KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Dewa Ayu Padmitawati
No RM : 082634
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Linggah, 1 Agustus 1975
Tingkat Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Glagah Linggah
Waktu Pemeriksaan : 4 April 2017
Nama DM : Made Widhi Kerta Purwani SS, S.Ked

B. Riwayat Psikiatri
1. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
2. Autoanamnesis
Pasien datang ke rumah sakit dengan diantar suaminya. Pasien duduk
berhadapan dengan pemeriksa. Cara berpakaian pasien baik, roman wajah
sesuai dengan usia. Pasien terlihat cemas dan menahan sakit. Pada saat
ditanya, pasien menjawab dengan kooperatif.
Pasien mengatakan bahwa ia mengalami nyeri ulu hati beserta dada
dan rusuk dirasakan hingga ke bagian punggung lebih dari 1 bulan. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
kadang sepanjang hari, sebelum maupun sesudah makan atau dalam keadaan
tidur. Pasien mengaku pernah muntah darah kurang lebih 3 tahun yang lalu
dan sempat di bawa ke rumah sakit. Sakit sudah dirasakan berbulan-bulan
(lebih dari 1 bulan), tetapi makin parah dirasakan 1 bulan terakhir ini. Pasien
rajin kontrol dan minum obat yang diberikan oleh dokter, namun
keluhannya masih saja tidak hilang. Sulit tidur juga dirasakan karena nyeri
tersebut. Pasien juga mengeluh migrain tidak bisa makan.
 Pasien mengaku tidak sedang mempunyai masalah pribadi ataupun
masalah keluarga dan sosial. Pasien menyadari dirinya sedang sakit dan
selalu mengeluhkan tentang kondisi lambungnya.
3. Heteroanamnesis (suami pasien)
Heteroanamnesis didapatkan dari suami pasien yang ditemui saat
mengantar pasien ke Poli Konsultan/Jiwa. Suami pasien mengatakan bahwa
pasien mengeluh nyeri ulu hati, bagian dada hingga ke punggung. Pasien
mulai nyeri ulu hati 1 tahun yang lalu. Pada tahun yang sama, pasien juga
sempat dibawa ke rumah sakit karena muntah darah. Saat itu pasien
mengeluhkan ulu hatinya sakit. Selama beberapa tahun terakhir pasien
sering bercerita ke suaminya saat nyeri ulu hatinya timbul. Nyeri memberat
selama 1 bulan terakhir ini.
Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu kadang ditambah dengan
sakit kepala. Pasien tidak bisa makan. Suaminya juga mengeluhkan pasien
yang jarang bisa tertidur di malam hari karena harus menahan nyeri
walaupun sudah diberi obat nyeri sebelum tidur. Pasien masih dapat
mengerjakan beberapa kerajinan anyaman (pekerjaannya) sehari-hari,
namun perlu dibantu lebih banyak oleh suami. Pasien dengan diantar
suaminya sebelumnya pernah berobat ke rumah sakit dengan keluhan yang
sama (nyeri ulu hati). Namun, keluhan tetap saja muncul walaupun sudah
minum obat. Sehingga pasien dan suami harus berkali-kali berobat ke
dokter. Pasien masih bisa melakukan aktivitas biasa sehari-hari namun lebih
banyak berbaring jika nyerinya timbul.
Suami maupun pasien mengaku tidak sedang mengalami masalah
pribadi ataupun keluarga.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien mengalami gejala ini sejak tahun 2016 dan ada riwayat insomnia.
 Riwayat Gangguan Medis
Sindrom Dispepsia, Gastritis Erosiva
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada
  Riwayat NAPZA
Tidak ada
 Faktor Pencetus/Penyebab
Tidak ada
 Faktor Keluarga
Tidak ada
 Faktor premorbid
Tidak ada
 Faktor organik
Tidak ada

D. Pemeriksaan Lebih Lanjut

a. Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
 Keadaan umum : sakit sedang
 Kesadaran : baik/jernih

 Kepala : Normocephal,
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+) isokor
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Dada
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Distensi (-), BU (+ )N, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas
Akral hangat + + edema + + sianosis + +
+ + + + + +
 b. Status Neurologis
 Pemeriksaan Khusus
Meningeal sign : Tidak ada
Hasil pemeriksaan N. cranialis : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Sistem Motorik
Tenaga : 555 555 Tonus : N N Trofik : - -
555 555 N N - -
 Koordinasi Gait Keseimbangan : dalam batas normal
 Gerakan-Gerakan Abnormal : tidak ada
 Vegetatif : tidak ada

c. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang

d. Status Psikiatri
 Kesan Umum : penampilan wajar, tampak lemas, menahan
sakit, kontak visual dan verbal baik, sikap dan
prilaku kooperatif
 Kesadaran : jernih, orientasi baik
 Mood/afek : afek negatif, sedih, cemas, mood dan afek
sesuai
 Proses pikir : baik, komunikasi baik, logis
 Intelegensi : baik, halusinasi (-), ilusi (-)
 Dorongan insting : baik, hipobulia (-), insomnia (-)
 Psikomotor : baik (tenang)
 Tilikan : derajat 3 (pasien menyadari bahwa dirinya
sakit, namun menyalahkan faktor eksternal,
orang lain, masalah medis, atau masalah fisik
lainnya sebagai penyebab sakitnya)

E. Diagnosis Kerja
Somatoform
F. Diagnosis Multiaksial
 Aksis I : Gangguan Somatoform
 Aksis II : Tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

G. TERAPI
 Psikoedukasi :
Menjelaskan pada pasien bahwa tidak ada kelainan medis yang mendasari
keluhan pasien dan meningkatkan kesadaran pasien tentang kemungkinan
faktor psikologis terlibat dalam keluhan tersebut. Serta memberikan
motivasi untuk mengekspresikan emosi maupun masalah yang dihadapi
sehingga dengan mudah dapat diselesaikan
 Farmakologi :
Sentralin 1 x 50 mg