yang kritis di catat di rekam medis
rekam medis pasien 0
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan Terdapat prosedur monitoring laboratorium tapi belum ada hasil evaluasi
EP 5 10
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring 0 dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus Terdapatnya kebijakan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
EP 1 10
tersedia 0 tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses

EP 2 10 Adanya SK reagensia tidak tersedia
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
0
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman Terdapatnya prosedur penyimpanan dan didistribusi sesuai pedoman dari
EP 3 dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang 10 produsen
ada pada kemasan
0
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
Adanya pedoman untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
EP 4 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang 10 hasil yang akurat
akurat dan presisi 0
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap
EP 5 10
dan akurat 0
Jumlah 0 50 0.00%
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan

EP 1 10 Adanya SK rentang nilai yang menjadi rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
0
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan

EP 2 10
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
0
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
EP 3 10
mencantumkan rentang nilai 0
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 10

0
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
EP 1 10
pelayanan laboratorium 0
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat

EP 2 10
waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
0
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
EP 3 10
validasi, dan masih berlaku 0
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
EP 4 10
perbaikan 0
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
EP 5 10
laboratorium oleh pihak yang kompeten 0
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
EP 6 10
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
0
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
EP 7 10
mutu internal dan eksternal 0
Jumlah 0 70 0.00%
1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
EP 1 10
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
EP 2 10
Puskesmas 0
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan

program keselamatan kepada pengelola program
EP 3 10
keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
0
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
EP 4 10 Adanya SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 0
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
EP 5 10
keselamatan di laboratorium 0
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
EP 6 10
praktik keselamatan/keamanan kerja 0
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk

EP 7 prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 10
maupun peralatan yang baru.
0
Jumlah 0 70 0.00%

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
EP 1 10
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
0
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan
EP 2 10
obat 0
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 0 10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
EP 4 10 Adanya SK tentang ketersediaan obat
obat-obat yang seharusnya ada 0
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam
EP 5 seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan 10 Adanya Sk tentang pelayanan obat 24 jam
pelayanan gawat darurat 0
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 0 10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

EP 7 10
dibandingkan dengan formularium
0
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan
EP 8 10
dengan formularium. 0
Jumlah 0 80 0.00%

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan
EP 1 10 Adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
resep 0
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
EP 2 10 Adanya SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas 0
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan Adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewewenangan
EP 3 dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas 10 menyediakan obat
tersebut mendapat pelatihan khusus
0
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
EP 4 10
pengelolaan obat 0
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

EP 5 10
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
0
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
EP 6 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
secara teratur 0
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep

EP 7 10 Adanya SK tentang peresepan psikotropika dan narkotika
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
0
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
EP 8 pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga 10
pasien 0
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
EP 9 obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara 10
ketat 0
Jumlah 0 90 0.00%
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10

0
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 10
0
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat
EP 3 yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan 10
frekuensi penggunaannya) 0
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan
EP 4 obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti 10
oleh pasien/keluarga pasien 0
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan

EP 5 10
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
0
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat
EP 6 10
di rumah 0
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
EP 7 10 Adanya SK tentang obat kadaluarsa
kedaluwarsa/rusak 0
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan
EP 8 10
prosedur. 0
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 0 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 10

0
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,

memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
EP 3 10
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian
obat
0
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan 10

didokumentasikan 0
Jumlah 0 40 0.00%

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
EP 1 10
kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 10
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab

EP 3 10 Adanya SK tentang penanggung jawaban tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 4 digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan 10
pelayanan obat.
Jumlah 0 40 0.00%

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
EP 1 diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi 10 Adanya SK tentang penyediaan obat emergensi
kebutuhan yang bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 10
atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu

EP 3 sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional,

EP 1 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
0
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,

EP 2 10
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
0
Jumlah 0 20 0.00%

1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko
EP 1 keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam 10
atau di luar unit kerja 0
2. Program keamanan merupakan bagian dari program

EP 2 keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang- 10
kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
0
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
EP 3 memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan 10
yang berlaku. 0
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
EP 4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan 10
berbahaya. 0
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi

EP 5 dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi 10
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
0
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi

EP 6 10
tentang prosedur dan praktik keselamatan
0
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat

EP 7 10
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
0
Jumlah 0 70 0.00%

1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
EP 1 10
diagnostik 0
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang

EP 2 10
memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
0
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai
EP 3 10
menginterpretasi hasil pemeriksaan. 0
4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan
EP 4 10
membuat laporan hasil pemeriksaan
0
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi
EP 5 10
kebutuhan pasien 0
Jumlah 0 50 0.00%
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu
EP 1 10
pelaporan hasil pemeriksaan. 0
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,
EP 2 10
dimonitor, dan ditindak lanjuti 0
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka
EP 3 10
waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien 0
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
EP 1 10
dilaksanakan 0
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 10

0
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 0 10
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
EP 6 10
perawatan dan kalibrasi peralatan 0
Jumlah 0 60 0.00%

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
EP 1 10
ditetapkan 0
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 10

0
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan
EP 3 10
pedoman 0
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi
EP 4 10
dan hasilnya. 0
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat 10

0
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang
EP 1 10
kompeten 0
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
EP 2 10
kompeten. 0
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,

EP 3 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
0
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan
EP 4 10
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
0
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan

EP 5 10
program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
0
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review
EP 6 10
pelayanan radiologi yang disediakan 0
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 0
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10

