Universidad de Jaén

Facultad de Ciencias de la Salud

Facultad de Ciencias de la Salud

Atención De Enfermería
Grado en Enfermería

Al Paciente Neurocrítico
Trabajo Fin de Grado

Alumno/A: Jaime Rus Laguna

Tutor/A: Prof. Dr. Jesús López Ortega
Dpto.: Enfermería
MAYO, 2016
 Universidad De Jaén
Facultad De Ciencias De La Salud
Grado De Enfermería (2012-2016)
Trabajo Fin De Grado

Atención De Enfermería
Al Paciente Neurocrítico

Autor/A: Jaime Rus Laguna

Tutor/A: Prof. Dr. Jesús López Ortega
Dpto.: Enfermería
Firma:

MAYO, 2016
ÍNDICE

RESUMEN

ABSTRACT

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………...…1
1.1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES………………………………………......1
1.2 CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS…………………………1
1.3 EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………......3
1.4 ETIOLOGÍA………………………………………………………………....4
1.5 VALORACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS……………………..7
1.5.1 Valoración física………………………………………………....7
1.5.2 Valoración neurológica………………………………………......8
1.5.3 Manifestaciones clínicas…………………………………….….13
1.6 COMPLICACIONES Y SECUELAS……………………………………...16
1.7 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO…………………………………........17
1.7.1 Prevención y tratamiento del ACV……………………………..17
1.7.2 Prevención y tratamiento del TCE……………………………...23
1.8 ANTECEDENTES DE ABORDAJE Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA……………………………………………………………..27
2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………......30
3. OBJETIVOS………………………………………………………………......31
4. METODOLOGÍA……………………………………………………..............32
5. RESULTADOS……………………………………………………………..…33
5.1 RESULTADOS CUANTITATIVOS………………………………………33
5.2 RESULTADOS CUALITATIVOS………………………………………...34
6. DISCUSIÓN……………………………………………………………….......39
7. CONCLUSIÓN……………………………………………………………......41
8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………...42
9. ANEXOS………………………………………………………………………49
RESUMEN
El paciente neurocrítico engloba una serie de lesiones neurológicas agudas que producen
un compromiso vital y funcional del territorio cerebral afectado y estructuras subyacentes.
El personal de enfermería cumple un papel central en el manejo inicial de estos pacientes
debiendo saber reconocer rápidamente la presencia de síntomas focales neurológicos y
activar el “Código Ictus”, si fuese necesario, priorizando el traslado urgente a un hospital
dotado de una Unidad de Ictus (en Andalucía hay 2, una en Sevilla y otra en Málaga) o
al menos a un hospital con especialidades de Neurología y Neurocirugía. En el Sistema
de Salud Pública de Andalucía (SSPA), hay 8, uno por provincia. El propósito del trabajo
ha sido determinar intervenciones y cuidados de enfermería (mediante la revisión de
estudios, Planes de Cuidados y Guías Clínicas), analizar propuestas y actuaciones de
detección precoz y proponer estrategias preventivas a desarrollar por parte de Enfermería.
Para ello, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Cuiden
Plus, Medline, Biblioteca Cochrane Plus, Enfermería al día y Cinhal revisando tanto
ensayos clínicos aleatorios como estudios observacionales (prospectivos y
retrospectivos). Tras la búsqueda en bases de datos, se obtuvieron un total de 2.165
estudios, 13 de ellos cumplieron los criterios de inclusión y finalmente, tras descartar
duplicados y aquellos que no se adecuaban a los objetivos propuestos, nos quedamos con
9. En conclusión, los TCE y ACV constituyen los problemas de salud pública más
importantes a nivel mundial tanto por su elevada morbimortalidad como por el gasto
sociosanitario y socioeconómico que ocasionan. Por tanto, sería conveniente incidir en la
educación para la salud en aquellas personas que presenten alto riesgo de problemas
cardiovasculares y cerebrovasculares siendo necesario un reciclaje formativo a los
profesionales que trabajen sobre todo en unidades de cuidados críticos y urgencias (entra
y extrahospitalarias).

Palabras clave: ACV, Calidad de Vida, TCE, Cuidados Enfermeros, Código Ictus.
ABSTRACT
Patients with brain injury covers a range of acute neurological injuries that produce a vital
and functional compromise of the affected territory and underlying brain structures. The
nursing staff plays a central role in the initial management of these patients must know
quickly recognize the presence of focal neurological symptoms and activate the "stroke
code", if necessary, giving priority to the urgent transfer to a hospital equipped with a
Stroke Unit (in Andalusia there are 2, one in Seville and one in Malaga) or at least to a
hospital with specialties of Neurology and Neurosurgery. In the Public Health System of
Andalusia (SSPA), there are 8, one per province. The purpose of the study was to
determine interventions and nursing care (by reviewing studies and Care Plans Clinical
Guidelines), analyze proposals for early detection, and propose preventive actions to be
developed by nursing strategies. To this end, it has conducted a literature search in
databases Cuiden Plus, Medline, Cochrane Library, Nursing to day and Cinhal
reviewing both randomized clinical trials and observational studies (prospective and
retrospective). After searching databases, a total of 2,165 studies were obtained, 13 of
them met the inclusion criterial and finally, after discarding duplicates and those who
did not conform to the objectives we were 9. In conclusion, the TCE and stroke are the
most important public health problems worldwide because of its high morbidity and
mortality and socioeconomic socio spending and they cause. It would therefore be
desirable to influence the health education in those people at high risk of cardiovascular
and cerebrovascular problems a formative recycling professionals working primarily in
critical care units and emergency care (in and outpatient) being necessary.

Keywords: stroke, Quality of Life, TCE, Nursing Care, Ictus Code.

1. INTRODUCCIÓN.

Se define al paciente neurocrítico como aquel que presenta alguna patología que
afecta al Sistema Nervioso Central (SNC) y, por tanto, requiere cuidados críticos.
Engloba las siguientes patologías: Accidente Cerebrovascular (ACV) tanto en sus
formas isquémicas como hemorrágicas, Traumatismo Craneoencefálico (TCE),
Tumores resecados mediante craneotomía (incluyéndose tumores intra o
extracerebrales) y pacientes postoperados que requieran cuidados críticos de cualquier
patología neurológica1,2.

1.1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES.

 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV): el ACV también llamado
ictus, derrame cerebral, infarto cerebral o ataque cerebral es una lesión
neurológica aguda3 provocada por el taponamiento o la rotura de una arteria del
cerebro4.

 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE): es toda aquella agresión

que presenta el cráneo y su contenido por fuerza de inercia o de contacto5 que
terminan afectando la estructura intracraneana y tejidos adyacentes.

 TUMORES RESECADOS MEDIANTE CRANEOTOMÍA: son todos

aquellos tumores extirpados mediante una intervención quirúrgica6, a través de
la cual, se extrae una parte del hueso del cráneo con el objetivo de exponer el
cerebro y las estructuras del sistema nervioso central.

1.2 CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS.

Las patologías que engloban al paciente neurocrítico quedan detalladas en la siguiente

tabla (Ver Tabla 1). Posteriormente, en el punto 1.4. Etiología se definirán cada una
de ellas de forma más detallada, así como sus mecanismos de producción.

1
 PACIENTE
NEUROCRÍTICO

ACV TCE Tumores cerebrales

Isquémico Hemorrágico Leve Gliomas

ACV AIT Moderado Meningiomas

isquémico - HIC
(propiamente - HSA
dicho)
- Hematoma Grave
subdural y epidural

-Trombótico
- Embólico
- Hemodinámico

Tabla 1: Clasificación y frecuencia de las patologías que conllevan a un paciente neurocrítico

ACV: Accidente Cerebro Vascular; TCE: Traumatismo craneoencefálico; AIT: Accidente Isquémico Transitorio; HIC: Hemorragia Intracraneal;
HSA: Hemorragia Subaracnoidea

Fuente: Elaboración propia.

2
1.3 EPIDEMIOLOGÍA.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Actualmente, el ACV supone la 1ª causa de muerte en las mujeres y 3ª en

hombres, causando discapacidad grave y demencia7. La edad media en la que suele
aparecer el primer ictus en los varones es de 69,8 años (60,8-75,3), mientras que en las
mujeres es de 74,8 años (66,6-78,0).

La OMS informa de una incidencia mundial de ictus alrededor de 200 casos

nuevos/100.000 habitantes/año, lo que supone aproximadamente un ataque cerebral
cada seis minutos y, cada quince minutos, el fallecimiento de una persona por esta causa3.

La incidencia global en España se sitúa entre 120-350 casos nuevos/100.000

habitantes/ año8. Ésta, se multiplica por 10 a partir de los 55 años apareciendo la mayoría
de los casos en personas de 75 años o mayores, aunque también puede darse en jóvenes
por distintas causas (en población mayor de 45 años se asociada principalmente a
enfermedad aterosclerótica9).

Según algunos estudios, en 2050, España contará con una de las poblaciones más
envejecidas de todo el mundo10 debido al notable descenso en las últimas décadas de las
tasas de mortalidad3. La OMS11, piensa que en un futuro próximo aumentará un 27% la
incidencia de ictus relacionados con el envejecimiento.

EPIDEMIOLOGÍA DEL TCE.

El TCE es considerado un problema para la salud a nivel mundial12.La

urbanización y el uso de vehículos de motor13, ha hecho que se incremente la incidencia
de traumatismos craneoencefálicos.

Se estima que la incidencia anual14-16 de TCE en nuestro país es de 200 casos

nuevos/ 100.000 habitantes/ año siendo más susceptibles el grupo de edad comprendido
entre los 15-24 años (predominio masculino).

La discapacidad14-16 asociada a los mismos tiene una incidencia de 2-4/100.000

habitantes. Además, a causa del TCE es normal que aparezcan secuelas psicológicas
potenciando la incapacidad postraumática.

