Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Hipertiroid terjadi pada 2-5% wanita dan 1-2% terjadi wanita usia produktif.
Wanita memiliki resiko 5 kali menderita penyakit tiroid dibanding laki-laki.
Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan berkisar 0,2% dari semua kehamilan.
Mesmant dan kolega, 1995 menyatakan bahwa hipertiroid komplikasi yang terjadi 1
dalam 1000 – 2000 kehamilan. Casey dkk, 2003 menemukan insiden hipertiroid
3,9/1000, termasuk wanita yang diidentifikasi sebelum kehamilan.
2
BAB 2
ISI
Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut
dihubungkan oleh istmus terletak di bagian anterior leher setinggi vertebra C
5,6,7,dan Tho 1. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya
diperkirakan 10-20 gram. Lobus kanan biasanya lebih besar dan lebih vascular
dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah
4-6 ml/menit/gram. Pada keadaan hipertiroid, aliran darah dapat meningkat sampai
1ml/menit/gram sehingga dapat didengarkan dengan stetoskop yang disebut bruit.
Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala kapiler dan limpatik. Folikel mengandung
koloid yang dikelilingi selapis epitel tiroid. Kelenjar tiroid memelihara tingkat
metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh dengan menghasilkan dua hormon
tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin (T3) dan tetraiodohyronin (T4)
atau tirosin. 2
3
Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan
pertumbuhan. Produksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh thyroid-releasing
hormone (TRH) dari hipotalamus. TRH mencapai hipofisis anterior melalui sistem
portal, dimana sel tirotropik dirangsang untuk menghasilkan thyroid-stimulating
hormone (TSH) atau thyrotropin. TSH dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian
dibawa sampai ke kelenjar tiroid. Di sini, TSH merangsang pengambilan iodida, dan
semua proses yang mendorong pembentukan dan pelepasan T4 dan T3. TSH
mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel folikel dan
meningkatkan kerja cAMP. T3 memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi TRH.
Hampir semua T3 dalam sirkulasi berasal dari T4. TSH juga merangsang konversi T4
menjadi T3 yang secara biologis lebih aktif. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada
protein plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. Terdapat
keseimbangan antara hormon yangterikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon
tiroid larut dalam lemak dan dapat dengan mudah melintasi membran sel melalui
proses difusi. 2
5
TRH (thyrotropin releasing hormone) tidak dapat dideteksi pada serum ibu.
Diduga bahwa sekresi TRH tidak mengalami perubahan selama kehamilan. TSH
(thyroid stimulating hormone) berhubungan erat dengan FSH, LH dan hCG. TSH
tidak berikatan dengan suatu protein pembawa sehingga kadarnya juga tidak berubah
dalam kehamilan. Meskipun terbukti bahwa terjadi peningkatan aktivitas kelenjar
tiroid dalam kehamilan, hal tersebut biasanya dipertahankan berada dalam range
normal, sehingga tidak terjadi suatu keadaan hipertiroidisme yang nyata. 3,4
Human chorionic gonadotropin (hCG) adalah hormon peptida yang disusun
oleh dua subunit disebut rantai alfa dan beta. Sub unit alfa identik dengan TSH,
sementara rantai beta berbeda dengan keduanya. Dengan demikian, homologi struktur
parsial antara TSH dengan hCG mengakibatkan hCG bisa bertindak sebagai hormon
tirotropik.4
Selama kehamilan normal, efek stimulasi langsung hCG menimbulkan
peningkatan sementara kadar tiroksin bebas hingga akhir trimester pertama (puncak
sirkulasi hCG) sehingga terjadi supresi parsial TSH. Pada keadaan normal, efek hCG
tidak menjadi perhatian dan tidak memerlukan pemeriksaan fungsi tiroid. Pada mola
hidatidosa dan khorikarsinoma sering timbul manifestasi hipertioid secara klinis dan
biokimia. 3,4
6
gambar 3. Maternal Thyroid Hormones, TSH dan HCG.7
Pada hipertiroidisme, terjadi peningkatan kadar T3 dan T4, baik kadar total maupun
kadar bebas dalam darah. Jika tidak bisa diperiksa kadar T3 dan T4 bebas, dapat digunakan
pemeriksaan T3RU (T3 resin uptake) dengan menggunakan radioiodine, yang meningkat pada
hipertiroidisme dan menurun pada kehamilan normal.4
T3RU menurun dalam kehamilan normal karena peningkatan TBG yang terjadi akan
mengurangi tempat-tempat pengikatan yang bebas (resin bersifat kompetitif dengan TBG).
