PAE Embarazo Segundo Trimestre

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJLLO
e FACULTAD DE ENFERMERIA
PROCESO DE
ENFERMERIA
 EXPERIENCIA CURRICULAR:
FARMACOLOGIA
 ALUMNA:
 ALUMNOS: PACHECO CHICLAYO, KAREN
 DOCENTE:
Silvestre Barreto, Juan
Valle Peche,
VIOLETA Jessica Y GONZALES
GONZALEZ
 DOCENTE:
 CICLO: IV - B
MG. Vargas TRUJILLO
Castañeda,
– Nora
PERÚ TRUJILLO – PERÚ
 ROTACIÓN: 2013 2018

BAJO RIESGO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1
INDICE
I. PRESENTACION…………………………………………………………….03
II. INTRODUCCION………………………………………………….…………04
III. OBJETIVOS……………………………………………………….………….05
IV. PROCESO DE ENFERMERIA :
 VALORACIÓN……………………………………………………….………06
 DIAGNOSTICO…………………………………………………………...….29
 PLANIFICACIÓN………………………………………………………….…30
 EJECUCIÓN………………………………………….…………………….…42
 EVALUACIÓN…………………………………..…………………………...43
 ANEXOS……………………………………………………………………....44
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………....….……...53

2
PRESENTACIÓN
Los alumnos, de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo, por
intermedio del presente informe queremos dar a conocer aspectos importantes de lo que
es el proceso enfermero a través del desarrollo de los patrones funcionales de Marjory
Gordon, los cuales nos facilitan la identificación de factores alterados y de esta manera
poder desarrollar un buen plan de cuidado que se base en la calidad para beneficio de la
salud del usuario.
Esperando que este trabajo sea de su agrado y cumpla con las expectativas de logro de
nuestras capacidades como estudiantes en formación, para convertirnos en el futuro en
profesionales de enfermería basadas en conocimiento científico y humanístico.
Sin más preámbulos pasamos a presentar el proceso.
Atentamente: Los Alumnos.

3
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es una herramienta fundamental en la práctica de enfermería,
introducido por Lydia hall en 1995 y concebido en términos generales como el conjunto
sistemático de acciones llevar a cabo por el personal de enfermería para responder a las
necesidades y problemas de salud que presenta el usuario, ya sea individual o
colectivamente, con el objetivo de otorgarle una mejor calidad de vida.
En el presente trabajo, se argumenta la importancia de la aplicación del proceso de
enfermería, donde se aborda el método utilizado para la intervención de enfermería, para
ello se abordara los 13 patrones funcionales de MARGORY GORDON
Dentro de este proceso se presentara la metodología de intervención de enfermería en sus
cinco etapas, aplicadas en el “embarazo normal” en el segundo trimestre, en una paciente
adulta joven de 29 años de edad; la valoración se realizó en base a los patrones de Gordon
las cuales fueron priorizadas y a través de ellas se identificaron respuestas humanas
alteradas que guiaron el diseño de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los
estándares aplicados por el (North American Nurse Asociation) NANDA, planteando
intervenciones de enfermería cuyo objetivo fue proporcionar cuidados de enfermería
integrales y evaluando finalmente los avances logrados.

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OBJETIVOS
 Identificar los patrones alterados y realizar diagnósticos de enfermería
real y de riesgo de acuerdo a los parámetros de la NANDA.
 Elaborar un plan de intervenciones para cada uno de los diagnósticos
de enfermería y problemas independientes identificados en el
paciente.
 Lograr la recuperación del paciente a través de la aplicación del plan
diseñado especialmente para el usuario.

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VALORACIÓN

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La valoración de la paciente adulta joven, de iniciales M.O.O. se realizó en la visita

domiciliaria. En el distrito de “Vista Alegre – Trujillo”, mediante la entrevista y la
observación, con el fin de identificar los problemas de salud que pueda presentar la
paciente, teniendo en cuenta la guía de valoración por patrones funcionales de salud.
I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Nombre: M.O.O
 Edad: 29 años
 Sexo: Femenino
 Procedencia: Huamachuco.
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil : Conviviente
 Información dada por : La paciente
 Religión: adventista
 Hijos: Dos
 Grado de instrucción: Superior Completa.
 Fecha de evaluación: 19/06/18
II. EXAMÉN FÍSICO
 APARIENCIA GENERAL
Paciente adulta joven de 23 semanas de gestación, delgada, de mediana estatura,

aparenta la edad que tiene, habla normal, permanece de pie, no presenta movimientos
involuntarios, con vestimenta en buen estado de higiene, se muestra colaborador con
los exámenes.
 SIGNOS VITALES
19 – 06 – 18 22- 06- 18
TEMPERATURA 36.8 °C 36.7°C
FRECUENCIA 20 x’ 18x’
RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL 110/70 mmHg 110/60 mmHg
PULSO 86 x’ 84x’

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 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 60 kg.
IMC: 25.96 kg/m2 NORMAL
Talla: 1.52 cm
 EXAMÉN FÍSICO DE PIEL Y MUCOSAS
Piel y mucosas ligeramente pálidas, turgente, temperatura corporal conservada,

con ausencia de edemas; a la palpación no presenta dolor.
 EXAMEN FÍSICO DE CABEZA
Cabeza simétrica, forma alargada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, con
abundante implantación de pelo, ausencia de parásitos y en buen estado de higiene.
 EXAMEN FISICO DE CARA
Cara alargada, con volumen proporcional al cuerpo, simétrico, fascies de ansiedad,

sin movimientos involuntarios, ausencia de edemas; a la palpación temperatura
conservada al resto del cuerpo, ausencia de zonas dolorosas y masas.
 EXAMEN FISICO DE OJOS
Se observa parpado con buena oclusión e integridad, posición de bordes sin

alteraciones, conjuntivas pálidas. Escasa implantación de pestañas, ausencia de
orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal. Buena sensibilidad
presente, iris de color marrón integro, pupilas isocoricas. , redondas, fotorreactivas.
A la palpación ocular no hay masas ni dolor, la consistencia es blanda.
 EXAMEN FISICO DE OIDOS
Ambos pabellones auriculares bien implantados, tamaño proporcional al resto del

cuerpo, blando, a la palpación no presenta dolor, es móvil, temperatura más fría al
resto del cuerpo.
Presenta meato acústico externo con piel integra y cerumen en escaza cantidad en
ambos oídos.

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 EXAMEN FISICO DE NARIZ
Nariz recta, simétrica, proporcional a la cara, con buena permeabilidad, no hay masas
ni zonas dolorosas: vestíbulo nasal con vibrisas; mucosa nasal rosada; tabique
simétrico y fosas nasales relativamente permeables.
 EXAMEN FISICO DE OROFARINGE
Labios íntegros, simétricos, rosados, resecos: mucosa bucal integra, húmeda; dientes
completos, en buenas condiciones de higiene.
 EXAMEN FÍSICO DE CUELLO
Cuello integro, simétrico, ausencia de cicatrices y masas, realiza movimientos sin

limitación; a la palpación pulsación carotidea normal (86 pulsaciones por minuto),
temperatura conservada al resto del cuerpo y ausencia de ganglios.
 EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX
Tórax elíptico, simétrico, respiración diafragmática (20 por minuto), sin alteraciones
en la profundidad, marcas de presentar herpes, columna sin desviaciones. A la
palpación presenta ausencia de masas, con temperatura conservada; frémito vocal
conservada en ambos hemitorax.
 EXAMEN FISICO DE ABDOMEN
Abdomen globular, simétrico, blando, presenta estrías y cicatrices. A la palpación no

presenta dolor.
 EXAMEN FISICO DE MAMAS
Mamas medianas, simétricas, flácidas, sin lesiones en la piel, con presencia de estrías
blanquecinas; areola redonda, integra; pezón normal, centrado, sin lesiones. A la
palpación no presenta dolor ni masas.
 EXAMEN FÍSICO MÚSCULO ESQUELÉTICO
Se observa simetría en hombros, clavícula, escapula y extremidades; sin desviación

de la columna; temperatura conservada; piel integra, ausencia de alteración en la