3
1.4 ETIOLOGÍA.

Los ACV o Ictus se producen como consecuencia de un proceso patológico de

los vasos sanguíneos (oclusión o rotura)3,4. Se distinguen, dos tipos:

ISQUÉMICO: Se produce como consecuencia de la falta de aporte sanguíneo al

encéfalo. Puede afectar solamente a una zona del encéfalo (isquemia focal) cuando se
ocluye una arteria cerebral o comprometer a todo el encéfalo de forma simultánea
(isquemia global) como sucede en caso de una parada cardiaca o hipotensión grave.

Dentro de la enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico, se incluye el

Accidente isquémico transitorio (AIT) y el ACV isquémico, propiamente dicho3,17.

Hablamos de AIT cuando la sintomatología provocada por la isquemia cerebral

revierte por completo en menos de 24 horas sin que haya infarto agudo asociado sin
secuelas en el paciente. Sin embargo, en el ACV isquémico los signos y síntomas
persisten más de 24 horas pudiendo generar graves secuelas neurológicas o muerte
cerebral. En general, podemos decir que la diferencia entre AIT y ACV isquémico es que
en el primero se produce una isquemia, pero no se produce la muerte tisular y en el
segundo se produce tanto la isquemia como la necrosis.

Según el mecanismo de producción17, el ACV de tipo isquémico, se puede

clasificar a su vez, en:

o Trombótico: se produce por estenosis u oclusión trombótica de una arteria

intracraneal o extracraneal (troncos supra-aórticos).

o Embólico: se produce por un émbolo originado en otro punto del sistema

vascular: (arterial, cardíaco o de la circulación sistémica).

o Hemodinámico: ocasionado por un bajo gasto cardíaco, hipotensión arterial o un

fenómeno de “robo de flujo” en un territorio arterial (oclusión o estenosis).

4
HEMORRÁGICO: Se debe a la extravasación de sangre por la rotura de un vaso
sanguíneo intracraneal3. Dependiendo de donde se produzca el sangrado se
distinguen3,17,18:

o Hemorragia intracerebral (HIC): se llama así a la colección hemática dentro

del parénquima cerebral producida por la rotura espontánea (no traumática) de un
vaso. Representa el 10-15% de todos los ictus. Dependiendo de la topografía del
sangrado, la HIC se puede clasificar en: hemorragia profunda, hemorragia
lobar, hemorragia cerebelosa, hemorragia del tronco cerebral o hemorragia
intraventricular.
o Hemorragia subaracnoidea (HSA): puede ser de origen traumático o no (HSA
espontánea), siendo la primera la más frecuente.
o Hematoma subdural y epidural: secundarios, en la gran mayoría de los casos, a
un traumatismo craneal.

Los TCE se producen como consecuencia de una fuerza inerte o de contacto5. Se

clasifican, según la puntuación obtenida en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) en 3
niveles de gravedad19-21 (Ver Anexo 1)

 TCE LEVE: puntuación GCS de 14-15 (pueden presentar pérdida de consciencia

y amnesia postraumática de menos de 5 minutos, además de cefaleas, vómitos o
agitación)

 TCE MODERADO: puntuación GCS de 9-13 (alteración de la consciencia o

amnesia por más de 5 minutos apareciendo cefalea progresiva, intoxicación por
alcohol o drogas, palabras sin sentido, etc.)

 TCE GRAVE: puntuación GCS 3-8 (en esta situación sería necesaria,
obligatoriamente, la intubación endotraqueal). Son pacientes con una disminución
del nivel de consciencia no debido a alcohol, drogas, trastornos metabólicos,
signos neurológicos de focalización, fractura deprimida o herida penetrante en
cráneo.

5
 Los tumores cerebrales no tienen un origen definido, aunque existen factores de
riesgo que pueden predisponer a su padecimiento. Podemos encontrar 2 tipos: los
Gliomas y los Meningiomas21,23.

Los gliomas21,22, son tumores que se originan en el tejido glial y tienden a

malignizarse. Los meningiomas21-23 son tumores que se originan en las meninges
(constituyen el tumor intracraneal más frecuente y el primero de los tumores espinales
intradurales).

Entre sus causas21,24, se encuentran el hábito tabáquico, uso de teléfonos móviles,

radiaciones ionizantes, sexo femenino (por factores hormonales) y algunas condiciones
genéticas.

A continuación, nos centraremos en el ACV y TCE por su elevada incidencia y

costes sanitarios.

6
1.5 VALORACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
1.5.1 VALORACIÓN FÍSICA

Aquí tendremos en cuenta todos los signos que podamos ver y medir en la persona
y todos los síntomas que el paciente nos refiera. Una escala muy utilizada por el personal
de enfermería debido a su rapidez de aplicación y facilidad a la hora de detectar los
síntomas y signos que contempla el paciente con Ictus, es la Escala de Cincinnati25,26
(Ver Tabla 2)

Además, se incluirá una valoración de las funciones vitales: función respiratoria,

ritmo cardíaco, presión arterial, temperatura y, si es factible, glucemia y saturación de
oxígeno y de la capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades básicas de la
vida diaria (ABVD), las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y el grado
de discapacidad física tras sufrir un ictus. Para ello, utilizaremos el Índice de Barthel27,
Índice de Lawton & Brody28 y la Escala de Rankin modificada29, respectivamente.
(Ver Anexo 227-29)

Tabla 2: Escala de Cincinnati26

CARA BRAZOS LENGUAJE

EVALUACIÓN Haga que el Solicite que cierre los ojos Solicite al paciente que diga
paciente muestre y mantenga las manos una frase coherente.
los dientes o sonría. extendidas con las palmas
de las manos hacia arriba
durante 10 s.
NORMAL Ambos lados de la Ambos brazos se mueven Utiliza las palabras correctas
cara se mueven de igual. Ninguno cae. y articula de forma normal.
forma simétrica.
ALTERADO Un lado de la cara Un brazo no se mueve o El paciente arrastra las
no se mueve tan cae respecto a otro. palabras. Utiliza palabras
bien como el otro. equivocadas o no puede
hablar.

Fuente: Elaboración propia.

7
1.5.2 VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Es de especial interés para el personal de enfermería realizar una buena

exploración a nivel neurológico30, ya que, a través de ella se pueden detectar de manera
precoz complicaciones potenciales para el paciente, así como instaurar un tratamiento
efectivo y posteriormente, evaluar la efectividad del mismo y la evolución del enfermo.

Para ello, deberemos valorar: consciencia, función motora, función refleja y

temperatura corporal.

 VALORACIÓN DE LA CONSCIENCIA

La consciencia es el conocimiento que un ser tiene de sí mismo y de su entorno.

Cualquier alteración nos puede indicar de forma rápida un deterioro neurológico31. Su
valoración se hará de forma constante y cualquier cambio deberá ser comunicado
urgentemente al médico responsable del paciente.

De forma tradicional se habla de 4 niveles de alteración de la consciencia

esquematizados por la palabra ALEC31 (A: alerta, L: letárgico, E: estuporoso y C:
comatoso)

 ALERTA: paciente orientado y buena respuesta a estímulos verbales y sensitivos.

 LETÁRGICO: estado de somnolencia y confusión donde al paciente le cuesta
pensar con fluidez.
 ESTUPOROSO: atiende momentáneamente a estímulos vigorosos volviendo a
su estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son lentas e incoherentes.
 COMATOSO: hay una desconexión del medio que rodea al enfermo. La
sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo hay respuestas
verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos.
Otras clasificaciones incorporan 3 niveles más20:
 OBNUBILADO: se despierta cuando se le aplican estímulos fuertes, responde y
se vuelve a dormir.
 CONFUSO: el paciente esta desorientado, con incapacidad para obedecer
órdenes sencillas.
 SEMICOMATOSO: el paciente responde a estímulos dolorosos. La respuesta
puede ir desde intencionada, a decorticada o descerebrada (Figura 2 y 3)

8
 Fuente: Elaboración propia.

La GCS, será muy útil para su valoración, basándose en 3 parámetros32:

valoración de la orientación en tiempo, persona y espacio (respuesta verbal del
paciente), estado de alerta (respuesta ocular) y respuesta motora (tanto espontánea
como la adopción de determinadas posturas que nos indiquen daño o lesión cerebral).
(Ver Anexo 1)

 EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

Se denominan nervios craneales a los componentes del sistema nervioso

periférico (SNP) que emergen del tronco cerebral. Hay 12 pares craneales33, éstos, son:

I. Olfativo
II. Óptico
III. Motor ocular común
IV. Troclear
V. Trigémino
VI. Óculo motor externo
VII. Nervio facial
VIII. Auditivo o estático-acústico
IX. Glosofaríngeo
Figura 4: Pares craneales
X. Vago
XI. Accesorio o espinal Fuente:
http://tenerifeosteopata.blogspot.com.es/2012/08/nervios-
XII. Hipogloso craneales-pares-craneales.html

fuente

9
  VALORACIÓN DE LA REACTIVIDAD Y TAMAÑO PUPILAR

El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. Si el paciente

está inconsciente, el explorador le levantará ambos párpados. Se han de valorar las pupilas
de ambos ojos, observando la forma, la posición y el tamaño34.

El diámetro pupilar (tamaño) varía entre 1 y 9 mm. Se habla de miosis o pupilas

puntiformes cuando el diámetro pupilar es de 1 mm (pupila contraída). La midriasis es
la dilatación pupilar y tamaño sería de 6 a 9 mm (Ver Figura 5)

Para valorar la forma, se debe observar una pupila con respecto a la otra. Si son
iguales, hablamos de pupilas isocóricas. Si son desiguales, serían pupilas anisocóricas.
Y si son de forma irregular, hablaríamos de pupilas discóricas (Ver Figura 6)

Para valorar la reactividad pupilar34 nos ayudaremos de un estímulo luminoso,

pudiendo obtener la siguiente información:

 Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones

normales, se observará la contracción de la pupila del mismo.
 Reflejo consensuado: se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor,
observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del ojo que no
está iluminado.
 Reflejo de conjugación de la mirada: valora la sincronía de ambos ojos durante
el seguimiento de una luz en movimiento.
 Reflejo de la acomodación: se basa en la variación del tamaño pupilar ante la
visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano.