Pada penderita hipertiroid, peningkatan T3RU menggambarkan keadaan saturasi TBG dengan
hormon tiroid pasien yang lebih besar sehingga resin dapat berikatan dengan lebih banyak
radioiodine yang digunakan sebagai tracer.4
Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi dan fungsi
mental normal. Selain kadar hormon total atau pun terikat, konsentrasi thyroid-binding
globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga meningkat secara bermakna. Akibat
rangsangan tiroid, karena adanya aktifitas silang dari hormon chorionic gonadotropin
yang lemah, maka pada awal kehamilan aktifitas tirotropin akan menurun, sehingga
tidak dapat melalui sawar plasenta. Selama trimester pertama kehamilan, fetus
bergantung pada ibu untuk menyediakan hormon tiroid melalui plasenta karena fetus
tidak dapat menghasilkan hormon tiroid sendiri sampai trimester kedua. Pada minggu
7
ke-10-12, kelenjar tiroid fetus mulai berfungsi namun fetus tetap membutuhkan iodin
dari ibu untuk menghasilkan hormon tiroid. Aksis hipofisis tiroid pada fetus mulai
berfungsi pada bulan ke 5. Dengan demikian perlu hati-hati penggunaan antitiroid
pada bulan tersebut. 1,7,8
8
Gambar 5. New Born Thyroid Hormones.
9
Iodine-induced hyperthyroidism
Hubungan dengan kehamilan :
Hiperemesis gravidarum
Mola hidatidosa
Hipertiroidisme ringan sulit untuk dikenali selama kehamilan, karena beberapa gejala
yang muncul juga sering ditemukan pada wanita hamil eutiroid. Sehingga perlu
beberapa gejala seperti berikut ini diperhatikan :4,5,6,7
Takikardi (denyut jantung >100 )
Peningkatan denyut nadi tidur yang abnormal
Tiromegali
Eksoftalmus
Kegagalan penambahan berat badan dengan intake yang biasa atau meningkat.
lid lag
kelemahan otot-otot
onikolisis
pretibial edem
Pada kasus yang jelas, diagnosis klinis mudah dilakukan. Sebaliknya pada
kasus yang ringan, secara klinis maupun laboratorik kadang-kadang masih sulit untuk
membuat diagnosis. Adanya gambaran klinis khusus seperti oftalmopati, edema
pretibial dapat membantu diagnosis hipertiroidi Graves secara klinis. Selain itu nadi
basal lebih dari 100/menit sangat mencurigakan hipertiroid. Disamping adanya
riwayat hipertiroid sebelumnya. Diagnosis hipertiroid secara klinis memang sulit, oleh
karena pada kehamilan dapat terjadi perubahan-perubahan baik gambaran klinis
maupun laboratorik yang mirip pada hipertiroid.4,6
10
Untuk menegakkan diagnosis hipertiroidisme dapat dilihat pada algoritma berikut
FT4l
Pemeriksaan FT4l sebagai suatu tes tidak langsung menunjuk aktifitas tiroid
yang tidak dipengaruhi oleh proses merupakan pilihan yang paling baik. Dalam hal
biaya pemeriksaan ini cukup mahal oleh karena dua pemeriksaan yang harus
11
dilakukan yaitu kadar TT4 (T4 total) dan T3 resin uptake. Tetapi dari segi diagnosis,
pemeriksaan inilah yang paling baik pada saat ini dinegara kita.4,5,6
Tes TRH
Tes ini sebenarnya sangat baik khususnya pada penderita hipertiroidi hamil
dengan gejala samar-samar. Sayangnya untuk melakukan tes ini membutuhkan waktu
dan penderita harus disuntik TRH.4,5,6
12
Tes Kehamilan normal Hipertiroidisme
TSH Tetap Menurun
TBG meningkat tetap
T4 total meningkat meningkat
T4 bebas tetap meningkat
T3 total meningkat meningkat
T3 bebas tetap meningkat
Uptake meningkat meningkat
radioiodine menurun meningkat
T3RU
13
Tidak ada bukti yang jelas bahwa kehamilan memperburuk keadaan hipertiroid atau
membuat hipertiroid jadi sulit untuk diobati. Tetapi, jika keadaan hipertiroid tidak ditangani
