You are on page 1of 17

BAB I

PENDAHULUAN

Cerebellopontine angle (CPA) merupakan suatu daerah yang paling sering mengalami
neoplasma dari fossa posterior. Tumor yang menempati daerah ini menyumbang sekitar 10%
dari semua neoplasma intrakranial, dengan jenis paling banyak yaitu schwannomas vestibular
sebanyak 80% dari Tumor CPA. Tumor lain yang melibatkan daerah ini termasuk
meningioma, tumor dermoid, kista arachnoid, lipoma, dan metastasis. CPA disusun padat
oleh jaringan neurologis vital. Dengan demikian, pertumbuhan tumor di wilayah ini dapat
menimbulkan disfungsi neurologis yang signifikan dan, jika tidak ditangani, dapat
menyebabkan kematian.

2.1 ANATOMI CEREBELOPONTINE ANGLE (CPA)


The CPA in the posterior fossa is the region adjoining the cerebellum, brainstem,
and adjacent skull base. The neural elements of the CPA exit the brainstem and pass
through the cerebellopontine cistern as they course toward the skull base. The
trigeminal, facial, and vestibulocochlear nerves arise between the superior and inferior
limbs of the cerebellopontine fissure, the sulcus between the pons, middle cerebellar
peduncle, and the cerebellum.9
The trigeminal nerve courses anterior toward Meckel cave, where it divides into its
three branches. The sensory rootlets of the trigeminal nerve, termed portia major, are
lateral and inferior to the motor rootlets, termed portia minor. The facial and
vestibulocochlear nerves exit the brainstem adjacent to one another in the
pontomedullary fissure with the facial nerve anterior and medial to the
vestibulocochlear nerve. These two then pass anterolaterally toward the internal
auditory canal. The glossopharyngeal and vagal nerves are found in the caudal region
of the CPA as they course toward the jugular foramen.
CPA pada fossa posterior adalah daerah yang berdampingan dengan serebelum, batang
otak, dan dasar tengkorak. Unsur-unsur saraf CPA keluar dari batang otak dan melewati
cerebellopontine cistern saat menuju dasar tengkorak. Nervus trigeminal (N. V), nervus
fasialis (N. VII), dan nervus vestibulocochlear (N. VIII) berada di antara fisura
cerebellopontine superior dan inferior, sulkus antara pons, middle cerebellar peduncle, dan
cerebellum.9
Nervus trigeminal berjalan secara anterior menuju Meckle cave, kemudian terbagi
menjadi tiga cabang. Akar sensorik dari nervus trigeminal, yang disebut portia mayor, berada
lateral dan inferior dari akar-akar motor, yang disebut portia minor. Nervus Fasialis (N. VII)
dan Nervus Vestibulocochlear (N. VIII) keluar dari batang otak yang berdekatan satu sama
lain di fisura pontomedullary dengan Nervus Facialis (N.VII) anterior dan medial ke saraf
vestibulocochlear (N. VIII). Kedua kemudian melewati anterolateral menuju kanal auditori
internal. Saraf glossopharyngeal dan vagal ditemukan di wilayah kaudal CPA saat mereka
menuju ke foramen jugularis.
The vascular elements of the cerebellopontine (CP) angle originate from the basilar
artery, which runs along the ventral aspect of the brainstem. The anterior inferior
cerebellar artery (AICA) is the main artery of the CP angle, though occasionally the
caudal trunk of the superior cerebellar artery (SCA) can descend into the CP angle. The
AICA bifurcates in the cerebellopontine cistern to form a rostral and caudal trunk;
the rostral trunk supplies the middle cerebellar peduncle and superior surface of
the cerebellopontine fissure, whereas the caudal trunk supplies the inferior ventral
surface of the cerebellum. The superior petrosal vein, also known as the Dandy vein, is
the largest vein in the CP angle and is located rostrally inferior to the tentorium. This
vein drains into the superior petrosal sinus, which courses along the petrous ridge.
Vaskularisasi cerebellopontine angle (CPA) berasal dari arteri basilar, yang berjalan di
sepanjang aspek ventral batang otak. Arteri cerebellar inferior anterior (AICA) adalah arteri
utama dari CPA, meskipun kadang-kadang trunkus kaudal dari arteri serebral superior (SCA)
dapat turun ke CPA. AICA bercabang di cistern cerebellopontine untuk membentuk trunkus
rostral dan kaudal; trunkus rostral memasok minddle cerebellar peduncle dan permukaan
superior fisura cerebellopontine, sedangkan trunkus kaudal memasok permukaan ventral
inferior serebelum. Vena petrosus superior, juga dikenal sebagai Vena Dandy, adalah vena
terbesar di CPA dan terletak di bagian paling bawah dari tentorium. Vena ini mengalir ke
sinus petrosus superior, yang terletak di sepanjang petrous ridge.
The internal auditory canal, located in the temporal bone, is the conduit from the
cerebellopontine cistern to the temporal bone. The porus acousticus is the opening to
the internal auditory canal (IAC) from the CP angle cistern. There are five nerves in the
IAC: the facial nerve, the cochlear nerve, the superior vestibular nerve, the inferior
vestibular nerve, and the nervus intermedius. The vascular portion of the IAC consists
of the labyrinthine artery, a branch of the AICA, which supplies the cochlea and inner
ear. Occasionally, AICA itself can loop into the IAC.
Internal Auditory Canal, terletak di tulang temporal, adalah saluran dari cerebellopontine
cistern ke tulang temporal. Porus akousticus adalah pembukaan ke kanal auditori internal
(IAC) dari cistera CPA. Ada lima saraf di IAC: nervus fasialis, nervus koklea, nervus
vestibular superior, nervus vestibular inferior, dan nervus intermedius. Vaskularisasi IAC
terdiri dari arteri labyrintin, cabang AICA, yang memasok koklea dan telinga bagian dalam.
Kadang-kadang, AICA sendiri dapat loop ke IAC.
The location of the nerves within the IAC is constant and organized by quadrants.
The facial nerve is located anterosuperiorly in the IAC with the cochlear nerve in the
anteroinferior quadrant. Posteriorly, the superior vestibular nerve is rostral to the
inferior vestibular nerve. The transverse crest delineates the superior and inferior IAC,
whereas Bill’s bar separates the facial nerve in the anterosuperior quadrant from the
superior vestibular nerve in the posterosuperior quadrant. The nervus intermedius runs
in close association with the facial nerve in the anterosuperior quadrant, and it exits the
IAC alongside the facial nerve through the facial canal.
Lokasi nervus di dalam IAC konstan dan diatur oleh kuadran. Nervus fasialis terletak
anterosuperior di IAC dengan nervus koklea di kuadran anteroinferior. Dari posterior, nervus
vestibular superior terletak rostral ke nervus vestibular inferior. Transverse crest
menggambarkan IAC superior dan inferior, sedangkan bar Bill memisahkan saraf wajah di
kuadran anterosuperior dari saraf vestibular superior di kuadran posterosuperior. Nervus
intermedius berjalan berdekatan dengan nervus fasialis di kuadran anterosuperior, dan keluar
dari IAC bersama nervus fasialis melalui canalis fasialis.