Fuente: Elaboración propia

10
  VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA Y REFLEJA

La valoración cuidadosa y objetiva de la función motora y refleja constituye un

aspecto de especial interés en el paciente neurocrítico.

Dentro de la función motora, el examen físico para detectar las alteraciones

motoras más significativas comprende la inspección de la marcha en Tándem35 o
marcha puntera-talón (Ver Figura 7), la prueba o test de Romberg36 y las pruebas de
fuerza muscular en los miembros superiores e inferiores.

Figura 7

Fuente: Elaboración propia

Para el personal de enfermería es importante conocer y aplicar la prueba o test

de Romberg36 (Ver Figura 8) ya que es una maniobra clínica simple, de consultorio,
muy valiosa si se realiza y se interpreta correctamente.

Figura 8

Fuente: Elaboración propia

11
 El examen completo incluye los siguientes aspectos básicos37:

o Postura y marcha.
o Tono muscular (valoramos presencia de contracturas, hipertonías, hipotonías y
flacidez). Fuerza muscular o movilidad (observar deformidades, atrofias y
posturas viciosas)
o Coordinación de los movimientos (taxia) y determinación de la existencia de
movimientos involuntarios.

En la función refleja38, debemos valorar las respuestas involuntarias que

convencionalmente se obtienen ante la aplicación de determinados estímulos, lo que nos
proporcionará información sobre la integridad del sistema nervioso. Los reflejos a
examinar usualmente se dividen en: reflejos miotáticos, reflejos cutaneomucosos,
reflejos de automatismo medular o de defensa y reflejos de postura y actitud.

Nota: Es importante valorar la positividad del signo de Babinski38, ya que, indica lesión
neuronal motora superior, se encuentra también en la hemiplejía orgánica.

Signo de Babinski: Al estimular la planta del pie, cerca del borde lateral, desde el talón
hasta los dedos, frotando con fuerza (por ejemplo, con un bolígrafo), los dedos deberían
realizar una flexión hacia abajo (flexión plantar) considerando el Babinski como
negativo (-). Si los dedos se abren en abanico y se produce un movimiento ortejo hacia
arriba del pie (dorsiflexión) hablaremos de Babinski positivo (+); habrá que realizarlo en
ambos pies para ver si es unilateral o bilateral. (Ver Figura 9)

Figura 9

Fuente: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Reflejo+Abdominal&lang=2

12
  TEMPERATURA CORPORAL

El personal de enfermería tiene que controlar de forma periódica la temperatura

corporal. El aumento de la temperatura corporal por encima de los 38ºC puede indicarnos
daño en estructuras cerebrales (bulbo raquídeo).

La temperatura necesaria para aceptar como válida la exploración neurológica

varía según criterios, desde la Academia Americana de Neurología39, que la acepta para
valores de T ª > 32 º C, hasta los criterios del Reino Unido, T ª > 35 º C.

1.5.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL ICTUS O ACV

El National Institute of Neurological Disorders and Stroke40 (NINDS)

americano, la Australia’s National Stroke Foundation41 y la Sociedad Española de
Neurología42 (SEN), establecen los signos/síntomas que deben advertirnos de la
presencia de ictus:

 Pérdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es en un

sólo lado del cuerpo.
 Afasia (confusión repentina o problemas en el habla o la comprensión de lo que le
dicen)
 Pérdida repentina de visión en uno o en ambos ojos.
 Dificultad repentina para caminar, mareos o pérdida del equilibro o de la
coordinación.
 Cefalea intensa, repentina, sin causa conocida.
 Disfagia (dificultad para tragar)
 Trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormigueo” de la
cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.

Resultaría útil recoger en la historia la severidad del ictus para conocer el nivel de
gravedad del paciente ya que es un factor importante a tener en cuenta a la hora de estudiar
los resultados. Para ello, se utiliza la Escala del Ictus del Instituto Nacional de la
Salud43 (Ver Anexo 3). Según la puntuación obtenida, podemos clasificar la gravedad
neurológica en varios grupos.

13
 Hay una serie de factores de riesgo43,44 que pueden propiciar sufrir un Ictus.
Algunos pueden eliminarse o mejorarse mediante la adquisición de hábitos saludables
(factores de riesgo modificables). Otros, no pueden cambiarse, aunque modifiquemos
las conductas (factores de riesgo no modificables) – (Ver Tabla 3)

Tabla 3: Factores de riesgo en el Ictus43,44

Fuente: Elaboración propia.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL TCE

Ante un TCE o su sospecha, siempre hay que realizar una historia clínica
pormenorizada en relación con la causa y mecanismo del traumatismo, características del
lugar de choque de la cabeza y estado inicial de consciencia.

Por todo ello, debemos prestar especial atención a:

 Confusión, desorientación o pérdida de consciencia45,46 (síntoma guía que

determina el pronóstico).
 Existencia de déficit focal (valoración pupilar).
 Constantes vitales: hay que descartar signos de shock hipovolémico
(hipotensión, taquicardia) y hemorragia extracraneal. En caso de hipotensión,
bradicardia y buen relleno capilar hay que sospechar lesión medular (shock
medular)47,48.

14
  Síntomas y signos sugestivos de hipertensión intracraneal: disminución de 2 o
más puntos en la Escala de Coma de Glasgow, alteración del tamaño o reactividad
pupilar, hemiplejía o postura de decorticación, alteración en el patrón respiratorio.

NOTA: La tríada de Cushing (bradicardia + HTA + apnea, bradipnea o respiración

irregular) tiene una instauración tardía en niños y, por tanto, es poco fiable. Si existiese
afectación del tronco cerebral la evolución sería hacia flacidez, pupilas fijas midriáticas,
paro respiratorio y muerte.

 Otros signos y síntomas: palidez, vómitos, afectación de pares craneales,

equímosis y fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Hay que explorar el fondo de ojo (evitando uso de midriáticos) para descartar
hemorragias retinianas o papiledema (signo tardío) y valorar la postura, flaccidez
o rigidez de las extremidades.

15
1.6 COMPLICACIONES Y SECUELAS

Los pacientes neurocríticos son susceptibles de presentar un gran número de

lesiones secundarias que pueden empeorar su pronóstico. El papel del personal de
enfermería es muy importante a la hora de valorar al enfermo para detectar de forma
precoz posibles problemas, así como de comunicarlos con la mayor rapidez posible al
personal facultativo.

Entre las complicaciones más frecuentes19, encontramos:

 Aparato locomotor:
- Úlceras por presión (UPP) o afectación de estructuras articulares por retracciones
a distintos niveles, como el pie equino-varo, la rotación externa de cadera y el
flexo de cadera y rodilla.
- Afectación de la articulación glenohumeral (subluxación inferior, lesión del
manguito, síndrome subacromial, tendinitis bicipital, hombro congelado y, en
casos más evolucionados, síndrome de Dolor Regional Complejo).
- Rigidez en muñecas y dedos.

 Aparato cardiovascular:
- Trombosis Venosa Profunda (TVP).

 Sistema nervioso:
- Alteraciones del ánimo y labilidad emocional, ansiedad y depresión.

 Aparato respiratorio49:
- Lesión Pulmonar Aguda (LPA).
- Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA).
- Atelectasias.
- Neumonías.

16
1.7 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Como estamos viendo, el paciente neurocrítico es un paciente de atención muy

compleja por la diversidad de patologías que lo constituyen, por tanto, la prevención irá
enfocada a cada una de las causas posibles.

Entendemos como prevención todas aquellas medidas destinadas a evitar que

aparezca una enfermedad o problema de salud (prevención primaria – ésta es en la que
nos centraremos), detectar de manera precoz cualquier situación de riesgo o patología
(prevención secundaria) o minimizar las secuelas que una enfermedad pueda ocasionar
a un paciente (prevención terciaria).

1.7.1 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACV

PREVENCIÓN PRIMARIA50: su objetivo es prevenir la aparición de un primer ictus,

así como la discapacidad y mortalidad prematura asociada a éste. Para ello, realizaremos
educación para salud sobre hábitos o estilos de vida saludables, control y manejo de
factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el uso de determinados tratamientos
farmacológicos.

 Educación para la salud (EpS) en estilos de vida saludables:

 Hábitos tóxicos51 (alcohol y tabaco):
 Tabaco: el 20% de los ACV puede atribuirse al tabaquismo, siendo más
frecuentes los de tipo aterotrombótico. El riesgo entre fumadores y no
fumadores es de 4:1. La coexistencia con otros factores de riesgo, como
la hipertensión arterial, puede modificar el riesgo hasta 20 veces.
El consejo sanitario para dejar de fumar es la medida individual que
presenta una mejor relación coste-beneficio para la prevención
cardiovascular y otras muchas enfermedades entre las que destacan el
cáncer.
 Alcohol: no hay estudios que demuestren relación directa con la aparición
de un ictus.
Se recomienda evitar la ingesta elevada de alcohol (consumo moderado
<30-40g/día en el varón, <20-30 g/día en la mujer)

17
 Alimentación equilibrada52,53(dieta mediterránea):
Se ha evidenciado en muchos estudios que un mayor consumo de pescados, frutas,
legumbres, verduras, cereales y una reducción en las grasas saturadas, reducen en
gran número la incidencia de ictus (sobre todo de tipo isquémico).