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marcha, presenta buen equilibrio (VIII vestíbulo coclear) y no presenta limitaciones

para movilizar las extremidades.
 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO
Adulta, alerta, con buen estado de concentración, orientado en tiempo, espacio y

persona.; con juicio conservado, memoria sin estados de alteración; sistema motor y
sensitivo conservado; escala de Coma de Glasgow 15 puntos.
 EXAMEN FISICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca de 86 pulsaciones por minuto, con ritmo regular, ruidos bien
timbrados y ausencia de ruidos sobre agregados.
III. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PROMOCION DE LA SALUD
Paciente adulta joven de 23semanas de gestación por ecografía, refiere que hace un mes
fue atendida en el hospital de Vista Alegre por presentar dolores (tipo cólico).
Durante la visita domiciliaria que se realizó encontramos a la gestante con dolores

similares a los que había presentado hace un mes donde fue acompañada por nosotros y
su esposo.
DIAGNOSTICO: dolor agudo(zona hipogástrica) r/c agentes lesivos
biológicos (embarazo) e/p manifestación facial y
verbal de la paciente
TRATAMIENTO:
 Gaseovet (en pastilla)
PATRÓN NUTRICION
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 Peso: 60 Kg.
 Talla: 1,52 cm.
 Temperatura : 36.8 °C
Paciente gestante adulta joven, ingiere alimentos por vía oral y una deglución
normal, con una ingesta habitual de alimentos al día de 3 comidas, completo
(desayuno, almuerzo y cena) quedando satisfecha con la cantidad de comida que
consume en su hogar. No ha perdido peso en los últimos, hay consumo de leche, no
presenta nauseas ni retrasos digestivos.
Indica que ingiere 1 a 1.5 litros de agua diariamente. Se le observa piel y mucosas
ligeramente pálidas, turgente, con ausencia de edemas y dentadura completa.
PATRÓN ELIMINACIÓN
Gestante adulta joven refiere que normalmente realiza de 1 – 2 deposiciones al día,
semisólidas de color amarillento; el cual no sufrió una alteración en el hábito
durante el embarazo.
En relación a la micción lo realiza 3 - 4 veces/día con un volumen regular.
PATRÓN ACTIVIDAD REPOSO

 Frecuencia cardiaca : 86 latidos/min
 Frecuencia respiratoria : 20 respiraciones/min
 Presión arterial : 110/60 mm/hg
 Horas de sueño : 8
Paciente refiere realizar actividades diarias para su autocuidado y el de sus hijos

(nivel 2).
Suele realizar las actividades cotidianas de su hogar, pero por las tardes cuando su esposo
viene el realiza las tareas del hogar y el cuidado de sus hijos mientras ella descansa.

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PATRÓN PERCEPCION – COGNICION

Paciente gestante refiere que habitualmente dormía 8 horas diarias y durante la
gestación no se ha producido alguna alteración de este patrón.
PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL

Gestante adulta joven se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona (OTEP);
presenta un estado de alerta, con coherencia en el habla; memoria sin alteraciones,
con capacidad para interpretar el ambiente en el que se encuentra; el cual no
presenta problemas en el olfato, gusto, tacto; audición ni visón; presta atención sin
problemas, es una persona activa, alegre y comunicativa, no manifiesta dificultad
para hablar ni escribir.
No evidencia alucinaciones y es consciente del estado de salud que presenta.
PATRÓN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Gestante manifiesta que prefiere relajarse y divertirse, saliendo de su hogar con su

familia y de esa manera afrontar el estrés.
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
Gestante refiere ansiosa, durante todo el proceso del embarazo ya que tiene
conocimiento de los síntomas debido a que anteriormente ya tuvo 2 gestaciones que
presenta y manifiesta saber sobrellevarlo.
PATRÓN ROL – RELACIONES
La gestante vive con su esposo e hijos en la casa de su madre.

Asimismo, evidencia tener una buena relación familiar, con una comunicación
locuaz; en relación con los vecinos el trato es totalmente cordial y empática.

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PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

Gestante adulta joven tiene esposo y 2 hijos, refiere tener actividad sexual activa
con su conviviente, por voluntad propia y siendo totalmente satisfactorias. Refiere
que es conviviente, tiene una relación horizontal con su pareja.
Se encuentra en etapa del II trimestre del embarazo.
VALORES Y CREENCIAS:
Paciente gestante refiere que profesa la religión adventista y únicamente participa
en actos religiosos de eventos sociales como matrimonio, acude a la iglesia cuando
está en problemas para buscar la ayuda del señor Jesucristo, como en este caso que
a pesar de mi enfermedad nunca deje de creer en Dios y en su divinidad.
ANALISIS DE PATRONES ALTERADOS
PATRON COGNITIVO – PERCEPTIVO:
 Datos significativos
Presenta:
 DX: Distocia de presentación podálica – Preeclampsia severa
 Operación quirúrgica (cesárea).
 Manifiesta presentar un dolor al momento de movilizarse en la zona
6sub pélvica.
 Análisis e interpretación de datos significativos.

El embarazo en adolescentes sin apoyo ni atención especial presenta una serie
de condiciones desfavorables, como la inmadurez física y mental, falta de
control prenatal, rechazo familiar, lo que genera un mayor número de
complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio.
Una de las complicaciones es la preeclampsia, también conocida
como toxemia del embarazo, es una enfermedad relacionada con
la hipertensión (>140/90), que ocurre en algunas mujeres durante el

13
embarazo. Puede suceder a partir del quinto mes, es decir, a partir de

la semana 20 de gestación. Su incidencia es mayor durante el primer
embarazo, en embarazadas adolescentes o mayores de 40 años, y en aquellas
mujeres cuyas madres o hermanas tuvieron preeclampsia.
Es por ello que en algunos casos se realizan cesáreas el cual es un parto por
cirugía abdominal, que se utiliza para finalizar un embarazo o parto cuando
hay causas maternas, fetales u ovulares que desaconsejan el parto vaginal.
Consiste en la apertura del útero y posterior extracción de su contenido. Para
llegar al útero se ha de realizar una intervención quirúrgica que atraviesa
diversas estructuras.
Por lo tanto la cesárea es un parto por cirugía abdominal, realizándose una
incisión a través del abdomen justo por encima del área púbica abriéndose el
útero y el saco amniótico; siendo recomendada en casos de sufrimiento
fetal aparente, sufrimiento maternal aparente, complicaciones
como preeclampsia o eclampsia, nacimientos múltiples, posición y
presentación anormal (Distención podálica), inducción del trabajo de
parto fallida, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta
(DPP), pelvis contraída e infección intrauterina.
Para ello se utiliza la anestesia epidural, o simplemente epidural, el cual sirve
para disminuir el dolor durante el trabajo de parto. Esta afecta directamente
los nervios provenientes de la médula espinal, insensibiliza la mitad inferior
del cuerpo que proporciona alivio continuo del dolor del ombligo hacia abajo
(incluyendo las paredes vaginales) durante el trabajo de parto y el momento
del alumbramiento y también ayuda a aliviar el dolor en la parte inferior de
la espalda que suele sentirse durante el parto. Con el efecto de la anestesia
epidural, la mujer está cómoda y completamente consciente.
Por lo general este proceso (incisión quirúrgica), se origina un dolor post
cesárea, debido a que se da una liberación de sustancias nociceptivas que
estimulan a los nociceptores periféricos, activando a las fibras aferentes de
tipo C y A – delta. Del mismo modo, las contracciones uterinas post cesárea
son las responsables de la activación de la inmunidad celular y del proceso
inflamatorio.

