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Profª Emanuelle Santiago
ANAMNESE NUTRICIONAL
1. DADOS PESSOAIS
Nome: Telefone:
Idade: Data Nasc.: Sexo: ( )M ( )F Estado Civil: ( ) C ( )S ( )V
Naturalidade: Procedência:
2. HISTÓRIA CLÍNICA
3. HISTÓRIA SOCIAL
Condições de Moradia:
Quantidade de pessoas em casa: _______
Local : ( ) casa própria ( ) casa alugada ( ) outro ______________________
Saneamento básico: ( )S ( )N
Renda Mensal Familiar:
Religião:
Escolaridade: Profissão:
4. ESTILO DE VIDA
5. EXAME CLÍNICO-NUTRICIONAL
Abdome:
Volume abdominal:
Plano ( ) Distendido: Devido Ascite ( ) ou Excesso Adiposidade ( )
Globoso ( ) Escavado ( )
Rigidez: Flácido ( ) Tenso ( )
Percussão: Timpânico ( ) Maciço ( )
Esôfago/ Estômago:
Disfagia: ( )S Pirose: ( )S ( )N
( )N Consistência______________ Dispepsia: ( ) S ( ) N
Odinofagia: ( )S ( )N Consistência ___________
Epigastralgia: ( )S ( )N Náuseas: ( )S ( )N Vômitos: ( )S ( )N
Intestinos: Nº Evacuações/dia: Consistência das fezes (Escala de Bristol):
Odor: Coloração: Aspecto:
Dor /desconforto evacuação: ( )S ( )N Flatulência: ( )S ( )N Sangramento: ( ) S ( ) N
Micção:
( ) Hematúria ( ) Mau cheiro ( ) Dor ao urinar ( ) Excesso de
espuma
Ritmo Urinário: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Coloração (Escala de Armstrong): ____________________
Sono:
Desperta: ____: ____ h Dorme: ___ : ___ h
6. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Circunferências:
CP: ______ CB:_______ CPes: ______ CC: _____ CQ: ______
IMC: RCQ:
Diagnóstico Antropométrico:
Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
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Profª Emanuelle Santiago
7. EXAMES LABORATORIAIS
8. AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Aversões Alimentares:
Ingestão Hídrica/Dia:
Fracionamento:
Observações:
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Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
Recordatório Alimentar de 24 Horas associado 5
Profª Emanuelle Santiagoa Freqüência Alimentar