LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Asis Fitriana
NIM 132011101005

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

KSM PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 1

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Asis Fitriana
NIM 132011101005

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

KSM PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 2

LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Asis Fitriana

NIM : 132011101005
Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. AH
Umur : 31 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat : Jl. Kalimantan X No. 66B Jember
No. Rekam Medis : 40278
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 29 Oktober 2017

II. Anamnesis
Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Mudah Haus (autoanamnesis)
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis :
Saat pemeriksa datang pasien yang membukakan pintu. Pasien
kemudian duduk dan mempersilahkan pemeriksa duduk. Setelah kami
memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan tujuan datang kesini.
 3

Pasien dapat memperkenalkan dirinya dan keluarganya dengan benar. Pasien

mengeluhkan pasien merasa mudah haus, sehari minum lebih dari 8x sehari
dengan sekali minum 1 gelas hingga dalam sehari pasien buang air kecil 12x.
Pasien makan 5x s sehari ekali makan 1 piring penuh, karna pasien merasa
lapar. Pasien tidur dengan nyenyak, 2 kali sehari mulai jam 09.00-13.00 dan
20.00-05.00. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 2 di SMAN 2
Jember. Pasien tidak punya ijazah SMA karna saat itu pasien merasa tidak bisa
berfikir sehingga berhenti sekolah. Pasien masih ingat pelajaran yang disukai
adalah matematika dan bahasa inggris, tapi bahasa inggris selalu ada PR
sehingga membuat pasien banyak pikiran. Pasien mempunyai teman dekat
untuk belajar yaitu teman sebangkunya bernama Adista, dia teman yang baik
dan sering mengajari pasien jika kesulitan berlajar. Saat SMA pasien mengikuti
organisasi REMAS (Remaja Masjid) sejak kelas 1. Saat kelas 2 pasien
dicalonkan menjadi ketua remaja masjid, pasien merasa kurang mampu tapi
pasien menyanggupi amanah tersebut, pasien juga lupa kenapa menyanggupi
sambil tertawa. Menjabat selama 2 bulan pasien meminta pengalihan jabatan
ketua remas karena pasien merasa takut tidak mampu. Menurut pasien teman
organisasi pasien kurang kompak, pasien merasa bekerja hanya dengan
beberapa orang itu itu saja, karna banyak anggota yang tidak menyukai pasien.
Pasien hanya menjalankan proker takmir masjid selebihnya pasien tidak ingat..
Pasien kemudian bilang “gausah cari teman bikin kesruh” dan menjelaskan
bahwa temen ada yang iri dengan jabatan pasien hingga memukul, pasien
membalas pukulan tersebut. Teman tersebut dulu tidak dicalonkan, sehingga
iri dengan pasien dan mempengaruhi teman yang lain, sehingga pasien merasa
dipandang sinis oleh kebanyakan teman sekolahnya. Sehingga pasien beralasan
meminta pengalihan jabatan karna pasien tidak sanggup dengan tekanan saat
menjadi ketua remas. Kemudian jabatan dialihkan ke kakak kelas yang dulu
menjabat kembali. Pasien pernah jatuh cinta pasien hanya tertawa dan malu
malu, kemudian pasien menjawab dengan malu iya. Pasien mempunyai pacar
sejak kelas 1, beda kelas. Pasien masih mengingat nama dan rumahnya. Pasien
ingin menemui teman lama adista dan pacar pasien tersebut, tapi sama bapak
 4