secara baik, bisa terjadi suatu komplikasi berupa "badai tiroid/thyroid storm" atau krisis
hipertiroid terutama dalam persalinan. Komplikasi ini sangat ditakutkan karena merupakan
suatu keadaan yang bisa berakibat fatal terhadap ibu dan janin.1,4,6,7
Kontrol terhadap hipertiroidisme sangat menentukan terhadap kesejahteraan ibu dan
janin, karena pada pasien yang tidak terkontrol atau kontrol yang tidak baik akan terjadi
peningkatan morbiditas janin berupa prematuritas maupun BBLR.
14
Tidak melalui sawar plasenta sebanyak metimazol
Tidak berhubungan dengan aplasia kutis seperti metimazol.
Wing dkk (1994) menunjukan bahwa baik PTU maupun metimazol dapat dipakai
dalam penatalaksanaan hipertiroid dalam kehamilan, berdasarkan penelitian terhadap 185
penderita hipertiroid yang diobati dengan kedua jenis obat tersebut tidak memperlihatkan
kelainan yang berarti. Lekopenia sementara pada 10 % pengguna PTU tidak memerlukan
penghentian terapi. Jika terjadi agranulositosis (0,2 %), terapi harus dihentikan. Agranulositosis
tidak berhubungan dengan dosis obat dan terjadi mendadak, sehingga pemeriksaan lekosit serial
tidak begitu bermanfaat.5,6
Seperti diketahui PTU mempunyai sifat kerja menghentikan sintesis dari
hormon tiroid, tetapi tidak pada pelapasan hormon. Oleh karena itu waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai eutiroidi sangat tergantung dari berapa banyak hormon
tiroid yang masih tersimpan sebagai koloid. Pada umumnya perubahan klinik sudah
dapat dilihat pada minggu pertama tetapi keadaan eutiroidi baru akan tercapai setelah
4-6 minggu pemberian obat anti tiroid. Dosis pemberian obat anti tiroid tergantung
pada keadaan hipertiroidi dan minggu gestasi. Pada awal kehamilan sebelum
terbentuknya plasenta dosis obat antitiroid dapat seperti pada keadaan bukan hamil.
PTU dapat diberikan dengan dosis 4 kali 100 mg/hari, sedang Neo Mercazole 30
mg/hari. Setelah keadaan eutiroidi tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah dimulainya
pengobatan) maka dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan pemberian PTU
antara 100-200 mg/hari atau Neo Mercazole 5-1- mg/hari selama kehamilan, tidak
akan memberikan hipotiroidi pada janin. Andi Sutanto dkk mempergunakan dosis
PTU 0-3 kali 200 mg/hari pada 13 wanita hipertiroid hamil tidak menemukan kelainan
pada bayi yang dilahirkan. Krenning dan Hennemann dari Dijkzigt Erasmus
University Hospital Rotterdam menganjurkan untuk menghentikan obat anti tiroid 4
minggu sebelum persalinan. Hal ini dikaitkan dengan menurunnya proses otoimmun
pada akhir kehamilan. Surga dan Drurydari Dublin Maternity Hospital
mempergunakan dosis awal carbimazole sebesar 60 mg/hari, setelah 6-8 minggu dosis
diturunkan menjadi 5-10 mg/hari, kemudian obat dihentikan pada minggu gestasi ke-
37.5,6,9
15
Regimen pemberian PTU yang telah digunakan di Parkland Hospital selama 40 tahun
dengan hasil kehamilan yang memuaskan pada pasien yang mencapai eutiroid adalah sebagai
berikut :
Dosis inisial 600 mg PTU sehari selama 8 minggu ( 50 % pasien akan mengalami
remisi)
Penurunan dosis menjadi 300 mg sehari setelah tercapai remisi
Dosis diturunkan menjadi 150 mg sehari sampai kelahiran anak dan dinaikkan
kembali menjadi 300 mg jika dengan dosis 150 mg sehari tidak bisa mengontrol
hipertiroid.9
Jika terapi medikamentosa tidak dapat mengontrol keadaan hipertiroid atau terdapat
toksik atas terapi medikamentosa, dapat dipertimbangkan untuk melakukan tiroidektomi.