2.2 CPA MENINGIOMA


Meningiomas constitute the second most common tumor type in the CP angle,
accounting for approximately 10% of CP angle lesions in total. In addition to hearing
loss, patients with CP angle meningiomas also frequently present with headache and
ataxia from cerebellar compression. 53 Due to their large size at the time of
presentation, meningiomas frequently present with symptoms of cranial nerve V and X
dysfunction (trigeminal neuralgia, facial dysesthesias, facial numbness, difficulty
swallowing). Meningiomas of the CP angle are classified by the location of their dural
tail with regard to the internal auditory canal. Tumors with tails anterior to the IAC are
classified as premeatal, and those with tails posterior to the IAC are postmeatal.54 CP
angle meningiomas extend into the IAC in 17% of cases, but arise from the IAC itself in
a significantly smaller percentage of cases (2%).55,56
Meningioma merupakan tipe tumor paling umum kedua pada CPA, terhitung sekitar
10% dari total CPA. Selain gangguan pendengaran, pasien dengan Meningioma CPA juga
sering muncul dengan sakit kepala dan ataksia akibat kompresi serebelum. 53 Due to their
large size at the time of presentation, meningioma sering muncul dengan gejala disfungsi
saraf kranial V dan X. (Neuralgia trigeminal, disestesia facial, facial numbness, kesulitan
menelan). Meningioma CPA diklasifikasikan berdasarkan lokasi dural tail with regard to
the internal auditory canal. Tumor dengan tails anterior ke IAC diklasifikasikan sebagai
premeatal, dan meningioma tails posterior ke IAC adalah postmeatal. 54 CPA meningioma
meluas ke IAC sebanyak 17% kasus, tetapi timbul dari IAC itu sendiri secara signifikan
dengan persentase kasus yang lebih kecil (2%). 55,56

Meningiomas are important to differentiate from vestibular schwannomas on radiology


studies (Fig. 43.4). Unlike vestibular schwannomas, the slow-growing trait of
meningiomas often leads to intratumoral calcifications best seen on CT. The
administration of gadolinium contrast agents leads to homogeneous enhancement of
meningiomas with identification of a dural tail. Hyperostosis is a common radiographic
finding associated with meningiomas, manifested in the CP angle by either hyperostosis
of the temporal bone or narrowing of the IAC in cases of intrameatal meningiomas.
26,55
Meningioma penting untuk dibedakan dari vestibular schwannomas pada studi radiologi
(Gambar 43.4). Tidak seperti vestibular schwannomas, sifat meningioma yang tumbuh
lambat sering menyebabkan kalsifikasi intratumoral yang terlihat pada CT. Administrasi
kontras gadolinium menyebabkan peningkatan homogen meningioma dengan identifikasi
dural tail. Hyperostosis adalah temuan radiografi umum terkait dengan meningioma,
dimanifestasikan dalam CPA dengan antara hyperostosis dari tulang temporal atau
penyempitan dari IAC dalam kasus meningioma intrameatal. 26,55

Surgical resection of CP angle meningiomas is considered more challenging than that of


vestibular schwannomas. Increased tumor vascularity; tumor invasion into the IAC,
jugular foramen, and other areas; adherence to neurovascular structures; and the need
to resect adjacent dura all increase the complexity of meningioma surgery in the
posterior fossa. Despite these obstacles, surgical resection of meningiomas has been
shown to result in fewer postoperative cranial nerve deficits than vestibular
schwannoma surgery, with facial function preservation
in upward of 90% of cases and hearing preservation in upward of 70% of patients.
58,59 Cases requiring exploration of the IAC for tumor removal carry a higher risk of
cranial nerve deficit, a finding attributable to tumor invasion of the involved nerves
rather than surgical opening of the IAC.5657

Reseksi bedah CPA meningioma dinilai lebih menantang daripada schwannomas


vestibular. Peningkatan vaskularisasi tumor; invasi tumor ke IAC, foramen jugularis, dan area
lainnya; perlengketan terhadap struktur neurovascular; dan kebutuhan untuk reseksi dura
yang berdekatan, semua meningkatkan kompleksitas operasi meningioma di fossa posterior.
Meskipun dengan hambatan ini, reseksi meningioma telah terbukti menghasilkan defisit saraf
kranial pasca operasi lebih sedikit daripada operasi schwannoma vestibular, dengan
pelestarian fungsi wajah di atas 90% kasus dan pengawetan pendengaran di atas 70% pasien.
58,59 Kasus yang membutuhkan eksplorasi IAC untuk pengangkatan tumor membawa risiko
yang lebih tinggi dari defisit saraf kranial, sebuah temuan yang disebabkan invasi tumor pada
saraf yang terlibat.daripada pembukaan bedah IAC.5657

