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Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, están
provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de
intervención coherente con el conocimiento de esas causas.
Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre la génesis de un
problema específico:
El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático sólo en una minoría de los casos.
En algunos casos, las fobias comienzan tras un sucesos vitales doloroso, poco relacionados con el
tipo de fobias experimentadas.
Lo que sí aparece inicialmente en muchos casos, es una sensación de malestar inexplicable como suceso
inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos que inducen a la evitación (sólo esto
último responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial).
La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la extinción de las fobias y
rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos condicionados sin la presencia de los estímulos
incondicionados aversivos Þ desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición.
La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias,
reforzados negativamente, pero no de su adquisición, y sólo parcialmente de su extinción.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del
laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el
laboratorio el comienzo o la extinción de las fobias y obsesiones:
Gran variedad de situaciones provocan malestar clínico en el paciente sin referencia a una situación
traumática originaria: es más adecuado hablar de fobias adquiridas más que de fobias
condicionadas.
No está claro si los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisición o un
fallo de la extinción.
Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al
concepto operante de estímulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las
condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en
lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
Este modelo, no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que también se puede
aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico (aunque en éstos últimos no se dan conductas
fácilmente perceptibles de evitación).
El modelo:
EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN
INTRODUCCIÓN
El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos
fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad
remita.
La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una "señal de seguridad", más
que impedir el escape por sí mismo.
Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la exposición, están
relacionados con:
MODALIDADES DE EXPOSICIÓN
1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:
Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o
presentados mediante role-playing.
Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el tratamiento de las fobias, y
que, la relajación por sí sola no tiene efectos terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un
tratamiento muy débil para la agorafobia.
La exposición en imaginación:
Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar
de la habituación a ellos en imaginación Þ Es más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde
el principio.
Es de interés en los casos en los que:
o La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en avión).
o Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una
exposición en vivo (útil en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente
a las situaciones fóbicas).
No está claro su valor:
o Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a
desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocación directa de esos síntomas a base de
hacerle exponer al paciente en vivo a la situación temida.
o Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos (palpitaciones, sudor), se
asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pánico real.
o Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a éste tipo de estímulos
internos, como complemento a la exposición a los estímulos externos.
2. EXPOSICIÓN EN GRUPO:
Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados
en los que los miembros del grupo permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la
terminación de la terapia.
Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecución tiene que
ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).
El alcance terapéutico de la exposición en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente
para la realización de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos.
En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia
social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento.
3. AUTOEXPOSICIÓN:
Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la
exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior.
La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los
programas de autoexposición, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.
Objetivos:
Requisitos:
Establecimiento de metas realistas.
Identificación de cada una de las conductas problemáticas.
Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas.
Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.
Planificación del manejo de contratiempos.
La autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición dirigida por el terapeuta,
siempre que algún coterapeuta (familiar), acompañe al paciente en las fases iniciales (estimula la
independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposición Þ el estímulo a
practicar la exposición fuera de la terapia produce más exposición, lo que conlleva mayor tasa de
recuperación), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda.
El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la exposición del
terapeuta. El registro de las tareas realizadas:
Los programas de autoexposición con una promedio de colaboración del terapeuta de 3-5 horas, han
obtenido unos resultados excelentes.
El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus
propios esfuerzos.
El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no
se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y
siguen las instrucciones.
Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades para recordar las
instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad.
Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son
concluyentes aunque mantienen la motivación del paciente.
Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente
a reanudar su trabajo habitual y su vida social.
A partir del valor comprobado de la autoexposición, se puede reinterpretar la eficacia terapéutica de otras
estrategias conductuales: La DS, la inundación en imaginación, la intención paradójica, la exposición con
ayuda del terapeuta e incluso los psicofármacos, son de utilidad sólo en la medida en que sean capaces de
persuadir al paciente a que se exponga él solo frente a los estímulos fóbicos.
Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una exposición habituadora, dependen
de la duración de la exposición, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del
estímulo ansiógeno (reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica).
Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre
la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.
La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son más rápidos con
la exposición brusca.
No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarquía (en todo caso son
favorables a la exposición brusca).
Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un
ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono
del tto.
Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.
El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.
El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco importante en el resultado final del
tratamiento:
Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la exposión no durante ella, pare que el
paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una exposición funcional (física y
emocional), ya que la mera exposición física no es suficiente.
El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que puede ser consecuencia de
un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser
estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.
Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos,
no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.
Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco
impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en éste estudio no hay autoexposición, ni
tampoco se controla la duración de la exposición.
Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada de la situación temida, da
lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposición sin escape.
En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de
escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Sólo una reexposición inmediata, tras un escape
temporal, es comparable a una exposición sin escape.
POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en contadas ocasiones, por lo
que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.
Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente
lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemático no está justificado.
El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemático del terapeuta en
la técnica de exposición es pequeño, excepto en lo que supone de motivación para seguir adelante
con la terapia.
Por el contrario, la información específica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de
retroalimentación externa), contribuye a aumentar la eficacia de la exposición.
En el caos de las fobias, la mejoría de las distorsiones cognitivas, va por detrás de la mejoría de la evitación
y de las alteraciones psicofisiológicas.
Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han aportado ningún
componente aditivo a la exposición por sí sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario,
pero no suficiente, de las técnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:
¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?
Este modelo se confirma en la clínica, pues la exposición responde más a un proceso de habituación
específica (reduce solo las conductas de evitación tratadas), que a la adquisición de habilidades globales de
coping (generalización), a diferencia de la sensibilización.
