Terjemahan Jurnal

ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING

Dalam menilai fungsi dari plika vocalis perlu dipahami mengenai anatomi plika
vocalis (histologi dan makroskopik) dan fisiologinya. Pengetahuan ini penting
tidak hanya dalam memahami getaran normal, namun dapat memahami perubahan
struktur normal yang akan memberikan efek merugikan pada getaran dan suara
yang ditimbulkan. Artikel ini membahas mengenai pemahaman terbaru pada
anatomi dan fisiologi plika vocalis yang akan berkaitan dengan praktek spesialis
telinga hidung tenggorok.

Histologi

Salah satu kunci untuk bisa mengerti anatomi dari pita sura adalah memahami
histologinya. Penutup bagian pinggir dari pita suara disesuaikan untuk
menghasilkan getaran. Epitel plika vocalis adalah epitel squamous dan tidak
mengandung kelenjar mukus. Susunan jaringan ikat pada pada plika vocalis
membebaskan membran mukosa dalam bergerak dengan restriksi minimal dari
otot vocalis.

Secara histologi, plika vocalis terdiri dari 5 lapisan:

1. Lapisan epitel squamous, sangat tipis dan membantu dalam

mempertahankan bentuk plika vocalis. Tidak ada kelenjar mukus pada
epitel tersebut. Akantetapi, pengeluaran mukus dapat melapisi bagian plika
vocalis yang berasal dari kelejar pada superior, inferior, anterior dan
posterior membran pita sura.
2. Lapisan superfisial dari lamina propria terdiri dari jaringan longgar dan
matriks. Secara klinis, hal tersebut menunjukan celah reinke (bagian antara
ligamen vocalis dengan bagian atas mukosa). Lapisan ini memiliki serabut
elastis dan kolagen dalam konsentrasi yang rendah. Itu memberikan
pertahanan sangat sedikit pada getaran dan bisa digambarkan sebagai
gelatinosa yang halus. Lapisan ini secara umum merupakan bagian vital
dalam menghasilkan suara yang baik.
 3. Lapisan intermediet dari lamina propria juga mengandung serabut elastis
dan kolagen yang lebih tinggi konsentrasinya dibandingkan pada lapisan
superfisial.
4. Lapisan dalam dari lamina propria terdiri dari kumpulan serabut kolagen
dengan konsentrasi tinggi. Lapisan dalam ini padat dan berserat serta
bersamaan dengan lapisan intermediet membentuk ligamen vocalis.
Ligamen vocalis berada pada bagian atas dari conus elasticus. Beberapa
serat kolagen dari lapisan dalam lamina propria masuk kedalam serat otot
pada otor vocalis. Lapisan intermediet dan lapisan dalam tidak mudah
dipisahkan.
5. Otot vocalis (biasanya diketahui sebagai thyroarytenoid) memberikan
peranan utama dalam mengatur plika vocalis. Serat otot berhubungan
dengan bagian tepi plika vocalis .

Karakteristik histologi dari plika vocalis yang digambarkan diatas hampir

konsisten sepanjang panjang plika vocalis dengan pengecualian pada bagian
anterior dari plika vocalis terdapat serat kolagen yang disebut sebagai tendon
commissura anterior atau tendon broyle. Serat tersebut menempel pada
perikondrium tiroid bagian dalam. Lapisan intermediet menebal pada bagian akhir
anterior dan posterior dari membran plika vocalis. Bagian tersebut diketahui
sebagai anterior dan posterior maula flava. Struktur tersebut merupakan zona
trasnsisi antara kartilago tiroid dan kartilago arytenoid yang kaku dengan
membran plika vocalis yang lembut. Struktur tersebut dapat menjadi dasar dari
plika vocalis dan melindungi dari kerusakan mekanik akibat getaran.

Epidermis plika vocalis melindungi bagian superfisial lamina propria melalui

zona dasar membran. Zona dasar membran terdiri dari struktur protein dan
nonprotein yang bersama sama membantu sel basal pada epidermis dalam
melindungi dirinya dari protein tidak berbentuk pada lamina propria. Sel basal
memiliki filamen dan serat penahan yang dapat melekatkan bagian itu ke lamina
protein di lamina propria. (gambar 2). Sistem penahan yang halus dan fleksibel
membebaskan epidermis seluler primer untuk berikatan dengan lamina propria
gelatinosa dan tidak berbentuk.
Terdapat gangguan dalam sistem pertahanan yang bisa memiliki konsekuensi
serius dalam memproduksi suara. Contohnya, jumlah serat penahan perunit pada
area terjadisecara genetik. Seseorang dengan serat penahan yang sedikit
merupakan faktor predisposis terbentuknya nodul plika vocalis.