CEREBELLOPONTINE ANGLE MENINGIOMA


PENDAHULUAN
The term cerebellopontine angle (CPA) was introduced in 1902 by Henneberg
and Koch when they found two patients with bilateral vestibular schwannomas
(acoustic neuromas) in a location they called kleinhirnbruchenwinkel (kleinhirn =
cerebellum, bruchen = pons or bridge, winkel = angle). 75 The CPA is most simply
defined as the space bound by the cerebellum, pons, and petrous temporal bone. It is
traversed by multiple neurovascular structures entering or exiting the cranial vault.
76,77 It is a large intracranial basal cistern filled with cerebrospinal fluid (CSF) that
has a meningeal lining. The CPA is bounded posteriorly by the flocculus and petrosal
surface of the cerebellum.
Istilah cerebellopontine angle (CPA) diperkenalkan pada tahun 1902 oleh Henneberg dan
Koch ketika mereka menemukan dua pasien dengan schwannomas vestibular bilateral (akustik
neuromas) di lokasi yang mereka sebut kleinhirnbruchenwinkel (kleinhirn = cerebellum, bruchen =
pons atau bridge, winkel = angle). 75 CPA secara sederhana didefinisikan sebagai ruang yang dibatasi
oleh serebelum, pons, dan os temporal petrosa. Struktur ini dilalui oleh beberapa struktur
neurovaskular yang masuk atau keluar dari cranium. 76,77 Struktur ini merupakan basal cistern
intrakranial berisi cairan serebrospinal (CSF) yang memiliki lapisan meningeal. CPA pada bagian
posterior dibatasi oleh permukaan flocculus dan petrosal serebelum.
Anteriorly, it is enclosed by the posterior surface of the petrous pyramid and
lateral aspect of the clivus. The lateral aspect of the tentorium marks the superior limit
of the CPA. Inferiorly, this cistern extends along the lateral surface of the medulla. The
lateral limit of the CPA is approximated by the posterior aspect of the petrous pyramid
and internal acoustic meatus (IAM). The medial limit of this space is defined by the
pons. 77 Important neurovascular structures that reside in the CPA cistern are the CN
VII through VIII nerve complex; the anterior inferior cerebellar artery (AICA) and its
branches; the posterior inferior cerebellar artery (PICA); and numerous veins draining
the petrosal surface of the cerebellum, the pons, and medulla, which empty into the
superior petrosal vein. 76,77
Pada baian anterior, CPA tertutup oleh permukaan posterior dari petrous pyramid dan aspek
lateral dari clivus. Aspek lateral dari tentorium menandai batas superior dari CPA. Secara inferior,
cistern ini memanjang di sepanjang permukaan lateral medula. Bagian lateral CPA dibatasi aspek
posterior dari piramida petrus dan meatus akustik internal (IAM). Bagian medial ruang ini dibatasi
oleh pons. 77 Struktur neurovaskular penting yang berada di dalam CPA cistern adalah CN VII melalui
kompleks saraf VIII; arteri cerebri anterior inferior (AICA) dan cabangnya; arteri serebral posterior
inferior (PICA); dan banyak vena yang mengalirkan darah dari permukaan petrosal serebelum, pons,
dan medulla, dan kemudian ke vena petrosus superior. 76,77

ORIGIN
Meningiomas originate from the arachnoid lining cells found in clusters at the tips of
arachnoid villi, which serve as the sites of CSF absorption. Arachnoid villi are fingerlike
projections of the arachnoid mesothelium that protrude into the sinus wall. 85
Intracranially, meningiomas are found along the dural sinuses, their large tributary
veins, as well as the exit foramina for vessels and cranial nerves. 78,85 In the CPA,
meningiomas are thought to arise from arachnoid villi that are associated with large
and small venous channels surrounding the petrous portion of the temporal bone. 83
These tumors are typically situated near the sigmoid sinus, jugular foramen, torcula,
and superior and inferior petrosal sinuses. Concentrations of arachnoid cells found
within the IAC, the jugular fossa, the geniculate ganglion, and along the greater and
lesser superficial petrosal nerves may also give rise to meningiomas. 34,78,85
Meningioma berasal dari sel-sel lapisan araknoid yang ditemukan dalam kelompok di ujung
arakhnoid villi, yang berfungsi sebagai tempat penyerapan CSF. Arachnoid villi adalah proyeksi
seperti jari dari mesothelium arachnoid yang menonjol ke dinding sinus. 85 Secara intrakranial,
meningioma ditemukan di sepanjang sinus dural, vena-vena besar, serta foramen yang merupakan
pintu keluar untuk pembuluh darah dan saraf kranial. 78,85 Pada CPA, meningioma diperkirakan
muncul dari vili arakhnoid yang berhubungan dengan saluran vena besar dan kecil di sekitar bagian
petrosa tulang temporal. 83 Tumor ini biasanya terletak di dekat sinus sigmoid, foramen jugularis,
torcula, dan sinus petrosus superior dan inferior. Konsentrasi sel arakhnoid yang ditemukan dalam
IAC, fossa jugularis, ganglion geniculate, dan sepanjang saraf petrosus superfisial yang lebih besar
dan lebih kecil juga dapat menyebabkan meningioma. 34,78,85

MANIFESTASI KLINIS
Hearing loss, dysequilibrium, and tinnitus are the most common symptoms
reported in patients with CPA meningiomas (Table 47-2). 40,41,66,78,87,88
In 1985, Granick and colleagues studied the clinical manifestations and diagnosis of
CPA meningiomas in a series of 32 patients. The authors found hearing loss (75%),
vertigo or imbalance (59%), and tinnitus (34%) to be the most common symptoms
reported by patients at the time of their initial evaluation. Trigeminal nerve dysfunction
was also reported to be frequent in these patients; an alteration in facial sensation was
described in 25%, and trigeminal neuralgia was reported in 16%. 40,87
Lower cranial nerve abnormalities were noted in 13% of patients. Less common
symptoms were headache (22%), visual changes (19%), limb weakness (9%), otalgia
(6%), and facial weakness (3%). On physical examination, common otologic and
neurologic findings were nystagmus (50%), decreased facial sensation (44%), ataxia
(41%), reduced hearing (28%), and facial weakness (28%). 40,87 Overall, cranial nerve
dysfunction and cerebellar deficits were the most prominent signs and
symptoms among patients with CPA meningiomas.
Kehilangan pendengaran, dysequilibrium, dan tinnitus adalah gejala yang paling umum
dilaporkan pada pasien dengan CPA meningioma (Tabel 47-2). 40,41,66,78,87,88 Pada tahun 1985,
Granick dan rekannya mempelajari manifestasi klinis pada 32 pasien dengan diagnosis CPA
meningioma. Para penulis menemukan gangguan pendengaran (75%), vertigo atau
ketidakseimbangan (59%), dan tinnitus (34%) menjadi gejala paling umum yang dilaporkan oleh
pasien pada saat evaluasi awal mereka. Disfungsi nervus trigeminal juga dilaporkan sering terjadi
pada pasien dengan diagnosa ini; perubahan dalam sensasi wajah didapatkan sebanyak 25%, dan
neuralgia trigeminal dilaporkan sebanyak 16%. 40,87 Kelainan nervus cranial terbawah tercatat pada
13% pasien. Gejala yang kurang umum adalah sakit kepala (22%), perubahan visual (19%),
kelemahan anggota tubuh (9%), otalgia (6%), dan kelemahan wajah (3%). Pada pemeriksaan fisik,
temuan otologik dan neurologis umum adalah nistagmus (50%), penurunan sensasi wajah (44%),
ataksia (41%), penurunan pendengaran (28%), dan kelemahan wajah (28%). 40,87 Secara
keseluruhan, disfungsi saraf kranial dan defisit cerebellar adalah tanda dan gejala yang paling
menonjol pada pasien dengan meningioma CPA.
Impairments of multiple cranial nerves are some of the earliest clinical signs and
symptoms seen in CPA meningiomas. Vestibulocochlear nerve dysfunction is the most
frequently reported symptom in multiple series of CPA meningiomas. In one of the
earliest series, Grand and Bakay reported on 30 posterior fossa meningiomas, noting
eighth nerve dysfunction in 94% of patients with CPA meningiomas. 64 The frequency
of hearing loss ranged from approximately 60% to 75% in a majority of studies.
40,41,64,69,74,79,84 In a retrospective review of Olivecrona’s 71 CPA meningioma
cases, Castellano and Ruggerio reported hearing loss as an initial symptom in 57% of
their patients. 72 In a series of 30 CPA meningiomas, Yasargil and Mortara described
hearing loss as a clinical sign on admission in 67% of their patients. 74 Sekhar and
Jannetta, however, found a significantly lower incidence of hearing loss (14%) in their
series of 22 CPA meningiomas. In contrast, these authors reported a far higher
incidence of trigeminal nerve dysfunction (73%). 80 Martuza suggested that a
difference in referral patterns, specifically Jannetta’s interest in trigeminal neuralgia,
was more than likely the reason for this discrepancy. 80,87
Gangguan saraf kranial multipel adalah beberapa tanda dan gejala klinis paling awal yang
terlihat pada meningioma CPA. Disfungsi saraf vestibulocochlear adalah gejala yang paling sering
dilaporkan dalam beberapa seri meningioma CPA. Dalam salah satu seri paling awal, Grand dan
Bakay melaporkan pada 30 meningioma fossa posterior, didapatkan disfungsi saraf kedelapan pada
94% pasien dengan meningioma CPA. 64 Frekuensi gangguan pendengaran berkisar dari sekitar 60%
hingga 75% di sebagian besar penelitian. 40,41,64,69,74,79,84 Dalam tinjauan retrospektif dari 71
kasus meningioma CPA Olivecrona, Castellano dan Ruggerio melaporkan kehilangan pendengaran
sebagai gejala awal pada 57% pasien mereka. 72 Dalam serangkaian 30 CPA meningioma, Yasargil
dan Mortara mendeskripsikan kehilangan pendengaran sebagai keluhan dan tanda klinis pada 67%
pasien mereka. 74 Sekhar dan Jannetta, bagaimanapun, menemukan insidensi kehilangan
pendengaran yang lebih rendah sebanyak (14%) dalam seri mereka dari 22 CPA meningioma.
Sebaliknya, penulis ini melaporkan insiden disfungsi saraf trigeminal yang jauh lebih tinggi (73%).
Dysequilibrium, which included imbalance and vertigo, had a more variable
presentation, with a large number of series reporting frequencies ranging from 50% to
66%. 40,41,69,79,84 Yasargil and Mortara and Minor and colleagues noted low
incidences of dysequilibrium at 36% and 37%, respectively. 74,88 Castellano and
Ruggerio as well as Sekhar and Jannetta reported even lower incidences of
dysequilibrium at 27% and 32%, respectively. 72,80 Tinnitus was also reported in an
unpredictable pattern in a majority of series, with frequencies ranging from 43% to
66%. 41,64,79,80,84,88
Dysequilibrium, yang termasuk ketidakseimbangan dan vertigo, memiliki presentasi yang
lebih bervariasi, dengan sejumlah besar frekuensi pelaporan seri mulai dari 50% hingga
66%. 40,41,69,79,84 Yasargil dan Mortara dan Minor dan rekan mencatat rendahnya insiden
dysequilibrium yaitu masing-masing 36% dan 37%. 74,88 Castellano dan Ruggerio serta Sekhar dan
Jannetta melaporkan insiden lebih rendah dari dysequilibrium pada 27% dan 32%, masing-masing.
72,80 Tinnitus juga dilaporkan sebagai pola tak terduga dalam sebagian besar seri, dengan frekuensi
mulai dari 43% hingga 66%. 41,64,79,80,84,88
Trigeminal nerve dysfunction is another commonly reported symptom for
patients with CPA meningiomas. Sekhar and Jannetta described trigeminal neuralgia in
64% and facial numbness in 9% of patients in their series. This reported incidence of
facial pain is significantly higher than that in other series, which found frequencies
ranging from 7% to 31%. 40,41,64,72,74,79,84 Facial hypesthesia was reported to be
present in 25% of patients by Laird and colleagues.41 Facial numbness was found in
19% to 64% of patients in a majority of series. 40,41,72,74,79,88 This range excluded
the low incidence of 9% reported by Sekhar and Jannetta. On physical exam, a
decreased corneal reflex was noted in 50% to 60% of patients. 41,72,74
Disfungsi saraf trigeminal adalah gejala lain yang sering dilaporkan untuk pasien dengan
meningioma CPA. Sekhar dan Jannetta menjelaskan neuralgia trigeminal di 64% pasien dan mati rasa
wajah pada 9% pasien dalam seri mereka. Insiden nyeri wajah ini lebih tinggi daripada di seri lain,
yang menemukan frekuensi mulai dari 7% hingga 31%. 40,41,64,72,74,79,84 Wajah hypesthesia
dilaporkan hadir di 25% pasien oleh Laird dan rekan-rekan. 43 Wajah mati rasa ditemukan pada 19%
sampai 64% pasien dalam sebagian besar seri. 40,41,72,74,79,88 Rentang ini tidak termasuk insiden
rendah 9% yang dilaporkan oleh Sekhar dan Jannetta. Pada pemeriksaan fisik, penurunan refleks
kornea tercatat pada 50% hingga 60% pasien. 41,72,74
Facial nerve abnormalities, which included weakness, and facial spasm were
noted by Grand and Bakay in 44% of their patients. 64 Martinez and coworkers, in a
study of 19 CPA meningiomas, found a similar incidence of seventh nerve irregularities
in 47% of their patients. 66 Facial weakness was reported as a symptom in multiple
series ranging from 3% to 53%. On further examination, this large range of frequencies
can be separated into three distinct groupings: 3% to 7.5%, 18% to 25%, and 50% to
53%. 72,74
Kelainan saraf fasialis, termasuk kelemahan, dan spasme wajah dicatat oleh Grand dan
Bakay terdapat pada 44% dari pasien mereka. 64 Martinez dan rekan kerja, dalam sebuah studi dari
19 CPA meningioma, menemukan kelainan yang sama dari saraf ketujuh di 47% dari pasien mereka.
66 Kelemahan wajah dilaporkan sebagai gejala dalam beberapa seri mulai dari 3% hingga 53%. Pada
pemeriksaan lebih lanjut, selisih yang besar dari frekuensi ini dapat dipisahkan menjadi tiga
kelompok yang berbeda: 3% hingga 7,5%, 40,41,79,84 18% hingga 25%, 64,80,82 dan 50% hingga
53%. 72,74
The difference in the involvement of the facial nerve based on the location of the
majority of tumors in each series was most likely the cause of the variance. The authors
of three separate studies found a difference in the frequency of facial weakness reported
by the patient versus that noted on neurologic examination. Granick and colleagues
found only 3% of patients complaining of facial weakness. On exam, however, he noted
that 28% of patients had mild to moderate facial weakness.40 Laird and colleagues
noted a similar difference, in which only 5% of patients mentioned facial weakness, but
15% were found to have the sign on physical exam. 41 Matthies and coworkers found
the two frequencies to be 3% and 11%. 84 Facial spasm was noted in three different
studies to be 6.7%, 12.5%, and 36%.72,79,80
Perbedaan dalam keterlibatan saraf fasialis berdasarkan lokasi mayoritas tumor di masing-
masing seri kemungkinan besar penyebab varians. Para penulis dari tiga studi terpisah menemukan
perbedaan dalam frekuensi kelemahan wajah yang dilaporkan oleh pasien versus yang dicatat pada
pemeriksaan neurologis. Granick dan rekan menemukan hanya 3% pasien yang mengeluhkan
kelemahan wajah. Namun, pada saat ujian, ia mencatat bahwa 28% pasien memiliki kelemahan
wajah ringan hingga sedang.40 Laird dan rekannya mencatat perbedaan yang sama, di mana hanya
5% pasien menyebutkan kelemahan wajah, tetapi 15% ditemukan memiliki tanda pada fisik. ujian.
41 Matthies dan rekan kerja menemukan dua frekuensi menjadi 3% dan 11%. 84 Spasme wajah
tercatat dalam tiga penelitian yang berbeda menjadi 6,7%, 12,5%, dan 36% 0,72,79,80
Lower cranial nerve (IX, X, XI, XII) abnormalities were reported in 13% to 25%
of patients in multiple series. 40,41,64,66,72,74,79,80,84 Dysarthria was reported in 10%
of patients by Laird and colleagues. Grand and Bakay noted 25% of patients
complaining of dysarthria, but 19% mentioned it on physical examination. The
frequency of dysphagia was found to be between 5% and 19% in multiple studies on
CPA meningiomas. 40,41,64,72,79,84 Cerebellar signs were also frequently noted on
physical exam for patients with CPA meningiomas. Ataxia was noted on neurologic
exam with a frequency of 6% to 81%. 40,64,69,72,74,79,88 Nonspecific symptoms such
as headache, nausea, emesis, and dizziness were also reported with varying frequencies
in multiple series. Akin to many brain tumors, headache is one of the earliest clinical
symptoms reported by patients with CPA meningiomas. 66 Papilledema was noted in
5% to 26% of patients, signifying an increase in intracerebral pressure.
41,64,66,69,79,80,82 Sekhar and Jannetta noted postpapilledemic optic atrophy in 5%
of their patients. 80
Kelainan saraf kranial yang lebih rendah (IX, X, XI, XII) dilaporkan pada 13% hingga 25%
pasien dalam beberapa seri. 40,41,64,66,72,74,79,80,84 Dysarthria dilaporkan pada 10% pasien oleh
Laird dan rekan. Grand dan Bakay mencatat 25% pasien mengeluhkan disartria, tetapi 19%
menyebutkannya pada pemeriksaan fisik. Frekuensi disfagia ditemukan antara 5% dan 19% dalam
beberapa penelitian pada CPA meningioma. 40,41,64,72,79,84 Tanda-tanda cerebellar juga sering
dicatat pada pemeriksaan fisik untuk pasien dengan meningioma CPA. Ataksia tercatat pada
pemeriksaan neurologis dengan frekuensi 6% hingga 81%. 40,64,69,72,74,79,88 Gejala nonspesifik
seperti sakit kepala, mual, muntah, dan pusing juga dilaporkan dengan berbagai frekuensi dalam
beberapa seri. Serupa tumor otak lainnya, sakit kepala adalah salah satu gejala klinis paling awal
yang dilaporkan oleh pasien dengan meningioma CPA. 66 Papilledema tercatat pada 5% hingga 26%
pasien, menandakan peningkatan tekanan intracerebral. 41,64,66,69,79,80,82 Sekhar dan Jannetta
mencatat atrofi optik postpapillemic pada 5% pasien mereka. 80
Several uncommon signs and symptoms noted for patients with CPA
meningiomas in a small subset of series were visual disturbances (2.7% to 19%),
diplopia (8% to 25%), sixth nerve irregularities (3% to 18%), dementia (13% to 14%),
hemiparesis (5% to 16%), and otalgia (5% to 6%). Yasargil and Mortara reported
subarachnoid hemorrhage as an interesting and unusual presenting symptom in 6.6%
of their patients with CPA meningiomas.74
Beberapa tanda dan gejala yang tidak umum dicatat pada pasien dengan meningioma CPA
dalam subset kecil dari seri adalah gangguan penglihatan (2,7% sampai 19%), diplopia (8% sampai
25%), kelainan saraf keenam (3% hingga 18%), demensia ( 13% hingga 14%), hemiparesis (5% hingga
16%), dan otalgia (5% hingga 6%). Yasargil dan Mortara melaporkan perdarahan subarachnoid
sebagai gejala yang menarik dan tidak biasa pada 6,6% pasien mereka dengan meningioma CPA.74
The mean time from the onset of symptoms to diagnosis of a CPA meningioma
has been reported in multiple series to range from 4 to 6 years. Martinez and coworkers
found a lower mean time of 3.5 years in their series. Granick noted the mean time
between the onset of symptoms to the first time the patient consulted a physician to be 6
years, with a range of 1 month to 34 years. The largest time lapse between the first
consultation with a physician to the actual diagnosis of a CPA meningioma was 18
years, with a mean time of approximately 4 years. The authors of this study found this
delay to be the direct result of a misdiagnosis in 55% of cases.40,87 Yasargil and
Mortara also noted a mean interval of 4 years from the first medical evaluation to the
diagnosis of a CPA meningioma. The time between the first onset of symptoms to the
diagnosis ranged from 1 year to 18 years. This author also noted a gender-specific delay
that ranged from 3 years for women and 7 years for men. 74 Samii and Ammirati found
the time between the onset of symptoms to diagnosis to depend on the location of the
tumor. The mean interval for meningiomas posterior to the IAM was 10 months (2
weeks to 2 years) with a median of 1 year. For meningiomas anterior to the porus
acousticus, the mean interval was 4.3 years (5 weeks to 5 years) with a median of 3
years. 77
Waktu rata-rata dari timbulnya gejala sampai diagnosis meningioma CPA telah dilaporkan
dalam beberapa seri berkisar antara 4 hingga 6 tahun. Martinez dan rekan kerja menemukan waktu
rata-rata lebih rendah dari 3,5 tahun dalam seri mereka. Granick mencatat waktu yang berarti antara
onset gejala hingga pertama kali pasien berkonsultasi dengan dokter menjadi 6 tahun, dengan
rentang 1 bulan hingga 34 tahun. Selang waktu terbesar antara konsultasi pertama dengan dokter
dengan diagnosis sebenarnya dari meningioma CPA adalah 18 tahun, dengan waktu rata-rata sekitar
4 tahun. Para penulis penelitian ini menemukan penundaan ini sebagai akibat langsung dari
kesalahan diagnosis pada 55% kasus. 40,87 Yasargil dan Mortara juga mencatat interval rata-rata 4
tahun dari evaluasi medis pertama terhadap diagnosis meningioma CPA. Waktu antara onset
pertama gejala hingga diagnosis berkisar antara 1 tahun hingga 18 tahun. Penulis ini juga mencatat
penundaan khusus gender yang berkisar dari 3 tahun untuk wanita dan 7 tahun untuk pria. 74 Samii
dan Ammirati menemukan waktu antara awal gejala hingga diagnosis bergantung pada
lokasi tumor. Interval rata-rata untuk meningioma posterior ke IAM adalah 10 bulan (2 minggu
sampai 2 tahun) dengan median 1 tahun. Untuk meningioma anterior ke acousticus porus, interval
rata-rata adalah 4,3 tahun (5 minggu sampai 5 tahun) dengan median 3 tahun. 77
The mean age at the time of presentation for CPA meningiomas has been
reported by many authors to lie between 50 to 57 years. 40,64,79,84 Granick and
colleagues found the mean age of presentation to be 55.3 years with a wide age range of
19 to 84 years. However, approximately 20 of the 32 (63%) of the patients were between
the ages of 45 to 65 years. 40 The median has been noted to range between 52 to 53.5
years in a smaller number of studies.69
Usia rata-rata pada saat presentasi untuk meningioma CPA telah dilaporkan oleh banyak
penulis untuk berada di antara 50 hingga 57 tahun. 40,64,79,84 Granick dan rekan menemukan usia
rata-rata presentasi menjadi 55,3 tahun dengan rentang usia yang luas 19 hingga 84 tahun. Namun,
sekitar 20 dari 32 (63%) dari pasien adalah antara usia 45 hingga 65 tahun. 40 Median telah dicatat
berkisar antara 52 hingga 53,5 tahun dalam jumlah penelitian yang lebih sedikit.69
Given that meningiomas and vestibular schwannomas have very similar clinical
presentations, distinguishing between them based solely on clinical presentation is
difficult if not impossible. 87 However, subtle differences may help to differentiate
between these two tumors in the CPA. In a study conducted by Laird and colleagues in
1985, the clinical presentation as well as audiovestibular results and imaging studies of
20 patients with CPA meningiomas was compared with 131 patients with vestibular
schwannomas. At initial presentation, a significantly larger percentage of meningiomas
(35%) than vestibular schwannomas (18%) were greater than or equal to 4.1 cm. 41
Noteworthy differences in the clinical presentation of meningiomas and vestibular
schwannomas were found with respect to hearing loss 60% versus 98%, tinnitus 50%
versus 70%, trigeminal neuralgia 15% versus 0%, and lower cranial nerve (IX, X, XI,
XII) dysfunction 15% versus 0%. 41 Hearing loss for similar-sized lesions was greater
for vestibular schwannomas than meningiomas. 80 Vestibular schwannomas had a
higher incidence of vestibulocochlear nerve dysfunction than meningiomas, but
displayed no signs of trigeminal neuralgia or lower cranial nerve dysfunction such as
dysphagia or dysarthria in this study. 41 Dysequilibrium was found in two-thirds of
patients with both tumors. Patients with CPA meningiomas displayed a range of
symptoms from positional vertigo to gait instability but not episodic vertigo. Neurologic
deficits such as facial numbness, facial palsy, otalgia, and loss of taste occurred in both
groups of patients with nearly equal frequencies. 41 Nonspecific symptoms such as
headache,nausea, emesis, and diplopia also were found in a similar percentage of
patients with both tumors. No significant differences in physical examination were
noted except for a decreased corneal reflex in meningiomas (50%) versus vestibular
schwannomas (33%). This was most likely secondary to the compression of the
trigeminal nerve in both groups.41
Mengingat bahwa meningioma dan schwannomas vestibular memiliki presentasi klinis yang
sangat mirip, membedakan antara mereka hanya berdasarkan presentasi klinis sulit jika bukan tidak
mungkin. Namun, perbedaan halus dapat membantu membedakan antara dua tumor ini dalam CPA.
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Laird dan rekan pada tahun 1985, presentasi klinis
serta hasil audiovestibular dan studi pencitraan dari 20 pasien dengan CPA meningioma
dibandingkan dengan 131 pasien dengan schwannomas vestibular. Pada presentasi awal, persentase
meningioma yang signifikan lebih besar (35%) daripada schwannomas vestibular (18%) lebih besar
dari atau sama dengan 4,1 cm. 41 Perbedaan penting dalam presentasi klinis meningioma dan
schwannomas vestibular ditemukan sehubungan dengan gangguan pendengaran 60% versus 98%,
tinnitus 50% berbanding 70%, neuralgia trigeminal 15% berbanding 0%, dan saraf kranial bawah (IX,
X, XI , XII) disfungsi 15% berbanding 0%. 41 Kehilangan pendengaran untuk lesi berukuran serupa
lebih besar untuk schwannomas vestibular daripada meningioma. 80 schwannomas vestibular
memiliki insiden yang lebih tinggi disfungsi saraf vestibulocochlear daripada meningioma, tetapi
tidak menunjukkan tanda-tanda neuralgia trigeminal atau disfungsi saraf kranial yang lebih rendah
seperti disfagia atau disartria dalam penelitian ini. 41 Dysequilibrium ditemukan pada dua pertiga
pasien dengan kedua tumor. Pasien dengan meningioma CPA menunjukkan berbagai gejala dari
vertigo posisional ke ketidakstabilan cara berjalan tetapi tidak vertigo episodik. Defisit neurologis
seperti mati rasa wajah, wajah palsy, otalgia, dan hilangnya rasa terjadi pada kedua kelompok pasien
dengan frekuensi hampir sama. 41 Gejala nonspesifik seperti sakit kepala, mual, muntah, dan
diplopia juga ditemukan pada persentase yang sama dari pasien dengan kedua tumor. Tidak ada
perbedaan signifikan dalam pemeriksaan fisik yang tercatat kecuali untuk penurunan refleks kornea
di meningioma (50%) dibandingkan schwannomas vestibular (33%). Ini kemungkinan sekunder
akibat kompresi saraf trigeminal pada kedua kelompok.41
The clinical comparison between meningiomas and vestibular schwannomas
presented by Laird and colleagues is in agreement with the data presented in another
study comparing the clinical presentation of both tumors. 41 Aiba and coworkers
compared the clinical and audiovestibular findings between 141 patients with vestibular
schwannomas and 43 patients with nonacoustic lesions in the CPA, 18 of which were
meningiomas. 42 Significant clinical differences found between meningiomas and
vestibular schwannomas were hearing loss 44% versus 57%, tinnitus 39% versus 51%,
and trigeminal neuralgia 6% versus 1%, but also vertigo 28% versus 9%, facial
dysthesia 33% versus 1%, and headache 28% versus 2%. In contrast, dysequilibrium,
facial numbness, and headache were found in equal frequencies by Laird and
colleagues. 41,42 Nevertheless, there was significant agreement between the two studies,
suggesting an important role for a thorough clinical history and physical examination in
making the preoperative diagnosis of a CPA lesion. Although minor variations in the
clinical presentation of a CPA lesion may help with the preoperative diagnosis, newer,
readily available imaging modalities are more likely to provide a definitive verdict.