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Según Berman (2008), el dolor es una experiencia física y emocional que se

produce en respuesta a un daño tisular, el cual es real o potencial. El dolor
agudo a diferencia del crónico está relacionado directamente con una lesión
tisular que se resuelve cuando el tejido se cura. En cambio el dolor crónico
persiste después de 6 meses como consecuencia de trastornos crónicos o
disfunciones nerviosas que producen un dolor continuado después de la
lesión. Ambas dan lugar a respuestas fisiológicas conductuales diferentes, el
dolor agudo se caracteriza por aumento de frecuencia respiratoria, aumento
de presión arterial, conductas de dolor agarrándose la zona herida.
Así mismo Fernández (1996), habla que existen factores que afectan a la
percepción y reacción de una persona ante el dolor, como son
fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, desarrollo, cultura y
enfermedad; lo que en el caso de la paciente, al ser intervenido
quirúrgicamente (cesárea), presenta dolor en la zona de la intervención (zona
sub pélvica).
Por lo tanto la cirugía en sí misma representa una agresión, puesto que se

cortan y cosen tejidos, como tal puede causar molestias, si bien éstas tienden
a desaparecer espontáneamente en un plazo variable. Las molestias más
frecuentes son el dolor alrededor de la herida quirúrgica y alteraciones de la
sensibilidad.
Asimismo una vez que los efectos de la anestesia desaparecen, sentirá dolor
en el lugar de la incisión, el cual puede ocasionar dolor en las comisuras de
la cicatriz, pueden surgir sensaciones de dolor intenso y/o de ardor en la
incisión tomará de 4 a 6 semanas antes de que pueda regresar a tus actividades
regulares.
En el caso del paciente; al relacionarlo con la literatura podemos ver que en

el dolor agudo presentado por la operación quirúrgica es normal en el proceso
post operatorio puesto que el dolor ira cediendo paulatinamente.
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Dolor agudo (zona PROCESO

sub pélvica) R/C DElesión
DE ATENCION quirúrgica (cesárea) E/P
ENFERMERIA
manifestaciones de dolor al movilizarse. 15
PATRON PERCEPCION – MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Presenta:
 Post operación mediata (cesaría)
 Sonda Foley para control de orina por la administración del sulfato de
magnesio (MgSO4) por 24horas.
 Hemoglobina : 10.2
 Puérpera con 4 días de hospitalización

La salud es un estado dinámico, definido por el individuo basándose en su
percepción de su más alto nivel de funcionamiento.
Según Berman (2008), la salud y la enfermedad son parte integral de la vida,
del proceso biológico y de las interacciones medioambientales y sociales
caracterizado por una alteración de su estado normal de salud el cual puede
ser provocado por diversos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos al
organismo enfermo. Esta se puede presentar en cualquiera de las etapas de la
vida afectando nuestro organismo.
El mantenimiento de la salud implica una mayor concientización de la
persona de que es posible una salud mejor. Todos los individuos están en
riesgo de que ocurra un desequilibrio en su estado de salud, ya sea por
diferentes enfermedades o infecciones, lo cual depende de muchos factores
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como por ejemplo el control de secreciones, el control ambiental y lavarse las

manos antes y después de cuidar al cliente, esto puede reducir el riesgo de
transmisión de microorganismos.
Durante el puerperio el organismo sufre una serie de cambios tanto
anatómicos como fisiológicos, los órganos y sistemas maternos que sufrieron
transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que
los retornan o involucionan en gran medida a las condiciones
pregestacionales.
Después de la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las
que pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la
hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr
su obliteración. El resultado de las contracciones fisiológicas, es la
disminución de peso y tamaño del útero con regresión de su gran masa
muscular. El útero pesa alrededor de 1.000 a 1.200 gramos después del
alumbramiento, disminuye rápida y progresivamente a 500 gramos el 7º día
postparto y a menos de 100 gramos al terminar la involución en la 6 – 8
semana después del parto. Esta acentuada pérdida de peso y de volumen
uterino se debe a una disminución en el tamaño de las células miometriales y
no a reducción de número de ellas.
El endometrio se reconstituye rápidamente exceptuando el lecho placentario.
Al 7º día ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra
características pregestacionales. Al 16º día postparto el endometrio es
proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho placentario
requiere de 6 -8 semanas para su total restauración.
El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2-3 centímetros en las
horas postparto y permanece así durante la primera semana del puerperio para
luego disminuir a 1 cm.
En esta etapa del puerperio también se evidencia la presencia de loquios el
cual es expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la
superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios no tienen mal
olor y son variables en cantidad y característicos a lo largo del puerperio. Los
primeros tres días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica
(loquio rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo tornándose más

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pálido (loquio serosa), después de 10 días debido a una mezcla de leucocitos

se tornan blanquecinos (loquio alba).La pérdida de loquios dura
aproximadamente 4 a 6 semanas coincidente con el término de la involución
uterina.
Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad, es
decir, la mujer tiene una mayor tendencia a la coagulación de la sangre que
cuando no está embarazada. Esto se debe al aumento de los niveles de los
factores encargados de la coagulación, llamados "factores de coagulación", y
en concreto a los factores I, VII, VIII, IX y X.
Asimismo existe una disminución del volumen sanguíneo y aumento del
hematocrito entre el día 3 y 7, eliminación de la hidremia grávida entre los
días de 10 a 14, leucocitosis fisiológica hasta el 4º día, y hemoconcentración
del 3º al 5º día
Los factores de coagulación son todas aquellas proteínas originales de
la sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. El aumento
de factores de coagulación durante el embarazo sirve de reserva para el rápido
consumo durante el parto y para promover la hemostasia después del mismo.
La CID se caracteriza por la formación de coágulos (coagulación) dispersa y

extendida en los vasos sanguíneos. La CID es una complicación en las
embarazadas, ya que puede provocar disfunción orgánica y hemorragia
debido a la depleción de las plaquetas y los factores de coagulación con la
activación continua de la coagulación (depósito de fibrina). Las causas
obstétricas incluyen complicaciones como embolia de líquido amniótico,
preeclampsia y eclampsia, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y plaquetas bajas), desprendimiento de placenta y placenta previa,
infección intrauterina y muerte del feto.
Por ende podemos hablar de un riesgo de infección; para ello Kozier nos dice
que la infección es una invasión de los tejidos corporales y su proliferación
18
allí por microorganismos. En microorganismos como éste es llamado agente

infeccioso.
La NANDA define al riesgo de infección como: Aumento del riesgo de ser
invadidos de microorganismos patógenos, es por ello que en el caso de la
paciente, se llega a esta etiqueta para el diagnóstico, ya que nuestra paciente
de estudio presenta procedimientos invasivos (sonda vesical); los cuales son
una puerta de entrada para la colonización de microorganismos y generar la
sintomatología de una infección.
Generalmente, a todas las pacientes que van a tener su parto por cesarea se
les coloca una sonda vesical para evitar las molestias que produce la vejiga
llena cuando se produce el paso de la cabeza del bebé, el cual se retira luego
que se haya recuperado de la anestesia y pueda ir al baño caminando, a menos
que desarrolle una infección y necesite antibióticos.
Para evitar cualquier infección urinaria ulterior, la colocación de la sonda
siempre se efectúa en unas condiciones estrictas de asepsia.
La paciente al estar expuesto a muchos procedimientos y al mismo habiente
hospitalaria y por su condiciones de salud misma esta propenso a poder
adquirir de una forma más rápida cualquier infección una de la más notorias
al evidenciar uso de sonda vesical es la infección del tracto urinario (ITU)
prolongando la estancia hospitalaria entre 2 y 10 días: Según la literatura se
producen frecuentemente en pacientes con sondas urinarias permanentes. El
riesgo de colonización bacteriana del tracto urinario es directamente
proporcional al periodo de tiempo que permanece colocado el catéter. La
precaución más importante es el drenaje urinario cerrado.
Las infecciones en pacientes quirúrgicos, se debe a la agresividad del

tratamiento y a los procedimientos que son sometidos.
De ellas las más importantes por su frecuencia son:
 Infecciones por catéter: Son frecuentes, graves y en su mayoría se

pueden prevenir. La incidencia de infecciones en los lugares de
cateterismo venoso aumenta diariamente a partir de las primeras 48
horas. De manera que ante la aparición de fiebre hay que retirar