 Ejercicio físico52,53: con una actividad física moderada se puede reducir en un

21% el riesgo de ictus isquémico y en un 30% el riesgo de ictus hemorrágico.
Se recomienda realizar ejercicio de forma regular, preferiblemente a diario o al
menos 3-4 veces en semana en sesiones de 30 a 60 minutos. Es importante, adaptar
el ejercicio a la condición física de cada persona para evitar lesiones y otros daños.

 Manejo de FRCV:53, 54-57

 Hipertensión arterial (HTA): es el principal factor de riesgo para el ictus tanto
isquémico como hemorrágico. Entre un 60-75% de los ACV se relacionan con la
HTA. Se considera hipertensión arterial, valores de tensión arterial (TA) > 140
mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) y > o iguales a 90 mmHg de tensión
arterial diastólica (TAD). En pacientes diabéticos, los valores que se aceptan,
serían aquellos < a 130/80 mmHg.
La relación de riesgo existente entre hipertensos severos y normotensos es de 7:1
y ese riesgo se duplica por cada incremento de 10 mmHg en la TA54. Así mismo,
una reducción de la TA disminuye el riesgo de ictus en un 34-42%.

 Dislipemias: las alteraciones del colesterol (HDL y LDL) y los triglicéridos son
importantes factores de riesgo de enfermedad arterioesclerótica. Se consideran
peligrosos valores55 de HDL < a 40 mg/dl y LDL > o igual a 190 mg/dl.
No hay estudios que demuestren su relación directa con el ictus.

 Obesidad: es uno de los factores más importante en la aparición de enfermedad

cardiovascular y, por consiguiente, de enfermedades cerebrovasculares. Su
asociación con otros factores de riesgo como HTA o diabetes aumentan
considerablemente el riesgo de ictus. Según la Organización Mundial de la Salud56
(OMS), se entiende por obesidad un índice de masa corporal (IMC) ≥ a 30.

18
  Diabetes: se entiende por diabetes cifras de glucemia basal (en ayunas) mayores
a 126 mg/dl54. Aunque el riesgo de padecer un ictus es entre 2-6,5 veces en
mujeres y 1,5-2 en hombres, no hay estudios que demuestren que el control de la
hiperglucemia disminuya la incidencia del ictus.

 Cardiopatías embólicas: es la segunda causa en importancia, en especial la

fibrilación auricular57 (FA). La prevalencia58 está íntimamente relacionada con
la edad avanzada y el 70% de los casos de fibrilación se produce en mayores de
65 años.
La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ictus, incrementa
el riesgo de esta complicación entre 3 y 5 veces, y en pacientes ≥ 80 años es la
causa directa del 23,5% de los episodios57.
Algunas valvulopatías como la estenosis mitral presentan un elevado riesgo de
ictus embólicos. Se considera indicada la anticoagulación oral (INR: 2-3) en los
pacientes con valvulopatía mitral con una o más de las siguientes situaciones
clínicas: fibrilación auricular crónica, embolia sistémica previa o aurícula mayor
de 50 mm en el ecocardiograma, aun en ritmo sinusal.
También está indicado el tratamiento con anticoagulación en pacientes con
prótesis valvulares, prolapso de válvula mitral, cardiopatía isquémica,
miocardiopatía dilatada, embolia paradójica y estenosis carotidea asintomática.

 Tratamiento farmacológico52,53,58,59:
 Estatinas:

El tratamiento hipolipemiante58 se ha mostrado eficaz únicamente en la

prevención primaria del conjunto de acontecimientos coronarios, pero no hay pruebas de
que sea capaz de reducir los acontecimientos vasculares periféricos ni cerebrales en
prevención primaria. Probablemente el beneficio del tratamiento con estatinas se deba a
la reducción de los episodios coronarios y, en consecuencia, de ictus cardioembólicos
secundarios, así como de los de origen aterotrombótico, no sólo por el efecto
hipolipemiante, sino también por los efectos antiinflamatorios y antitrombóticos.

19
  Antiagregantes plaquetarios:

El Women’s Health Study (WHS), es el primer ensaño clínico y bien diseñado,

donde se ha observado un beneficio clínico de una dosis de 100 mg cada dos días de ácido
acetilsalicílico (AAS), mostrando una reducción significativa de un 17% del riesgo de
ictus y un 24% de riesgo de ictus isquémico.

 Anticoagulante:

Se ha demostrado que la anticoagulación oral59 (ACO) disminuye el riesgo de

ACV; diversos estudios publicados han demostrado una reducción del riesgo relativo de
alrededor del 68%. Como contrapartida, el uso de ACOs aumenta el riesgo de
hemorragias de distinta localización, por lo que es imprescindible un control estricto del
rango de anticoagulación mediante la determinación del IRN, así como un control
adecuado de la TA.

TRATAMIENTO DEL ACV

El tratamiento del ictus irá encaminado a la corrección de la etiología del mismo.

La valoración inicial debe incluir la evaluación de la vía aérea, respiración y la

circulación (A, B, C). En todos los pacientes con sospecha y/o sintomatología de ACV
se deben realizar las siguientes acciones60,61 así como activar el “Código Ictus” (Ver
Figura 10):

 Determinar la saturación de oxígeno (pulsioxímetro)

 Monitorizar la tensión arterial y realizar un electrocardiograma.
 Canalizar dos vías venosas periféricas y realizar flebotomía: hemograma
completo (con especial atención al Tiempo de Protrombina e INR y Tiempo
Parcial de Tromboplastina), coagulación, glucemia, electrolitos séricos y pruebas
de función renal y marcadores de isquemia cardiaca).
 Administrar soluciones isotónicas, como solución salina normal (la glucosa debe
evitarse ya que, puede producir edema cerebral).

Además, se realizarán los siguientes estudios diagnósticos60: Tomografía Axial

Computerizada (TAC) simple de cráneo y Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
cerebral.

20
 Fuente: Elaboración propia

ACV isquémico: El objetivo central de las intervenciones terapéuticas irá encaminado

a la corrección de la zona que presenta la isquemia. La trombólisis61 está dirigida a la
causa inmediata del 80% de los ACV isquémicos.

En la siguiente tabla se muestra el tratamiento a seguir en ambos casos (Ver Tabla 4)

Tabla 4: Tratamiento del ACV isquémico61,62

ACV NO - Ácido acetil salicílico (AAS), 300 mg/24 horas.

CARDIOEMBÓLICO
ACV CARDIOEMBÓLICO
(antes debemos descartar
hemorragia cerebral o infarto
hemorrágico mediante TAC
craneal)
Fuente: http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/ictus.htm
- Si no tolerancia o fracaso terapéutico, Clopidrogel 75
mg/24 horas.
- NO usar dos medicamentos antiagregantes.
- Ante déficit neurológico en progreso a pesar de tratamiento
adecuado, sospecha de disección carotidea, trombosis seno
venoso u oclusión arteria vertebrobasilar  plantear inicio
de anticoagulación.
- Comenzar con Heparina de bajo peso molecular (BPM)
a dosis de 1 mg/kg/12 horas.
- Infarto isquémico extenso: no anticoagulación en fase
aguda  Antiagregación
- Infarto parcial de arteria cerebral media (ACM) o
vertebrobasilar  Anticoagulación
- Infarto hemorrágico: demorar anticoagulación 6 semanas

21
No se podrá realizar fibrinolisis, en los siguientes casos:

- Hemorragia intracraneal (u historia previa de ella) o sospecha de HSA.

- Síntomas resueltos en < de 30 minutos.
- Afectación severa, con puntuación en escala NIHSS > 25 y coma.
- TCE, AIT o IAM en menos de 3 meses. Hemorragia digestiva o urinaria en los 21
días previos. Cirugía mayor en los 14 días previos.
- Punción arterial no compresible en los 7 días previos.
- TA elevada persistentemente TAS > 185 mmHg y TAD > 105 mmHg, INR > 1’7,
Glucemia < a 50 mg/dl.
- Trauma agudo sangrante en la exploración.
- Tiempo parcial activado de protrombina (APPT) anormal en pacientes tratados
con heparina 48 horas previas, recuento plaquetario ≤ a 100.000 mm3
- TAC craneal con infarto extenso multilobar (hipodensidad de 1/3 del hemisferio)

ACV hemorrágico63: Se sospechará hemorragia cerebral ante los siguientes síntomas:

cefaleas de reciente instauración con náuseas y vómitos, signos de irritación meníngea
y/o hipertensión intracraneal. Hay que tener en cuenta la hemorragia cerebelosa que cursa
con cefalea occipital brusca, vértigo intenso, náuseas y vómitos, marcha inestable y
disartria. A continuación, se muestra el tratamiento a seguir. (Ver Tabla 5)

Tabla 5: Tratamiento del ACV hemorrágico63

Soporte vital: (RCP, intubación Solo en caso de emergencias hipertensivas (insuficiencia

endotraqueal, aspiración de secreciones,
etc.)
Canalización de vía venosa periférica
(preferiblemente dos)
Tratar la HTA cuando supere los 220
mmHg y derivar a centro hospitalario
Debe procurarse en tales casos un
descenso lento de TA con fármacos por
vía oral (IECA de elección:
CAPTOPRIL 12.5 mg/12h,
ENALAPRIL 5 mg/24h)
Evitar la hipertermia (>37.5 ºC) con
medidas físicas y farmacológicas
(METAMIZOL 2 g/8h intravenoso y/o
PARACETAMOL 500 mg/6h vía oral)
renal o insuficiencia cardiaca grave) utilizaremos la vía IV
(LABETALOL 20 mg en 2-4 minutos, repitiendo dosis/20
min hasta un máximo de 200-300 mg/día)
Evitar el suero glucosado (recomendado) durante las primeras
24-36 horas de evolución del ictus (salvo si existe
hipoglicemia < 80mg%).
Evitar el tratamiento con esteroides.
HEPARINA de bajo peso molecular como profilaxis de
trombosis venosa profunda (TVP) con dosis entre 2500-5000
UI/24h subcutáneas.
Contactar con un Servicio de Neurocirugía para valorar si
candidato a cirugía, y si no ingreso en planta de Medicina
Interna o Neurología.

