TEKNIK-TEKNIK DALAM LAPAROSKOPI NEFREKTOMI DONOR

Neal Banga dan David Nicol

Tipe studi—Terapi (seri kasus)

Level Evidence 4

Transplantasi donor ginjal hidup semakin banyak dilakukan di seluruh dunia,

dan sebagian besar operasi donor ini dilakukan secara laparoskopik. Laparoskopi donor
nefrektomi dengan bantuan hand-assisted dan “murni” transperitoneal adalah dua
prosedur yang paling banyak dilakukan, meskipun pendekatan secara transperitoneal
lebih disarankan pada beberapa pusat. Ada kontroversi mengenai aspek teknis dari
donor nefrektomi, termasuk kedua pendekatan tersebut dan metode ligasi dari
pembuluh darah hilus. Teknologi terbaru, robot-assisted, laparo-endoscopic single site
surgery (LESS) dan natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)-
assisted donor nephrectomy juga telah dilakukan, sehingga memperbanyak jumlah
pilihan metode yang tersedia, namun menyebabkan ketidakpastian mengenai
pendekatan yang paling ideal.

Kata kunci: laparoskopik donor nefrektomi, hand-assisted donor nephrectomy,

retroperitoneoskopik donor nefrektomi, robot-assisted donor nephrectomy.

Apa yang diketahui mengenai subjek? Dan apa kepentingan dari studi ini?

Inovasi dalam operasi laparoskopik telah memberikan dokter yang melakukan

transplantasi dengan berbagai variasi teknik serta banyaknya instrumen yang minimal
invasif. Meskipun penelitian kontrol acak telah membandingkan nefrektomi donor
terbuka dan laparoskopik, masih belum ada data berkualitas tinggi yang
membandingkan berbagai pendekatan laparoskopik ini. Artikel ini merangkum teknik
nefrektomi donor laparoskopik utama yang saat ini digunakan dan mengulas bukti yang
ada untuk masing-masing teknik. Selain itu, aspek nefrektomi donor yang masih
kontroversial juga diperiksa, termasuk kemajuan teknologi yang dapat digunakan
untuk operasi ini.

PENDAHULUAN

Transplantasi ginjal adalah terapi yang disarankan untuk pasien-pasien dengan

gagal ginjal stadium akhir. Hasil setelah transplantasi lebih baik bila menggunakan
donor ginjal yang hidup, dibandingkan dengan donor dari pasien yang telah meninggal.
Teknik nefrektomi donor laparoskopik (LDN) telah berkembang menjadi salah satu
alternatif dari nefrektomi donor terbuka (ODN). Prosedur ODN dapat memperlama
fase penyembuhan dan tingginya angka komplikasi, termasuk morbiditas yang
berkaitan dengan luka operasi. Baik meta-analisis dan ulasan sistematik terbaru
menyatakan bahwa LDN menimbulkan komplikasi yang lebih sedikit, mempercepat
lama rawat inap di rumah sakit, dan pasien dapat lebih cepat kembali bekerja
dibandingkan ODN.

Teknik LDN transperitoneal “murni” awalnya dideskripsikan oleh Ratner et al.

yaitu melibatkan instrumen laparoskopik standar untuk mencapai ginjal melalui rongga
peritoneum. Hal ini telah berubah menjadi berbagai pendekatan seperti hand-assisted
transperitoneal, retroperitoneal, dan nefrektomi donor robotic-assisted. Teknik yang
lebih baru ini didukung oleh potensi manfaat-manfaatnya seperti meningkatkan
keamanan donor dan waktu pembelajaran yang singkat bagi dokter bedah yang belum
mengenal metode laparoskopik.

Selama beberapa tahun terakhir, terdapat peningkatan jumlah transplantasi

ginjal hidup, disertai dengan peningkatan proporsi operasi donor yang dilakukan secara
laparoskopik. Di Inggris, hanya 6% nefrektomi donor hidup yang melibatkan
pendekatan laparoskopik pada tahun 2000. Hal ini meningkat menjadi 90% pada tahun
2010-11 (data yang tidak dipublikasikan dari NHS Blood and Transplant). Hal ini sama
dengan Amerika Serikat, dimana persentase operasi donor yang dilakukan secara
laparoskopik meningkat dari 49% pada tahun 2000 hingga 92% pada tahun 2008.