19
cualquier catéter venoso o arterial que haya estado colocada más de

48h. en el mismo lugar y enviar el extremo del catéter al laboratorio
de microbiología para su examen bacteriológico.
Los estafilococos son los principales patógenos responsables de las
complicaciones infecciosas precoces. Más adelante son los bacilos
Gram negativos y cándidas los que adquieren mayor importancia en
los pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro.
 Infecciones del tracto urinario: Se producen frecuentemente en

pacientes con sondas urinarias permanentes. El riesgo de colonización
bacteriana del tracto urinario es directamente proporcional al periodo
de tiempo que permanece colocado el catéter. La precaución más
importante es el drenaje urinario cerrado.
 Infección de Herida Quirúrgica: Es la presencia de microorganismos

patógenos dentro de una incisión, ya que la presencia de
microorganismos provoca una reacción en el sistema inmunológico,
con inflamación local, y canalización de leucocitos al sitio afectado,
lo cual se evidencia clínicamente mediante enrojecimiento, calor y
dolor, aunado a la presencia de leucocitos en un frotis de sangre.
El puerperio es el periodo de la vida de la mujer que sigue al parto.

Comienza después de la expulsión de la placenta y se extiende hasta la
recuperación anatómica y fisiológica de la mujer. Es una etapa de
transición de duración variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que
se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de
adaptación entre la madre, hijo(a) y su entorno.
 Puerperio inmediato: Las primeras 24 horas.

 Puerperio mediato: Hasta la primera semana.
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Riesgo de infección E/P aumento de la exposición ambiental, presencia de sonda

Foley / vía periférica y defensas secundarias inadecuadas (Hg: 10.2)
PATRÓN NUTRICIONAL- METABOLICO:
 Puérpera adolescente primípara.

 Presencia de pezones semiplanos.
 Pezones parcialmente lastimados.
 Peso del neonato: 2.750 kg
 Incapacidad del neonato para mantener una succión eficaz
Según la teoría de Erickson del desarrollo social, la adolescencia es un

periodo decisivo para la formación de identidad. Los adolescentes deben
transformarse en personas por derecho propio, individuos responsables de su
propia vida y que saben quiénes son; puesto que su principal tarea es resolver
el conflicto entre alcanzar la propia identidad y evitar la disfunción de la
misma.
Durante la adolescencia, los varones y las mujeres experimentan con diversos
papeles de la etapa adulta e intentan desarrollar un sentido realista de sí
mismos.
Asimismo Havighurst propuso ocho tareas del desarrollo para la
adolescencia:
1. Alcanzar relaciones más maduras con compañeros de ambos sexos
y del mismo grupo de edades.
2. Desempeñar un papel masculino o femenino en la sociedad según
corresponda.

21
3. Aceptar las características físicas personales y emplear el cuerpo

de manera eficaz.
4. Lograr la independencia emocional con respecto a los padres y
otros adultos.
5. Prepararse para el matrimonio y la vida familiar.
6. Prepararse para una carrera redituable desde el punto de vista

económico.
7. Adquirir un conjunto de valores y un sistema ético para normar el
comportamiento: desarrollar una ideología.
8. Desarrollar y lograr un comportamiento socialmente responsable.
En esta etapa de la adolescencia, la experimentación sexual puede conducir a

embarazos no planeados o a la transmisión de enfermedades sexuales. La
mayor parte de los embarazos en la adolescencia no son intencionales y se
deben a la combinación de comportamientos riesgosos, falta de
conocimientos en el campo reproductivo y la creencia general de que se
cuenta con invulnerabilidad, es decir, que es imposible que algo le acurra a
la persona. El embarazo en cualquier subetapa de la adolescencia dificulta la
resolución del desarrollo moral durante este periodo. Para complicar más la
situación, la adolescente enfrenta muchos conflictos potenciales entre las
tareas del desarrollo de esta etapa y las tareas de la maternidad.
Según Sadler y Catrone identificaron cinco áreas principales de conflicto:

1. Competencia de la adolescente y el niño por la atención del compañero,
familia, los amigos, incapacidad para diferenciar los sentimientos los
sentimientos propios y de los niños.
2. Negativa a asumir las responsabilidades maternas; resentimiento hacia el
niño.
3. Rechazo de los cambios de la imagen corporal, negativa a amamantar al
niño.

22
4. Resentimiento de la dependencia con respecto a la familia para obtener

apoyo y ayuda financiera; conflictos de la joven con su madre acerca de
la crianza del niño.
5. Dificultad para comprender los principios generales de desarrollo
infantil, la manera en que los niños juegan, las medidas de seguridad que
el niño requiere.
Las madres tienen como primera responsabilidad poder amamantar al niño;

en este caso la lactancia en madres adolescentes, se debe dar de una manera
natural y sin complicaciones. Casi desde el inicio del embarazo las mamas
empiezan a cambiar con el objetivo de prepararse para la lactancia. Uno de
los primeros síntomas del embarazo es el aumento de tensión en las mamas,
acompañado de una sensación de calor. El incremento de actividad de la
mama requiere un aumento en el aporte de nutrientes lo que hace que a partir
del tercer mes se vea la denominada red de Haller de vasos sanguíneos a
través de la piel. En torno al sexto mes se produce el desarrollo de unas
glándulas en las areolas denominadas Tubérculos de Montgomery,
encargadas de producir una sustancia oleosa que protege al pezón de la
maceración de la saliva del bebé durante las tomas.
Durante la gestación se oscurecen zonas específicas del cuerpo de la mujer.

Este aumento de la pigmentación se debe a un incremento de la actividad de
la hormona melanoestimulante, responsable de la formación de la melanina
provocada por la progesterona; siendo una de ellas: La areola y el pezón se
oscurecen pero además también se pigmenta un halo en torno a la areola que
se conoce como areola de Bubois.
Esto no es algo casual, sino que cumple la función de facilitar el camino hasta
el pecho materno y favorecer el vínculo. Los recién nacidos solo son capaces
de ver durante los primeros meses en blanco y negro, imágenes borrosas y a
una distancia de enfoque de unos 20-30cm (casualmente la distancia que
separa los ojos del bebé de su madre mientras está mamando).
Tras el parto, el bebé colocado en el vientre materno será capaz de reptar hasta
alcanzar el pecho de su madre y lo hará guiado por el olfato.

23
Según Berman (2008), la nutrición es la suma de todas las interacciones que

tiene lugar entre un organismo y un alimento que consume, además de cómo
lo utiliza su cuerpo.
Los individuos necesitamos de nutrientes para el crecimiento y el

mantenimiento de los tejidos corporales; es por ello que la alimentación debe
ser adecuada de acuerdo a la etapa de vida en la que el ser humano se
encuentra. Es por ello que en la etapa neonatal la lactancia materna es la
mejor opción para alimentar al niño durante el primer año de vida, teniendo
ventajas para el lactante como la superioridad nutricional, ausencia de
agresión físico-química y antigénica, apoyo inmunológico específico e
inespecífico, apoyo al crecimiento y desarrollo del tubo digestivo.
Es por ello que es importante que la madre prepare sus pezones durante la
gestación o después de este, para que al iniciar la alimentación funcionen de
manera adecuada y no le produzcan molestias por presentar pezones
semiplanos o planos. Aunque en ninguno de los dos casos está contraindicada
la lactancia; es aquí donde los profesionales de la salud deben aconsejar bien
de cómo debe dar de lactar al neonato en estos casos para no generar algunas
heridas. Porque se sabe que los pezones no representan un papel
primordial en la fisiología de la lactancia, sino que es el trabajo de la succión
del bebé sobre la areola lo que hace extraer la leche no se mama del pezón,
se mama de la areola.
La composición de la leche materna cambia de acuerdo con cada etapa de la

lactancia. En los primeros cinco días después del parto, la secreción láctea
(denominada calostro), el cual se caracteriza por tener mayor cantidad de de
proteínas y menor contenido de lípidos y lactosa que la leche secreta después
del primer mes (que es considerada madura).
Una buena parte de las proteínas del calostro tiene como función principal
proteger al niño de la eventual agresión de agentes infecciosos. Algunos d
estos compuestos químicos que están presentes en grandes concentraciones
en el calostro son las inmunoglobulinas, la lactoferina, la lizosina, la

