PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. WasileKode Pos : 97863
Email :pkmsbm188@gmail.com

Wasile , 2018

Nomer : Kepada

Lampiran : Yth,

Perihal : Undangan Staf Puskesmas Perawatan Subaim

di -

Tempat

Mengharap dengan Hormat atas kehadiranya untuk dapat mengikuti pertemuan

besok pada ;

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat : Ruang Tunggu Rawat Jalan Puskesmas Perawatan Subaim

Acara : Pertemuan Pembahasan Pembuatan Kuiseoner Tentang

Kebutuhan dan harapan Masyarakat

Demikian Undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

...................................... ...........................

NIP. 197008011994032006 Nip.196811172007011009

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
PUSKESMAS
PERAWATAN
SUBAIM

Notulen Nama Pertemuan : Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat.
Pertemuan
Tanggal: Pukul:

Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Pembahasan materi pertemuan
3. Penutup

Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan

Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini akan

dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat, Adapun bentuk dari Kuisioner
telah disepakati dengan bentuk tertutup dan untuk semua pelayanan
dengan pertanyanan yang berkisar mengenai pendapat masyarakat
tentang pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala fasilitasnya(
Bentuk Kuiseoner Terlampir )

Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama

Rekomendasi Kebijakan Kepala Puskesmas Puskesmas Subaim

DaftarHadir

No Nama Tanda- tangan.

1 DwiListiowati 1.

2 NurAlfiyah 2.

3 RinaRahmawati 3.

4 IkaSiptin 4.

5 Tri Nuhayati 5.

6 Tri Sulistyani 6

7 Rofikoh 7

8 Sri Lestari 8

9 Rafaaelyasa Tri 9

10 VerinaPiaZuleka 10

Watumalang,
Koordinator Admen Notulen

DwiListiowati,S.Kep,NS Rofikoh

NIP. 197008011994032006 Nip.196811172007011009

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATA N
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera, Desa Batu Raja, Kec. Wasile. Kode Pos : 97863
Email : pkmsubaim188@gmail.com

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

KUISIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM TAHUN 2018

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki–laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin
mengetahui Harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.

Pusat Kesehatan Masyarakat Perawatan Subaim adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
Kecamatan Wasile yang membawahi 7 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 08.15 – 12.00 wit.
- Jum’at : Jam 08.15 – 10.30wit.
- Sabtu : Jam 08.15 – 11.00 wit.
Jenis Pelayanan yaitu :
a. Pengobatan Umum.
b. Unit Gawat Darurat 24 Jam
c. Pelayanan Persalinan
d. Rawat Inap
e. Pelayanan KIA /KB ( KesehatanIbu, KesehatanAnak,).
f. Pelayanan Gigi &Mulut
g. Pelayanan Klinik Sanitasi
h. Pelayanan Konseling Gizi
i. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular
( Imunisasi, TBC Paru&Kusta, WabahPenyakit / Pandemi )
j. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
k. Pelayanan Diagnostik Penunjang ( Laboratorium, EKG dan USG)
l. Farmasi
 Selain pelayanan tersebut diatas, Puskesmas Perawatan Subaim membawahi 3 Pos Kesehatan Desa yang ada
yang melayani:

1. Pelayanan Pengobatan Umum

2. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS
Tarif pelayanan di Puskesmas Perawatan Subaim mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan
laboratorium,dan tindakan di sesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan
dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK P*

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas Perawatan Subaim ?

A Tidak mudah 1

b Kurang mudah 2

c Mudah 3

d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

a Tidak sesuai 1

b Kurang sesuai 2

c Sesuai 3

d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?

A Tidak jelas 1

B Kurang jelas 2

C Jelas 3

D Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak disiplin 1

B Kurang disiplin 2

C Disiplin 3

D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak bertanggungjawab 1

B Kurang bertanggungjawab 2

C Bertanggungjawab 3

D Sangat bertanggungjawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak mampu 1

B Kurang mampu 2

C Mampu 3

D Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

A Tidak cepat 1

B Kurang cepat 2

C Cepat 3

D Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?

A Tidak adil 1

B Kurang adil 2

C Adil 3

D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak sopan dan ramah 1

B Kurang sopan dan ramah 2

C Sopan dan ramah 3

D Sangat sopan dan ramah 4

10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini?

A Selalu wajar 1

B Kurang wajar 2

C Wajar 3

D Sangat wajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah
ditetapkan

A Selalu tidak sesuai 1

B Kadang – kadang sesuai 2

C Banyak sesuainya 3

D Sangat sesuai 4

12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal waktu
pelayanan di Puskesmas ini?

A Selalu tidak tepat 1

B Kadang – kadang tepat 2

C Banyak tepatnya 3

D Selalu tepat 4

13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan ini?

A Tidak nyaman 1

B Kurang nyaman 2

C Nyaman 3

D Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan?

A Tidak aman 1

B Kurang aman 2

C Aman 3

D Sangat aman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk di tindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUMALANG

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

No. Tanggal SumberInfo Isi Informasi Tujuan Keterangan
rmasi

1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar

kemudahan prosedur masyarakat
pelayanan yang sangat mudah
mudah mendapatkan
pelayanan

2 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar pelanggan

kesesuaian persyaratan mudah
dengan jenis pelayanan mendapatkan
yang sangat sesuai pelayanan
sesuai dengan
persyaratanya

3 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar

kejelasan dan kepastian masyarakat
petugas yang melayani mendapatkan
sangat jelas kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani

4 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar Petugas

kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu

5 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan
tanggung
jawabnya

6 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan
sesuai dengan
kompetensinya

7 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

kecepatan pelayanan sangat cepat dalam
cepat memberikan
pelayanan

8 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

keadilan untuk tidak
mendapatkan pelayanan membedakan
sangat adil status ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
9 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan
petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum

10 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat

kewajaran biaya sangat mendapatkan
wajar kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan yang
diterima

11 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan

kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan

12 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Petugas

ketepatan pelaksanaan menepati waktu
pelayanan terhadap jadual pelayanan
selalu tepat sesuai dengan
jadual yangada

13 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Masyarakatmen

Kenyamanan pelayanan dapatkan
sangat nyaman. kenyamanan
dalam
pelayanan

14 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat

keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala Puskesmas Watumalang Koordinator Admen

Dr. Dian HayuNoormawati DwiListiowati,S.Kep,NS

NIP. 19780725 200801 2 018 NIP. 19810418 200903 2 007