Dalam artikel ini, kami memberikan ulasan mengenai teknik nefrektomi donor
secara laparoskopik terbaru, menilai bukti untuk metode ini, dan kemajuan prosedur
ini kedepannya

TEKNIK TRANSPERITONEAL

Laparoskopi neefrektomi donor transperitoneal “murni”

LDN transperitoneal “murni” yang awalnya dilakukan oleh Ratner pada tahun
1995, hingga kini masih menjadi teknik pilihan di berbagai pusat transplantasi,
khususnya yang berpengalaman dengan prosedur laparoskopik kompleks lainnya.
Prosedur ini dilakukan dalam posisi lateral dekubitas, umumnya menggunakan empat
port laparoskopik. Untuk nefrektomi kiri, kolon desenden digeser ke arah medial dan
dilakukan identifikasi ureter di daerah pelvis, dengan preservasi jaringan peri-ureteral
untuk meminimalisasi iskemia dan risiko komplikasi ureterik. Arteri dan vena renalis
dibersihkan, dan kelenjar drenal serta vena gonadal dapat diligasi di area pertemuannya
dengan vena renalis untuk memaksimalkan panjang pembuluh darah. Perlekatan pada
ginjal dilepaskan untuk mendapatkan mobilisasi penuh. Pembuluh darah renal
dipisahkan, biasanya menggunakan stapler linier, dan organ diperoleh baik
menggunakan tangan atau kantung, biasanya melalui insisi pfannenstiel.

Laparoskopik Nefrektomi donor transperitoneal hand-assisted

Hand-Assisted Laparoscopic Donor Nefrectomi (HALDN) awalnya dikenalkan

pada tahun 2001, dan memiliki keuntungan lebih banyak dibandingkan ODN dalam
hal penyembuhan pasca operasi seperti LDN “murni”. Sekitar dua pertiga dari prosedur
LDN transperitoneal di Inggris saat ini dilakukan dengan bantuan tangan. Teknik ini
menggunakan port kedap udara dimana salah satu tangan dokter bedah dapat
ditempatkan, sebagai pengganti dari dua instrumen port yang digunakan pada LDN
“murni”. Langkah-langkah yang dilakukan dalam HALDN sama dengan LDN
transperitoneal “murni”. Adanya tangan di rongga peritoenum memberikan umpan
balik taktil sehingga manipulasi jaringan secara manual untuk diseksi dan mobilisasi
ginjal dapat dilakukan. Keuntungan lain untuk HALDN adalah waktu pembelajaran
yang singkat (khususnya saat transisi dari ODN), waktu operasi yang lebih singkat,
waktu iskemik yang lebih singkat dibandingkan LDN “murni”, dan dapat mengontrol
perdarahan dengan cara menekan secara manual.

Komplikasi dari LDN transperitoneal

LDN merupakan prosedur yang aman, dengan angka mortalitas 0% dilaporkan

pada berbagai seri kasus besar. Akan tetapi, terdapat angka kematian setelah LDN
akibat perdarahan, emboli gas karbon dioksida, dan emboli paru, dan angka mortalitas
keseluruhannya sekitar 0.03%. Risiko perdarahan intraoperatif selama LDN adalah
sekitar 0.6-1.6%. Perubahan ke operasi terbuka dilaporkan terjadi pada 0-13% kasus,
meskipun pada seri-seri kasus besar hanya dilaporkan 1-2%. LDN memiliki angka
rerata komplikasi sekitar 10%.