Perbandingan klinis antara meningioma dan schwannomas vestibular yang disajikan oleh
Laird dan rekan adalah sesuai dengan data yang disajikan dalam penelitian lain yang
membandingkan presentasi klinis dari kedua tumor. 41 Aiba dan rekan kerja membandingkan
temuan klinis dan audiovestibular antara 141 pasien dengan schwannomas vestibular dan 43 pasien
dengan lesi nonakustik pada CPA, 18 di antaranya adalah meningioma. 42 Perbedaan klinis yang
signifikan ditemukan antara meningioma dan schwannomas vestibular adalah gangguan
pendengaran 44% versus 57%, tinnitus 39% versus 51%, dan neuralgia trigeminal 6% versus 1%,
tetapi juga vertigo 28% berbanding 9%, distrofi wajah 33% dibandingkan 1 %, dan sakit kepala 28%
berbanding 2%. Sebaliknya, dysequilibrium, wajah mati rasa, dan sakit kepala ditemukan dalam
frekuensi yang sama oleh Laird dan rekan. 41,42 Namun demikian, ada kesepakatan yang signifikan
antara dua studi, menunjukkan peran penting untuk riwayat klinis menyeluruh dan pemeriksaan fisik
dalam membuat diagnosis preoperatif dari lesi CPA. Meskipun variasi kecil dalam presentasi klinis
lesi CPA dapat membantu dengan diagnosis pra operasi, yang lebih baru, modalitas pencitraan
tersedia lebih cenderung memberikan putusan definitif.