Tiroidektomi dalam kehamilan harus dilakukan dengan hati-hati dan pertimbangan yang
matang, karena bahaya badai tiroid dan vaskularisasi kelenjar yang meningkat., 5,6,9
b. Beta Bloker
Propranolol telah banyak dipakai pada hipetiroidi dengan kehamilan.
Penggunaan propranolol pada wanita hamil dilaporkan dapat mengakibatkan plasenta
kecil, gangguan pertumbuhan janin, postnatal bradikardi dan hipoglikemi. Atas dasar
ini maka beta bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama pada hipertiroidi
dengan kehamilan. Walaupun demikian pada keadaan tertentu misalnya hipertiroidi
berat, krisis tiroid maka propranolol dapat dipakai secara kombinasi misalnya dengan
yodida. Pemakaian jangka pendek agaknya tidak mempengaruhi janin.5,6,9
c. Pembedahan
Pembedahan hanya dilakukan pada penderita yang sangat alergi terhadap
tionamid, tidak berhasil dengan pengobatan anti tiroid dan sekat-beta atau pada
mereka dengan gejala mekanik akibat penekanan dari struma. Biasanya pembedahan
baru dilakukan pada trisemester kedua. Worley dan Crosbydari Oklahoma Universtiy
meneliti secara restrospektif kasus-kasus hipertiroidi hamil selama 12 tahun. Ternyata
pada penderita hipertiroidi hamil yang mendapat obat anti tiroid (pada penelitian ini
dipergunakan PTU) sebanyak 70% melahirkan bayi aterm. Sebaliknya mereka yang
16
diobati dengan pembedahan ternyata hanya mendapat pengobatan bedah sebanyak
43% sedang yang hanya mendapat obat antitiroid hanya 20%. Oleh karena itu mereka
menyimpulkan bahwa pengobatan yang terbaik untuk wanita hamil dengan
hipertiroidi ialah dengan obat anti tiroid. Pembedahan hanya dilakukan pada keadaan-
keadaan tertentu.4,5,6
18
ventrikel jantung, gagal jantung, dan hipertensi, pada keadaan yang berat dapat terjadi
penurunan berat badan yang progresif. 5,6,11
Ibu hamil yang menderita Grave’s disease memerlukan obat antitiroid, dimana
obat ini juga melewati plasenta, sehingga jarang ditemukan kasus hipertiroid janin.
