BAB I

KASUS
I.1 Identitas Pasien

Nomor Rekam Medis : 70-59-73

Nama : Sdr. AB

Umur : 14 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cerme Lor, Gresik

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Pemeriksaan : 9 Agustus 2018

I.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan langsung pada pasien (auto anamnesis) pada tanggal 9 Agustus
2018

Keluhan Utama

Mata kiri berair dan sulit dibuka

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh mata kiri berair dan sulit dibuka, keluhan dirasa sejak 1 hari yang lalu
setelah mata kirinya terkena lumpur di sawah saat bermain dengan teman-temannya. Pasien juga
merasa pandangan mata kirinya kabur dan kelopak mata kirinya kemeng. Sebelumnya, setelah
kejadian 1 hari yang lalu, pasien telah berobat ke klinik dan mata kirinya di irigasi oleh dokter
umum lalu diberikan obat tetes mata dan obat minum. Setelah dari dokter umum, rasa
mengganjal pada mata terasa berkurang, tapi tetap berair dan kelopak matanya tetap terasa
kemeng.

1
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya, tidak ada riwayat
trauma, sebelumnya tidak ada riwayat mata merah berulang, tidak ada alergi. Pasien menyangkal
adanya penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, diabetes melitus (-), hipertensi (-), asma (-).

Riwayat Pengobatan

Tidak pernah konsumsi obat rutin dan jangka panjang, riwayat alergi obat (-)

I.3 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 85 kali / menit

RR 20 kali / menit

Suhu 37˚ C

Status Generalis

Kepala : Normocephali

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba

Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas vesicular, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Bising usus (+) normal, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas : Akral superior: hangat (+/+), edema (-/-), inferior: hangat (+/+), edema (-/-)

2
Status Oftalmologis :

Visus

Pemeriksaan OD OS
Visus 6/6 6/20f

Segmen Anterior

Pemeriksaan OD OS
Gerak bola mata
Palpebra superior Edema (-), hiperemis (-) Edema (+), hiperemis (-)
Palpebra inferior Edema (-), hiperemis (-) Edema (-), hiperemis (-)
Konjungiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Bulbi Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Kornea Edema (-) Edema (-)
keruh (-) keruh (+)
Bilik Mata Depan Dalam Dalam
Iris Coklat tua Coklat tua
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Isokor Isokor
Lensa Jernih Sulit di evaluasi

funduskopi

Pemeriksaan OD OS
Funduskopi Fundus Refleks (+) Fundus Refleks (+)
Dalam batas normal Dalam batas normal

3
I.4 Resume

Pasien datang ke klinik mata dengan keluhan nyeri mata kanan sudah 5 hari yang lalu.
Pasien merasa sakit kepala yang bertambah berat 1 hari yang lalu. Penglihatan kabur (+), halo
(+), mata merah (+), mual (+), Riwayat hipermetropi (+), Riwayat Keluarga Glaukoma (+).

Status generalis : Dalam batas normal

Status oftalmologis : Tajam penglihatan OD menurun (1/300), Tekanan intraokular OD

meningkat (59,1), Injeksi siliar OD (+), Edeme kornea OD (+), BMD OD dangkal, Pupil OD
midriasis (diameter 6 mm).

I.5 Diagnosis

Erosi Kornea e.c Trauma Mekanik

I.6 Penatalaksanaan

1. Medikamentosa
O

I.7 Prognosis