Laina propria plika fokalis dapat dikategorikan sebagai komponen seluler dan
nonseluler (ektraseluler). Lamina propria terdiri dari beberapa jenis sel yang
penting seperti fibroblast, myofibroblast dan makrofag. Makrofag paling banyak
ditemukan hanya pada bagian zona membran dasar dan pada lapisan superfisial
dari lamina propria. Lokasi tersebut menghantarkan sel-sel untuk melawan agen
inflamasi dari lapisan epitelial. Fibroblast adalah sel yang menggantikan protein
yang rusak pada alamina propria. Mereka memberikan konsentrasi yang sama
pada semua lapisan plika vocalis. Myofibroblast adalah fibroblast yang memiliki
perbedaan dari sel lain dalam memperbaiki kerusakan yang mana di tunjukan
ketika kerusakan telah terjadi dan dibutuhkan perbaikan. Myofibroblast
ditemukan pada plika vocalis manusia dan ditemukan densitas yang tinggi pada
lapisan superfisial lamina propria. Sehingga dapat dispekulasikan bahwa
kehadirannya konsisten ada meskipun kerusakan dan perbaikannya minimal. Hal
itu dipercaya bahwa luas dari jaringan yang rusak mungkin lebih baik pada
lapisan superfisial lamina propria. Dengan memantau kehadiran myofibroblast
yang konsisten, plika vocalis sangat mampu dalam memperbaiki kerusakan minor
secara efektif, tanpa membahayakan fungsi dan jaringan pada plika vocalis.
Akantetapi, myofibroblas harus diberikan waktu dalam memperbaki. Jika pasien
memiliki kerusakan minor karena digunakan secara berlebihan, suara akan
diistirahatkan untuk mengizinkan myofibroblas dalam memperbakinya. Biasanya
itu terjadi 2 sampai 3 hari. Dengan jelas, bahwa kerusakan yang lebih
makroskopis dan lebih lebar akan dilimpahkan pada myofibroblas dan hasilnya
terjadi degradasi produksi suara.

Komponen nonseluler atau ekstraseluler dari lamina propria juga diketahui

sebagai matriks ekstraseluler dan molekul ditemukan diantaa sel sel tersebut.
Matriks ekstraseluler terdiri dari beberapa jenis molekul, termasuk fibrous dan
protein interstisial dan molekul interstisial lainnya seperti karbohidrat dan lipid. 2
jenis protein fibrous yang paling penting adalah kolagen dan elastin. Kolagen
berfungsi dalam menguatkan dan membentuk struktur dari plika vocalis. Elastin,
disisi lain elastik secara alami memperbolehkan plika vocalis untuk di rusak dan
mengembalikannya ke bentuk yang original. Protein intestisial, juga diketahui
sebagai proteoglycans, termasuk hyaluronic acis, decorin, fibromodulin, versican,
heparin sulfat proteglycans dan aggregan biglycan. Protein interstisial
mempengaruhi viskositas dan meredamkan jaringan.

Matriks ekstraseluler dari lamina propria diregulasikan oleh fibroblas dan di

pengaruhi oleh usia dan jenis kelamin. Lebih tua atau kerusakan protein pada
matriks ini dengan konsisten akan digantikan oleh fibroblas. Dengan proses
penuaan, matriks ektraseluler akan bekerja dengan lambat dan juga terjadi
penurunan kolagen. Pada usia tersebut, kolagen lebih tua akan digantikan dan di
hancurkan. Sebagai tambahan, protein yang lebih tua juga akan melalui proses
yang diketahui sebagai cross-link. Cross-link merupakan hasil dari kurangnya
elastin elastik dan kolagen yang kaku. Sebagai hasilnya, plika vocalis akan
menjadi kurang elastis dan kaku pada manusia usia tua.

Anatomi bruto

Bentuk dan gerakan lipatan vokal adalah hasil dari aktivitas otot intrinsik laring
intrinsik. Untuk hewan tingkat yang lebih rendah, otot laring ekstrinsik juga
berpengaruh. Otot-otot yang bertindak untuk menambah atau menutup lipatan
vokal adalah otot cricoarytenoid lateral, thyroarytenoid, dan interarytenoid. Otot
cricoarytenoid Lateral berasal dari aspek lateral dari kartilago krikoid dan sisipan
ke proses otot kartilago arytenoid. Otot thyroarytenoid muncul dari tulang rawan
tiroid bagian dalam dan sisipan pada proses vokal kartilago arytenoid. Otot
cricoarytenoid posterior adalah satu-satunya otot yang menutup atau membuka
lipatan vokal. Otot ini berorigo di permukaan posterior dari kartilgo krikoid dan
berinsersi ke prosesus otot arytenoid. Ketika kedua otot cricoarytenoid posterior
menjadi mengalami gangguan inervasi (misalnya, cedera Nervus laring lateral
berulang dari operasi tiroidektomi), maka dapat terjadi obstruksi jalan napas yang
berat. Otot krikotiroid menyempitkan celah antara kartilago tiroid dan krikoid,
sehingga meregangkan pita suara. penyanyi Profesional mengandalkan terutama
pada kontrol otot krikotiroid yang tepat untuk mencapai nada tinggi sambil
bernyanyi.