0
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
EP 3 10
pemeriksaan. 0
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
EP 4 10
ditemukan kekurangan. 0
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil

EP 5 10
dan langkah-langkah perbaikan.
0
Jumlah 0 50 0.00%

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
EP 1 10 Adanya SK tentang kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

EP 2 terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar 10
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

EP 3 10
dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
EP 1 10 Adanya SK tentang akses terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

EP 2 10
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai

EP 3 10
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan 10
informasi
Jumlah 0 40 0.00%

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
EP 1 10 Adanya SK tentang rekam medis dan metode identifikasi
dengan metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
EP 2 memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat 10 Adanya SK tentang pengkodean, penyimpanan,dokumentasi rekam medis
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

EP 3 medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan 10 Adanya SK tentang penyimpanan rekam medis
perundangan yang berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil

EP 1 10 Adanya SK tentang isi rekam medis
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

EP 2 10
ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 10
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain

EP 2 yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang 10
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

EP 3 10
apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
EP 4 10
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

EP 5 10
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

EP 6 inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang 10
telah dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, Adanya sk tentang inventaris, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
EP 1 pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan 10 bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan

EP 2 pembuangan limbah berbahaya 10 Adanya sk tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan 10
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 4 pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah 10
berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
EP 1 10
yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

EP 2 perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin 10
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,

EP 3 10
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 10
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
EP 1 sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 10
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 10
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

EP 3 10
secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-

EP 4 persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan 10
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 10
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan

EP 2 dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada 10
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

EP 3 10
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

EP 5 10
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas

EP 1 10
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

EP 2 10
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan

EP 3 10
lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis

EP 4 10
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
EP 1 10
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3 10
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%

1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
EP 1 pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan 10
klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga

EP 2 10
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

EP 3 pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di 10
tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

EP 4 pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
Jumlah 0 40 0.00%

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 mempunyai uraian tugas dan wewenang yang 10
didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
EP 2 10
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan

EP 3 khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan 10
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 4 10
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
Puskesmas Masat
Tanggal
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
EP 1 mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan 0 10
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring 0 10

dan penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu
EP 3 klinis dilakukan secara berkala. 0 10
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi

EP 4 dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu 0 10
klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

EP 5 Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 0 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,

EP 6 KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. 0 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
EP 7 lanjut. 0 10
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis

EP 8 diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. 0 10
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan

EP 9 0 10
risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC,

EP 10 KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien 0 10
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0 100 0.00%
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan

EP 1 klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang 0 10
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam

EP 2 0 10
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan

mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk
EP 3 menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide 0 10
perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan 0 10

perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

EP 2 keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga 0 10
klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, 0 10

dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0 30 0.00%
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang

EP 1 0 10
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman

EP 2 terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara 0 10
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya 0 10

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan

EP 4 pelayanan prioritas yang akan diperbaiki 0 10
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun

EP 5 rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan 0 10
sasaran yang jelas
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan

EP 6 kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10

pelayanan klinis
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan 0 10

didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 0 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan 0 10

standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan
EP 4 klinis 0 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan 0 10

prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang
EP 1 telah disepakati bersama 0 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana

EP 2 tertulis dalam Pokok Pikiran. 0 10
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

EP 3 penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan 0 10
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator 0 10

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 pasien yang akan dicapai 0 10
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan

EP 2 pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada 0 10
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi 0 10
kesehatan yang terkait
Jumlah 0 30 0.00%

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
EP 1 secara periodik 0 10
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 didokumentasikan 0 10
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

EP 3 untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu 0 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk 0 10

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10

pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 0 10
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

EP 4 keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 0 10
yang disusun
Jumlah 0 40 0.00%

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 dikumpulkan secara teratur 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan 0 10

masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan 0 10

dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 5 pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang 0 10
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan

EP 6 kegiatan perbaikan yang direncanakan 0 10
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

EP 7 0 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya 0 10

Jumlah 0 80 0.00%
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan 0 10

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

EP 2 menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

EP 3 standar/prosedur pelayanan. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
EP 1 komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

EP 2 keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 0 10
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

EP 3 komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 0 10

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P
1 300 590
2 1010 1210
3 210 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1520 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1. dr ESTI WILIANTO, MHSM

2. SULSUM WAHYUDI, SKM
3. dr HARRY SUSANTO MM
4
5
6
7
BAB
uncul otomatis.
CAPAIAN
50.85%
83.47%
65.63%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
19.59%

Terima Kasih Anda Telah Mengajukan Permohonan PIN

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Terima Kasih Anda Telah Mengajukan Permohonan PIN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 0 blm rapat dalam penyusuan ruk

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 0 blm ada ruk yang terintegrasi

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 0 blm ada spo koordinasi

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 0 blm ada hasil analisi keluhan pelanngan

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 0 bukti tindak lanjut

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 0 blm ada bukti evaluasi tindak lnjut

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 0 belum ada hasil analisis kinerja

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 5 ada sk penggupulan data kinerja belum di cek

Total Skor 300

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 0 10 blm ada

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10 10 foto bangunan puskesmas

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 10 Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 5 10 Belum dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 0 10 Belum dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 5 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas tapi

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 5 10 Sudah ada SPO penilaian kinerja tapi belum ada bukti Lengkapi bukti penilaian kinerja

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 1010

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR