ECOP EXAMEN CLINICO ORIENTADO A

PROBLEMAS
UNIVERSIDAD ANTONIO NARINO sede POPAYAN

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA DE CANINOS Y

FELINOS
DOCENTE 400542 JOHN W GUTIERREZ ROJAS
MEDICO VETERINARIO ESPECIALISTA

El expediente clínico orientado a problemas

En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies,
nos encontramos con clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos el
problema medica de su mascota. El reto para el Médico no es dar el tratamiento, ya que
teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de pequeños especies o
Internet nos dará el tratamiento adecuado.
“El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnostico nos garantizar nuestros
peores fracasos como Médico veterinario”(2)

Para resolver un problema medico tenemos que tener una metodología, para poder
identificar los problemas del paciente, realizar un plan diagnostico y finalmente dar un
plan terapéutico que resuelva satisfactoriamente el caso clínico, el Expediente clínico
orientado a problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la información que se
obtiene de un paciente para formular un diagnostico y registrar la evolución clínica.(2)

El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como
apoyo en la enseñanza clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los archivos
médicos y fomentar un proceso de análisis lógico y aproximación a la conservación de
expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado
en la medicina veterinaria con los mismos fines.(1)

Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los

problemas que presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico
de calidad. Las cuatro partes son (1,2):
1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO,
coproparasitoscopico)
2. Lista de problemas/ lista maestra.
3. Plan inicial. (P. Diagnostico, P. Terapéutico y P informativo)
4. Notas de progreso.

La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del
expediente médico en la que se consignan una lista de eventos clínicamente significativos
en la vida del paciente y resalta los factores que pueden afectar su manejo.

Recopilación de la información
Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la
presentación de lo que consideran una alteración en el paciente “el 80% de la
investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y una buena historia clínica, el
20% restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.(2)

Continúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen físico,

el estudio del medio ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría hemática,
examen general de orina y examen coproparasitoscopico) e incluso la respuesta
terapéutica.(1)

Los datos obtenidos a través de la información suministrada por el propietario y los

resultados del examen físico son muy importantes para llegar al diagnóstico, pues nos
permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones importantes para elaborar el
diagnóstico o también se pueden transformar en información importante que nos lleve
hacia la solución del problema.(1)
“los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una investigación clínica sin
o realizamos una buena historia clínica y un buen examen físico, estaremos dando golpes
de ciego y el cliente pagando los costos”(2)
Anamnesis y reseña
La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información
proporcionada por el propietario del paciente durante un examen clínico. La anamnesis y
los resultados de la exploración física inicial ayudan a localizar el proceso patológico en un
sistema orgánico o en una localización anatómica
específica. (1)

Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el
propietario relacionados con el problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta,
vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen directamente en la probabilidad
de padecer una enfermedad en una población de riesgo, así como en la predisposición a un
determinado diagnóstico en un paciente concreto. Las características epidemiológicas del
paciente se recogen en la base de datos. (1)
Evaluación clínica
La exploración física se hace con el fin de detectar los sistemas corporales afectados.
Incluye la inspección visual, palpación, auscultación, y valoración de las respuestas del
paciente. Lo ideal es que todas las anomalías o cambios en el paciente puedan detectarse
mediante el examen clínico o a través e pruebas de laboratorio. (1)

Pruebas paraclínicas
Las pruebas paraclinicas nos sirven para confirmar el diagnóstico de acuerdo con la
anamnesis y con los hallazgos clínicos. Las mas comunes en medicina veterinaria son las de
hematologia y química sanguínea, rayos X, ecografía, biopsias y patología.(1)

Existen numerosas pruebas paraclínicas disponibles para apoyar un diagnóstico, pero lo

mas importante es decidir cuales pruebas pueden ser más útiles, saber interpretar los
resultados obtenidos y poder establecer un protocolo terapéutico. (1)

Lista de problemas/Lista Maestra:

Definición del problema. Se define como problema a cualquier cosa que altera la calidad
de vida del paciente, que necesita un diagnóstico, terapuetica y que requiera un manejo
clínico(1,2). Un problema puede ser un signo, una anormalidad en las pruebas de
laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad fisiológica o un hallazgo físico. (1)

La lista contiene todos los problemas identificados. Pueden ser de dos tipos:
1. Los problemas mas importantes o que alteran la calidad de vida
2. La lista de problemas secundarios, auto-limitantes, temporales.
Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia, en una hoja adicional
(también llamada Lista Maestra: nos permite evaluar por grupos los problemas que
presenta un paciente). La lista de problemas se puede modificar de acuerdo con la
resolución de cada uno de ellos.(1,2)

Diagnósticos diferenciales y plan inicial

La efectividad del ECOP depende del análisis de cada uno de los problemas en términos de
la necesidad de realizar un diagnostico, terapia y pronóstico. Cada problema identificado
debe ser analizado desde un punto de vista diagnóstico, terapéutico y de educación al
cliente.