tidak boleh keluar rumah. Pasien juga berkata tidak mengingat apa apa saat
sakit. Perasaan pasien saat ini ingin refreshing dan jalan-jalan. Kemudian
pasien bercerita jika bosan didalam rumah terus menerus, kemudian pasien
bercerita bahwa setelah sakit hanya pernah jalan-jalan memancing bersama
ayah tapi tidak mendapatkan ikan karna tidak bisa memancing. Pasien
mengaku tidak melihat dan mendengar yang tidak wajar. Tetapi setelah ayah
pasien mengatakan pasien terkadang tersenyum sendiri kemudian pasien jujur.
Hari ini (29-10-2017) jam 09.00 setelah mandi dan makan pasien bertemu
seorang tamu wanita yang marah, karna selama dia mendatangi pasien selalu
tidak dihiraukan oleh pasien. Karna pasien menyadari itu tidak nyata. Selama
ini dia selalu datang dengan membawa senjata tajam bersama 1 orang laki-laki,
kemudian membunuh laki-laki tersebut dengan sadis, dan berkata “awas kon”
dengan menunjuk pasien tetapi pasien tidak pernah takut malah menertawakan.
Karna pasien sadar itu tidak nyata. Bayangan tersebut datang sangat jarang,
kemungkinan seminggu sekali. Pasien mengaku tidak mengenal wanita dan
lelaki tersebut dan selalu muncul dengan wajah sama tetapi skenario berbeda.
Dan pasien tidak tau apa pemicu munculnya bayangan tersebut. Pasien ingin
menata masa depan ingin menikah dan bekerja tetapi sama bapak belum boleh.
Saat ini pasien solat, makan, minum dan tidur tanpa disuruh. Pasien lupa
kenapa bisa sakit dan lupa semua. Pasien minum obat dengan kesadaran sendiri
tanpa disuruh pasien menyadari jika telat minum obat perasaaanya jadi tidak
enak dan jadi banyak uneg-uneg.
Heteroanamnesis :
Saat ini keluarga tidak mengeluhkan apa-apa. Keluhan tersenyum sendiri sudah
sangat berkurang dibandingkan dulu.
2004 : menurut keluarga, pasien merupakan anak yang penurut, pendiam,
tertutup dan pandai. Sejak SD selalu menduduki 5 besar rangking kelas. Pasien
juga mempunyai banyak teman yang sering main kerumah dan dekat dengan
sepupu-sepupu yang seumuran dengannya. Kejadian bermula saat itu pasien
pergi bersama kakaknya naik mobil kemudian menabrak pohon yang diatasnya
terdapat kandang burung. Kemudian pemilik kandang burung tersebut marah
 5

dan berkata “oh bibi” (bibi merupakan nama panggilan pasien). Beberapa hari
setelah kejadian tersebut pasien yang saat itu sudah menjabat menjadi ketua
remas menginap di sekolah selama 2 hari karna ada acara idul adha. Sepulang
dari acara tersebut pasien tidak mau masuk sekolah, dengan alasan kalau
belajar kepala serasa mau pecah. 2 bulan tidak masuk sekolah hingga gurunya
kerumah dan menyuruh masuk sekolah dan menawarkan tidak apa-apa tidak
ikut ujian asalkan absen. Teman sekolah datang bergantian ke rumah tetapi
pasien tidak menghiraukan. Pasien hanya diam dikamar, tidak mau makan jika
tidak disuapi, mandi dan minum juga tidak atas kemauan sendiri. Semakin hari
keadaan pasien semakin memburuk hingga tidak mampu mengenali siapapun
termasuk orangtuanya, bicara tertawa sendiri, menendang ibunya, kemudian
merusak barang dirumahnya. Pasien juga takut dengan pohon didepan rumah
karna disitu pasien melihat pocong. Pasien sepanjang hari diam, dan ketika
malam hari berjalan berkeliling desa dengan mata melotot sehingga jarang
tidur. Keluarga berasumsi hal yang terjadi pada anaknya adalah karna santet
yang dikirim oleh pemilik burung tersebut. Kemudian orangtua pasien
membawa pasien berobat ke bondowoso dan disana hanya 23 hari karna pasien
kabur. Tak berhenti disitu saja, selama kurang lebih 7 tahun pasien dibawa ke
banyak kyai. Hingga di kyai kalisat, bapak pasien menyaksikan setan pada
tubuh anaknya keluar dan dipukul.
2009-sekarang : Orangtua akhirnya memutuskan untuk membawa ke RSD.
Dr. Soebandi karna pertimbangan dari kakak ipar pasien dan setan sudah
keluar. Pasien kemudian dibawa ke poli RSJ, satu bulan setelah pengobatan
pasien sudah dapat mengenali keluarga. Setelah 5 bulan pengobatan, pasien
mau makan, minum, dan solat sendiri. Tetapi tangan pasien sering tergerak
sendiri. Kemudian setelah ditambah obat sudah tidak timbul lagi. Pasien lebih
sering tidur, kurang aktivitas, makan dan minum banyak sehingga lama
kelamaan pasien gemuk. Pasien tidak pernah marah-marah. Pasien cenderung
diam dirumah mendengarkan radio dan membantu ibu melakukan pekerjaan
rumah jika disuruh. Pasien tidak berbicara jika tidak diajak berbicara. Pasien
juga meminum obat dengan kesadaran sendiri. Keluarga merasa anaknya sudah
 6