LDN “murni” vs. HALDN—Rangkuman bukti

Saat ini, bukti tingkat pertama yang membandingkan teknik-teknik ini sangat
terbatas. Ulasan sistematis menunjukkan bahwa LDN “murni” menyebabkan waktu
operasi yang lebih lama (rerata perbedaan 30 menit, P = 0.02) dan waktu iskemik
hangat (rerata perbedaan 75 detik, P < 0.001) dibandingkan HALDN. Ulasan lainnya
menyatakan bahwa LDN “murni” menimbulkan komplikasi intra-operatif yang lebih
tinggi (5.2% vs. 2.0%, P < 0.01) dan konversi ke prosedur terbuka (0.8% vs 0.4%, P =
0.047) dibandingkan HALDN. Sebaliknya, meta analisis mengenai nefrektomi
laparoskopik untuk indikasi urologi melaporkan tingginya komplikasi luka operasi
dengan HALDN dibandingkan dengan LDN “murni” (2.2% vs 0.5%, P = 0.02). Studi
retrospektif berukuran besar (>5000 pasien) juga menunjukkan bahwa frekuensi re-
operasi untuk hernia insisional lebih tinggi setelah HALDN dibandingkan dengan LDN
(0.5% vs. 0.03%, P = 0.001). Meskipun ada temuan spesifik ini, tidak ditemukan
perbedaan insidensi komplikasi post-operatif, lama rawat di rumah sakit, atau
komplikasi resipien antar dua teknik ini yang ditemukan. Keuntungan dan kerugian
dari LDN “murni” dan HALDN, dibandingkan dengan ODN dirangkum dalam Tabel
1. Seri kasus LDN besar dirangkum dalam Tabel 2.

Nefrektomi donor laparoskopik transperitoneal robotic-assisted

Penggunaan sistem operasi da Vinci untuk membantu LDN pertama kali

dilaporkan pada tahun 2002. Bantuan robotik memberikan kebebasan tambahan dalam
pergerakan instrumen, gambaran tiga dimensional, dan menghilangkan tremor.
Nefrektomi donor robotic-aassisted (RADN) dapat dilakukan baik dalam bentuk
prosedur LDN “murni” atau dengan bantuan tangan. Keamanannya telah
didemonstrasikan, namun tidak ada studi berukuran besar yang membandingkan
RADN dengan LDN “murni” atau HALDN. Penggunaan teknik ini dapat
meningkatkan keamanan donor dan menimbulkan komplikasi yang lebih sedikit,
namun penggunaan sistem robotik mengeluarkan biaya yang cukup besar, dan tidak
adanya umpan balik haptik menyulitkan penggunaannya oleh banyak dokter bedah.

Nefrektomi donor retroperitoneoskopik

Pendekatan retroperitoneal ke ginjal baik secara laparoskopik “murni” atau

dengan bantuan tangan juga telah dikembangkan. Sekitar satu pertiga dari seluruh
prosedur LDN di Inggris dilakukan menggunakan pendekatan retroperitoneal. Teknik
ini memiliki keuntungan yaitu peningkatan keamanan bagi donor dibandingkan LDN
transperitoneal, karena organ intra-peritoneal seperti kolon dan limpa secara teoritis
jarang mengalami trauma. Dengan menghindari rongga peritoneum, maka komplikasi
post-operatif seperti ileus dan herniasi internal juga dapat dihindari, namun ruang gerak
yang kecil dibandingkan LDN transperitoneal menyebabkan teknik ini lebih sulit
dilakukan oleh dokter bedah.
 Prosedur ini umumnya dibantu dengan tangan, memberikan manfaat seperti
waktu operasi lebih cepat dan waktu warm ischemic, serta kemampuan untuk
mengontrol perdarahan seperti pada HALDN. Tangan dokter bedah langsung
mendiseksi peritoneum menjauhi dinding abdomen hingga mencapai ginjal, dan
setelah memasang port laparoskopik, nefrektomi dilakukan dengan cara yang sama
dengan HALDN transperitoneal. Meskipun ada manfaat bagi keamanan donor, LDN
retroperitoneoskopik jarang dilakukan dibandingkan transperitoneal LDN, mungkin
karena dokter bedah lebih familiar dengan pendekatan transperitoneal ke organ-organ
abdominal. Perubahan dari LDN transretroperitoneal menjadi retroperitoneoskopik
dapat terjadi dengan jeda pembelajaran yang singkat tanpa efek buruk bagi donor atau
resipien.