24
lactoperoxidasa y el factor de crecimiento, estos compuestos también se

encuentran en la leche madura pero en menor concentración.
Asimismo la leche materna es superior a las fórmulas derivadas de la leche

de vaca y de otras fuentes, ya que los nutrientes que contiene: proteínas,
grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y agua están en cantidad y
proporción adecuadas para lograr una máxima biodisponibilidad en el
lactante menor de 1 año. La osmolaridad de la leche materna y su contenido
en enzimas digestivas y en factores moduladores de crecimiento permiten su
mejor digestión y contribuyen al desarrollo del tubo digestivo durante los
primeros meses de vida del niño.
En el caso de la paciente; al relacionarlo con la literatura podemos ver que el
presentar pezones semi planos no es ningún impedimento para que el neonato
se alimente adecuadamente, solo requiere de orientación para brindar una
buena alimentación.
Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C pezones semiplanos E/P

incapacidad para mantener una succión eficaz.
PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:
 Paciente evidencia situación estresante al 03 día de hospitalización.

 Manifiesta preocupación, incertidumbre y aburrimiento.
 Refiere no adaptarse al ambiente hospitalario.
La hospitalización es una de las causas más comunes que generan ansiedad,

siendo una de ellas la operación quirúrgica (cesárea), debido a que la
recuperación después de una cesárea requiere más tiempo que la de un parto
25
vaginal. Después de una cesárea, es común permanecer en el hospital entre 3

y 4 días y que la recuperación completa lleve de 4 a 6 semanas; en el caso de
la puérpera que se encuentra hospitalizada 3 días manteniéndola en
observación para descartar alguna complicación que genere una ITU.
La Ansiedad es una respuesta al estrés, la cual surge en respuesta a

exigencias o amenazas como señal para buscar la adaptación. Suele ser
transitoria y percibida como nerviosismo y desasosiego; ocasionalmente
como terror y pánico.
El estrés es considerado un fenómeno universal, como tal todas las personas
la padecen o son susceptibles de padecerla a lo largo de su desarrollo vital.
(Fernández, 1996)
Según (Berman, 2008), es importante que cada uno de nosotros sea capaz
de afrontar el estrés ya de esta manera nos va permitir conocer a la persona
como un ser que afronta en su totalidad experiencias tanto positivas como
negativas.
Dentro de las experiencias negativas encontramos la enfermedad la cual
altera la sensación de bienestar del paciente, su independencia y su
autoestima, mientras hace frente a la tarea de afrontar la enfermedad.
Asimismo (Fernández, 1996) nos da a conocer que el estrés está

influenciado por diversos factores, como los factores relacionados con el
tratamiento, en el cual encontramos la separación de la persona de su familia
y su ambiente por hospitalización lo cual va a reflejar en el paciente un
estado de estrés, es por ello que el paciente y su familia intentan adaptarse
a la enfermedad usando para ello habilidades que difieren en adecuación y
utilidad.
Si se hace persistente, intensa, autónoma, desproporcionada a los estímulos
que la causan y genera conductas de retraimiento, se la incluye entre los
trastornos mentales.
Los agentes estresantes de la ansiedad en la paciente hospitalizado serían:
los grandes cambios que experimenta en su vida cotidiana al ser trasladado
a otro entorno; el aislamiento que sufre, relegado a una habitación pequeña

26
que no es la suya; la separación de sus seres queridos; y las distintas técnicas

diagnósticas y de exploración a las que se somete al paciente.
Ansiedad R/C estado de salud E/P preocupación e incertidumbre.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS
1. Dolor agudo (zona sub pélvica) R/C lesión quirúrgica (cesárea) E/P
manifestaciones de dolor al movilizarse
2. Riesgo de infección E/P aumento de la exposición ambiental, presencia de sonda
Foley / vía periférica y defensas secundarias inadecuadas (Hg: 10.2)
3. Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C pezones semiplanos E/P
incapacidad para mantener una succión eficaz
4. Ansiedad R/C estado de salud E/P preocupación e incertidumbre

27
PLANIFICACIÓN

28

DIAGNOSTICO OBJETIVO CIDADOS DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
1. Sirve para monitorizar alguna

Dolor agudo (zona 1. Control de funciones vitales. alteración en el organismo.
sub pélvica) R/C La paciente lograra La paciente aun
lesión quirúrgica disminuir su dolor 2. El conocer el dolor del paciente presenta facies de
(cesárea) E/P durante la estancia permitirá promover alivio o dolor al terminar el
manifestaciones de hospitalaria. disminución de este a un nivel turno.
dolor al movilizarse de tolerancia que sea aceptable,
2. Valora características del ya que un manejo efectivo del
dolor. dolor está asociado a un
aumento en la satisfacción del
cliente, a una movilización
temprana, a una estancia
hospitalaria más corta y a
disminuir el retraso en la
intervención quirúrgica.
3. Permitirá establecer relaciones

3. Establecer una comunicación interpersonales que influyen en
terapéutica con el paciente. la recuperación al procurar el
bienestar del mismo .Además
proporcionara confianza,
empatía, ayuda, y permitirá
identificar y satisfacer las

necesidades del cliente de forma

asertiva y oportuna.
4. Administración de
analgésicos por prescripción 4. El uso del Tramadol es un
médica (Tramadol 100 mg analgésico opioide utilizado en
amp. C/8hrs) pacientes pos operados porque
alivia el dolor actuando sobre
células nerviosas específicas de
la médula espinal y del cerebro.
5. Curación de heridas 5. Realizar la curación y una

utilizando la técnica constante limpieza en las heridas
adecuada para herida usando una presión de lavado
(cesárea). efectivo nos va facilitar el
arrastre, bacterias y restos de
curas anteriores y de esta manera
lograremos sanarlas o contribuir
en ello.

DIAGNOSTICO OBJETIVO CIDADOS DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN
1. Aplicación de la técnica de 1. Proteger a la paciente de las

lavado de manos. bacterias patógenas que albergan
Riesgo de infección nuestras manos que pueden
Lograr disminuir los Paciente queda
contaminar las soluciones y las vías
R/C aumento de la riesgos de infección en encontradas. estable con una
el paciente. temperatura de
exposición ambiental, 2. La limpieza hospitalaria es de vital
36.8ºC.
importancia para mantener y
presencia de sonda
restaurar la higiene de las
Foley / vía periférica y 2. Manejo de un ambiental superficies y disminuir la
contaminación microbiológica a
limpio.
defensas secundarias niveles aceptables que dependerán
del riesgo infeccioso dela zona a
inadecuadas (Hg:
tratar
10.2)
3. El registro de signos vitales ayuda a

3. Control de los signos vitales detectar la presencia de alguna
alteración (infección), por presentar
c/6h
el paciente fiebre.