Perlu perhatian khusus terhadap janin pada ibu yang menderita Grave’s disease yang
telah mendapat terapi radioaktif iodine atau pembedahan, dan tidak memerlukan lagi
obat antitiroid.5
Luaran kehamilan dengan hipertiroid dilaporkan oleh Davis (1989), Kriplani
(1994) dan Millar (1994) melaporkan kejadian pre eklampsia, gagal jantung dan satu
kematian pada kasus hipertiroid yang tidak terkontrol. Luaran bayi berupa persalinan
prematur, IUGR, IUFD, tirotoksikosis dan hipotiroid neonatal.6
Dalam persalinan terutama dalam kala II, persalinan sebaiknya diakhiri dengan
cunam atau ekstraktor vakum apabila syarat-syaratnya sudah terpenuhi karena dapat
terjadi dekompensasi kordis. 1
2.6. Komplikasi
a. Krisis tiroid
Badai tiroid (krisis tiroid) jarang terjadi dan terutama didapatkan pada pasien yang tidak
mendapat terapi dan dipicu oleh adanya infeksi, trauma, pembedahan tiroid, atau
diabetes melitus yang tidak terkontrol. Krisis tiroid adalah suatu keadaan emergensi
endokrin, dimana terjadi suatu status hipermetabolik yang ditandai oleh hiperpireksia, takikardi
dan agitasi. Tekanan darah bisa normal atau meningkat. Bisa terjadi sinus takikardi, disritmia
19
atrium dan kadang-kadang gagal jantung kongestif. Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada
gambaran klinis pasien, bukan pada gambaran laboratoris. Demam tinggi, disertai
gangguan pada sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, dan sistem pencernaan
merupakan gejala dan tanda yang khas. Jika keadaan tersebut tidak segera ditangani, bisa
terjadi hipotensi dan kolaps kardiovaskuler karena pelepasan katekolamin periferal dalam
jumlah besar.4,6,7
Skor kriteria Burch dan Wartofsky digunakan untuk memudahkan diagnosis. Diagnosis
krisis tiroid dapat ditegakkan bila didapatkan skor lebih dari 45. Pada Pemeriksaan akan
didapatkan penurunan kadar TSH dan peningkatan kadar T3 dan free T4.
20
Diberikan propranolol 20 mg intravena dan dilanjutkan dengan dosis oral sebanyak 20-80 mg
setiap 6 jam. Harus diperhatikan pemberian cairan, karena terjadi peningkatan perspirasi.4,5,6,7,9
PTU diberikan dengan dosis 1 gram oral atau melalui NGT. PTU dilanjutkan dengan
dosis 200 mg tiap 6 jam. 1 jam setelah pemberian PTU, harus diberikan yodida untuk
menghambat pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid. Diberikan sebagai tetesan larutan
supersaturasi sebanyak 5 tetes (SSKI/supersaturated potassium iodide) tiap 8 jam atau larutan
Lugol 10 tetes tiap 8 jam. Jika alergi terhadap yodida, dapat diberikan litium karbonat 300 mg
tiap 6 jam.4,5,6,7,9
b. Hipotiroid kongenital
Hipotiroid kongenital (HK) adalah salah satu penyebab retardasi mental pada
anak yang dapat dicegah jika diketahui dan diterapi sejak dini. Hormon tiroid berperan
dalam perkembangan susunan saraf pusat (antara lain migrasi dan mielinisasi).
Diketahui bahwa 95% HK tidak memperlihatkan tanda dan gejala klinis yang khas
saat lahir dan durasi intervensi dini untuk mencegah retardasi mental singkat. Oleh
karenanya, sebagian besar negara maju telah melakukan program skrining neonatal
untuk deteksi dini HK. 11
Rekomendasi
1. Deteksi dini HK melalui skrining pada bayi baru lahir adalah strategi terbaik
saat ini.
2. Skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir dilakukan dengan
memeriksa TSH.
21
3. Pemeriksaan TSH pada bayi aterm dilakukan pada usia 2- 4 hari atau saat akan
keluar dari Rumah Sakit.
4. Skrining HK pada bayi baru lahir dinyatakan positif jika kadar TSH ≥ 20
mU/L.
5. Bayi dengan hasil skrining positif harus dikon rmasi dengan pemeriksaan
ulang serum TSH dan FT4.
6. Diagnosis HK ditegakkan bila kadar TSH tinggi dan FT4 rendah.
7. Pada bayi yang tidak dilakukan skrining diagnosis ditegakkan melalui gejala
klinis dan pemeriksaan serum TSH dan FT4. Pemeriksaan serum TSH dan FT4
harus selalu merujuk pada rentang nilai normal yang sesuai usia, sehingga nilai
normal neonatus yang digunakan untuk menilai hasil skrining HK pada
neonatus.