22
1.7.2 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TCE

La Asociación Americana de Trauma Cerebral64, (“Heads Up: Preventing Brain

Injury") recomienda, para la prevención de lesiones cerebrales, lo siguiente:

Dentro del hogar:

o Proporcionar ambiente luminoso y libre de obstáculos, para evitar caídas.

o Dotar a las bañeras y duchas de suelos antideslizantes para evitar caídas.
o Instalar pasamanos en las escaleras y barandillas en los cuartos de baños al lado
del inodoro, bañera o ducha (en caso de dificultad para caminar o levantarse).
o Colocar barreras de seguridad (barandillas o puertas) en la escalera si hay niños
en casa, así como elementos de seguridad en ventanas para evitar que el niño se
precipite por ellas.
o No se suba a los muebles o sillas para alcanzar objetos. Utilice escaleras de
seguridad portátiles para acceder a ellos.

Fuera del hogar (ambiente de ocio):

o Siempre que se viaje en cualquier vehículo monitorizado, se deberá utilizar el

cinturón de seguridad. En el caso de niños, deberán llevar asientos de seguridad
homologados. Si ha bebido alcohol o ha tomado determinados medicamentos, que
puedan alterar su capacidad de conducción, bajo ningún concepto debe conducir.
o Ante cualquiera de estas situaciones, usted debe utilizar casco: al realizar deportes
de contacto o fuerza, cuando practique equitación, esquí o snowboarding o
patinaje, así como al montar en bicicleta, moto, “patinetes” o “quads”.

Consejos:

o Practicar deporte de forma rutinaria para mantenerse en forma (mejorando su

condición física, equilibrio y coordinación).
o Revisión periódica de su salud visual con un óptico y oftalmólogo.

23
TRATAMIENTO DEL TCE

Éste, dependerá del grado de lesión cerebral que se haya ocasionado y

principalmente del tiempo transcurrido desde que se produce el TCE hasta su llegada al
hospital5.

Valoración primaria65: Una atención prehospitalaria adecuada es la base en la actuación

con este tipo de pacientes centrándose principalmente en la detección y tratamiento de la
hipotensión y la hipoxia.

Los objetivos centrales son manejar la oxigenación, la ventilación, la perfusión,

los eventos neurológicos y la exposición. Se aplicará el protocolo del ABCDE19 (Ver
Anexo 4)

Valoración secundaria65:

Se realizará una evaluación continua de la respuesta a las medidas terapéuticas

instauradas durante la valoración primaria y estabilización. Se hará una valoración
exhaustiva para identificar otras lesiones existentes que pudieran haber pasado
inadvertidas y se recogerán el mayor número posible de datos (antecedentes médicos,
alergias, hábitos tóxicos y tratamientos farmacológicos).

Además, es importante recabar información acerca de:

- Cómo se ha producido el accidente (mecanismo de producción) y la hora.

- Valorar causa desencadenante, como: posible ACV, síncope, etc… (preguntar por
antecedentes personales, si fuese posible).
- Sintomatología asociada: cefalea, vómitos, alteración de la consciencia, coma,
convulsiones u otros síntomas neurológicos.
- Valorar exposición a agentes externos: humos tóxicos, corriente eléctrica,
hipotermia o golpe de calor, etc.

24
 En el manejo clínico (hospitalario) del paciente con un TCE grave se deberán
considerar 3 grandes apartados:

o Control mínimo recomendable:

Debemos controlar la presión intracraneal (PIC) en todo paciente que presente

un TAC anormal o un TAC normal con un GCS ≤ 8 puntos, la saturación de la
oxihemoglobina en el bulbo de la yugular de forma continua o discontinua (SjO2) así
como, monitorizar la hemoglobina sistémica mediante catéter arterial y venoso central21.

 PIC: es la presión dentro del cráneo. Los valores normales se sitúan en torno a
los 5-15 mmHg. Su control detecta lesiones secundarias que afectan modificando
dicha presión.
 La SjO2 muestra el porcentaje de hemoglobina oxigenada respecto a la
hemoglobina total de la sangre que retorna del encéfalo. Además, nos permite
inferir el balance entre el aporte y el consumo de oxígeno cerebral. Esta medición
se hace en el bulbo de la vena yugular interna. El rango de normalidad de la SjO2
se establece entre el 55-71%. Una caída por debajo del 50%, en pacientes con
TCE es un factor de mal pronóstico e isquemia cerebral.
 Recientemente, la presión tisular de oxígeno (PtiO2) se está imponiendo a la
SjO2, ya que ofrece una técnica más sencilla y valores más preciso para la
detección precoz de hipoxia cerebral. Sus valores se sitúan entre 15-30 mmHg y
están directamente en relación con la temperatura (4’4% por cada ºC) por lo que
hay que mantener un control constante también de ésta.

o Medidas generales en todos los pacientes (Ver Tabla 5)19,65:

Los objetivos generales del tratamiento inicial se pueden resumir en:

 Mantener la PIC y la PtiO2 por debajo de los 20 mmHg.

 Evacuación de las lesiones ocupantes de espacio con un volumen superior a 25
ml.
 Mantener una presión arterial media (PAM) ˃ 90 mmHg.
 Mantener la Hb total (˃ 11g/dl) y una presión de oxígeno arterial al encéfalo entre
100-120 mmHg.
 Mantener valores de SjO2 ˃ 60% y una temperatura central menor de 37ºC.

25
Tabla 5: Medidas generales para el manejo del TCE grave19,65

Fuente: Elaboración propia.

o Tratamiento de la hipertensión intracraneal (HIC)19:

Debemos tratar la HIC con valores de PIC > 20 mmHg.

Si el paciente es portador de drenaje ventricular, se procederá a la apertura

intermitente del drenaje, con salida de 2-5 ml hasta un máximo de 20 ml/h. Si no es
portador, se administrarán relajantes musculares, preferiblemente vecuronio a dosis de
0’01-0’05 mg/kg/h, pancuronio o cisatracurio.

El siguiente paso es administrar terapia hiperosmolar:

- Manitol al 20% (recomendable en bolo de 0’25-1 g/kg)

- En pacientes con sodio (Na) < 135 mEq/L o hipotensión, se puede emplear suero
salino hipertónico al 7’2%. La dosis aconsejada es de 1’5 ml/kg en 15 min sin
asociarlo al manitol.
- Si no se controla la PIC, se procederá al tratamiento con hipocapnia inducida
(reduciendo la pCO2 a 30-35 mmHg).

26
1.8 ANTECEDENTES DE ABORDAJE Y CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

Los objetivos principales en la actuación del personal de enfermería frente al

paciente neurocrítico son, la valoración hemodinámica y neurológica, la monitorización
de las complicaciones y la educación sanitaria paciente-familia.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

o Valoración de la vía aérea, respiración y circulación (ABC).

o Reconocer el estado de consciencia, en sus diferentes estadios ya sea: alerta,
letargo, obnubilación, estupor, coma.
o Valorar la movilidad de los cuatro miembros.
o Control de signos vitales:
 Frecuencia cardiaca (FC): hay que descartar la presencia de arritmias
cardiacas, causantes en la mayoría de los casos, de problemas neurológicos.
 Tensión arterial: suele darse una hipertensión arterial como respuesta
compensatoria después de un ACV.
 Respiración: se debe valorar el patrón respiratorio y el estado de la vía aérea.
 Temperatura: no se recomiendan valores superiores a 37 ºC.
o Colocar una vía venosa periférica en el miembro superior no afectado
comenzando con una hidratación de suero fisiológico de cloruro de sodio.
o Coordinación con los demás servicios de apoyo: Rayos y Laboratorio.
o Observar continuamente al paciente en busca de pérdida de conocimiento,
desorientación, coloración de la piel, signos vitales, relajación de esfínteres y
registrar e informar al facultativo.
o Aplicar la escala de Glasgow para valorar la respuesta motora, verbal y la apertura
ocular, ante estímulos externos.
o No es necesario quitar la ropa. Se debe tener cuidado con las pertinencias de valor
y las prótesis.
o Asegurar el correcto y seguro traslado el paciente a los servicios de apoyo.

27
Cuidados de enfermería en el ACV o Ictus66,67:

o Es necesario tener un registro de los signos vitales cada media hora teniendo en
cuenta la necesidad del paciente, así como, el control de constantes vitales.
o Controlar el estado de consciencia y aplicar la escala de Glasgow siempre a la
misma hora durante 24 horas.
o Registrar e informar del balance hidroelectrolítico (diferencia entre las entradas y
pérdidas de líquidos). Controlar la diuresis y eliminación intestinal.
o Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad, así como medidas
de seguridad.
o Adecuar un ambiente tranquilo, facilitar las visitas de familiares y acompañar la
situación de crisis del paciente y familia.

Cuidados de enfermería en el TCE66,67: El paciente con TCE requiere el traslado

hospitalario urgente y, en caso de TCE grave, del cuidado en la unidad de cuidados
intensivos (UCI).

o Posición del paciente:

- El paciente debe tener el cuerpo alineado y tener la cabeza siempre en posición
anatómica (neutra) para evitar el aumento de la PIC (la cabecera de la cama debe
de estar entre 20 o 30º; en caso de lesión de columna, se elevaría como máximo
20º o posición antitrendelemburg).
- Si tuviese collarín, se recomienda quitarlo para evitar la presión sobre las venas
yugulares (solo en caso de no lesión cervical).
- Los pies del paciente no deben ejercer fuerza sobre los pies de la cama para evitar
el aumento de la PIC.
o Estabilidad hemodinámica: Si el paciente estuviese hipotenso se debe
administrar noradrenalina teniendo en cuenta:
 Canalización de vía central de una luz.
 Usar siempre suero glucosado al 5% y etiquetar correctamente.
 Retirar la perfusión de noradrenalina poco a poco. Al retirar la perfusión, aspirar
de la vía central entre 5 y 10 ml, lavando después con suero fisiológico.
 Observar la coloración y temperatura de la piel.