PERTIMBANGAN ANATOMI DAN TEKNIS

Anatomi Vaskular

Dengan adanya satu arteri renalis yang mensuplai tiap ginjal, sebagian besar
pusat transplantasi lebih memiliki melakukan LDN kiri, karena vena renalis kanan
yang lebih pendek menimbulkan kesulitan melakukan anastomosis vena pada resipien,
sehingga menimbulkan peningkatan kegagalan graft yang signifikan pada hari ke-90
(kanan 3.8% vs 2.5%, OR = 1.49, P < 0.01). Dahulu, hal ini juga menjadi alasan
mengapa banyak pusat lebih memiliki LDN kiri bahkan pada keadaan arteri renalis kiri
multipel. Namun, adanya arteri renalis multipel, menimbulkan angka komplikasi
ureterik yang lebih tinggi pada resipien dibandingkan dengan ginjal dengan arteri
tunggal (16.7% vs 3.2%, P = 0.001). Selain itu, transplantasi ginjal dengan arteri
multipel juga menimbulkan angka kegagalan graft dibandingkan dengan organ dengan
pembuluh darah tunggal (HR 2.30, 95% CI 1.05, 5.09, P = 0.038). Karena LDN
“murni” dan hand-assisted diketahui mudah dilakukan dan aman, dengan waktu
operasi lebih singkat dibandingkan LDN kiri, LDN kanan saat ini juga dianggap
sebagai alternatif dari LDN kiri pada kasus adanya arteri renalis multipel yang
mensuplai ginjal kiri, namun tidak pada ginjal kanan. Oleh karena itu, praktik ini
dilakukan oleh banyak unit (termasuk unit penulis) pada kasus arteri renal multipel
unilateral, ginjal dengan arteri tunggal lebih dipertimbangkan, tidak memandang
lateralitasnya.

Pertimbangan teknis lainnya

Vena gonadal dan vaskularisasi ureter

Beberapa dokter bedah membagi vena gonadal menjadi proksimal dan distal,
serta mengikutsertakannya dalam spesimen untuk melindungi vaskularitas ureterik.
Hal ini diduga sebagai penyebab postoperative ipsilateral orchalgia, yang terjadi pada
6.2-9.6% donor pria. Akan tetapi, studi-studi besar menunjukkan bahwa dengan
meninggalkan vena gonadal in situ tidak menyebabkan peningkatan komplikasi
ureterik pada resipien transplan dan mencegah orchalgia.

Heparinisasi sistemik

Pemberian rutin heparin sistemik selama intra-operatif untuk mencegah

komplikasi trombotik pada resipien, seperti trombosis vena renalis, saat ini sudah
dianggap tidak perlu dilakukan lagi oleh sebagian besar dokter bedah. Meskipun tidak
ada studi kontol acak, studi retrospektif menunjukkan hasil keluaran graft yang sama
antara pasien donor yang mendapatkan heparin dan pasien yang tidak mendapatkan
heparin.

Metode kontrol vaskular

Beberapa alat tersedia untuk ligasi dan pemisahan pembuluh darah ginjal
utama, dan vena-vena kecil yang ditemukan saat LDN (vena gonadal, adrenal, dan
lumbal). Semua alat ini dapat “salah sasaran” dan mengalami malfungsi. Angka
kegagalan yang dilaporkan untuk stapler adalah 3.0%, klip titanium 4.9%, dan klip
pengunci 1.7%. Klip ligasi polimer telah menjadi metode yang populer untuk
mengamankan arteri renalis, karena harganya lebih murah dibandingkan stapler
vaskular dan dapat memberikan kekuatan pembuluh darah lebih besar. Akan tetapi,
penggunaan klip untuk ligasi arteri renalis saat ini berkebalikan dengan saran dari
manufaktur, setelah ada laporan mengenai kejadian perdarahan setelah pengangkatan
klip. Berdasarkan ulasan multisenter yang besar, penggunaan teknik non-transfiksi
untuk mengamankan pembuluh darah renal (mengunci atau klip non-pengunci)
berhubungan dengan komplikasi yang lebih berat setelah perdarahan dibandingkan
dengan teknik ‘transfixing’ seperti stapling linier. Oleh karena itu, praktik terbaru di
berbagai pusat adalah menggunakan ligasi dan memisahkan pembuluh darah renalis
utama menggunakan stapler vaskuler.