Kompartementalisasi otot-otot intrinsik laring memungkinkan untuk kontrol yang

sangat halus terhadap posisi lipatan vokal. Cricoarytenoid posterior, krikotiroid,
dan otot-otot thyroarytenoid semua memiliki subdivisi, masing-masing dengan
cabang saraf yang terpisah. Pembagian otot tiroarterinoid menjadi subkomponen
superior dan inferior, yang tampaknya berkontraksi secara
independen,memungkinkan laring manusia menghasilkan suara dengan berbagai
intensitas, tingkatan nada dan kualitas yang tidak mungkin bisa dilakukan.

Nervus vagus memberikan persarafan motorik dan sensorik ke laring melalui dua
cabang, Nervus laring superior dan reccurens. Nervus laringeus superior memiliki
dua cabang, cabang eksternal yang memberi persarafan motorik ke otot
krikotiroid, dan cabang internal, yang memberikan persarafan sensorik ke
epiglotis dan glotis. Cabang internal dari Nervus laring superior memasuki
laringofaring melalui pembukaan di dalam membran thyrohyoid.

Nervus laring reccurensmemberikan persarafan motorik untuk otot intrinsik laring

lainnya (thyroarytenoid, lateral cricoarytenoid, posterior cricoarytenoid, dan
interarytenoid) dan persarafan sensorik trakea bagian atas dan subglotis. Nervus
laringeus rekuren biasanya berjalan dari basis cranii ke bawah ke thorax bagian
atas sebelum kembali ke atas menuju leher bagian bawah. Nervus laringeus
rekuren kiri bergerak mengelilingi arkus aorta sebelum berbelok ke arah superior,
sedangkan nervus laringeus kanan berjalan di sekitar arteri subklavia kanan.
Nervus laringeus rekuren kiri bejalan lebih medial di alur tracheoesophageal saat
menuju ke arah laring dibandingkan dengan Nervus laringeal rekuren kanan. Baik
nervus laring rekuren kiri dan kanan mungkin non-rekuren, yang berarti Nervus
tidak berjalan ke thorax tetapi langsung berasal dari dasar tengkorak melalui leher
ke dalam laring. Ini terjadi di sisi kanan sekitar 0,5% kasus dan lebih jarang di sisi
kiri. Nervus laringeus nonrecurrent memiliki implikasi bedah yang penting ketika
beroperasi di sepanjang laring eksternal (misalnya, seperti pada tiroidektomi).

FONASI

Secara fisiologis, laring manusia diperlukan untuk proteksi saluran napas,

respirasi, menelan, dan fonasi. Artikel ini berfokus pada fonasi. Selama fonasi,
lipatan vokal bertindak sebagai transduser energi yang mengubah energi
aerodinamis yang dihasilkan oleh dada, diafragma, dan otot perut menjadi energi
akustik yang terdengar sebagai suara. Transformasi energi ini terjadi terutama di
ruang antara pita suara; Namun demikian juga dipengaruhi oleh parameter
subglotis dan supraglottic. Untuk fonasi normal, dukungan pernafasan yang
adekuat, penutupan glotis yang tepat, normal penutup lipatan vokal, dan kontrol
panjang dan tegangan lipatan pita diperlukan.

Gerakan vibrasi pita suara adalah siklus kompleks yang menghasilkan produksi
suara Modulasi (yaitu pembukaan dan penutupan glotis) dari aliran udara selama
fonasi adalah apa yang menghasilkan produksi suara. Saat tekanan subglotis
meningkat waktu lipatan vokal tertutup, tekanan ini akhirnya membuka glotis.
Pada pembukaan maksimal, bibir atas dari pita suara terus bergerak ke samping,
sementara bibir bawah mulai bergerak ke medial. Akhirnya bibir atas juga mulai
bergerak ke arah medial. Gerakan pita suara ini merupakan hasil dari recoiling
pasif (karena dari elastisitas bawaan dari pita suara), penurunan tekanan subglotis,
dan tekanan negatif yang diakibatkan oleh Bernoulli effect. Tekanan negatif ini
menarik pita suara untuk saling mendekat. Bagian bibir bawah dari pita suara
adalah yang pertama saling berkontak. Area kontak lipatan vokal meningkat
hingga tekanan subglotis menjadi cukup tinggi untuk mendorong pita suara
terlepas. Siklus aeromechanical ini berulang-ulang dan menghasilkan fonasi.