28
 o Normotermia: la temperatura debe ser inferior a 37 ºC para evitar un aumento de
la PIC. La presencia de hipertermia puede ser de origen central o por una sepsis,
para conocer la causa se deben de realizar cultivos, analítica y radiografía de tórax.
Ante el paciente con hipertermia: se llevarán a cabo medidas físicas, se usarán
fármacos antipiréticos como Paracetamol o Metamizol (evitar el uso de
ibuprofeno por las alteraciones en la coagulación que puede provocar).

NOTA: En la hipotermia, hay que aumentar la temperatura corporal de manera paulatina,

para evitar provocar lesiones cerebrales.

o Normoglucemia: los niveles de glucemia deberían estar entre 80-140mg/dl y se

tratará por encima de 140mg/dl usando insulina rápida por vía subcutánea.
Valores altos de glucemia empeoran la lesión cerebral y aumenta la
morbimortalidad (>200 mg/dl, aplicar insulina). Glucemias ≤ 40 mg/dl pueden
producir nuevas lesiones isquémicas cerebrales.

NOTA: Se recomienda controlar la glucemia cada 6 horas excepto en tratamientos

venosos que se realizan cada 3 o 4 horas.

o Nutrición precoz: es muy importante para evitar la disminución de la inmunidad,

morbilidad y mortalidad. El sondaje nasogástrico (SNG) es la técnica más óptima
(en caso de fractura de la base del cráneo, colocar sondaje orogástrico).
El personal de enfermería deberá controlar de forma diaria el peso del paciente,
así como su índice de masa corporal (IMC), la colocación y mantenimiento de la
SNG (evitar broncoaspiración por mala colocación y obstrucción).

NOTA: Después de la colocación de la sonda se realizará un control radiológico para

comprobar su correcta colocación y cada 6 horas se controlará el residuo gástrico.

o Profilaxis de la Trombosis venosa profunda (TVP): estos pacientes son muy

propensos a padecer TVP. El enfermero debe observar y detectar posibles signos
de edema, aumento de temperatura en la extremidad afectada, cambio en el color
de la piel y dilatación de las venas del miembro afectado.
o Eliminación fecal: hay que evitar el estreñimiento porque puede aumentar la PIC.
Si no defecación, administrar enemas al 4º día del ingreso.

29
 2. JUSTIFICACIÓN.

Esta revisión bibliográfica se centra en el paciente neurocrítico, así como las

patologías más frecuentes que suelen propiciarlo (ACV y TCE)

Este tema me pareció interesante porque además de ser un tema actual, durante mi
estancia en Urgencias pude observar a muchos pacientes con estas patologías.

Son dos tipos de patologías que ocasionan gran número de muertes al año siendo
el Ictus una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y
el cáncer mientras que el TCE ocupa la cuarta causa de mortalidad a nivel mundial.

A parte de la elevada mortalidad y discapacidad que producen, también es de

destacar los elevados costes económicos que se dan en Europa y sobretodo en España,
ocasionando un gasto de hasta 180 millones de euros/año en el caso del TCE,
principalmente por accidentes de tráfico. Respecto al ictus, el coste hospitalario en España
gira en torno a los 1.526 millones de euros entre gastos sanitarios directos e indirectos.

También es importante hacer referencia a la sobrecarga del cuidador del paciente

discapacitado por Ictus o TCE y los cambios que se originan en el mismo por estrés, que
incrementa el riesgo de padecer problemas físicos y alteraciones emocionales. El cuidador
debe renunciar a su tiempo de ocio o de trabajo, laboral o doméstico, para hacerse cargo
del discapacitado.

30
3. OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL

o Revisar intervenciones y cuidados de enfermería, así como para analizar

propuestas de detección precoz y actuaciones preventivas.

OBJETIVOS ESPECÍFICIOS

o Revisar los Planes de Cuidados y actuaciones de enfermería con estos pacientes.

o Proponer estrategias preventivas a desarrollar por parte de Enfermería.

31
 4. METODOLOGÍA.

De conformidad con los objetivos de nuestro trabajo se ha realizado una búsqueda

bibliográfica en las siguientes bases de datos de Ciencias de la Salud: Cuiden Plus,
MEDLINE, Cochrane Plus, Enfermería al día y CINHAL.

Las palabras clave y/o descriptores utilizados fueron: ACV, Calidad De Vida,
TCE, Cuidados Enfermeros, Código Ictus.

Los términos MESH fueron (Ver Tabla 8):

- Nursing AND Trauma Brain.

- Nursing AND Neurocritical patient.

- Nursing Care AND Stroke Code.

- Cerebrovascular Disorder AND Quality of Life.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: (Ver Tabla 9)

o Tipo de estudios: Ensayos clínicos aleatorios (ECAs) y estudios observacionales

(prospectivos y retrospectivos) realizados en humanos.
Texto completo gratuito, realizados en adultos (> 19 años).
o Fecha de publicación: desde enero de 2005 hasta abril de 2016.
o Idioma: español e inglés.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

o Todos los que no cumplan los criterios de inclusión.

CALIDAD METOGOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS

Mediante la Escala PeDro (Ver Anexo 5) se mide la calidad metodológica de los

estudios y se realiza una lectura crítica de los mismos.

En el trabajo solo se tendrán en cuenta aquellos estudios que alcancen una

puntuación igual o mayor a 3 puntos en dicha escala68.

32
5. RESULTADOS.

5.1 Resultados cuantitativos

TABLA 8: TOTAL DE ESTUDIOS ENCONTRADOS EN LAS BASES DE DATOS

UTILIZADAS.

CUIDEN CINHAL COCHRANE MEDLINE ENFERMERIA TOTAL, DE

PLUS PLUS AL DIA ESTUDIOS

NURSING AND 2 44 59 763 4 872

TRAUMA BRAIN
NURSING AND 1 11 3 71 1 87
NEUROCRITICAL
PATIENT
NURSING CARE AND 0 1 209 43 19 272
STROKE CODE
CEREBROVASCULAR 0 70 138 725 1 934
DISORDER AND QUALI
TY OF LIFE
TOTAL DE ESTUDIOS 3 126 409 1.602 25 2.165

TABLA 9: TOTAL DE ESTUDIOS ENCONTRADOS EN LAS BASES DE DATOS

BAJO CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

CUIDEN CINHAL COCHRANE MEDLINE ENFERMERIA TOTAL, DE

PLUS PLUS AL DIA ESTUDIOS

NURSING AND TRAUMA 2 0 0 2 0 4

BRAIN
NURSING AND 1 1 2 1 1 6
NEUROCRITICAL
PATIENTS
NURSING CARE AND 0 0 0 0 0 0
STROKE CODE
CEREBROVASCULAR 0 0 0 2 1 3
DISORDER AND QUALITY
OF LIFE
TOTAL DE ESTUDIOS 3 1 2 5 2 13

NOTA: Los estudios finales seleccionados tras eliminar duplicados, evaluarlos mediante
la Escala PeDro y descartar aquellos que no se adecúan al tema ni tratan los objetivos
propuestos, han sido 9.

En el punto 5.2 se resumen cada uno de ellos.

33
5.2 Resultados cualitativos

Estudio núm. 169: Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado.

(J. E. Muñana-Rodrígueza y A. Ramírez-Elías).

Resumen: Las enfermeras con frecuencia son responsables de la clasificación inmediata

y la evaluación inicial de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. El
reconocimiento precoz de los signos del daño cerebral es fundamental para permitir la
prestación de tratamientos oportunos.

Objetivo: Identificar la utilidad clínica de la escala de coma de Glasgow y determinar el

uso apropiado por el personal de Enfermería.

Conclusión: Es relevante que el personal de Enfermería tenga buen dominio acerca del
uso de esta escala, ya que son los profesionales que de forma prolongada están en contacto
directo con los pacientes.

Estudio núm. 270: Estrategias de autocuidado para pacientes con accidente vascular
cerebral: revisión integral.

(Huana Carolina Cândido Morais, Nathalia Costa Gonzaga, Priscila de Souza

Aquino, Thelma Leite de Araujo).

Resumen: Este estudio ofrece un apoyo a la autogestión de estrategias utilizadas con el

fin de preparar y capacitar a las personas para que sean capaces de autocuidarse. Esta
metodología se puede aplicar de manera efectiva a los pacientes afectados por ACV, que
es la principal causa de las enfermedades crónicas por discapacidad en el mundo,
provocando limitaciones físicas, psicológicas y sociales de las personas afectadas por esta
condición neurológica.

Objetivo: Analizar las estrategias de autocuidado para pacientes con accidente vascular
cerebral, según la metodología de las 5 As (apreciar, aconsejar, acordar, asistir y
acompañar).

Conclusión: El empleo de la estrategia de los 5 Ases brinda directrices para un mejor

abordaje del paciente portador de accidente vascular cerebral con menor costo y mayor
efectividad.

34
Estudio núm. 371: Intervenciones de Enfermería en pacientes que han sufrido un
accidente cerebro-vascular.

(N. Chicote-Aylagas, M. Gamarra-Lousa, A. Cardós Martínez, C. Gil de Diego, M.

Sanz Escribano, C. Novo García).

Resumen: Este estudio trata de una revisión literaria sobre estrategias de rehabilitación
efectivas en pacientes con ACV.

Objetivo: Identificar las mejores evidencias en intervenciones enfermeras y elaborar

recomendaciones para la mejora de la práctica clínica.