Plan inicial
Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vistadiagnóstico y
terapéutico. (1)

El plan de diagnóstico (Pdx)/plan inicial

Los planes diagnósticos son hechos en la forma de hipótesis llamadas diagnósticos
diferenciales. Cuando se hace un listado de los diagnósticos diferenciales para los
problemas, se debe primero considerar confirmar el problema y luego localizar el
problema en un sistema u órgano.
Cada problema se estructura de la siguiente manera:

A) Diagnostic diferancias: Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las

causas probables que estén produciendo el problema. Estas causas probables
pueden ser consideradas como los diagnósticos diferenciales.
Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, utilice palabra "DAMNIT" como
clave(1,2):
D = Afecciones degenerativas, desarrollo, demencia.
A = Afecciones auto inmunes. Alérgico
M = Afecciones metabólicas mecánico.
N = Afecciones Neoplásica.
I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas)., iatrogénico, idiopático
T = Afecciones traumáticas. Toxico

Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas o exámenes de laboratorio, lo
más específicas posibles, que le ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas.
No se deben hacer listados de todos los diagnósticos diferenciales para cada problema, se
deben listar los 3 o 4 más probables para cada problema dados los signos y el medio
ambiente de cada paciente. Es decir, se deben considerar en principio las enfermedades
más comunes antes de considerar las rarezas.
Igualmente los diagnósticos diferenciales se enlistan en orden de mayor a menor
posibilidad según las causas probables que estén produciendo el problema. Para cada
posible causa del problema, se seleccionan pruebas de laboratorio, lo más específicas
posibles, que ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas. (1)

B) Pruebas de laboratorio e imagenología: las pruebas de laboratorio son para

confirmar o descartar diagnósticos presuntivo, no para ver que encontramos(2)

La mayoría de los clientes se estarán dispuestos a pagar las pruebas de laboratorio

siempre y cuando tengamos la capacidad de explicarle la necesidad y ventajas de
realizarlas.
Tanto es malo no realizar prueba de laboratorio (quizás no sabe que pruebas solicitar, que
muestras enviar y como interpretar los resultado), como pedir pruebas sin ton ni son (no
hay un buen plan diagnostico por no realizar un adecuado examen físico e historia
clínica)(2)

El plan terapéutico
Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de tratamiento.
Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta
conocer la causa específica del problema o por lo menos hasta no tomar muestras para
laboratorio, ya que nuestros resultados de laboratorio pueden ser afectados por el
tratamiento(1,2). Esto elimina las variables producidas por el tratamiento tanto en el
cuadro clínico como en los exámenes complementarios y amplía la habilidad del clínico
para valorar el significado de los resultados de laboratorio y gabinete.
Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia o en los que el
diagnóstico se establece con base en la respuesta a la terapia, el plan terapéutico es
prioritario.(1)
Tx de sosten
Tx sintomática
Tx etiología (2)

Plan informativo:
Mucho del éxito o fracaso como clinicapo depende de la comunicación con el cliente,
primero un plan A, plan B y si es necesario hasta un plan C, en nuestro manejo diagnostico
y terapeutic.(2)

Notas de progreso
(SOIP: nos sirva para registrar la evolución clínica del paciente)(2)
Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados
(minutos, horas o días), de acuerdo con su gravedad.(1)
Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a conclusiones y proponer
planes de diagnóstico y terapéuticos, se requiere hacer Notas de progreso ordenadas en
forma tal que faciliten su análisis. (1)

A continuación se describe el esquema correcto para ordenar las observaciones subjetivas

y objetivas del estado clínico que guarda cada problema identificado en el paciente. Con
esta información se establecen los planes adicionales de diagnóstico, o los planes
terapéuticos.

Esquema de seguimiento / notas de progreso.

S: Datos subjetivos. Se refiere a los signos clínicos. Historia y observaciones del dueño.
O: Datos objetivos. Se refiere a los resultados relevantes del examen físico, pruebas de
laboratorio y radiografías.
I: Interpretación de los datos. Valoración de los datos subjetivos y objetivos del problema.
P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de
este formato el plan de diagnostico y tratamiento debe ser revisado y actualizado.

Resumen
a) Obtenga datos básicos (observaciones) completos y válidos.
b) Elabore una lista completa de problemas.
c) Proyecte un plan diagnóstico y terapéutico para cada problema.
d) En su plan diagnóstico no exagere la interpretación de las observaciones obtenidas en
los datos básicos.
e) Establezca hipótesis de las posibles causas para cada problema.
f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de laboratorio gabinete, que
le ayuden a aceptar o rechazar sus propuestas de posible: causas del problema. No trate
de adivinar.
g) Revise el plan de diagnóstico o terapéutico a intervalos apropiados con base en la
reevaluación del curso de los signos clínicos y de los resultados de las pruebas adicionales
de laboratorio o gabinete.

TALLER Caso clínico Ejemplo

Historia clínica: “Jostick” Rotweiller, macho, de 1 1/2 meses de edad, sin vacunas ni
desparasitación, alimento con croquetas. Es presentado con historia de vomito y diarrea
sanguinolenta de 1 días de evolución, con anorexia y depresión. Además el cliente reporta
que el perro desde hace 1 semana orina con sangra, además de que orina muchas veces al
día en pequeñas cantidades.

Examen físico: Temperatura rectal de 39,7 grados, deshidratación de 8%

adelgazamiento, mucosas pálidas, TLLC retardado, campos pulmonares
normales, reflejo deglutorio positivo, reflejo tusígeno negativo, frecuencia
cardiaca 150lat/min, frecuencia respiratoria 28/min, ganglios linfáticos
normales, pulso débil y semilleno, palpación abdominal con dolor en abdomen
medio y anterior

Listado de problema
1. Vomito
2. Diarrea
3. Fiebre
4. Deshidratación
5. Hematuria
6. Polaquiuria
7. Anorexia
8. Depresión
9. Dolor abdominal
10. Pulso débil
11. Adelgazamiento
 12. Mucosas pálidas

Lista maestra
I- Diarrea (11,3,4,7,8,9,10,11,12) II- Hematuria
(6,7,8,9,11,12)

DIAGNOSTICOS DIEFRENCIALES PRUEBA DE GABINETE

I) Diarrea
Gastroenteritis viral
Parvovirosis BH HI HA HP
Distemper BH IFA SN
Coronavirus BH HP
Gastroenteriris bacteriana
Salmonella, Campylobacter, Clostridium BH Coprocultivo
Gastroenteritis parasitaria
Toxcara, Ancylostoma, Strongyloides BH, Coproparasitoscopio
Isospora, Cryptosporidium BH, Coproparasitoscopio
Entamoeba, Giardia BH Coproparasitoscopico
Obstruccion intestinal
Cuerpo extraño RX US
Intusucepcion RX US

II) HEMATURIA
Infeccion de teracto urinario BH, RX, US, UROCULTIVO EGO
Diverticulo Vesiculouracal RX, US, EGO
Calculos De Estruvita RX, US, EGO
Uretocele

Dx Presuntivo: Gastroenteritis viral, ITU

Se realizo examen coproparasitológico directo sin evidencia de huevos de

parásitos, se realizo un microhematocrito (HT 25%, HB 8,3 mg/dl, eritrocitos 4.1
millones, leucocitos 4000/dl y proteínas totales de 30 mg/dl, sangre +++,
glucosa negativo, bilirrubina negativo, urobilinógeno normal, cetonas negativos,
leucocitos escaso, nitritos negativos.

Debido a que el problema gastroentérico en ese momento ponía en riesgo la

vida del paciente se inicio un tratamiento sintomático y de sostén a base de
terapia de fluidos (cristaloides y coloides), antiácidos, antieméticos,
antibioterapia y micronutrición enteral, resolviéndose el problema 5 días
después. Durante el tiempo de hospitalización se observo que el paciente
orinaba cada rato, pero con volúmenes menores de 1 ml

Se tomaron estudios RX simple y con medio de contraste negativo de vejiga,

sin poder visualizar la vejiga, buscando obtener contraste se tomo un colon por
enema, encontrándose una imagen rara del colon a nivel de la vejiga, se
procedió a realizar laparotomía exploratoria, encontrándose una vejifa muy
pequeña sin capacidad de distensión por lo engrosad que estaba y con una luz
donde no almacenaba mad de 1 ml de orina. Además de adherencias entre la
vejiga y colon descendente. Se tomo orina para cultivo y se tomo una biopsia
de vejiga. Los resultados del urocultivo fueron negativos, el resultado
histopatológico fue degeneración de fibras musculares con cistitis
supurativa leve multifocal.

