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I. DATOS PERSONALES
NOMBRE COMPLETO:
CI: CBBA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nro. Lugar
RUN FECHA DE NACIMIENTO: LIBRETA SERV. MILITAR
Día Mes Año
ESTADO NÚMERO DE
NACIONALIDAD Boliviana Extranjera SEXO: Femenino Masculino CIVIL: Soltero Casado Viudo Divorciado HIJOS:
Domicilio Particular:
DOMICILIO: TELÉF. DOMICILIO: Correo Electrónico:
Calle - Avenida Nro. CASILLA CORREO:
UNIVERSIDAD DE EGRESO1:
CIUDAD PAÍS
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En caso de tener más de una profesión a nivel de pregrado, consigne únicamente la información de la primera profesión que obtuvo o la que usted considere es la principal.
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DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN ACADÉMICA
OTRAS INSTITUCIONES
VoBo No Institución o Dirección Cargo Fecha de Casilla Teléfonos FAX Correo Electrónico
Nombre de la Actividad Privada Inicio de
día/mes/año Correo
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A ser llenado por la DPA
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Trabajos por los que recibe remuneración
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No Grado Fecha título con Título tesis, proyecto o trabajo final Duración Horas Horas no Créditos3 Area Subárea Institución donde obtuvo el grado País donde obtuvo el grado
VOBO TESIS
día/mes/año curso Presenciales3 Presenciales3
SI/NO en meses
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Estas columnas sólo deben ser llenadas si es que en los certificados que usted presenta se proporciona esta información.
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Se consideran Horas Horas clase
Presenciales: Horas laboratorio
Horas gabinete
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No Tipo Fecha Certif Título Diplo Título trabajo final del curso o publicación4 Mención Duración Horas Hrs no Crédi- Area Subárea Institución donde País donde obtuvo el
VOBO
Certificado . SI/NO - de la especialidad o diplomado curso presen- presen- tos4 obtuvo el grado grado
día/mes/año SI/NO ma en ciales5 ciales 5
SI/NO semanas
1
10
4
En caso de que el curso no haya exigido un trabajo final, indicar en este espacio si se aprobó mediante “examen” o “pasantía”
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Estas columnas sólo deben ser llenadas si es que esta información se incluye en los certificados que usted presenta.
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III.2. Eventos (Cursos, Charlas, Seminarios, Talleres, etc.) A ser llenado por la DPA
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CH= Charla CL= Curso SI= Simposio S= Interacción Social D= Disertante A= Asesor
A ser llenado CO= Conferencia SE= Seminario CG= Congreso C= Investigación Científica y Tecnológica O= Organizador M= Moderador
por la DPA CU= Cursillo TA= Taller ES= Escuela A= Académico (Enseñanza Aprendizaje)
EN= Encuentro PA= Panel MR= Mesa redonda M= Administración Universitaria
FO= Foro
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CH= Charla CL= Curso SI= Simposio A ser llenado por la DPA
A ser llenado CO= Conferencia SE= Seminario CG= Congreso
por la DPA CU= Cursillo TA= Taller ES= Escuela
EN= Encuentro PA= Panel MR= Mesa redonda
FO= Foro
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No Fecha Inicio Fecha de Conclusión Tipo de Gestión Número de Unidad Académica que lo contrató Ambito
VOBO
día/mes/año día/mes/año S= Semestral gestiones como docente a dedicación exclusiva
A= Anual
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No Materia Fecha Inicio Tipo de Número Area Sub- 0=Preg Carrera Departamento Facultad D=Docente
VOBO A=Auxiliar
día/mes/año gestión de Cuadro área rado6
S=Semestral Gestiones
A=Anual 1=Post
grado
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Se considera Pre-Grado a los grados Técnico y de Licenciatura.
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Se considera Pre-Grado los grados Técnico y de Licenciatura.
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VOBO
No Tipo Título o Nombre Fecha Beneficiario9 Duració Unidad Ejecutora10 Universidad Area Sub- Ám- Partici-
n área bito Pación
Inicio en
día/mes/año meses
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S= Interacción Social
PL= Planes PR= Proyectos PG= Programas C= Investigación Científica y Tecnológica
A ser llenado A= Académico (Enseñanza Aprendizaje)
por la DPA M= Administración Universitaria
No Institución o Empresa Cargo Nivel del Fecha de Fecha de Area Subárea País
VOBO Cargo
Inicio Conclusión
E=Ejecutivo11
O=Operativo
en el cargo
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Se consideran ejecutivos a los cargos por encima de Jefe de Sección.
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No Institución o Empresa Nombre del Cargo o Actividad Tipo Fecha de Duración Area Subárea País
VOBO
o Nombre de la Actividad Privada A= Asesor Inicio en meses
C= Consultor en la
O= Otro actividad
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No Tipo Título/ Tema P=Publicado Medio de Nombre de la institución a la que se Fecha Área Sub- Ámbito
VOBO
D=Difundido Publicación entregó el trabajo o de la revista, boletín, libro, etc. conclusión área
N=Ninguno o Difusión donde se publicó del Trabajo
día/mes/año
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VI.2. Patentes
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VII. DISTINCIONES
No Tipo Nombre de la distinción Institución que lo distingue Fecha Universitaria R= Regional País
VOBO
Arriba para las categorías no consideradas en tipo mes/día/año SI/NO N= Nacional
I= Internacional
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A ser llenado por la DPA ASE= Asesor JEF= Jefe de Departamento Facultativo SEI= Secretario de Investigación
COE= Consejero Elegido JEU= Jefe de Departamento Universitario SEE= Secretario Ejecutivo
COG= Consejero Gremial JPP= Jefe de Programa, Proyecto o Laboratorio SEC= Secretario General
COO= Coordinador TG= Miembro de Tribunal de Grado VPR= Vice-Presidente
DEC= Decano o Director de Escuela PRE= Presidente VRC= Vicerrector
DIA= Director Académico de Facultad o Escuela REC= Rector VOC= Vocal
DIC= Director de Carrera ADS= Representante / Delegado de Base adscrito OT= Otro (aclarar)
DII= Director de Instituto de Investigaciones SUP= Representante / Delegado de Base suplente TU= Tutoría en la elaboración de
DIU= Director Universitario TIT= Representante / Delegado de Base titular proyecto de grado, tesis u otro.
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C= Sociedad Científica
P= Sociedad Profesional
IX. MEMBRESÍAS I= Institución Cívica
B= Sociedad de Beneficencia
O= Otra Aclarar
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