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La Historia Clínica es la narración escrita, clara, precisa, ordenada y sistematizada de los datos obtenidos
de un paciente.
I. ECTOSCOPIA:
1. Estado de gravedad aparente.
2. Edad aparente.
3. Signo (s) destacado (s).
V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
2. Terapéuticas y procedimientos.
X. EPICRISIS.
II – ANAMNESIS.
1.- FILIACIÓN
a.- Nombre
b.- Edad
c.- Sexo
d.- Raza
f.- Ocupación
h.- Procedencia
i.- Domicilio
2. Tiempo de enfermedad
4. Curso de enfermedad.
5. Síntomas principales.
7. Funciones biológicas.
3.- ANTECEDENTES
PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior:
Aspecto socioeconómico:
1. Grado de instrucción
Número de personas que la habitan. Servicios con los que cuenta (luz, agua potable, higiénicos).
FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico:
Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: prematuro o a termino; eutócico o distócico. Primeros
pasos, primeras palabras. Dentición, crecimiento.
Desarrollo psíquico:
PATOLÓGICOS
Investigar cronológicamente la presencia de:
FAMILIARES
Cantidad de integrantes de la familia o con los que convive, edad, estado de salud, hábitos, nocivos.
Completa los datos de la enfermedad actual y antecedentes, por lo que se hará la revisión anamnésica
ordenada de todos los sistemas y aparatos teniendo en cuenta el siguiente esquema:
Boca: Trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y lengua.
Aparato genito-urinario: Disuria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria. Poliúria oliguria, anuria. Aspecto
menopaúsicos.
Erección eyaculación.
Piel y anexos: Erupciones (tipo, carácter y frecuencia). Cambio en la coloración. Cambios en la temperatura.
Prurito, equimosis, petequias. Seborrea, sequedad de piel. Sistema piloso: caída sequedad,
fragilidad.
Hipertricosis.
Signos inflamatorios.
1. EXAMEN GENERAL.
2. EXAMEN REGIONAL.
a) Cabeza:
Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor a la palpación. Soplos.
Cara:
Ojos: Exoftalmos, estrabismo, nistagmo, motilidad.
Párpados: Edema, ptosis, hendidura palpebral.
Esclerótica: Ictericia, hemorragias.
Conjuntivas: Palidez, congestión, ictericia.
Cornea: Cicatrices, ulceraciones, arco senil.
Pupilas: Simetría, tamaño, forma, foto reacción, acomodación.
Agudeza visual, Campo visual
Fondo de ojo: Papila, vasos, mácula, retina, hemorragia, exudados.
Nariz: Forma, aleteo nasal. Mucosa nasal: Congestión, secreciones, hemorragia, pólipos,
desviación y perforación del tabique.
Permeabilidad de las fosas nasales. Olfación, senos paranasales.
Puntos dolorosos.
Oídos: Pabellones auriculares, deformaciones, tofos. Conducto auditivo externo: secreciones.
Tímpano: aspecto. Dolorabilidad prearicular, mastoidea, tracción.
Audición: Conducción aérea y ósea.
Boca: Disposición, forma, caries, piezas obturadas y ausentes, prótesis.
Encías: Color, exantema, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, muguet.
Garganta: Color, exudados, otras lesiones. Paladar, úvulas, pilares, amígdalas, faringe.
b) Cuello:
Movilidad, dolor, rigidez, cicatrices, tumoraciones.
Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, sensibilidad, soplos.
Ganglios: Localización, consistencia. Glándulas salivales.
Tráquea: Posición.
Sistema vascular.
c) Mamas:
Desarrollo, simetría, pezón, areola, secreciones, ulceraciones, pigmentación, sensibilidad,
inflamación, tumoraciones, ganglios auxiliares.
d) Tórax y pulmones:
Inspección: Forma antero-posterior y transverso. Tipo, frecuencia, amplitud, y ritmo respiratorio;
variaciones patológicas.
Retracción inspiratoria. Circulación colateral, latidos.
Palpación: Amplexación, vibraciones vocales, frémito.
Percusión: Sonoridad normal. Sonoridad anormal: Submatidez, matidez, hipersonoridad,
timpanismo. Excursión diafragmática.
Auscultación: Ruidos respiratorios normales: Murmullo respiratorio. Variaciones patológicas de la
respiración bronquita. Variaciones fisiológicas de la voz.
Variaciones patológicas de la voz: broncofonía pectoriloquia áfona, egofonía, anforofonía.
Articulación de la tos.
Frote pleural.
Percusión auscultada.