El paciente se mando a casa sin tratamiento alguno, reportando el propietario

que continuo 1 mes orinando cada rato y en pequeñas cantidades,
posteriormente fue mejorando la cantidad de orina producida, siendo un perro
normal a los 5 meses de edad.
LINEAMIENTOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (3)

Historia clínica Para evaluar respuesta al tratamiento; para verificar

la capacitancia con las recomendaciones y los problemas percibidos por los
propietarios con la terapia; para detectar problemas de comunicación con el
cliente; para detectar nuevos problemas o complicaciones

Examen físico Para detectar problemas nuevos o complicaciones;

para calcular hidratación, estado nutricional y el bienestar del paciente

Peso corporal Para valorar el estado nutricional y el estado de

hidratación

Conc. de creatinina sérica Para evaluar la severidad y la progresión de la

disfunción renal; para detectar azotemia prerrenal y posrenal concomitante

Concentración de NUS Para valorar capacitancia con las recomendaciones

dietarias; para detectar azotemia prerrenal y posrenal concomitante

Urianálisis Para confirmar infección de vías urinarias (IVU); para detectar

cambios en el sedimento urinario o en la evaluación química urinaria lo cual
puede sugerir lesiones renales activas o cambiantes, lo cual puede establecer
una terapia específica o cambios en ésta

Conc. fósforo sérico Para determinar el éxito de la restricción de fósforo

en la dieta y para ajustar las dosis de quelantes de fosfatos intestinales

Conc. de calcio sérico Para evaluar la necesidad de y para ajustar la dosis

de suplementos de calcio y vitamina D

Conc. de albúmina sérica Para evaluar el estado nutricional; importante para

evaluar el impacto de la pérdida de proteínas por la orina en pacientes con
glomerulonefropatías; necesaria para la interpretación de valores de calcio
sérico y evaluar la influencia de fármacos unidos a proteínas
CO2 total o análisis de gases sanguíneos Para evaluar la necesidad de
una terapia de alcalinización; necesaria para ajustar las dosis de la terapia
alcalinizante

Hematocrito o hemograma completo Para evaluar la respuesta a la terapia

para la anemia; puede ser útil para supervisar el estado nutricional

Urocultivo Indicado: (1) si el urianálisis apoya una posible IVU,

(2) para confirmar que la IVU detectada y tratada

previamente ha sido erradicada exitosamente,

(3) como parte de la rutina de estudios de seguimiento

en pacientes con IVU recurrente e IRC

MANEJO MÉDICO CONSEVADOR DE ENFERMEDAD RENAL

Evolución de la IRC Dieta

Azotemia/uremia Dieta

Poliuria y polidipsia Evitar estrés

Libre acceso al agua

Considerar dieta

Deshidratación (profilaxis) Evitar estrés

Libre acceso a agua

Consumo adecuado de sal

Terapia de líquidos (?)

Acidosis metabólica Alcalinización terapéutica

Anemia por IRC Terapia con eritropoyetina

Transfusión

Terapia con andrógenos

Hiperfosfatemia Dieta

Agentes intestinales fijadores de fosfato

Hipocalcemia Suplementación con calcio oral

Terapia con calcitriol

Osteodistrofia renal Minimizar hipofosfatemia

(profilaxis/tratamiento) Suplementación con calcio oral

 Terapia con calcitriol

Hipertensión sistémica Restricción de sodio

Fármacos antihipertensivos

Reacciones sec./sobredosis Ajustar dosis de acuerdo a la

función renal

Evitar fármacos nefrotóxicos

Infección de vías urinarias Detectar infección

Terapia con antibióticos

Referencias:
1. Hernández López Carlos Andrés. Elaboración de un diagnóstico mediante el método de
expediente clínico orientado a problemas (ECOP). Especialización Clínica en
Pequeñas Especies Animales. Facultad de Ciencias Agrarias. Universidad de Antioquia
Padilla Sánchez Jorge. Expediente clínico orientado hacia problemas. UNAM
2. SOBERANES FRAGOSO Froylan Mvz Esp
3. ME M OR I A S , del Vigésimo Cuarto Congreso Anual de AMMVEPE y Primer
Simposium VIP,
de Nestlé PURINA, 2003
http://www.vetmed.wsu.edu/courses_vm551_crd/notes/pomr.asp#problem%20li
st
http://www.idi.ntnu.no/%7Ebayegan/pub/bayegan_mie02v2.pdf