DIAGNOSIS
Multiple diagnostic tests are available for the diagnosis of CPA lesions. These include
physiologic tests such as audiometry, electronystagmography, brainstem evoked
response, and blink reflex testing, as well as imaging studies such as polytomography,
myelography, angiography, CT, and MRI. Although the physiologic diagnostic tests are
useful for detecting CPA masses, they are not helpful in the specific diagnosis of a CPA
meningioma. Myelography and angiography were used extensively before the advent of
noninvasive imaging technology. 40 Angiography is rarely used today except in cases of
diagnostic uncertainty or for preoperative embolization of the tumor to decrease blood
loss during surgery. CT and MRI are the primary means for diagnosing lesions of the
CPA (Fig. 47-11). Bone erosion or invasion, and tumor calcification are more easily
detected on CT.
Beberapa tes diagnostik tersedia untuk diagnosis lesi CPA. Ini termasuk tes fisiologis seperti
audiometri, electronystagmography, batang otak membangkitkan respon, dan tes refleks berkedip,
serta studi pencitraan seperti polytomography, myelography, angiografi, CT, dan MRI. Meskipun tes
diagnostik fisiologis berguna untuk mendeteksi massa CPA, tes ini tidak membantu dalam diagnosis
spesifik meningioma CPA. Myelography dan angiografi digunakan secara luas sebelum munculnya
teknologi pencitraan noninvasif. 40 Angiography jarang digunakan hari ini kecuali dalam kasus
ketidakpastian diagnostik atau untuk embolisasi preoperatif tumor untuk mengurangi kehilangan
darah selama operasi. CT dan MRI adalah sarana utama untuk mendiagnosis lesi CPA (Gambar. 47-
11). Erosi tulang atau invasi, dan kalsifikasi tumor lebih mudah dideteksi pada CT.
On the other hand, MRI is better at detecting tumor vascular or neural
involvement and extension into the IAC, petrous apex, Meckel’s cave, IAC, petroclival
region, and jugular foramen. MRI is also more reliable in differentiating meningiomas
from vestibular schwannomas. Although both lesions appear isointense to hypointense
on T1WI, with a variable presentation on T2WI, vestibular schwannomas enhance
significantly with gadolinium administration compared with meningiomas. 89,90
Di sisi lain, MRI lebih baik mendeteksi tumor vaskular atau keterlibatan saraf dan ekstensi ke
IAC, apeks petrosa, gua Meckel, IAC, daerah petroklival, dan foramen jugularis. MRI juga lebih dapat
diandalkan dalam membedakan meningioma dari schwannomas vestibular. Meskipun kedua lesi
muncul isointense ke hypointense pada T1WI, dengan presentasi variabel pada T2WI, schwannomas
vestibular meningkatkan secara signifikan dengan pemberian gadolinium dibandingkan dengan
meningioma. 89,90

