Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Ny. Ani Sutrisna mengalami coma selama 2 minggu dan di rawat di Ruang ICU RSUD akibat kesalahan dalam pemberian obat gliklazid
80 mg 3x1 sehari

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA dr Andri

Anggota 1.hilman suyana

(pastikan semua area 2.sugriwa
terkait terwakili) 3.sudarsa
4.dina

Petugas pencatat
(notulis) Evi nuraisyah

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

 05-6-2016 20-7-2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Tidak dilakukan karena pasien di Rumah Sakit

b. Dokumen:

Register Pendaftaran
Rekam Medis Pasien
Resep Obat
c. Wawancara:

Dengan petugas Farmasi yang menyatakan hal itu terjadi karena :

- Pada hari itu hari pasar dan banyak pasien
- Ny Ani Sutrisna Antrian pasien ke 211
- Anak perempuan Ny. Ani Sutrisna selalu bertanya kepada petugas kapan ibunya di beri obat, karena dia harus segera masuk
kerja.
- Cleaning service yang memberikan obat Ny. Ani Sutrisna
- Cleaning Servie telah biasa di perbantukan di pelayanan obat
Wawancara dengan petugas pendaftaran
- Jumlah kunjungan pasien pada tanggal hari kamis 19 Mei 2016 berjumlah 235 pasien
- Pada hari kamis tanggal 19 Mei 2016 Terdapat 4 nama ani yang berobat di puskesmas
- Identitas Ani S ada dua orang yaitu Ani Saputra dan Ani Sutrisna
- Pada hari kamis merupakan hari pasaran jadi biasa terjadi lonjakan kunjungan pasien dari hari biasanya

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

19 Mei 2016 05 Juni 2016

Kejadian Dilakukan pemeriksaan Kepala - - -
pasien atas nama Puskesmas (dr.
pasien Ny. Ani Sutrisna Andri) di
dan diberikan obat panggil oleh
glikaziz 80 mg 3x1 di Kepala Dinas
apotek sekitar pukul Kesehatan
12.15 siang yang Kabupaten X
diberikan dan disiapkan pada pagi hari,
oleh retno seorang karena danya
petugas cleaning laporan dari
service RSUD bahwa
seorang
wanita atas
nama Ny. Ani
Sutrisna usia
65 tahun
mengalami
coma selama 2
minggu dan
terpaksa di
rawat di ICU
akibat
kesalahan
mendapatkan
obat glikazid
80 mg yang
diberikan 3x1
sehari dari
Puskesmas.
Informasi tambahan Pada pukul 12.15 ada Wanita
seorang anak tersebut (Ny.
terpeleset Ani Sutrisna)
adalah rujukan
balik dari
dokter
spesialis THT
ke Puskesmas
X. Sesuai
dengan
rujukan balik
dari dokter
spesialis dr.
Slamet yang
memeriksa ibu
tersebut pada
hari kamis
tanggal 19 mei
2016
meresepkan
obat
prednisolone
5mg 3x1
sehubungan
dengan rhinitis
alergi yang
dideritanya.
Good Practice (kalau Harus ada Kebijakan, Harus ada - - -
ada) pedoman dan prosedur Kebijakan,
pelayanan di Puskesmas pedoman dan
yang disusun dan di prosedur
sahkan oleh Kepala pelayanan di
Puskesmas Puskesmas
yang disusun
dan di sahkan
oleh Kepala
Puskesmas
Masalah Pelayanan Pemberi pelayanan - - - -
tidak sesuai kompetensi

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Pendaftaran 19 Mei 2016
Farmasi 19 Mei 2016 Pkl
.12.15 WIB
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Tertukarnya resep obat atas nama Ny. Ani Sutrisna dengan Ny.Ani Ini terjadi dikarenakan resep obat pasien yang diperiksa oleh
Saputra dr. Slamet pada hari kamis tanggal 19/5/2016 atas nama Ani
ada 2 salah satunya adalah Ny. Ani Sutrisna

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah Kesalahan pemberian obat

Masalah: Tertukarnya resep obat yang di berikan kepada Ny. Ani Sutrisna dengan Ny. Ani Saputra

Mengapa Karena di pendaftaran pada resep tidak menuliskan nama lengkap

Mengapa Karena belum ada SOP dan yang di kerjakan hanya merupakan hal yang dijadikan kebiasaan

Mengapa Karena Puskesmas X baru memulai persiapan akreditasi 3 bulan ini

Mengapa Karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas

Mengapa Karena belum dilakukannya analisis kebutuhan pegawai

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Tidak ada, karena SOP tidak ada. Yang

ada adalah bukti resep yang
SOP Identifikasi pasien di Tidak mencantumkan identitas pasien mencantumkan identitas pasien yang
pendaftaran dengan lengkap tidak lengkap.

SOP pemberian Obat Tidak dilakukan 5 benar pemberian obat Tidak ada, karena SOP tidak ada, yang
ada hanya kesalahan pemberian obat
yang dilakukan bukan oleh petugas yang
kompeten ( dari hasil wawancara)
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

Tidak ada, karena belum adanya - -

kebijakan, pedoman dan prosedur
pelayanan yang di susun dan disahkan di
Puskesmas X

d. Analisis dengan diagram tulang ikan: MAN

MATERIAL

Jml petugas kurang

SOP tidak Ada

Kelalaian petugas
 TDK PUNYA
kebijakan,
prosedur dan
pedoman Kesalahan
pemberian
obat
Kerja sesuai
kebiasaan

METHOD

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1).MAN 1.Jumlah petugas kurang

2. Kelalaian petugas

2). METHOD 3. Kerja berdasarkan kebiasaan

3). MATERIAL
7. Tidak punya kebijakaan, prosedur, pedoman
 4). Faktor LAIN2 -

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah USG Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
1.Jumlah I Pengajuan Ka. Pusk Ka. TU Juli 2016 APBD Bertambahnya
petugas kurang tambahan jumlah
pegawai petugas
2.Kelalaian III Dilaksanakan Tim Audit Ketua Tim 12 Juni - Laporan audit
petugas audit internal Internal Audit 2016 internal

3. Kerja IV Dilaksanakan Tim Audit Ketua Tim 12 Juni Laporan audit

berdasarkan audit internal Internal Audit 2016 internal
kebiasaan
4. Tidak ada II Membuat Selur Kepala 12 Juni Adanya
Kebijakan, kebijakan, karyawan Puskesmas 2016 kebijakan,
pedoman dan pedoman, dan Puskesmas X pedoman,
prosedur prosedur yang prosedur yang
di sahkan oleh sudah di
kepala sahkan oleh
Puskesmas kepala
 puskesmas

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Pelaksaan RCA dilaksanakan selama 45 hari, dimulai dari tanggal 5 Juni 2016 dan didapatkan hasil bahwa akar penyebab masalah
adalah ada ketidaksesuaian jumlah tenaga yang dibutuhkan di Puskesmas x dengan jumlah pasien, dan belum adanya kebijakan,
pedoman, dan prosedur pelayanan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.