Soplos: Tubario, pleurítico, cavitario, anfórico.
Ruidos agregados: Bronquiales, broncoparenquimales, alveolares, pleurales, otros estertores.
e) Cardiovascular:
Región del cuello: Examen de los vasos sanguíneos; latidos normales y patológicos, ingurgitación
venosa, frémitos, soplos.
Región precordial:
Inspección: Deformación del tórax, choque de punta, otros latidos.
Palpación: Verificación del choque de punta y otros latidos.
Situación, extensión, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones.
Percusión: Determinar el área de matidez cardíaca.
Auscultación: Ruidos fundamentales: Primer y segundo ruido: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre.
Soplos cardíacos: foco de máxima auscultación, tiempo de presentación en el ciclo cardíaco,
irradiación, intensidad, tono, timbre; modificaciones en el tiempo respiratorio y con el ejercicio.
Frotes.
Región epigástrica: Latidos propios: Aórtico, ventricular derecho, hepático. Latidos transmitidos.
Reflujo hepato-yugular.
Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros características Estudio
comparativo.
Caracteres de la pared arterial. Auscultación de ruidos arteriales: Se exploran las arterias
temporales, carótidas, humerales, radiales, poplíteas, tibiales y pedias.
Venas: Varices, distensión venosa, flebitis.
Capilares: Pulso capilar.
f) Abdomen:
Inspección: Forma, movilidad, cicatrices, circulación colateral, perístasis.
Palpación: Tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad, puntos dolorosos. Palpación
de hígado, bazo, riñones, globo vesical, útero, tumoraciones (descripción).
Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas: hipersonoridad, timpanismo, submatidez,
matidez, matidez desplazable.
Auscultación: Ruidos intestinales. Variaciones patológicas: disminución, abolición,
hiperperistaltismo generalizado o localizado.
Soplos. Hernias (umbilical, inguinal, crural), eventraciones.
g) Genito-urinario:
Puntos reno-ureterales. Puno-percusión lumbar.
En varones: Genitales externos. Testículos y epidídimo: Tamaño, consistencia, sensibilidad.
Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.
En mujeres: Genitales externos: Desarrollo, secreción vaginal.
Lesiones inflamatorias, tumorales y otras.
Vagina: Cérvix, cuerpo uterino, fondo de saco, anexos.
h) Recto y ano:
Fisuras, hemorroides, fístulas, secreciones, sangrado.
Tacto rectal: esfínter, canal anal, ampolla rectal, tumoraciones.
Próstata: Tamaño, forma, consistencia.
i) Sistema nervioso:
Facies, actitud, trofismo, estado de sensorio, orientación lenguaje, memoria, marcha.
Pares craneales:
I. Olfación. Apreciación de olores.
II. Visión, fondo del ojo. Campos visuales.
III. Motilidad ocular, reactividad a la luz y acomodación.
IV. Visión doble “diplopía vertical”
V. Sensibilidad en la cara y córnea. Funcionalidad de los músculos masticatorios.
VI. Motilidad ocular, reactividad de la luz y acomodación.
VII. Simetría facial. Paresia y parálisis facial. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII. Audición. Equilibrio. Nistagmus.
IX. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua. Posición de la úvula. Motilidad del paladar
blando.
X. Deglución y fonación. Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua
XI. Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo.
XII. Trastorno en la deglución y masticación. Motilidad de la lengua.
Función motora: Motilidad activada y fuerza muscular. Motilidad pasiva y tono muscular.
Reflejos: Cutáneo mucosas y osteotendinosos.
Coordinación: Dinámica: prueba-índice; índice-nariz, talón-rodilla, diadococinesia. Coordinación
estática: Romberg (componente vestibular).
Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, y dolorosa.
Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor.
Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski.
Resumen ordenado de los datos semiológicos obtenidos en la anamnesis y examen clínico, agrupándolos
en síndromes y/o problemas. Hacer una lista de síndromes y/o problemas.
V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Es una orientación Diagnóstica inicial o Presunción Diagnóstica. Se debe considerar las diferentes
posibilidades diagnósticas por orden de importancia.
V. PLAN DE TRABAJO
De acuerdo a las posibilidades diagnósticas planteadas; se piden los exámenes auxiliares que se
consideren necesarios para completar el estudio del enfermo, lo cual nos permitirá formular las acciones
terapéuticas inmediatas.
X.EPICRISIS
Es el resumen final comentado de los datos que nos refirió el paciente y sus familiares y los recogidos en el
curso del examen clínico, así como los de los Exámenes Auxiliares e Interconsultas los que acaban en una
síntesis Diagnóstica.