Angka salah sasaran stapler dapat dikurangi dengan menggunakan klip titanium
di area struktur hilus, pendekatan yang dapat dilakukan dengan mengikat simpul intra-
korporal (praktik klinis penulis saat ini), diatermi bipolar, dan penggunaan alat seperti
Ligasure untuk mengontrol vena-vena renal tambahan lain. Stapler yang salah sasaran
umumnya bermanifestasi intra-operatif, yang dapat memicu konversi cepat ke prosedur
terbuka untuk mengontrol perdarahan masif. Sebaliknya, pengangkatan klip dapat
terjadi beberapa jam setelah prosedur, menimbulkan perdarahan fatal di bangsal.
Stapler vaskuler dapat “cutting” seperti Endopath ETS dan Endo-GIA atau “non-
cutting” seperti Endo-TA. Beberapa dokter bedah memilih menggunakan stapler non-
cutting dibandingkan cutting, untuk meningkatkan panjang pembuluh darah,
khususnya saat mengontrol vena renalis kanan. Akan tetapi, beberapa manfaat ini
hilang karena Endo-TA tidak berartikulasi. Kegunaan stapler non-cutting untuk
meningkatkan panjang pembuluh darah ditemukan dalam sebuah studi in vitro, namun
tidak pada studi lainnya.
Metode pengambilan spesimen

Dengan LDN “murni”, terdapat dua metode untuk ekstraksi ginjal—yaitu

menggunakan kantung spesimen atau tangan dokter bedah. Dengan menggunakan
kantung spesimen, laserasi minor dilaporkan pada 7% dari semua organ yang
didapatkan. Transeksi pelvis renalis dengan cincin besi yang terdapat dalam alat ini
juga pernah dilaporkan. Praktik klinis penulis saat ini adalah dengan memasukkan
tangan melalui insisi pfannenstiel setelah pemisahan pembuluh darah untuk mengambil
ginjal secara manual menggunakan pandangan laparoskopik tanpa menggunakan alat.
Hand-port device dapat digunakan sepebuhnya untuk pengambilan spesimen setelah
LDN “murni” untuk meminimalisasi wakti iskemia hangat.

KEMAJUAN TERBARU

Penggunaan teknologi LESS untuk LDN bertujuan untuk menurunkan

morbiditas, dan mempercepat waktu penyembuhan dan kosmetik setelah donasi ginjal.
Alat LESS, yang dapat mengakomodasi empat instrumen laparoskopik dimasukkan
melalui insisi sebesar 4-5 cm di peri-umbilikal, dan prosedur ini dilakukan
menggunakan instrumen laparoskopik standar. Studi pembanding menunjukkan bahwa
LESS LDN memberikan penyembuhan post-operatif yang lebih cepat dibandingkan
LDN “murni” setelah donasi, namun berhubungan denga waktu iskemik hangat yang
lebih lama (yang ternyata tidak berpengaruh terhadap keluaran graft) dan biaya
tambahan yang dikeluarkan.

Kegunaan NOTES dalam LDN saat ini terbatas pada ekstrasi spesimen trans-
vaginal dan instrumentasi melalui port trans-vaginal. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi trauma pada donor hidup namun hanya dapat dilakukan pada sekelompok
kecil pendonor. Seiring dengan semakin banyaknya pengalaman dengan teknik ini dan
kemajuan teknologi lainnya, LESS dan NOTES dapat menjadi perkembangan besar
selanjutnya dalam teknologi donor ginjal hidup.
 KESIMPULAN

LDN adalah teknik yang digunakan untuk donasi ginjal hidup, dan banyaknnya
variasi bentuk menjadikannya sebagai pilihan prosedur untuk sebagian besar pusat
transplantasi. Teknik ini dapat dilakukan dengan aman baik secara transperitoneal atau
retroperitoneal, dengan atau tanpa bantuan tangan. Meskipun terdapat perbedaan antara
keuntungan dan kerugian dari masing-masing teknik ini, mereka memiliki keluaran
yang sama untuk donor dan resipien. Karena tidak ada pendekatan yang dianggap lebih
baik dibanding lainnya, maka dokter bedah dapat melakukan sesuai kemampuan
terbaik dan pengalamannya, selagi mementingkan keselamatan pasien.