hampir kembali normal tetapi belum berani membiarkan pasien bekerja atau
beraktivitas diluar rumah.Tetapi terkadang masih tersenyum sendiri meskipun
sangat jarang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Disangkal
d. Riwayat Pengobatan:
Mantri diberi 2 obat pagi dan malam tidak membaik
Ruqyah
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
f. Riwayat Sosial
Status : Pasien belum menikah
Pendidikan : SMP (SMA tidak lulus)
Pekerjaan :-
Premorbid : Kepribadian tertutup
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Tekanan menjadi ketua remas
Faktor Psikososial : Hubungan pasien dan keluarga baik
Hubungan di organisasi buruk

III. Pemeriksaan
1. Status interna singkat
Keadaan Umum
 Kesadaran : komposmentis
 Tensi : 120/70 MmHg
 Nadi : 84x/menit
 RR : 16x/menit
 Suhu : 36,6 °C
Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 7

 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS

5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler
+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : cekung, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada
edema di keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri
 Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi dan sesuai gender. Pasien
memakai kaos dan celana pendek. Rambut pasien
rapi, pendek, dan tidak acak-acakan.
 Kontak : Mata (+) jarang verbal (+) lancar, relevan
 Kesadaran : Berubah (+)
 Afek : inadekuat
 Emosi : dangkal
 Proses berpikir : Bentuk: non realistik
Arus: flight of idea
Isi: waham (-) inadekuat.
 Persepsi : Halusinasi (+) auditori dan visual
 Intelegensi : dalam batas normal
 Kemauan : dalam batas normal
 Psikomotor : dalam batas normal
 Tilikan : 4 (menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena
sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien)
PANNS Score
Positive : 10
Negatif : 10
Komorbid Score : 0
Psikopatologi : 22
 8

Total 42

IV. Diagnosis
a. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20.10 Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan
Axis II : Z03.2 Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

Diagnosis Banding
F25. Skizofrenia Skizoafektif
F20.0. Skizofrenia Paranoid

V. Terapi
a. Somatoterapi
Farmakoterapi
Inj Sikzonoate im 1 bulan sekali
p/o Clozapin 2 x 1 tab 25 mg
Haloperidol 3x1 tab 5 mg
THD 2x1 tab 2 mg
b. Psikoterapi
 Psikoterapi suportif individual/ kelompok, serta bimbingan yang praktis
dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat
 Edukasi untuk bekerja atau mengikuti paket C untuk ijazah SMA
 Edukasi keluarga untuk memberi kepercayaan dan ruang agar anaknya
dalam bersosialisasi

VIII. Prognosis
Dubia ad malam karena:
 9

a. Kepribadian Premorbid : kepribadian tertutup  buruk

b. Patogenesis : lambat  buruk
c. Jenis penyakit : skizofrenia hebefrenik  buruk
d. Umur permulaan : muda  buruk
e. Kecepatan terapi : lambat  buruk
f. Faktor keturunan : (-)  baik
g. Faktor pencetus : tidak diketahui  buruk
h. Perhatian keluarga : kurang  buruk
i. Ekonomi : menengah kebawah  buruk
j. Kepatuhan dlm pengobatan : tidak segera ke pel. medis  buruk