Sin embargo, técnicas como la inoculación de estrés, lo han puesto en cuestión, aunque los resultados no
son concluyentes.
Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición utilizadas se han llevado a cabo
en imaginación. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.
La antigüedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del resultado terapéutico.
Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivación
para la observancia de las prescripciones terapéuticas.
DURANTE EL TRATAMIENTO:
Se debe reconsiderar el pan de tto si los fóbicos no mejoran después de unas pocas semanas de exposición
sistemática, pues aumenta la posibilidad de que el paciente no mejore al continuar el tto.
La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su
vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en
la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición, en los trastornos fóbicos.
El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que enseña
a los pacientes que la evitación mantiene el pánico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede
superarse con la ayuda de una exposición regular.
El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición, le marca conductas objetivo, le
proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su
propio progreso.
El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la
terapia.
Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día (suficien6te para facilitar la
habituación), y a que rellenen los registros entregados.
Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 25% de la
ansiedad (medida de la habituación).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposición son variadas:
respiraciones lentas y profundas, relajación, autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve,
intención paradójica.
Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión, y se establecen nuevas tareas
de exposición.
Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser útiles si los pacientes están muy deprimidos.
FOBIA SOCIAL
Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fóbicos,
porque:
La programación de una sesiones de exposición cortas, pero repetidas, junto con un manual específico de
autoayuda, contribuye a superar éstas dificultades.
Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duración, con una periodicidad
semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes.
RITUALES COMPULSIVOS
La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de
recaídas, para el TOC.
La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad y depresión, y de una
mejor adaptación a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre.
Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuación, las
conductas rituales. De éste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen
gradualmente: Los estímulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos, y por tanto, los
rituales disminuyen.
El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos
temidos, lleva a su extinción.
Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que tiende a ser larga (los
obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones de objetos que los fóbicos, por lo que necesitan la
exposición a un mayor número de estímulos).
Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles
frente.
1. La exposición o saciación:
El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo
como sea posible.
Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones,
hasta que se produzca la habituación.
2. Parada de pensamiento:
Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan
instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los pensamientos obsesivos con técnicas distractivas.
Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas
técnicas se complementan, pero con usos distintos.
Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad que propician la aparición de
los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos).
La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolíticos, mientras que la
exposición para los ansiogénicos.
CONCLUSIONES
La DS, la relajación por sí sola o la inundación en imaginación, tienen un interés terapéutico muy
limitado. La exposición en vivo es una estrategia terapéutica muy potente, con énfasis en la
autoexposición, donde el paciente asume la responsabilidad.
La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de evitación, y, de rebote,
sobre la activación autonómica, el pánico, las limitaciones laborales y sociales.
La mejoría se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecución del programa puede
llevar varios meses.
La terapia de exposición puede funcionar también como una estrategia preventiva de coping ante
los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto.
Las tasas de éxito obtenidas oscilan entre 75-85% en fóbicos específicos, y entre el 65-75% en
agorafóbicos y fóbicos sociales (éstas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los
abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo).
Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 años de
seguimiento). La mejoría tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para después
mantenerse estable.
Los fracasos terapéuticos se relacionan con:
o Incumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
o Dificultad del paciente para habituarse a los estímulos temidos, relacionada a veces con el
consumo de alcohol o de ansiolíticos.
o Nivel alto de depresión. La depresión parece secundaria a la gravedad de la agorafobia; En
éstos casos, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la
exposición.
La tasa media de pérdida de pacientes está en torno al 12-16% (menor que en las terapias
farmacológicas). Puede subir hasta el 25% cuando se añaden psicofármacos al tto o cuando las
tareas de exposición son intensivas en lugar de graduadas y auto ejecutadas.
La tasa de recaídas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos
similares a los que desencadenaron la crisis. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.
Una variable importante: La motivación de paciente para hacer frente a los estímulos evitados.
El tto de exposición es en suma, una terapia potente en el manejo de los trastornos fóbicos, pero presenta
algunos problemas no resueltos:
TERAPIA DE CONDUCTA
Desensibilización sistemática
Wolpe desarrollo una técnica que se denomina Desensibilización sistemática, el núcleo de esta
técnica es que hay conductas que son incompatibles y al aplicar una conducta incompatible con la
conducta que queremos modificar necesariamente irá extinguiéndose ya que no podrá aparecer en
las circunstancias concretas por ser incompatible con otra conducta que en ese momento está
ejecutándose.
Es una técnica que suele aplicarse a trastornos de ansiedad, se utiliza como inhibidor de estímulos y
respuestas ansiógenas la relajación. La relajación es incompatible con la ansiedad, son dos
conductas contrarias, el paciente aprende a relajarse en situaciones que le producen ansiedad.
2.- Jerarquizar las conductas del listado anterior de tal manera que aparezcan las que producen
niveles más altos de ansiedad y las que producen menos niveles de ansiedad
3.- Realizar un listado de situaciones que producen ansiedad, situaciones en las que aparecen las
conductas del listado anterior
- Exposición imaginaria: Imaginar que está en las situaciones que le producen ansiedad y
aplicar la técnica de relajación
Adaptar roles diferentes para aplicar las técnicas aprendidas en las situaciones ansiosas que
ha jerarquizado.
- Exposición en vivo: el paciente aplica las técnicas que ha aprendido en situaciones reales
que le producen estrés, ansiedad, puede hacerlo en situaciones de mínima ansiedad o de
máxima ansiedad.
La exposición en vivo es más efectiva que la exposición imaginaria, el terapeuta y paciente llegan a
acuerdos para ir aplicando las técnicas en una situación o en otra.