Conclusión: La mayoría de los pacientes que han sufrido un ACV han sido
hospitalizados, por ello para que las intervenciones a estos pacientes fuesen efectivas,
habrían de iniciarse precozmente en la Unidad de Cuidados Críticos donde estuviesen
ingresados y para garantizar su continuidad, elaborar un plan de cuidados al alta a su
domicilio.

Estudio núm. 472: Efecto de la posición corporal sobre la oxigenación cerebral y

parámetros fisiológicos en pacientes con Condiciones Agudas Neurológicas.

(Mary B. Ledwith, Stephanie Bloom, Eileen Maloney-Wilensky, Bernadette Coyle,

Rosemary C. Polomano, Peter D. Le Roux).

Resumen: Según el estudio de estos autores, quieren demostrar que la posición corporal
influye en los pacientes neurocríticos de forma positiva sobre su PIC y la oxigenación del
tejido cerebral. Se eligieron a 33 personas con una escala de Glasgow de 8 viéndose que
los cambios posturales no eran efectivos cien por cien.

Objetivo: Beneficio de la postura en la PIC y oxigenación del tejido de cerebral.

Conclusión: Ninguna posición corporal es favorable en estos pacientes teniendo especial

cuidado con la posición lateral.

35
Estudio núm. 573: Aumentar la preparación y la satisfacción de los cuidadores de los
pacientes dados de alta de una rehabilitación usando la página web interactiva.

(Karon Stone, DNP, CRRN, FNP-BC, CRRN).

Resumen: Según los autores de este estudio se quiere demostrar la ventaja de utilizar el
recurso de una web para la enseñanza de los cuidadores de personas que hayan sufrido un
ACV o TCE que han sido dado de alta hospitalaria.

Objetivo: Poner a prueba el uso de los recursos basados en la web para mejorar el estado
de preparación y la satisfacción de dichos cuidadores.

Conclusión: El recurso web no demuestra una mejoría en los cuidadores de estos

pacientes.

Estudio núm. 674: Calidad de Vida, Incapacidad, Bienestar, y estrategias de

afrontamiento en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos:
preoperatoria.

(Silvia Schiavolin, Rui Quintas, Marco Pagani, Stefano Brock, Francesco Acerbi,
Sergio Visintini, Alberto Cusin, Marco Schiariti, Morgan Broggi, Paolo Ferroli and
Matilde Leonardi).

Resumen: Este estudio informa acerca de la calidad de vida y capacidad de afrontamiento

de aquellos pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos sobretodo de
tumores.

Objetivo: Presentar una descripción de calidad de vida, la discapacidad y las estrategias

de afrontamiento de una muestra de pacientes de estudios oncológicos, cerebrovascular,
y las enfermedades degenerativas de la columna vertebral.

Conclusión: El estudio mostró que el periodo preoperatorio es crítico para pacientes que
se vayan a someter a procedimientos neuroquirúrgicos. Teniendo en cuenta también la
calidad de vida y aspectos psicológicos para una gestión más completa del paciente.

36
Estudio núm. 775: Terapias de enfriamiento (35ºC a 37,5ºC) para la lesión cerebral
traumática (Revisión).

(Saxena M, Andrews PJD, Cheng).

Resumen: Después de la lesión cerebral traumática, los pacientes con una temperatura
corporal elevada tienen un resultado desfavorable en comparación con los pacientes que
tienen una temperatura corporal normal.

Objetivo: Evaluar los efectos de los tratamientos de enfriamiento cuando se aplica a

pacientes en la primera semana después de la lesión cerebral traumática.

Conclusión: Actualmente, no existe evidencia suficiente que permita recomendar un

método de enfriamiento. Es necesario determinar cuál es el mejor método para inducir y
mantener la hipotermia, la temperatura ideal de mantenimiento, la duración de la
hipotermia y el ritmo de recalentamiento.

Estudio núm. 876: Indicadores de salud en la atención al paciente neurocrítico.

(Elaine Aparecida Silva de Morais, Salomon Soriano Ordinola Rojas, Viviane

Cordeiro Veiga).

Resumen: La salud de pacientes críticamente enfermos, con altas tasas de morbilidad y

mortalidad y la falta de programas y acciones de salud, están desencadenando factores de
preocupación para los profesionales conscientes de sus responsabilidades en cuanto a la
importancia que proporcionan atención de calidad.

El uso de indicadores de calidad de atención representa un poderoso instrumento de

gestión por permitir la adecuación de la información cuantitativa importancia cualitativa
de promover la atención excelente.

Objetivo: Desarrollar indicadores para evaluar la atención a pacientes neurocríticos.

Conclusión: La mejora en el pronóstico de pacientes neurocríticos en los últimos años se

debe principalmente a los avances en cuidados intensivos, y la implementación de
indicadores para la evaluación de la atención adecuada y asistencia inmediata.

37
Estudio núm. 977: Los efectos a largo plazo de la intensificación de la transición entre
pacientes neurológicos hospitalizados, la rehabilitación y la atención domiciliaria de
pacientes con accidente cerebrovascular.

(E Gra¨ sel Clinic for Psychiatry and Psychotherapy, University of Erlangen-

Nuremberg, R Schmidt Clinic for In- and Outpatient).

Resumen: Consiste en comprobar si un programa de transición intensificado a largo plazo

sobre la situación de pacientes con ACV sufre mejoría.

Objetivo: Investigar un concepto de transición intensificada entre rehabilitación

hospitalaria y atención a domicilio a largo plazo sobre la situación de la atención de dos
años y medio después del alta de pacientes con accidente cerebrovascular.

Conclusión: Un programa de transición intensificado pueden persistir durante un período

a largo plazo y mantener la atención domiciliaria mediante la reducción de la
institucionalización y mortalidad.

38
6. DISCUSIÓN.

El objetivo general de este trabajo ha sido el de revisar intervenciones y cuidados

de enfermería, así como para analizar propuestas de detección precoz y actuaciones
preventivas.

En relación con este objetivo, se han encontrado una serie de estudios que cumplen
con los criterios necesarios. Siendo ensayos clínicos aleatorios y estudios observacionales
(prospectivos y retrospectivos) los empleados para esta revisión.

Quizás no se hayan elegido los términos adecuados para la búsqueda de estudios,

necesitando que fuesen más precisos respecto a los objetivos expuestos. No obstante, los
que se han encontrado han sido útiles para la consecución de los objetivos de este trabajo.
También ha influido la falta de tiempo y demás trabajos que se han tenido que elaborar a
lo largo de este tiempo.

En los estudios analizados, se puede observar que el papel de la enfermería es

fundamental en los pacientes neurocríticos ya sea para intervenciones, detección precoz,
prevención y actuación por lo que estos estudios van encaminados a éste tipo de pacientes
e incluso a sus cuidadores como nos informa el estudio de Karon Stone74, el cual propone
ayuda a los cuidadores mediante una web interactiva, siendo en mi opinión una medida
poco efectiva ante este tipo de problemas, considerando que es necesario la presencia
física de un profesional sanitario ( en este caso un enfermero/a) para una formación
adecuada tanto del cuidador como del propio paciente quien podría expresar sus miedos
e inseguridades directamente y recibiendo un contacto más cercano que ayudaría a
resolver todas las inquietudes que presenten con respecto a la enfermedad.

Referente al estudio de B. Ledwith, Stephanie Bloom, Eileen Maloney-

Wilensky, Bernadette Coyle, Rosemary C. Polomano, Peter D. Le Roux73, discrepo
en la conclusión, donde se informa que ninguna postura corporal mejora la PIC ni la
oxigenación del tejido cerebral puesto que, se ha estudiado que una elevación de la
cabecera de la cama entre 30º y 45º disminuye dicha presión como dice J. Hernández
Palazón*, P. Doménech Asensi**, S. Burguillos López**, F. Pérez Bautista**, A.
García Candel79 en una revista española de anestesiología y manifestamos nuestra
conformidad con esto último porque así lo hemos podido comprobar personalmente en
nuestras prácticas clínicas.

39
 Según J. E. Muñana-Rodrígueza y A. Ramírez-Elías70, da importancia al
conocimiento de la escala de Glasgow y a su uso correcto por el profesional de enfermería
ya que somos los que más tiempo pasamos con el paciente y podemos reconocer
precozmente algún problema cerebral que presente, de ahí la importancia de saber utilizar
esta escala y manifestando nuestra conformidad con ésta propuesta.

Finalmente, creo que sería interesante la propuesta de evaluar al personal de

enfermería con respecto a las patologías que conforman al paciente neurocrítico (ACV y
TEC) mediante encuestas, cuestionarios, talleres teórico-prácticos y sesiones clínicas, ya
que, con este tipo de actividades se conseguiría una actuación más efectiva, reduciendo
la mortalidad y la incapacidad.

Por todo lo anterior, hay que poner en marcha el conocimiento y habilidades para
ofrecer a la población unos cuidados y tratamientos adecuados para intentar paliar estas
situaciones.

40
7. CONCLUSIÓN.

Los TCE y ACV constituyen los problemas de salud pública más importantes a
nivel mundial tanto por su elevada morbimortalidad como por el gasto sociosanitario y
socioeconómico que ocasionan.

A pesar de los planes de cuidados y guías clínicas de actuación existentes

referentes a ellos, se detecta dificultad por parte del personal sanitario que atiende la
emergencia para detectar precozmente signos y síntomas de alarma, así como para activar
correctamente el “Código Ictus”.

Con la finalidad de mejorar la atención enfermera, sería conveniente incidir en la

educación para la salud en aquellas personas que presenten alto riesgo de problemas
cardiovasculares y cerebrovasculares mediante medidas higiénico-dietéticas (dieta pobre
en grasas saturadas, rica en frutas, verduras y pescado y realización de actividad física
regularmente), deshabituación tabáquica y programas de rehabilitación a las
drogodependencias y alcoholismo, ya sea mediante atención primaria o especializada.