Siklus glotis ini menghasilkan terjadinya gelombang mukosa yang bergerak dari
inferior ke superior pita suara, yang dikenal sebagai gelombang mukosa/ mucosal
wave. Gelombang mukosa ini hanya ada jika ada membran lendir yang menutupi
lipatan vokal. Kecepatan pergerakan gelombang mukosa meningkat dengan
pemanjangan lipatan pita vokal, aliran udara yang lebih besar, tekanan subglotis
yang lebih besar, dan kontraksi otot laring,yang dikaitkan dengan peningkatan
frekuensi suara dasar seseorang.

Lipatan vokal yang normal dapat menghasilkan tiga pola vibrasi umum: falsetto,
suara modal, dan glottal fry. Dalam suara falsetto atau suara ringan, tidak terjadi
penutupan glottal secara lengkap. Selama suara bernada tinggi ini, hanya sisi atas
dari lipatan pita yang bergetar. Dalam suara modal, terjadi penutupan glotal secara
lengkap dan menghasilkan mayoritas suara pada rentang frekuensi tengah. Selama
fonasi moda, mukosa pita vokal bergetar secara independen dari otot vokal yang
mendasarinya. Glottal fry, atau fonasi frekuensi rendah, ditandai dengan fase
tertutup, yang relatif lama dibandingkan dengan fase terbuka. Selama glottal fry,
membran mukosa dan otot yang mendasari bergetar sebagai satu unit.

Pengetahuan tentang parameter getaran videostroboscopic penting untuk dokter

ketika menilai gambar videostroboscopic laring. Parameter yang pertama adalah
frekuensi fundamental, yang menggambarkan modal atau frekuensi dasar saat
seseorang berfonasi. Frekuensi dasaruntuk pria dewasa kira-kira 120 Hz (jumlah
siklus getaran per detik), sedangkan untuk wanita dewasa, frekuensinya kurang-
lebih 200 Hz. Parameter utama lainnya adalah perjalanan horizontal (atau lateral)
dari tepi lipatan pita suara. Tepi lipatan vokal adalah bagian medial sebagian besar
pita suara, dan ini bukan titik tetap pada lipatan vokal. Sebaliknya, bagian paling
medial dari lipatan vokal terletak pada titik vertikal yang bervariasi di lipatan
vokal, tergantung di mana lipatan vokal berada dalam siklus glotalnya (lihat
Gambar 4). Perpindahan horisontal dari pita suara disebut amplitudo. Jarak antara
pita suara dikenal sebagai lebar glotal. Area antara dua lipatan vokal (jika dilihat
dari atas) adalah disebut area glotal.

Siklus getaran dibagi menjadi fase terbuka dan tertutup. Fase terbuka adalah
waktu di mana pita suara setidaknya terbuka sebagian. Fase tertutup adalah waktu
di mana lipatan vokal membranosa
tertutup sepenuhnya. Fase terbuka dibagi lagi menjadi pembukaan dan fase
penutupan. Fase pembukaan didefinisikan sebagai waktu ketika vokal lipatan
bergerak menjauh dari satu sama lain, sedangkan fase penutupan didefinisikan
sebagai saat ketika pita suara bergerak bersama.

Ada beberapa parameter fisiologis lipat vokal penting lainnya yang harus dinilai
ketika memeriksa lipatan vokal. Parameter pertama adalah gelombang mukosa
dari pita suara, yang mewakili undulasi selaput lendir selama siklus glotal. Selama
fonasi normal, gelombang mukosa bergerak dari inferior-ke-superior. Kecepatan
gelombang mukosa berkisar 0,5 hingga 1 m per detik. Kesimetrisan vibrasi pita
suara adalah parameter penting lainnya untuk dinilai. Asimetri apa pun dari
pergerakan lipatan vokal (satu pita suara dibandingkan dengan yang lain)
merupakan proses patologis. Akhirnya, periodisitas dari siklus glotal juga harus
dinilai. Periodisitas menandakan pengulangan reguler siklus getaran sedemikian
rupa sehingga setiap siklus adalah sama dalam amplitudo dan lamanya. Setiap
penyimpangan dari siklus getaran periodik dikenal sebagai aperiodicity.

Pemahaman yang baik tentang anatomi dan fisiologi laring sangat penting ketika
mengelola pasien dengan keluhan vokal. Artikel ini membahas dasar-dasar dalam
anatomi lipatan vokal (mikroskopis dan makroskopis) dan fisiologi lipatan vokal.
Pemahaman yang lebih baik tentang lamina propria dan zona membran basal dan
kontrol neuromuskular yang baik dari otot laring dapat meningkatkan pengobatan
disfonia yang lebih baik di masa depan.