KOMPLIKASI
Cranial nerve palsies and CSF leaks are the two most common complications following
surgery for CPA meningiomas. Bacterial meningitis, aseptic meningitis, wound
infection, hydrocephalus, and hemorrhage are less commonly seen complications.
Dysfunction of CN V, VII, and VIII, and, less commonly, CN IX, X, and XI are often
noted after surgery for CPA tumors. 94 CSF leaks usually result from the incomplete
obliteration and sealing of the mastoid or petrous apex air cells after a craniectomy for
the surgical approach to a CPA meningioma. Increased intracranial pressure,
hydrocephalus, or infection can often initiate or exacerbate a CSF leak. Drainage of
clear fluid into the middle ear, through the eustachian tube, into the pharynx or nose
that worsens with a Valsalva’s maneuver is suggestive of a true CSF leak. Management
initially includes placement of a lumbar drain. CSF leaks may also
be observed at the wound site secondary to poor wound healing, hydrocephalus, and
infection.94
Palsi saraf kranial dan kebocoran CSF adalah dua komplikasi paling umum setelah operasi untuk
meningioma CPA. Meningitis bakteri, meningitis aseptik, infeksi luka, hidrosefalus, dan perdarahan
merupakan komplikasi yang jarang terlihat. Disfungsi CN V, VII, dan VIII, dan, lebih jarang, CN IX, X,
dan XI sering dicatat setelah operasi untuk tumor CPA. 94 CSF bocor biasanya hasil dari pemusnahan
yang tidak lengkap dan penutupan mastoid atau sel-sel apeks udara petek setelah kraniektomi untuk
pendekatan bedah untuk meningioma CPA. Tekanan intrakranial yang meningkat, hidrosefalus, atau
infeksi sering dapat memicu atau memperburuk kebocoran CSF. Drainase cairan bening ke telinga
tengah, melalui tabung eustachian, ke dalam pharynx atau hidung yang memburuk dengan manuver
Valsava adalah sugestif dari kebocoran CSF yang sebenarnya. Manajemen awalnya termasuk
penempatan saluran lumbar. Kebocoran CSF mungkin juga diamati di tempat luka sekunder akibat
penyembuhan luka yang buruk, hidrosefalus, dan infeksi.94

You might also like