Pada bayi aterm, kadar normal TSH meningkat drastis 60-80 mU/L dalam
waktu 30 sampai 60 menit setelah lahir (TSH surge), kemudian menurun cepat sampai
pada kadar 20 mU/L pada hari pertama kelahiran dan selanjutnya secara bertahap
menurun sampai pada kadar 6-10 mU/L pada usia 7 hari. Peningkatan kadar TSH
secara cepat pada awal kelahiran akan merangsang sekresi T4, dengan kadar
puncaknya 10-22 mcg/ dl (128.7 - 283.2 nmol/L) pada 24-36 jam setelah lahir. Kadar
T3 juga meningkat sampai 250 ng/dL (3.9 nmol/L) hal ini disebabkan peningkatan
dari perubahan T4 menjadi T3 pada jaringan perifer dan sekresi kelenjar tiroid. Kadar
T4, FT4, dan T3 bertahap akan turun pada 4 minggu setelah kelahiran, dengan kadar
T4 total 7-16 mcg/dL (90.1- 205.9 nmol/L), fT4 0.8 - 2.0 ng/dL (10.3 - 25.7 pmol/L),
dan kadar TSH 0.9 to 7.7 mU/L dan kadar ini lebih tinggi dibandingkan kadar pada
orang dewasa.11
Pada bayi preterm (terutama umur kehamilan 24-27 minggu) kenaikan kadar
TSH dan FT4 lebih rendah dibandingkan bayi aterm, hal ini disebabkan aksis
hipotalamus-hipo sis-tiroid yang belum matang. Bayi preterm secara normal
mempunyai kadar T4 umbilikal yang rendah pada saat lahir, dan kenaikan T4
terlambat. 11
22
Gambar 7. Algoritma diagnostic hipotiroid kongenital11
Lebih dari 95% bayi baru lahir dengan HK tidak mempunyai gejala klinis saat
lahir. Hormon T4 maternal dapat melalui plasenta, sehingga bayi yang tidak dapat
membuat hormon tiroid tetap akan mempunyai kadar T4 dengan kadar 25-50% dari
rata-rata bayi normal. Panjang dan berat badan dalam batas normal, tetapi ubun-ubun
besar lebar. Pada usia selanjutnya akan terlihat fontanel posterior yang terbuka
persisten, letargi, hipotonia, tangisan yang serak, konstipasi, masalah minum,
makroglosia, hernia umbilical, kutis marmorata, hipotermia, dan ikterik neonatorum
yang berkepanjangan.
1. Jenis obat
- L-T4 (levotiroksin) merupakan satu-satunya obat untuk HK.
- Levotiroksin diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan.
- Terapi terbaik dimulai sebelum bayi berusia 2 minggu.
23
2. Dosis
24
BAB III
KESIMPULAN
1. Hipertiroid dalam kehamilan lebih sering disebabkan oleh penyakit grave yang
merupakan penyakit autoimun.
2. Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan secara klinis sulit ditegakkan, oleh karena
itu perlu dibantu dengan pemeriksaan laboratorium penunjang.
3. Pemeriksaan laboratorium yang paling ideal adalah pemeriksaan fT4I karena
tidak dipengaruhi oleh proses kehamilan
4. Prioritas penatalaksanaan hipertiroidisme dalam kehamilan adalah dengan
pemberian obat anti tiroid dan PTU merupakan obat pilihan yang paling aman
5. Propanolol dan preparat iodide hanya diberikan sebagai tambahan pada keadaan
hiperdinamik dan hipermetabolik yang berat dan tidak boleh diberikan lebih dari
1 minggu
6. Tindakan operatif hanya dilakukan pada keadaan hipersensitif terhadap obat anti
tiroid, obat anti tiroid tidak efektif dalam mengendalikan keadaan hipertiroid atau
terjadi gangguan mekanik akibat penekanan struma. Dan sebaiknya ditunda
sampai akhir trimester pertama
7. Terapi dengan yodium radioaktif merupakan kontraindikasi pada wanita hamil
karena dapat menimbulkan hipertiroidisme pada janin.
8. Komplikasi pada ibu yang paling berat adalah krisis tiroid.
9. Komplikasi pada janin yang paling berat adalah hipotiroid kongenital
25
DAFTAR PUSTAKA
26