4. Previene la transmisión de
microorganismos infecciosos que se
propagan a través de la sonda
4. Uso de barreras físicas
vesical de manera ascendente
(guantes) para la eliminación generando de esta manera un ITU, y
de orina en la bolsa establece una barrera de aislamiento
entre el paciente y la persona que lo
recolectora.
atiende.
5. El sistema cerrado de la sonda

5. Mantener el sistema cerrado vesical es importante para evitar
que se genere una infección al pasar
de la sonda vesical
los microorganismos de forma
ascendente.
6. Para poder identificar alguna

6. Valorar las características de alteración viendo el color, olor y la
la orina. cantidad expulsada.

1. Establece una relación de confianza 1. Brindar confianza establece seguridad

y ayuda con la paciente y buena interacción enfermera-
paciente
Patrón de
2. La valoración permite realizar la
alimentación ineficaz
intervención con las máximas
La paciente lograra dar garantías de calidad y efectividad
del lactante R/C 2. Valoración de las mamas
una alimentación eficaz sobre la salud del paciente y así
pezones semiplanos al lactante evitando apariciones de situación no
deseadas.
E/P incapacidad para
3. La mujer con pezón invertido necesite
mantener una succión quizá un poco más de ayuda en el
3. Estimulación mamaria. inicio y tal vez algo más de paciencia.
eficaz De ahí la importancia de que ya en el
embarazo nos informemos y
contactemos con grupo de apoyo Una
asesora de lactancia puede ayudarte
desde el minuto uno.
Mientras más estímulo reciba

la mama, mayor cantidad de leche
producirá.
 El masaje debe realizarse de
forma suave, con una crema
adecuada o aceite. Incluso, la

profesional recomienda el uso

de amapolas, que se utilizan
comúnmente como
extractores, para colocarlas
sobre el pecho durante algunas
horas.
4. El control del peso valora el estado

4. Control del peso del lactante.
nutricional que comprende el análisis
de diferentes indicadores con el fin de
dar un diagnóstico completo sobre la
situación del lactante.
5. La lactancia materna es una forma de

proporcionar un alimento ideal para el
crecimiento y el desarrollo sano de los
5. Educación acerca de la importancia lactantes el efecto beneficioso que para
de lactancia materna la relación afectiva madre-hijo tiene la
lactancia materna no se puede alcanzar
mediante la administración de
biberones. Los beneficios que nos
traen:

 Mejora la nutrición infantil.

Disminuye la frecuencia de:
 Gastroenteritis
 Otitis media
 Infecciones respiratorias
 Enterocolitis necrotizante
 Dermatitis atópica
 Botulismo
 Meningitis bacteriana
 Infecciones del tracto urinario
 Síndrome de muerte súbita infantil
 Para la salud de la madre

 Amenorrea de la lactancia
 Pérdida mayor de peso posparto
 Disminuye la depresión posparto
 Disminuye el riesgo de cáncer de
seno y ovario.

1. Ayuda a identificar el estado en

el que se encuentra al paciente.
Ansiedad R/C estado
El paciente logrará 1. Control de f unciones vitales. Los dignos vitales deben ser La paciente en el
de salud E/P disminuir su grado de evaluados en relación con el transcurso del turno
ansiedad, en el estado de salud y así poder se mantuvo
preocupación e
trascurso hospitalaria. comparar. tranquila.
incertidumbre
2. Ayude a que el paciente actué de

una manera mas confiada ante
2. Entablar empatía y entablar un cualquier problema futuro,
contacto físico (espacio logrando la cercanía entre
proxemico). enfermera – paciente, ayudando
de esta manera a sobrellevar la
hospitalización.

3. Permitirá identificar y satisfacer

3. Utilizar una comunicación con
las necesidades del cliente de
mensajes claros y sencillos.
forma asertiva y oportuna, el
paciente lograra entender lo que
la enfermera quiere expresar.
4. Permite establecer relaciones

4. Establecimiento de una
interpersonales con los fármacos
relación de empatía.
del paciente, permitiendo
obtener más información; y de
esta manera ayudando en la
recuperación del paciente.

EJECUCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería se realizó el 14 de abril del 2016 en él, servicio
de Obstetricia en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
Las acciones programadas fueron dirigidas hacia una puérpera adolescente de 17 años de
edad teniendo en cuenta su estado post cesariada por motivos de una DISTOCIA DE
PRESENTACIÓN PODÁLICA – PREECLAMPSIA SEVERA para de esa manera poder
realizar las intervenciones necesarias para mejorar su estado, luego de realizarle una serie
de exámenes; contando con la participación del paciente.
EVALUACIÓN
Se evalúa cada etapa del proceso de atención de enfermería:
Valoración: Para la recopilación de datos se contó con la utilización de la entrevista,

observación, el examen físico y la información brindada por el paciente.
Diagnóstico: Se realizó teniendo en cuenta los datos significativos, los cuales se

agruparon y fueron priorizados y analizados de acuerdo a las necesidades del paciente.
Planificación: Las acciones se realizaron en base a al patrón alterado, tratando de

alcanzar los objetivos propuestos para satisfacer dichas alteraciones, en beneficio del
paciente.
Ejecución: Los cuidados de enfermero, empleados en el plan de cuidados de enfermería

fueron ejecutadas en su totalidad.
Evaluación: Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del Proceso
de Enfermería.

39
ANEXO

40
ANEXO
A. FISIOPATOLOGÍA
La Hipertensión Inducida por el embarazo (HIE) es una patología exclusiva del embarazo
en los seres humanos que se presenta a partir de la semana 20 de gestación y se acompaña
de proteinuria y edema, así como de otros signos y síntomas que permiten subdividirla
según su severidad en: leve, severa o eclampsia. Es posible el compromiso de mecanismos
genéticos e inmunes, pero más conocido al presente es la disfunción y/o daño de la célula
endotelial materna, que resulta en vasoespasmo, edema, proteinuria, coagulopatía y
anormalidades renales y hepáticas, entre otros. También aparecen anormalidades de los
mecanismos de coagulación, en los que el incremento del inhibidor del activador de
plasminógeno puede jugar rol importante.
Los cambios fisiopatológicos maternos en la HIE consisten en:

 Aumento de la reactividad vascular periférica:
Contrariamente a la vasodilatación que ocurre en el embarazo normal por resistencia
vasopresora y que se comprueba con el descenso, de la presión arterial (PA) en la segunda
mitad de la gestación, en la HIE aumenta la resistencia periférica por la gran sensibilidad
de la vasculatura a hormonas endógenas presoras. La PA se mantiene sin variaciones a
través del embarazo y, más bien, hay una predisposición a la hipertensión. Esto se
comprueba clínicamente por un menor requerimiento de angiotensina II para producir
hipertensión en la gestante predispuestal. Así mismo, es el fundamento para realizar la
prueba de rodamiento, la que con frecuencia es positiva en la gestante con mayor
reactividad vascular. Debido a la vasoconstricción, la capilaroscopia videofotométrica del
lecho ungueal puede determinar la velocidad reducida de los hematies en la
microcirculación en casos de HIE.
Normalmente, la célula endotelial vascular libera sustancias relajantes y factores
contráctiles.
Las prostaglandinas (PG) pueden influir sobre la resistencia vascular periférica:
- Por efectos vasodilatadores de la PGE2 y la PGI2 y vasoconstrictores de la PGF2a, de
síntesis local. En la HIE existe deficiencia relativa o absoluta de prostaciclina.