De la misma manera, sería necesario un reciclaje formativo de los profesionales

que trabajen sobre todo en unidades de cuidados críticos y urgencias (intra y
extrahospitalarias) y a los máximos responsables de la atención de este tipo de pacientes,
adecuado a técnicas innovadoras. Además, después de formarse, se deberían de evaluar
para comprobar la adquisión de conocimientos de calidad y praxis adecuada.

41
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49
9. ANEXOS

ANEXO 1: Escala de Coma de Glasgow.

ANEXO 2: Índice De Barthel.

ACTIVIDADES BÁSICAS FORMA EN QUE LO HACE PUNTUACIÓN

DE LA VIDA DIARIA
Comer Independiente 10
Necesita alguna ayuda 5
Dependiente 0
Lavarse Independiente 5
Dependiente 0
Vestirse Independiente 10
Necesita alguna ayuda 5
Dependiente 0
Arreglarse Independiente 5
Dependiente 0
Deposición Continente 10
Accidente ocasional 5
Incontinente 0
Micción Continente 10
Accidente ocasional 5
Incontinente 0
Ir al retrete Independiente 10
Necesita alguna ayuda 5
Dependiente 0
Traslado sillón/cama Independiente 15
Mínima ayuda 10
Gran ayuda 5
Dependiente 0
Deambulación Independiente 15
Necesita ayuda mínima 10
Gran ayuda 5
Dependiente 0
Subir y bajar escaleras Independiente 10
Necesita alguna ayuda 5
Dependiente 0

Grado de dependencia según puntuación de la escala: Independiente: 100 (95 en silla de ruedas); Dependiente leve:
91-99; Dependiente moderado: 61-90; Dependiente grave: 21-60; Dependiente total: 0-20

ANEXO 2: Escala de Rankin Modificada

0 Sin síntomas
1 Sin incapacidad Capaz de realizar sus
importante actividades y obligaciones habituales.
2 Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus
actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos
sin ayuda.
3 Incapacidad Síntomas que restringen
moderada significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia
totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
4 Incapacidad Síntomas que impiden claramente su
moderada severa subsistencia independiente, aunque sin necesidad de atención continua
(p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).
5 Incapacidad Totalmente dependiente, necesitando
severa asistencia constante día y noche.
6 Muerte
ANEXO 2: Índice de Lawton and Brody.

ÍTEM ASPECTO A EVALUAR PUNTUACIÓN

1 Capacidad para usar el teléfono:
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
- No es capaz de usar el teléfono 0
2 Hacer compras:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
- Realiza independientemente pequeñas compras 0
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
- Totalmente incapaz de comprar 0
3 Preparación de la comida:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los
ingredientes 0
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta 0
adecuada
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

4 Cuidado de la casa:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos 1
pesados)
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado 1
nivel de limpieza
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
- No participa en ninguna labor de la casa 0
5 Lavado de la ropa:
- Lava por sí solo toda su ropa 1
- Lava por sí solo pequeñas prendas 1
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
6 Uso de medios de transporte:
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra 1
persona
- Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
- No viaja 0
7 Responsabilidad respecto a su medicación:
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis 1
correcta
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
- No es capaz de administrarse su medicación 0
8 Manejo de sus asuntos económicos:
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las 1
grandes compras, bancos...
- Incapaz de manejar dinero 0

NOTA:

- La información se obtendrá de un cuidador fidedigno La máxima dependencia estaría

marcada por la obtención de cero puntos, y 8 puntos expresarían una independencia total.
- Escala es más útil en mujeres, ya que muchos hombres nunca han realizado algunas de
las actividades que se evalúan.
ANEXO 3: Escala de Ictus del National Institute of Health (NIHSS).

ASPECTOS OPCIONES DE PUNTUACIÓN ASPECTOS OPCIONES DE PUNTUACIÓN

RESPUESTA RESPUESTA
NIVEL DE Alerta 0 PIERNA No claudica (BM 5) 0
CONSCIENCIA No alerta (mínimos 1 IZQUIERNA Claudica (BM 4) 1
estímulos verbales)
No alerta (estímulos 2 Algún esfuerzo contra gravedad 2
repetidos o dolorosos) (BM 3)
Respuestas reflejas 3 Sin esfuerzo contra gravedad 3
(BM 2-1)
NC – Ambas respuestas 0 Ningún movimiento (BM 0) 4
PREGUNTAS correctas
¿en qué estamos? Una respuesta correcta (o 1 PIERNA No claudica (BM 5) 0
¿qué edad tiene? disartria) DERECHA
Ninguna respuesta 2 Claudica (BM 4) 1
correcta (o afasia)
NC- ÓRDENES Ambas órdenes correctas Algún esfuerzo contra gravedad 2
1. Cierre los ojos (BM 3)
2. Abra y cierre la Una orden correcta Sin esfuerzo contra gravedad 3
mano (BM 2-1)
Ninguna orden correcta Ningún movimiento (BM 0) 4
MIRADA Normal 0 ATAXIA DE Ausente 0
Parálisis parcial de la 1 MIEMBROS Presente en una extremidad 1
mirada
Desviación forzada de la 2 Presente en dos extremidades 2
mirada (desviación óculo-
cefálica)

CAMPO VISUAL Normal (sin defectos 0 Si está presente se localiza en: Si es que en cada miembro se dará 1
campimétricos) Brazo derecho puntos, si no es 0
Brazo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Cuadranopsia 1 SENSIBILIDAD Normal 0
 Hemianopsia homónima 2 Hipoestesia ligera a moderada 1
Hemianopsia bilateral 3 Hipoestesia severa o anestesia 2
(ceguera cortical)
PARESIA Movilidad normal 0 LENGUAJE Normal o sin afasia 0
FACIAL Paresia menor 1 Afasia ligera o moderada 1
Paresia parcial 2 Afasia severa (Broca, 2
Wernicke)
Parálisis severa o 3 Afasia global o mutismo 3
completa de la cara
BRAZO No claudica (BM 5) 0 DISARTRIA Articulación normal 0
IZQUIERDO Claudica (BM 4) 1 Disartria leve a moderada 1
Algún esfuerzo contra 2 Disartria severa, anartria 2
gravedad (BM 3)
Sin esfuerzo contra 3 EXTINCIÓN Normal 0
gravedad (BM 2-1)
Ningún movimiento (BM 4 Parcial (solo una modalidad 1
0) afectada)
BRAZO No claudica (BM 5) 0 Completa (más de una 2
DERECHO modalidad)
Claudica (BM 4) 1 PUNTUACIÓN GRAVEDAD NEUROLÓGICA
Algún esfuerzo contra 2
gravedad (BM 3) 0 Sin déficit
Sin esfuerzo contra 3 1 Déficit mínimo
gravedad (BM 2-1)
Ningún movimiento (BM 4 2-5 Leve
0)
6-15 Moderado

15-20 Déficit importante

>20 Grave
ANEXO 4: Protocolo del ABCDE en pacientes politraumatizados.
A: MANEJO DE LA VÍA AÉREA

 En personas inconscientes levante el mentón por tracción de la mandíbula sin hiperextender el

cuello.
 Revise la boca, extraiga todo tipo de cuerpo extraño utilizando el dedo índice (teniendo en cuenta
las medidas de bioseguridad), para disminuir el riesgo de infección que pueda alterar más el estado
de consciencia.
 ¿Cómo actuar?:
 Coloque cánula oro-faríngea
 Inmovilizar con cuello rígido
 Oxigenación al 100% con mascarilla con bolsa de reservorio a 15 litros/minuto.
 Aspire secreciones siempre que el paciente lo requiera.
 Instalar sonda nasogástrica u orogástrica (contraindicado en trauma facial)
 Asistir al médico en la intubación endotraqueal o nasotraqueal.

B: VENTILACIÓN

 Asegurar vía aérea permeable.

 Descubra el tórax de la persona politraumatizada respetando la individualidad.
 ¿Cómo actuar?:
 Monitorea de la frecuencia respiratoria.
 Auscultar campos pulmonares e identificar movimientos y simetría torácica, así como
signos de neumotórax a tensión, ausencia de murmullo vesicular, hiperesonancia y
dificultad respiratoria.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

 Verificar nivel de consciencia.

 Controlar hemorragias externas.
 ¿Cómo actuar?:
 Monitoreo de pulso y tensión arterial.
 Valore coloración de la piel, temperatura y llenado capilar.
 Canalizar 2 venas periféricas con catéteres cortos y de grueso calibre (14-16G)
 Flebotomía: hemograma, hematocrito, pruebas cruzadas y toxicológicas.
 Administrar soluciones cristaloides.
 En pacientes con pérdidas hemáticas severas (30-40% de volemia) la reposición de
trasfusiones sanguíneas.
 Colocación de sonda vesical ara control de volumen urinario (no en caso de sangrado
uretral)
 Control de la hipotermia.

D: DÉFICIT NEUROLÓGICO

 Valore escala de consciencia: NOTA: Escala Coma de Glasgow (GCS)

 A: vigile estado de alerta
 V: evalúe respuesta de la voz  Observe respuesta pupilar
 D: evalúa respuesta del dolor  Control del dolor
 I: evalúe respuesta a estímulos

E: EXPOSICIÓN DEL PACIENTE

 Exploración minuciosa del paciente. para ello desvístala completamente, teniendo cuidado de no
movilizar segmentos inestables, ni la columna cervical.
 En caso necesario corte las ropas para evitar complicaciones.
 Cubrir inmediatamente el área valorada.
 Revise completamente la parte posterior. Cuando hay lesiones de la columna o sospecha de ella,
movilizar al paciente en bloque.
ANEXO 5: Escala PeDro - Español.