41
- Modulando, localmente las acciones; de otras sustancias; así, la PGE2, sintetizada

localmente, impide la liberación de norepinefrina por las terminaciones nerviosas.
- Las PG sintetizadas en otras regiones pueden influir sobre la resistencia vascular; así, la
PGE2 que mantiene el flujo renal, influye sobre la movilización de sodio y agua corporal,
sobre el volumen plasmático e intracelular y, por ende, sobre la reactividad del músculo
liso vascular a los agentes presores.
- El tromboxano puede aglutinar plaquetas en áreas vasculares predispuestas,
ocasionando fibrosis, trombosis, calcificación. En la HIE se encuentra incremento
relativo, del tromboxano A2.
- Existe correlación positiva significativa entre los niveles de prostaglandinas y la
actividad antioxidante (marcadores indirectos de especies oxigenadas reactivas).
El óxido nítrico(EDRF) relaja el músculo liso vascular al activar la forma soluble del
guanilato ciclasa, acumulando GMP cíclico. Reduce la adherencia y agregación
plaquetaria, en sinergismo con la prostaciclina. Ambas protegen al endotelio contra el
vasoespasmo, y la coagulación sanguínea indeseada. La acción del óxido nítrico es más
intensa que la de la prostaciclina. La trombina y la agregación plaquetaria son estímulos
potentes para la liberación de EDRF. Los productos plaquetarios responsables de lo
anterior son los adenina nucleótidos ADP y ATP que activan los receptores P2y –
purinérgicos de las células endoteliales, y la 5-hidroxitriptamina (serotonina) que
estimula los receptores de óxido nítrico produce hipertensión, proteinuria,
trombocitopenia y retardo de crecimiento intrauterino.
La endotelina 1 plasmática ha sido encontrada significativamente elevada en la pre-
eclampsia, comparada con el embarazo normal y la hipertensión esencial asociada al
embarazo. La combinación de endotelina 1 plasmática elevada y disminución de la
síntesis de prostaciclina tisular pueden contribuir a la presencia de hipertensión,
insuficiencia placentaria, retardo de crecimiento intrauterino y disfunción renal9.
La liberación a la circulación periférica de aminas vasoactivas de plaquetas activadas
puede ser la responsable del síndrome clínico de la hipertensión y proteinuria de la pre-
eclampsia y del retardo de crecimiento intrauterino96.
Por otro lado, la actividad mitogénica está aumentada debido a sustancias circulantes
citotóxicas y mitogénicas que aumentan la transcripción y producción de factores de
crecimiento y que han sido identificadas en las células endoteliales tanto cultivadas como
dañadas; estas sustancias están presentes desde antes que la enfermedad se vuelva

42
evidente. El aumento de la actividad mitogénica permite la formación de trombos en

vasos dañados, así como fibrosis y calcificación.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa en el embarazo normal; dicha
actividad está suprimida en la HIE, a pesar que los receptores de angiotensina están
regulados positivamente y los niveles de angiotensina pueden ser excesivos en relación a
la gran sensibilidad vascular. El ritmo circadiano de la presión arterial eso invertido,
presentándose la hipertensión en la noche.
Por último, y de probable importancia futura, las proteasas placentadas dipeptidil
peptidasa IV y angiotensinasa A (producidas en el citotrofablasto) y la alanil
aminopeptidasa microsomal (del sinciciotrofoblasto) están presentes en la placenta
humana tanto a término como en el primer trimestre y estarían involucradas en la
modulación local de la presión sanguínea placentaria.
 Contracción del volumen plasmático circulante

El volumen plasmático se incrementa desde la concepción, gradual y cada vez más
rápidamente hasta las 34 a 36 semanas, después de lo cual no se expande mayormente. El
incremento total del volumen plasmático es 1350 mL sobre los 2600 mL basales, es decir,
alrededor del 50 por ciento. En la HIE, el incremento es menor al 50 por ciento, y es
menos cuanto más severa es la HIE, lo que se correlaciona directamente con la alteración
del bienestar fetal. Así, a mayor contracción del volumen plasmático, progresivamente
hay mayor incidencia de partos prematuros, de retardo de crecimiento intrauterino y de
muerte fetal.
Hoy se reconoce el rol de factores natriuréticos en la homeostasis circulatoria materna. El
péptido natriurético atrial tiene propiedades natriuréticas, diuréticas y vasodilatadoras. Su
concentración plasmática en gestantes hipertensas y no gestantes normotensas es igual,
mientras es menor en gestantes normotensas. En la HIE aumenta tres veces más que en el
embarazo normal. El péptido natriurético cerebral no varía en el embarazo normal de la
no gestante, pero aumenta 8 veces en la HIE.
Se ha observado que la deformabilidad del eritrocito en el embarazo normal disminuye
significativamente en el primer trimestre comparado con controles no gestantes; dicha
disminución continúa en forma leve conforme el embarazo progresa. En la HIE severa,
la deformabilidad del eritrocito es significativamente menor que la del tercer trimestre del
embarazo normal. Así mismo, el hematócrito necesario para que los eritrocitos exhiban

43
gran deformabilidad es menor durante el embarazo. Lo que sugiere que la hemodilución

del embarazo normal o hidremia compensa la disminución de la deformabilidad de los
eritrocitos. Por otro lado, si los eritrocitos son menos deformables en la condición de
hemoconcentración de la HIE severa, puede ocurrir un trastorno microcirculatorio de
varios órganos, incluyendo la unidad uteroplacentaria. La disminución de la
deformabilidad del eritrocito es considerada como una de las características patológicas
importantes de la HIE.
Se ha informado correlaciones positivas entre los niveles de prostaglandinas y la actividad
antioxidante (marcador indirecto de las especies oxigenoreactivas). Los niveles de buffers
antioxidantes, tanto extracelulares como intracelulares, están disminuidos en pacientes
con HIE, especialmente en aquellas con proteinuria. Dicha disminución podría explicar
varias características fisiopatológicas importantes de la HIE, tales como la elevación del
calcio intracelular, la disminución de la deformabilidad del eritrocito y el daño endotelial.
Estudios desde hace unos 30 años han demostrado que la dieta baja de sal no tiene efecto
favorable sobre la retención de sodio de la HIE, pues, más bien, la cual tiene avidez de
sal y la dieta hiposódica acelera la depleción del volumen plasmático en la pre-eclampsia.
 PLACENTACIÓN DEFECTUOSA
En el embarazo normal, observamos que la arteria espiral del miometrio tiene amplia luz,
su endotelio nuestra invasión por células trofoblásticas y el tejido muscular arterial es
reemplazado por tejido fibrinoide. En la HIE, la arteria espiral no pierde su estructura
músculo esque1ética y no muestra invasión por células trofoblásticas. Se requiere la
expresión apropiada del antígeno de histocompatibilidad HLA-G para que exista una
invasión apropiada y la remodelación de las arterias espirales uterinas; la falla de dicha
invasión resulta en isquemia placentaria parcial y la enfermedad gestacional. Dicho
nivel de expresión del HLA-G en el tejido placentario está reducido en la preeclampsia,

lo que se relaciona a un número reducido de trofoblastos en el tejido placentario a término
de pacientes con preeclampsia. Hay, además, aterosis aguda del segmento miometrial de
la arteria espiral. Estos fenómenos han sido asociados a una respuesta inmunológica
materno-trofoblástica alterada. Consecuentemente, la perfusión placentaria eso
disminuida hasta en un 50%, lo que resulta en retardo del crecimiento fetal intrauterino,
prematuridad, muerte fetal tardía. También, se observa maduración precoz de la placenta,
la que ha sido asociada a un incremento, del antígeno Ca del sinciciotrofoblasto.

44
Normalmente, en el embarazo se observa una vasodilatación de las arterias espiraladas de

hasta cuatro veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la perfusión del
espacio intervelloso3. Esto se debe a la segunda invasión trofoblástica que finaliza en la
semana 20 - 21 de la gestación, la cual destruye la capa musculoelástica vascular de dichas
arterias, impidiendo la acción de los agentes vasopresores sobre la circulación
uteroplacentaria, asegurando así una correcta perfusión debido al alto flujo con baja
resistencia. En contraste, en la preeclampsia esta segunda invasión trofoblástica se
encuentra alterada, por lo que las arterias espiraladas poseen un calibre disminuido. Esto
se debería a una mala diferenciación del citotrofoblasto, que se traduce en una mala
invasión intersticial y vascular placentaria. También se encontró un desequilibrio entre
factores fibrinolíticos e inhibidores, los que generan un efecto antiinvasivo característico
de esta enfermedad. La diferenciación anormal del citotrofoblasto provoca también
apoptosis en una subpoblación de células de la decidua, lo que genera la destrucción
precoz de la interfase feto-materna, y contribuye al comienzo temprano de los síntomas
clínicos, debido al gran pasaje de partículas de membranas de las microvellosidades del
sinciciotrofoblasto, ADN fetal libre y citoqueratina, a la circulación materna. Éste
fenómeno también se produce en el embarazo normal, pero en menor medida. El
citotrofoblasto además, expresa moléculas de factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) y de factor de crecimiento placentario (PIGF) cuyo rol es regular la angiogénesis
(proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de
los vasos preexistentes. La angiogénesis es un fenómeno normal durante el desarrollo
embrionario, el crecimiento del organismo y en la cicatrización de las heridas).
 HEMATOLÓGICO

45
En el sistema de coagulación pueden aparecer diversas

anomalías, de las cuales la más frecuente en la
preeclampsia es la trombocitopenia (recuento de
plaquetas < 100,000/mm3).
La fisiopatología más probable es el daño vascular

endotelial o la activación y las altas concentraciones de
tromboxano A2.
Otra posible anomalía es la hemólisis microangiopática,

como en el síndrome HELLP, que se puede diagnosticar
por la presencia de esquistocitos en el frontis periférico
y las concentraciones altas de lactato deshidrogenasa
(LDH).
 FETO Y PLACENTA
La lesión más representativa de la preclampsia es la arteriosis aguda de las arterias

deciduales. Se debe en parte a una adaptación anormal en la interface arteria espiral-
citotrofoblasto y da lugar a una perfusión deficiente. Esto puede conllevar una baja
perfusión placentaria, lo que produciría oligohidramnios, crecimiento intrauterino
restringido, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal y finalmente la muerte fetal.
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las convulsiones eclámpticas posiblemente son la manifestación más inquietante de la

preeclampsia sobre el SNC y sigue siendo una de las principales causas de mortalidad
materna. Se desconoce cuál es la etiología exacta de la eclampsia, pero se atribuye a la
coagulopatía, al depósito de fibrina y a los vasoespasmos.
El hallazgo cerebral más frecuente es el edema, que posiblemente se debe a una

disfunción de la autorregulación vascular. Los estudios radiológicos pueden demostrar
edema cerebral y lesiones hemorrágicas, sobre todo en los hemisferios posteriores, lo que
puede explicar las alteraciones visuales que se producen en la preeclampsia.
Otras anomalías vinculadas al SNC son las cefaleas y los trastornos visuales, como
escotomas, visión borrosa y, con menor frecuencia, ceguera temporal.

46
 VASOESPASMO ARTERIOLAR
Disminuye el diámetro de los vasos sanguíneos, lo que impide el flujo sanguíneo a todos
los órganos y eleva la presión arterial.
La reducción de la perfusión renal disminuye la tasa de filtración glomerular y conduce a

cambios degenerativos glomerulares y oliguria; a través de la orina se pierden proteínas,
principalmente albúmina. La depuración del acido urico está disminuida, sin embargo, el
nitrógeno ureico, la creatinina sérica y los niveles de ácido úrico se elevan por tanto hay
retención de sodio y de agua
El endotelio glomerular es muy sensible a la lesión de la preeclampsia y presenta una

lesión característica, la endoteliosis glomerular, que produce proteinuria. Esta proteinuria
suele desaparecer poco tiempo después del parto.
La lesión renal patognomónica de la preeclampsia se denomina endoteliosis capilar

glomerular, y consiste en una hinchazón de las células mesangiales y endoteliales de los
glomérulos capilares.

47
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
 NANDA (2009-2011). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación. Editorial Elsevier. Madrid España.
 BERMAN, A. Y COLAB. (2008). Fundamentos de Enfermería, 8va edic.

Vol I. Edit Prentice Hall. España.
 KOZIER, B. (2005). Fundamentos de Enfermería. Tomo II, 5ta edición, Ed.

Mc. Graw Hill. España.
 REEDER (1995), Enfermería Materno infantil. 17ª edición.
 PACHECO, J. (1995). Ginecología y Obstetricia - Vol. 41 Nº. Busqueda 25

de Mayo del 2013, Encontrado en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_41n1/hipertension.ht
m
 Ladewig, P, London, M, Moberly S y Olds S. (2006). Enfermería maternal y

del recién nacido. Ed. McGraw Hill-Interamericana, Madrid.
 Lowdermilk, D. Perry, S.,Bobak, I. (1998). Enfermería Materno Infantil. 6

ed. Edit. Harcourt. Barcelona

48

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

 ROTACIÓN: 2013 2018

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

IV. PROCESO DE ENFERMERIA :

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Los alumnos, de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo, por

es el proceso enfermero a través del desarrollo de los patrones funcionales de Marjory

salud del usuario.

nuestras capacidades como estudiantes en formación, para convertirnos en el futuro en

profesionales de enfermería basadas en conocimiento científico y humanístico.

Sin más preámbulos pasamos a presentar el proceso.

Atentamente: Los Alumnos.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

El proceso de enfermería es una herramienta fundamental en la práctica de enfermería,

necesidades y problemas de salud que presenta el usuario, ya sea individual o

colectivamente, con el objetivo de otorgarle una mejor calidad de vida.

En el presente trabajo, se argumenta la importancia de la aplicación del proceso de

enfermería, donde se aborda el método utilizado para la intervención de enfermería, para

ello se abordara los 13 patrones funcionales de MARGORY GORDON

Dentro de este proceso se presentara la metodología de intervención de enfermería en sus

cinco etapas, aplicadas en el “embarazo normal” en el segundo trimestre, en una paciente

las cuales fueron priorizadas y a través de ellas se identificaron respuestas humanas

alteradas que guiaron el diseño de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los

estándares aplicados por el (North American Nurse Asociation) NANDA, planteando

intervenciones de enfermería cuyo objetivo fue proporcionar cuidados de enfermería

integrales y evaluando finalmente los avances logrados.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

 Identificar los patrones alterados y realizar diagnósticos de enfermería

real y de riesgo de acuerdo a los parámetros de la NANDA.

 Elaborar un plan de intervenciones para cada uno de los diagnósticos

de enfermería y problemas independientes identificados en el

 Lograr la recuperación del paciente a través de la aplicación del plan

diseñado especialmente para el usuario.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

La valoración de la paciente adulta joven, de iniciales M.O.O. se realizó en la visita

II. EXAMÉN FÍSICO

Paciente adulta joven de 23 semanas de gestación, delgada, de mediana estatura,

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

 EXAMÉN FÍSICO DE PIEL Y MUCOSAS

Piel y mucosas ligeramente pálidas, turgente, temperatura corporal conservada,

 EXAMEN FÍSICO DE CABEZA

 EXAMEN FISICO DE CARA

Cara alargada, con volumen proporcional al cuerpo, simétrico, fascies de ansiedad,

 EXAMEN FISICO DE OJOS

Se observa parpado con buena oclusión e integridad, posición de bordes sin

 EXAMEN FISICO DE OIDOS

Ambos pabellones auriculares bien implantados, tamaño proporcional al resto del

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

 EXAMEN FISICO DE NARIZ

 EXAMEN FISICO DE OROFARINGE

 EXAMEN FÍSICO DE CUELLO

Cuello integro, simétrico, ausencia de cicatrices y masas, realiza movimientos sin

 EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX

 EXAMEN FISICO DE ABDOMEN

Abdomen globular, simétrico, blando, presenta estrías y cicatrices. A la palpación no

 EXAMEN FISICO DE MAMAS

 EXAMEN FÍSICO MÚSCULO ESQUELÉTICO

Se observa simetría en hombros, clavícula, escapula y extremidades; sin desviación

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

marcha, presenta buen equilibrio (VIII vestíbulo coclear) y no presenta limitaciones

 EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO

Adulta, alerta, con buen estado de concentración, orientado en tiempo, espacio y

 EXAMEN FISICO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR