CAPÍTULO 14

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CONTROL

MOTOR
SUSAN B. O’SULLIVAN

OBJETIVOS

1. Describir brevemente un modelo conceptual del comportamiento motor, definiendo las

contribuciones de cada uno de los siguientes mecanismos del movimiento: sensación,
atención, excitación (arousal)*, percepción, toma de decisiones y control del movimiento.
2. Identificar las principales teorías de recuperación de la función posterior a una lesión en el
sistema nervioso central.
3. Brevemente describir un modelo conceptual del aprendizaje motor.
4. Comparar y contrastar las tres fases del aprendizaje motor: cognitiva, asociativa y
autónoma.
5. Brevemente describir un modelo conceptual del desarrollo motor, que incluya:
a. principales secuencias del desarrollo motor
b. características del desarrollo en 4 etapas mayores: movilidad, estabilidad,
movilidad controlada y habilidad.
6. Formular un modelo clínico de toma de decisiones que incorpore planeamiento en base al
comportamiento motor, aprendizaje motor y procesos de desarrollo motor.
7. Identificar las estrategias de tratamiento apropiadas para pacientes con déficit del control
motor.

INTRODUCCIÓN de un área de función. La evaluación cuidadosa

El desarrollo de estrategias diseñadas para
mejorar el control motor requiere de un
minucioso entendimiento de los procesos de
comportamiento motor, aprendizaje motor y
desarrollo motor. Un modelo conceptual que
junte estas tres áreas nos brindará un muy útil
marco de trabajo para la planeación y permitirá
al terapeuta aproximarse a la resolución de
problemas clínicos de una manera más
sistemática. Frecuentemente los pacientes
demuestran déficits del control motor en más
y continua de los comportamientos motores y
las situaciones ambientales en las cuales estos
se dan nos brinda una base apropiada para
empezar la intervención terapéutica. Muchos
de estos procesos de evaluación son revisados
en capítulos anteriores. En fisioterapia, un
número variado de enfoques y técnicas han
sido desarrollados para manejar los múltiples
problemas de control motor. El uso de un
modelo de toma de decisiones clínicas en base
a la función normal permite unir los enfoques
terapéuticos y posteriormente desarrollar un pueden dividir en dos categorías, receptores de
óptimo plan de tratamiento diseñado para adaptación lenta y rápida. En el tratamiento, los
satisfacer las necesidades de cada paciente. de adaptación rápida, o fásicos, como los
receptores de tacto, generalmente son más
UN MODELO CONCEPTUAL DEL efectivos en la iniciación de secuencias de
COMPORTAMIENTO MOTOR movimiento; los de adaptación lenta, o tónicos -
El comportamiento motor es la interacción como receptores articulares, órganos
tendinosos de golgi y husos musculares- son
compleja de muchas partes del cuerpo, que
involucra procesamiento de la información más efectivos en el monitoreo de las
sensorial, integración, toma de decisiones respuestas de movimiento. La información
mediante centros de control neural, y la sensorial es trasmitida al SNC mediante
diferentes tipos de fibras nerviosas. Las de tipo
ejecución de una respuesta motora apropiada.
La información sensorial es captada por los A son de diámetro largo y mielinizadas que
receptores sensoriales y trasmitida a los conducen a un ritmo extremadamente rápido.
Las de tipo C tienen diámetro más pequeño y
centros apropiados en el sistema nervioso
central (SNC) donde es interpretada y traducida son amielínicas, conducen a menor velocidad.
en un adecuado programa motor. El programa La información conducida rápidamente, como
motor es luego ejecutado, un grupo las señales propioceptivas transportadas en
algunas fibras tipo A, brindan una base
seleccionado de músculos es activado y se
inicia el movimiento. La ejecución es dirigida apropiada para el entrenamiento del control
mediante procesos de retroalimentación. La motor. Ciertos segmentos corporales como el
figura 14-1 nos presenta un ejemplo del modelo del rostro, la palma de las manos y la planta de
los pies presentan concentraciones altas de
de comportamiento motor. El exitoso
desempeño motor depende del funcionamiento ambos tipos de receptores táctiles y, a su vez,
indemne de cada uno de los componentes. mayor representación en la corteza sensorial.
Estas áreas son altamente responsivas a la
PROCESOS SENSORIALES estimulación y están estrechamente vinculadas
a las funciones de protección y exploración.
Varios conceptos generales son importantes
para entender el procesamiento sensorial.
Primero, los diferentes tipos de receptores
sensoriales demuestran diferente sensibilidad.
Cada receptor es altamente sensitivo a un tipo
de estímulo pero es relativamente insensible a
otro estímulo en intensidad normal. La
intensidad apropiada de estimulación sensorial
asegura que solo se estimule el receptor
deseado. El exceso de estímulo puede activar
receptores sensoriales que no deseamos y
producir respuestas que no queremos
incluyendo excitación (arousal) generalizada o
reacciones simpáticas de lucha-huida
(defensivas). Otra característica especial de los
receptores sensoriales es su adaptación al
estímulo en el tiempo. Por lo general, se
 Técnicas de estimulación sensorial
Las técnicas de estimulación sensorial pueden
usarse para facilitar, activar o inhibir respuestas
de movimiento. La distinción acá es importante.
Facilitación se refiere a la capacidad mejorada
de iniciar una respuesta de movimiento
mediante la alteración del potencial sináptico e
incrementando la actividad neuronal. El
estímulo aplicado puede disminuir el umbral
sináptico pero puede no ser lo necesario como
para producir una respuesta de movimiento
visible. Activación se refiere a la producción
real de una respuesta de movimiento e implica
alcanzar el nivel de umbral crítico para una
descarga neuronal. Inhibición se refiera a la
disminución en la capacidad de iniciar una
respuesta de movimiento alterando el potencial
sináptico. El umbral sináptico aumenta,
haciendo más difícil para la neurona generar
una descarga y producir movimiento.
Los movimientos producidos como resultado de
la estimulación sensorial son reflejos por
naturaleza y no pueden ser considerados
representativos del control normal del
movimiento. Más bien, sirven como puente
entre la ausencia o el control alterado y el
control normal. Muchas directrices generales
son importantes. Primero, las técnicas de

Feedback Feedback

Atención selectiva y Percepción Traducción de Control del programa

excitación (arousal) percepción a programa motor
1. Integración e motor
1. Formación interpretación 1. Ganglios basales
reticular a. Detección 1. Diferenciación 2. Cerebelo
b. Discriminación 3. Áreas corticales de
c. Reconocimiento 2. Elaboración proyección primaria
2. Corteza cerebral d. Identificación
2. Memoria 3. Generalización
a. A corto plazo
b. A largo plazo

Recepción del estímulo

Respuesta (o
Receptores sensoriales
comportamiento)
Estimulo 1. Tálamo 1. Área cortical
1. Ojos
motora 1. Músculos
1. Externo 2. Áreas corticales de 2. Área cortical
2. Oídos
2. Interno proyección primaria premotora 2. Glándulas
3. Áreas corticales de 3. Área cortical
3. Piel
asociación prefrontal

4. Propioceptores 4. Áreas corticales

de asociación en
5. Etc. el lóbulo parietal

Feedback

4
Figura 14-1. Un modelo del mecanismo funcional y neural para el comportamiento motor. (De Sage. G. p 189. con permiso.)
estimulación sensorial pueden ser sumatorias.
Esto es, varios estímulos aplicados al mismo
tiempo -como el estiramiento rápido, la
resistencia y los comandos verbales, los cuales
comúnmente están en conjunto dentro de la
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva
(FNP)- pueden producir la respuesta motora
deseada, mientras que el uso de un solo
estímulo no. Esto demuestra la propiedad de
sumación espacial dentro del SNC.
Aplicaciones repetidas de un mismo estímulo
(por ejemplo reiterados estiramientos rápidos)
también puede producir la respuesta motora
deseada, mientras que un solo estímulo no,
esto representa la propiedad de sumación
temporal en el SNC. Una vez se obtiene la
respuesta motora deseada, repetidos
movimientos activos servirán para reforzar y
fortalecer la respuesta. La estimulación
sensorial debe ser retirada gradualmente hasta
que el paciente pueda realizar la actividad en
su totalidad sin esta. El uso repetitivo de
estimulación sensorial tiempo después del
necesario puede desencadenar en
movimientos que se vuelven estímulo-
dependientes. Esto promueve que la habilidad
del paciente para moverse independientemente
y recuperar el control normal se limite.
La aplicación de ciertas técnicas de
estimulación sensorial no siempre produce la
respuesta que esperamos. La respuesta a la
estimulación es única en cada paciente y
depende de un diferente número de factores,
que incluye el nivel de integridad y el estado
general del SNC así como el nivel de actividad
de las motoneuronas en cuestión. Por ejemplo,
un paciente deprimido e hipoactivo puede
requerir grandes cantidades de estimulación
para alcanzar la respuesta deseada, pero un
paciente hiperactivo podría necesitar pequeñas
cantidades, si ninguna, de estimulación para
generar una respuesta de movimiento. La
intensidad, duración y frecuencia de
estimulación tiene que ser ajustada para
satisfacer las necesidades individuales de cada
paciente. Respuestas imprevistas también
pueden ser el resultado de una pobre
aplicación o una técnica incorrecta. Por
ejemplo, un vibrador inadecuado que produce
descargas vibratorias de baja frecuencia (5 a
50 Hz) estimula los receptores de baja
frecuencia en la piel y puede causar una
respuesta de retirada. El estímulo normal de
alta frecuencia genera activación selectiva de
las terminaciones primarias en el huso y una
contracción refleja del músculo vibrado.
Hay muy pocas investigaciones controladas
disponibles para guiar al terapeuta en la
aplicación de técnicas de estimulación
sensorial. Por lo tanto es indispensable que la
observación aguda y el buen juicio se apliquen
para cada caso clínico. La selección inicial del
estímulo debe basarse en una cuidadosa
valoración del paciente y su entorno. La
selección y aplicación de un estímulo
específico requiere conocimiento preciso de los
mecanismos neurofisiológicos y las respuestas
predichas. La cuidadosa observación mientras
se aplica el tratamiento puede ser comparada
con el conocimiento del terapeuta acerca de las
respuestas esperadas. Si las respuestas no
son las esperadas, algunos ajustes pueden ser
necesarios ya sea en la intensidad, duración o
frecuencia del estímulo para mejorar la
respuesta. Si no se obtiene respuesta alguna o
si emerge una opuesta a la que se esperaba,
continuar con la estimulación generalmente no
es indicado. Stockmeyer señala que la
ausencia de efecto o los efectos paradójicos
pueden ser representativos de que la función
basal es inestable y existe inestabilidad de las
funciones autonómicas y somáticas. En
presencia de estas alteraciones funcionales,
continuar con la estimulación sensorial solo
serviría para incrementar la desorganización
del SNC.
 Las técnicas de estimulación sensorial pueden
ser agrupadas de acuerdo al sistema sensorial
y los receptores que se activan, de preferencia
durante la aplicación del estímulo. Por tanto las
técnicas son clasificadas principalmente como
propioceptivas, exteroceptivas, vestibular o
especial (que involucran los sentidos
especiales de visión audición u olfato). Algunas
técnicas brindan estímulos múltiples y por lo
tanto abarcan más de un area. Las técnicas
también han sido clasificadas de acuerdo a la
naturaleza de la respuesta que generan.
Margaret Rood, una pionera en el uso de
técnicas de estimulación sensorial, agrupó los
estímulos como si fueran fásicos o tónicos y los
vinculó estrechamente con el tipo de patrón
motor, movilidad o estabilidad, que se estaba
buscando en el tratamiento.
TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN
PROPIOCEPTIVA
Las técnicas de estimulación propioceptiva
actúan mediante los propioceptores de los
músculos o de las articulaciones para alterar
las respuestas de movimiento. La tabla 14-1
nos brinda un resumen de las técnicas de
estimulación propioceptiva tratadas en esta
sección.
 Estiramiento rápido
El estiramiento rápido facilita la contracción
muscular y actúa principalmente a través de las
terminaciones primarias de los husos
musculares (IA). Estas terminaciones son
sensibles a los cambios de longitud y velocidad
en el músculo y producen facilitación refleja del
músculo que está siendo estirado (músculo
agonista) así como de sus sinergistas mientras
que inhiben a los antagonistas. Técnicas
terapéuticas específicas incluyen golpeteo
(tapping) directamente sobre el vientre
muscular o el tendón y aplicar un suave pero
rápido estiramiento al músculo, de manera
óptima en el rango de elongación. Estas
técnicas producen una contracción
relativamente corta y se puede mejorar
mediante la aplicación de resistencia.
 Resistencia
La resistencia, o estiramiento mantenido, sirve
para reclutar motoneuronas alfa y gamma, por
lo tanto mejora la contracción muscular
intrafusal y extrafusal. La contracción sin
resistencia puede generar descarga del huso
muscular y disminuir la facilitación del
movimiento desde estiramientos reflejos. Esto
es particularmente cierto mientras el
movimiento progresa dentro de cortos rangos
durante contracciones concéntricas. Las
contracciones isométricas, sin embargo,
demuestran menos retraso en el estiramiento
del huso muscular, en los efectos de descarga
y son más sensibles a la resistencia. El
reclutamiento es directamente proporcional a la
cantidad de resistencia aplicada. Por lo tanto,
leve resistencia genera que solo un pequeño
número de unidades motoras generen
descarga, mientras que a máxima resistencia
se provoca descarga en un mayor número de
unidades motoras. A su vez, la resistencia
mejora el control motor mediante el aumento de
la conciencia kinestésica e incrementando la
fuerza. Si es aplicada en exceso sobre
músculos hipotónicos, la resistencia puede
producir efectos perjudiciales, que incluye
aumento del tono y actividad sinérgica. Por
ende esta debe ser aplicada con precaución y
puede estar contraindicada en ciertos
pacientes. Terapéuticamente la resistencia
puede ser aplicada manualmente,
 Tabla 14-1 TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN PROPIOCEPTIVA
Estímulo Respuesta Consideraciones
Facilitación monosináptica del Respuesta de bajo umbral
Estiramiento rápido
agonista Contracciones relativamente de corta
Activa
Facilitación polisináptica del duración: agregar resistencia acentúa la
Husos musculares:
sinergista, inhibición del contracción
Terminaciones IA (grado o cambio en longitud)
antagonista. Aplicado en rango externo: inicia la
Aferencias a centros superiores (cerebelo, corteza
contracción
parietal)
Efectos de IA son similares en flexores y
Técnicas
extensores
Estiramiento rápido, golpeteo: vientre muscular o
Efectos adversos en hipertonía: aumenta la
tendón.
espasticidad
Estiramiento prolongado
Inhibición o disminución de la
Activa Respuesta de umbral alto
respuesta muscular; amortigua la
Husos musculares: terminaciones IA + II (longitud), La respuesta puede depender del tipo de
contracción y el tono muscular.
órgano tendinoso de golgi (Ib), receptores músculo: flexor o extensor.
Respuesta de IA: facilitación
articulares Extensor: músculos tónicos pueden ser más
monosináptica del agonista
Señales a centros superiores sensibles a los efectos inhibitorios debido a
Respuesta de II: Facilitación
Técnicas la posible inhibición de II; incrementa
polisináptica de músculos
Aplicarlo lentamente, estiramiento mantenido, respuesta de órgano tendinoso de golgi.
específicos dependiente del
especialmente en rango muscular externo. Flexor: Músculos fásicos pueden ser
músculo de origen.
Inmovilización, vendaje, posiciones de descarga de facilitados en un inicio, pero con un
Respuesta de Ib: inhibición del
peso. estiramiento sostenido se vuelve más
agonista, facilitación del
Patrones reflejos de inhibición (NDT) inhibitorio.
antagonista.
posición/gravedad.
Los efectos de la facilitación son más
marcados con contracciones isométricas y
Facilita la contracción intrafusal y
excéntricas.
Resistencia/Estiramiento mantenido extrafusal; la respuesta es
Puede ser inhibitoria para músculos
Activa directamente proporcional a la
posturales hipotónicos (carente de
Husos musculares (IA + II), Organo tendinoso de magnitud de la resistencia.
sensibilidad al estiramiento)
golgi (Ib) Mejora la sensibilidad al
Con máxima resistencia
Recluta tanto motoneuronas alfa como gamma estiramiento (incrementa la
Puede ocurrir irradiación hacia grupos
Técnicas unidad fusimotora) del músculo a
musculares ipsilaterales o contralaterales
Manual cualquier tipo de estiramiento.
(efecto de exceso).
Gravedad, peso corporal Hipertrofia las fibras musculares
El exceso puede ser perjudicial en
Mecánico extrafusales.
hipertonía.
Mejora la conciencia kinestésica.
La contracción lenta y mantenida es óptima
para los extensores fisiológicos.
Vibración de alta frecuencia Relejo tónico vibratorio (TVR) A mayor frecuencia del vibrador, mayor la
50 o 100-300 Hz Facilitación autógena del agonista respuesta
Poca amplitud (1-2mm) con inhibición recíproca del La presión óptima tiene que ser firme y
Activa antagonista. apacible.
Husos musculares: fibras IA; (II + Ib son pobres Terminaciones Ia descargan ante Duración: corta, periodos repetitivos de 10-
receptores de vibración) frecuencias de vibración (no 15 segundos de estimulación y reposo
TVR es apoyado por centros superiores – vías adaptativas); la respuesta es (con tope en 30-60 segundos)
polisinápticas reverberantes similar a la de repetidos La respuesta es aumentada con
También activan corpúsculos de Pacini en piel, estiramientos rápidos. 1. Contracción activa: isométrica o
tejido celular subcutáneo, huesos, dientes, La inhibición o disminución del isotónica
vísceras, membranas de tejidos blandos. reflejo monosináptico de 2. Músculo en rango externo
Técnica estiramiento debido a inhibición 3. Posición: reflejo de soporte
Vibradores eléctricos (vibradores a pilas pueden presináptica en centros 4. Ciertos fármacos (estimulantes)
brindar estímulos inefectivos) autonómicos superiores. 5. Resistencia (respuesta prolongada)
La vibración ligera sobre la piel 6. Vibración en la unión miotendinosa
puede suprimir otras sensaciones 7. Ligero enfriamiento mejora el TVR,
cutáneas (hipersensibilidad táctil, el frio disminuye el TVR.
dolor) Precauciones
1. Calor o efectos por la fricción
(quemaduras, picazón) debido a
vibración continua en un solo lugar.
2. Vibración sobre el hueso puede
causar irradiación hacia otros
músculos
3. Variaciones individuales en cada
persona (ánimo)
4. Puede estar contraindicado en
niños muy pequeños (SNC
inmaduro); hipertonicidad, temblor,
lesiones de motoneurona superior.

Estímulo
Vibración de baja frecuencia (5 a 50 Hz)
Activa
Receptores en piel, terminaciones II de bajo
umbral, terminaciones Ib
Técnica
Vibradores eléctricos
Aproximación (en telescopio)
Activa
Receptores articulares (estáticos, tipo I)
Técnicas
Compresión aplicada en la articulación mediante
posiciones de carga de peso.
Compresión aplicada manualmente
Pesas o cinturones.
Tracción
Activa
Receptores articulares (fásicos, tipo II)
Técnicas
Tracción manual de las superficies articulares
Combinado frecuentemente con estiramiento de
los músculos adyacentes.
Presión inhibitoria
Activa
Receptores táctiles (aferencias cutáneas de grupo
II); a su vez puede activar aferencias del huso
(IA & II) y órgano tendinoso de golgi (Ib)
Técnicas
Presión constante y firme especialmente a
tendones largos
Posicionar en rango externo puede intensificar la
respuesta
El uso de instrumentos mecánicos: Objetos duros
en la mano – conos; tablas.
mecánicamente o mediante el uso efectivo de
la gravedad y el peso corporal.
 Estiramiento prolongado
El estiramiento prolongado y firme
generalmente produce inhibición o
amortiguación de las respuestas musculares.
Se cree que este tipo de estímulo activa a los
Tabla 14-1 continuación.
Respuesta Consideraciones
Respuesta de movimiento como aleteo
Puede causar efectos alarmantes: vértigo, 1. Los vibradores a pilas débiles y el
nauseas y reacciones defensivas de exceso de presión disminuyen la
retirada. vibración efectiva en Hz.
Inhibición del músculo vibrado
Aplicado en rangos funcionales: rango
Facilita a los extensores posturales muscular interno o medio.
Mejora la conciencia articular Contraindicado en articulaciones con
procesos inflamatorios.
Muy útil para iniciar patrones de
movimiento flexores.
Facilitación del agonista; intensifica el La tracción mantenida y lenta sobre
movimiento articulaciones dolorosas usualmente
Intensifica la conciencia articular disminuye el espasmo muscular y el
dolor; por ejemplo, movilización
articular.
Posiciones de carga de peso pueden
producir inhibición; por ejemplo,
posición de 4 puntos inhibe al
cuadríceps y al flexor largo de los
Inhibición (disminuye el tono muscular)
dedos de la mano.
Los músculos hipotónicos pueden
inhibirse más en posiciones de
carga de peso.
órganos tendinosos de golgi y a los receptores
articulares, lo cual resulta en la inhibición
autógena del músculo que está siendo estirado.
Las terminaciones secundarias del huso
también pueden verse activadas en la medida
en que son más sensibles a los cambios de
longitud absolutos y funcionan a umbrales más
altos que el de las terminaciones primarias. La
acción refleja de estas terminaciones es menos
 comprendida. Aunque antes se pensaba que
facilitaba a los flexores e inhibía a los
extensores, ahora se cree que su acción es
mucho más diversa. Estas terminaciones
también pueden proporcionar facilitación
autógena tanto de los músculos extensores
como de los flexores, dependiendo de la
actividad de las interneuronas medulares. Por
lo tanto el acto reflejo es variable y puede ser
cambiado por el SNC. La activación de las
terminaciones secundarias en su modalidad de
inhibidor extensor podría explicar porque en
ciertos casos el estiramiento prolongado es
más efectivo inhibiendo músculos extensores
que flexores. Terapéuticamente el estiramiento
prolongado puede ser aplicado manualmente,
mecánicamente o mediante el uso de la
gravedad y posiciones. El entablillado
inhibitorio o la técnica de vendado y los
patrones reflejos de inhibición usados en el
tratamiento del neudesarrollo (NDT) del
enfoque Bobath utiliza estos mecanismos de
inhibición natural para ganar nuevo rango de
movimiento. Para optimizar la efectividad del
tratamiento, la aplicación debe darse en el
rango muscular externo.
 Presión inhibitoria
La presión inhibitoria firme y moderada,
aplicada sobre el tendón del músculo genera
inhibición del tono muscular. La respuesta es
relativamente de corta duración, con
adaptación a un estímulo sostenido que ocurre
con bastante rapidez. Varios tipos de
receptores táctiles normalmente detectan el
tacto y la presión, y permiten la activación de
las fibras cutáneas aferentes A-beta (grupo II).
La presión profunda puede activar las
aferencias del huso muscular (Ia y II) y a los
órganos tendinosos de golgi (Ib). La presión
inhibitoria puede ser aplicada manualmente o
mediante el posicionamiento y por dispositivos
adaptativos como los conos o las férulas.
Posturas como la de arrodillado o en cuatro
puntos pueden ser usadas para brindar
inhibición al músculo cuádriceps y por lo tanto
pueden ser usadas para amortiguar el tono en
la espasticidad. Sentado con los brazos
extendidos como soporte o cuatro puntos con
las manos abiertas y planas brindan
estimulación inhibitoria a los flexores largos de
los dedos de la mano. Las técnicas de presión
inhibitoria son incorporadas dentro de muchos
procedimientos terapéuticos que incluye a los
patrones inhibitorios reflejos en NDT.
 Vibración
Las terminaciones primarias del huso muscular
(Ia) son altamente sensibles a la vibración.
Los estímulos de alta frecuencia surgen de un
vibrador accionado por energía eléctrica que
opera óptimamente a frecuencias de 100-200
Hz y a una amplitud de 1 a 2 mm. La respuesta
a la vibración, conocida como reflejo tónico
vibratorio (TVR), es una contracción sostenida
del músculo vibrado. Los estiramientos fásicos
reflejos también son inhibidos. El TVR es
mediado a través de las vías espinales y
suprasegmentarias, y se apoya de los centros
superiores. Representa una respuesta más
compleja que la del reflejo de estiramiento
fásico discutido previamente. El punto de efecto
de la vibración se da dentro de los 30 segundos
y dura todo el tiempo que el estímulo sea
aplicado. La vibración, a su vez, puede facilitar
las respuestas del músculo por un breve
periodo de tiempo, luego el estímulo será
eliminado por los mecanismos de potenciación
sináptica post tetánica.
Clínicamente, la vibración puede ser aplicada a
músculos hipotónicos para mejorar la
contracción. Debido a que la respuesta es
mantenida, la vibración es el estímulo ideal
para aplicar a los músculos posturales débiles
cuya función principal es la de mantenimiento
tónico. La vibración también puede usarse
para inhibir a los músculos cuando es aplicada
en el músculo antagonista a través de los
mecanismos de inervación recíproca normal.
Existen ciertos factores que mejoran la
vibración, incluyendo la aplicación de estímulos
en el tendón o en la unión miotendinosa, en el
rango muscular externo, o sobre un músculo
que se encuentra voluntariamente contraído,
resistido o en posición refleja de soporte. El
enfriamiento ligero o los estimulantes químicos
también acentúan la vibración, mientras que el
frio y los depresores amortiguan el TVR.
Ciertas precauciones también deben tomarse
en cuenta. El uso de un vibrador a pilas débil o
el uso de mucha presión pueden generar
estímulos de baja frecuencia (5 a 50 Hz). Este
tipo de estímulos puede activar las
terminaciones secundarias junto con los
órganos tendinosos de golgi y por lo tanto
producir efectos inhibitorios en los músculos.
La vibración de baja frecuencia a su vez puede
producir reacciones de alarma, que
desencadenan en respuestas defensivas o de
retirada. Los vibradores mantenidos en un solo
área mucho tiempo pueden causar fricción y
efectos térmicos locales. El tiempo
recomendado es de 1 a 2 minutos. Es probable
que la vibración sobre rebordes óseos resulte
incómoda y puede irradiar a otros músculos,
produciendo a menudo facilitación no deseada
sobre otros grupos musculares. La vibración
puede realzar patrones de movimiento
anormales junto con hipertonicidad y es
generalmente contraindicada en condiciones
neurológicas que cursan con espasticidad,
temblor, ataxia y convulsiones. También está
contraindicada en niños pequeños con un SNC
inmaduro.
Los corpúsculos de Pacini también son
sensibles a la velocidad y poseen gran
capacidad de respuesta a estímulos vibratorios
de alta frecuencia. Por lo tanto, la vibración
aplicada a la ligera sobre la piel activa estos
receptores táctiles. Estimulaciones repetitivas
sobre un área extensa de piel puede usarse
clínicamente para suprimir otras sensaciones
cutáneas. Algunas formas de hipersensibilidad
táctil y dolor se pueden suprimir en pacientes
usando vibración superficial. La activación de
grandes aferencias primarias y la teoría de la
compuerta son posibles explicaciones a la
inhibición resultante.
 Aproximación y tracción
Los receptores articulares responden tanto a
las fuerzas de aproximación como a las de
tracción. La aproximación, o compresión, de
las superficies articulares activa los receptores
tónicos articulares y facilita las respuestas de
mantenimiento de los músculos posturales. Las
fuerzas compresivas que son inherentes a
ciertas actividades, como estar de pie, generan
facilitación refleja de los músculos necesarios
para la estabilización del cuerpo. A medida que
los músculos son reclutados en rangos medios
o internos para estabilizar el cuerpo, la
compresión se ve aplicada en posiciones
funcionales. Terapéuticamente usar posiciones
de soporte de peso y/o compresión aplicada
manualmente puede usarse para facilitar estas
respuestas. Por ejemplo, aproximación dirigida
hacia abajo a través de la cabeza y la columna
se puede aplicar en la posición de sedente o de
pie. La aproximación dirigida hacia abajo a
través de la pelvis y la articulación de la cadera
se puede aplicar en las posturas de rodilla o de
pie. Podemos agregar pesas o cinturones para
incrementar las fuerzas normales de
aproximación y promover la estabilidad.
Las fuerzas de tracción que distraen las
superficies articulares activan más los
receptores articulares fásicos y junto con el
estiramiento mejoran las respuestas de
movimiento. En los patrones de FNP, la
tracción y el estiramiento se usan para iniciar
los patrones flexores o los movimientos de jalar
o tirar de algo, mientras que la aproximación y
el estiramiento se usan para iniciar patrones
extensores o los movimientos de empuje. Tanto
la tracción como la aproximación aumentan la
conciencia articular y por lo tanto pueden ser
estímulos efectivos para mejorar el control
motor. Ambos están contraindicados en
pacientes con procesos inflamatorios agudos
en las articulaciones. La tracción aplicada
mediante movilizaciones suaves puede brindar
alivio al dolor y mejorar el rango de movimiento
en situaciones menos agudas.
TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN
EXTEROCEPTIVA
Las técnicas de estimulación exteroceptiva
mejoran las respuestas de movimiento a través
de la activación de los receptores sensoriales
en las capas superficiales y subcutáneas de la
piel. La tabla 14-2 brinda un resumen de las
principales técnicas exteroceptivas. Muchas
variedades de receptores detectan las
sensaciones táctiles de tacto, presión y
deformación de tejido, que incluyen las
terminaciones libres, los corpúsculos de
Meissner, los discos de Merkel, terminaciones
pilosas, organo de Ruffini y corpúsculos de
Pacini. El dolor es detectado mediante las
terminaciones nerviosas libres, y las
sensaciones térmicas son detectadas por
receptores térmicos específicos y también las
terminaciones nerviosas libres. La mayoría
trasmite su información en largas fibras
mielinizadas A-Beta (grupo II), proveyendo así
al SNC una manera rápida de acceder a la
información sensorial entrante. Las
terminaciones nerviosas libres, sin embargo,
transmiten a través de fibras de conducción
lenta de tipo A-delta (grupo III) y C (grupo IV).
Contactos manuales
Los contactos manuales son esenciales para
el éxito de la mayoría de técnicas diseñadas
para mejorar el control motor. El contacto
directo y firme sobre los músculos deseados
facilita la contracción del agonista y altera
sinérgicamente la función de los músculos
antagonistas mediante la activación de los
mecanismos de inervación recíproca a nivel
espinal y la estimulación a nivel cortical. Los
contactos manuales pueden ser usados para
facilitar y dar dirección a las respuestas de
movimiento, para brindar seguridad y sostén a
los segmentos corporales inestables, o para
alterar el tono. En general, el contacto ligero e
intermitente facilita las respuestas de
movimiento; mientras el contacto mantenido y
firme facilita las respuestas prolongadas de
mantenimiento. El posicionamiento preciso de
las manos del terapeuta directamente sobre los
músculos en contracción es fundamental para
el éxito del tratamiento. A su vez, el terapeuta
necesita anticipar la posición final de los
movimientos y alternar la posición de las
manos cuando sea necesario para permitir que
el movimiento se dé sin restricciones a través
de todo su rango.
Tacto ligero
El tacto ligero puede ser usado para provocar
respuesta de retirada de manera fásica. La
reacción es un reflejo a nivel espinal llamado
reflejo flexor o reflejo de retirada. Se obtiene
más frecuentemente por un estimulo nocivo
como un hincón, aunque casi todo tipo de
estímulo cutáneo, incluyendo el tacto, puede
desencadenar esta reacción. La información es
transmitida mediante las fibras tipo A y C, y a
través de las vías espinales polisinápticas, lo
que causa facilitación del músculo que se
necesita para generar la respuesta, e inhibición
de los antagonistas. El patrón exacto de
retirada depende de la localización del estímulo
y la combinación más efectiva de las acciones
musculares que se necesitan para escapar de
dicho estímulo. Un estímulo fuerte o uno
doloroso también produce efectos marcados
post-descarga dentro de la medula espinal, lo
cual permite que la extremidad se mantenga en
su posición de retirada por unos cuantos
 Tabla 14-2 TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN EXTEROCEPTIVA
Estímulo Respuesta Consideraciones
Respuesta de bajo umbral
Los efectos son inmediatos
Se acomoda rápidamente (adaptación
rápida); dar estímulos de manera
Tacto ligero intermitente con pausas entre estímulo y
Reflejos protectores de retirada,
Activa estímulo.
fásicos (a nivel medular)
Receptores de adaptación rápida en la piel, fibras Estímulo de duración breve
Reacciones luego de la descarga:
sensoriales C y algunas A, motoneuronas alfa. Efectivo para movilizar inicialmente los
retirada mantenida, excitación
Técnicas músculos
incrementada, respuestas
Aplicada manualmente: un toque breve y ligero; un Se debe aplicar resistencia inmediatamente
emocionales de protección y
breve contacto con un cubo de hielo; estímulos para mantener la contracción.
alarma.
dolorosos, suaves pellizcos. Puede no ser un estímulo potente en SNC
maduros e intactos.
Está contraindicado en pacientes que
demuestran excitación general e
inestabilidad autonómica.
Cepillado prolongado (3 a 5 minutos) sobre
el lugar que duele: puede reducir el dolor
mediante la inhibición pre sináptica en el
asta dorsal.
Cepillar la superficie de piel que se
Cepillado repetitivo Respuesta muy variable encuentra sobre el músculo puede generar
Activa Mejora la sensibilidad al facilitación en este.
Terminaciones nerviosas libres, fibras sensoriales C estiramiento en huso muscular La mejora en el mantenimiento postural
y algunas A; descarga tónica y difusa a nivel (polarización gamma) extensor puede tener respuestas
medular y de centros superiores Reduce el dolor inmediatas y de larga duración
Técnicas Puede causar respuestas de Dificultad de valorarlo apropiada y
Cepillo a pilas excitación o alerta. efectivamente.
Contraindicado en niños pequeños con SNC
inmaduro, pacientes con excitación
generalizada, inestabilidad autonómica y
estados de hiperexcitabilidad.

Enfriamiento prolongado
Activa Es necesario un monitoreo cuidadoso
Receptores térmicos: disminuye la transmisión El frío puede ser dañino en algunos
neuromuscular, la descarga del huso y la tasa Inhibición muscular y de tono pacientes
metabólica. postural Está contraindicado en pacientes con déficit
Técnicas Disminuye el dolor sensorial, excitación generalizada,
Trozos de hielo, envolturas de hielo inestabilidad autonómica y problemas
Bolsas de hielo vasculares.
Inmersión en agua fría
Temperatura neutra (35°-37°)
Activa
Termoreceptores: sistema nervioso autónomo
(parasimpático) Aplicado por moderada duración: 10 a 20
Mantiene el calor corporal
Formación reticular en el tronco encefálico minutos
Inhibición generalizada del tono
Técnica Pacientes con actividad simpática
postural
Envolver el cuerpo o un segmento corporal con incrementada responden efectivamente.
Disminuye el dolor e incrementa la
toallas, envolturas en haz. Evitar calentamiento excesivo – puede
relajación.
Uso de ropa-guantes, medias, vestimenta que sea mostrar efectos de rechazo.
muy ajustada.
Baños tibios
Férulas de aire
Tacto mantenido
Conveniente en pacientes que reaccionan
Activa
excesivamente a la estimulación sensorial
Receptores táctiles
en general.
Fibras sensoriales
Efecto de calma – promueve Se aplica en áreas hipersensibles para
Sistema nervioso autónomo, FR
respuestas generalizadas de normalizar las respuestas (desensibilizar)
Técnica
inhibición parasimpática Evitar el estímulo breve (tacto ligero)
Contacto/presión manual firma hacia la línea media
Usualmente es más efectivo cuando se usa
del abdomen o espalda
con otros estímulos mantenidos como la
Presión firme en los labios, palmas o planta de los
vibración
pies.

Estímulo
Roce lento
Activa
Sistema nervioso autónomo, FR
Técnica
Hacia posterior, la rapa primaria (PPR) sobre el
ganglio simpático
Usar la mano plana moviendo la presión
firmemente, alternando los trazos por 3 a 5
minutos; al lado de las vértebras desde la región
cervical hasta la sacra.
Contactos manuales
Activa
Receptores en la piel, fibras sensoriales (A y C),
centros medulares y superiores.
Técnicas
Contacto directo firme
segundos mientras el resto del SNC es
alertado. Los efectos supraespinales son
resultado de la transmisión de la información a
la corteza mediante las vías lemniscales y al
tronco encefálico vía conexiones inespecíficas
espinotalámicas. Aquí los efectos principales
son la percepción de los estímulos
amenazantes y la iniciación de respuestas de
alerta o de protección.
Terapéuticamente, el tacto ligero se puede
aplicar manualmente usando golpeteos suaves
y breves, pellizcos suaves, o breves golpeteos
con un cubo de hielo. Las áreas sensoriales
con mayor densidad de receptores (manos,
cara) son más sensibles a este tipo de
estímulos a comparación de las áreas con baja
densidad de estos. En la medida que la
respuesta sea corta, deberá aplicarse
resistencia para mejorar y mantener la
contracción. Agregar estimulación
propioceptiva también sirve para modular las
señales exteroceptivas y alterar la naturaleza
de la respuesta. El tacto ligero puede ser
Tabla 14-2 continuación.
Respuesta Consideraciones
Generalmente disminuye el tono muscular
Clínicamente es muy usado en
Efectos tranquilizantes – promueve las
pacientes con excitación simpática.
respuestas parasimpáticas
El contacto suave e intermitente facilita
el movimiento
Facilitación segmentaria de los músculos El contacto firme y mantenido facilita
Activación de la corteza motora las respuestas de sostén
La localización, el tiempo y la presión
son importantes.
efectivo para inicialmente movilizar la
musculatura en pacientes con problemas de
movilidad. Debido al potencial que tiene de
extenderse hacia el tronco encefálico, estas
técnicas están contraindicadas en pacientes
que demuestran excitabilidad generalizada o
inestabilidad autonómica.
Cepillado repetitivo
El cepillado repetitivo es una técnica
originalmente diseñada por Rood para
estimular a los receptores táctiles a fin de
facilitar las respuestas de movimiento. Un
cepillo a pilas es usado para estimular el
dermatoma de cierto músculo repetitivamente.
Las terminaciones nerviosas libres detectan el
estímulo y transmiten la información a través de
largas fibras C y algunas A-delta. Los efectos
del SNC son diversos y se cree que ocurren
tanto a nivel de la médula como del tronco
encefálico. La facilitación inmediata de los
músculos resulta de una activación refleja a
nivel de la médula espinal. Se teoriza que la
mayor sensibilidad del huso resulta por la
activación de la formación reticular y su salida
hacia las motoneuronas gamma. Las
respuestas, por lo tanto, pueden ser tanto
inmediatas, los primeros 30 segundos, o
duraderas, debido a los circuitos reverberantes
en el tronco encefálico. Rood sugiere que una
respuesta óptima puede ser obtenida pasado
los 30 minutos luego del cepillado. Las
evidencias en investigaciones que respalden
esta técnica han sido escasas e inconclusas.
Clínicamente, es difícil evaluar la eficacia o la
conveniencia del cepillado como técnica de
estimulación. Es posible que el cepillado pueda
producir respuestas terapéuticas en ciertos
pacientes con función neural deteriorada, como
se reportó por Rood. Debido a que la respuesta
a la estimulación es menos predecible y
confiable a comparación de otros tipos de
estimulación, como la vibración, esta técnica es
pocas veces utilizada.
Enfriamiento prolongado
El enfriamiento prolongado puede ser usado
para brindar inhibición local del tono postural y
el dolor. El frio se puede aplicar de diversas
formas, que incluye el uso de trozos de hielo,
toallas turcas de hielo, bolsas de hielo, o
inmersión en baños fríos. Los efectos
inhibitorios se deben a la disminución en la tasa
de descarga por parte de las neuronas y los
husos, y menor actividad metabólica de los
tejidos enfriados. Debido a que muchos
pacientes pueden tener efectos adversos, que
incluyen retirada y activación simpática, es
necesario realizar ensayos previos para evaluar
las reacciones adversas y monitorear
cuidadosamente al paciente.
Atención
Los mecanismos de atención selectiva
permiten al individuo atender a señales
relevantes tanto de la tarea como del ambiente
mientras que descarta las irrelevantes. La
información seleccionada para el
procesamiento es aumentada mientras que la
información irrelevante es inhibida. El control
de los mecanismos de atención es influenciado
por la intensidad del estímulo, la novedad, la
experiencia o memoria pasada, la motivación, y
la expectativa. El procesamiento en curso de la
información sensorial también influye en los
mecanismos de atención y mejora la continua
transmisión neural. Por tanto, la sensación que
preceda inmediatamente a un estímulo
sensorial puede hacer que las sensaciones
posteriores sean recibidas de manera más fácil.
En el tratamiento, la consistencia en enfatizar
las sensaciones normales de tono y
movimiento, como lo señaló Bobath, puede
hacer que los movimientos subsiguientes sean
más fáciles y que mejoren el desarrollo del
control motor. La complejidad de las demandas
de la tarea o la fatiga puede influenciar en la
atención, disminuyendo sustancialmente el
rendimiento en situaciones repetitivas.
Los sitios de control neural para la atención
selectiva incluyen a la corteza cerebral y la
formación reticular. Por lo tanto el control se da
de manera consciente e inconsciente. La
formación reticular puede tener un papel muy
importante en la entrada o el filtrado de la
información sensorial desde la periferia. La
corteza cerebral a su vez es capaz de
monitorizar y modificar las acciones de la
formación reticular.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA
ATENCIÓN
El procesamiento de la información por parte
del SNC requiere de atención selectiva. Estos
mecanismos permiten a un individuo
concentrarse en tareas y estímulos ambientales
relevantes, mientras que descarta todos o la
mayoría del resto de estímulos. Debido a que
hay un límite en la capacidad de procesamiento
central, es importante limitar y estructurar
cuidadosamente la información que se
presenta al paciente. Buenos comandos
verbales usando un volumen y la inflexión
adecuada puede brindar una manera efectiva
de direccionar la atención. El terapeuta puede
asegurar que las partes importantes de la tarea
sean atendidas identificando los elementos
clave de esta. En la etapa inicial del
aprendizaje, los distractores ambientales
deberían reducirse y, si es posible, las tareas
más difíciles ser presentados en sus
componentes más básicos. Mientras el
aprendizaje avanza, toda la tarea y sus
componentes deben ser practicados. En las
etapas posteriores de aprendizaje el medio
ambiente también se puede modificar para
incrementar el número de distractores y
promover el desarrollo de habilidades
avanzadas.
Los pacientes con déficits severos de atención
son incapaces de atender a los estímulos
importantes y usualmente se muestran
erráticos en pensamiento y acción. La
consistencia debe convertirse en el sello
distintivo del tratamiento. El horario de
tratamiento, la preparación, los procedimientos,
las instrucciones verbales, y el terapeuta deben
ser consistentes día tras día. Deberán
planearse actividades que funcionen dentro del
lapso de capacidad de atención del paciente.
Por tanto, son más beneficiosos periodos de
tratamiento con actividades simples y
repetitivas que periodos con actividades más
complejas y largas. Las actividades de interés
para el paciente son generalmente más
exitosas que las actividades nuevas. Las
instrucciones también deben ser simples y
cortas. Combinar las instrucciones con la
demostración es frecuentemente una estrategia
más efectiva para llamar la atención del
paciente que solo las instrucciones verbales
por su cuenta. Factores clave para conseguir el
éxito en el tratamiento son el establecimiento
de una rutina diaria y el reforzamiento puntual
de los comportamientos deseados.
Los pacientes que perseveran parecen quedar
atascados en una misma idea o acción y
persisten en repetirla una y otra vez. Estos
pacientes deben ser guiados poco a poco hacia
una nueva actividad. El uso de actividades
interesantes puede ayudar a reenfocar su
atención y el uso de secuencias de actividad
bien definidas ayudaría a limitar los episodios
de perseveración. La finalización con éxito de
cada parte de la secuencia debe ser reforzada
positivamente.
Excitación (arousal)
La excitación se refiere al nivel general de
alerta del SNC. Excitación disminuida está
asociada con sueño o somnolencia, y
excitación aumentada está asociada con
agitación extrema. Los mecanismos de
excitación mantienen al cuerpo en un estado
general de disponibilidad y preparan al
individuo para responder. Un número de
factores influyen en el estado general, que
incluye las emociones, la hora del día o la
fatiga. Las respuestas de excitación son
estímulo-específicas, sin embargo, son
activadas por actividad cortical (pensamiento) y
por estímulos nuevos, inesperados o
amenazantes.
Los principales centros de control neural para
la excitación están dentro de la formación
reticular (FR) del tronco encefálico. La
información sensorial es transmitida a la FR
mediante las vías sensoriales. La FR a su vez
monitorea esta información y activa los centros
neurales en la medida que se requieran. Tiene
interacción directa con la mayoría de los
centros de control neural, incluyendo a la
corteza cerebral y el sistema nervioso
autónomo. Cierto nivel de excitación es
necesario para un óptimo desempeño motor.
Altos niveles de excitación causan un deterioro
en el desempeño y ante bajos niveles hay un
fracaso en producir la capacidad de respuesta
necesaria requerida para un desempeño eficaz.
Esto es referido como la teoría de la U
invertida o la ley de Yerkes-Dodson.
Niveles excesivos de excitación también
pueden producir respuestas inesperadas o
paradójicas. Wilder (1967) propuso una teoría
para explicar la influencia de los niveles de pre-
estímulo en las respuestas, denominada Ley
del Valor Inicial [Law of Initial Value] (IV). Esta
dice,
A mayor IV de una función, ocurrirá menor
cambio en respuesta a un estímulo que
incremente la función, y a menor IV de una
función, ocurrirá menor cambio en respuesta
a un estímulo que disminuya la función.
Cuando el IV de una función se encuentre
mucho más allá del rango intermedio, habrá
una mayor tendencia para que no ocurra
respuesta o se dé una reversión de la
respuesta.
Cuanto más alto es el nivel de partida, menor es la
tasa de crecimiento posible. [No es del libro]
“cuanto más fuerte sea la excitación de los nervios
vegetativos o el grado de actividad de un órgano
vegetativo, menor será su excitabilidad frente a
estímulos positivos y mayor frente a estímulos
negativos” [No es del libro]
Si el estado de excitación o de función en el momento
anterior a la aplicación de un estimulo alcanza un nivel
elevado, la reacción producida podría hacerse
paradójica, por existir sistemas antagónicos, de modo
que se obtendría una reacción contraria. [No es del
libro]
Por ejemplo, un paciente con una lesión
craneal que está extremadamente agitado
puede parecer que no responde al añadirse un
nuevo estímulo ambiental. En la medida que el
paciente sea ya hiperkinético, un incremento en
la actividad motora no será observado. Con
estimulación adicional, el paciente puede
responder de manera inconsciente (una
reacción contraria). Por lo tanto el estado del
SNC afecta la reacción de los sistemas
somáticos a estímulos externos.
Un óptimo nivel de excitación mejora el
rendimiento motor y el aprendizaje motor. Una
pobre selectividad de los estímulos sensoriales
puede ser encontrada ante bajos niveles de
excitación, y el aumento de la distracción junto
a la mala toma de decisiones son
características de niveles de excitación
excesivos. El rendimiento y el aprendizaje se
ven dañados en ambos casos. Diversas tareas
motoras pueden requerir distintos niveles de
excitación. Por ejemplo, los altos niveles de
excitación mejoran el rendimiento ante
actividades rápidas y fuertes. Sin embargo, ese
mismo nivel de excitación disminuye el
rendimiento ante tareas motoras finas y de
precisión. Tareas que requieren un alto grado
de estabilidad o procesar decisiones también
se ven perjudicados por altos niveles de
excitación. Algunos ejemplos de esto son las
respuestas de mantenimiento postural y las
habilidades motoras complejas. El termino
habilidad libre describe una actividad motora
desarrollada en una situación con muchos
distractores ambientales. Las habilidades libres
se ven más perjudicadas en pacientes con
niveles altos de excitación a comparación de
las habilidades cerradas, las cuales son
habilidades motoras desarrolladas en un
ambiente relativamente consistente. Los
niveles óptimos de excitación también varían
de acuerdo a la etapa de aprendizaje, con los
que tienen niveles altos de excitación el
aprendizaje temprano es el más alterado.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LOS
NIVELES DE EXCITACIÓN
Niveles de excitación disminuidos
Los pacientes con daño cerebral pueden Tabla 14-3 ESTIMULACIÓN SENSORIAL USADA
mostrar niveles de alerta y excitación ANTE DIFERENTES NIVELES DE EXCITACIÓN
Estado de excitación disminuido Respuesta breve,
disminuidos. Estos pacientes se benefician con Estímulo sensorial Fásica
un programa de estimulación sensorial Alta intensidad, Alta frecuencia Excitación
organizado, diseñado para mejorar los niveles Intermitente, Fásico generalizada
Auditivo Orientación hacia el
de respuesta generales. Los periodos de comandos verbales sonido
estimulación deben ser breves, usualmente de música enérgica
diferentes sonidos
5 a 10 minutos, e intercalados a lo largo del día
Visual Orientación hacia los
para equilibrar el descanso con la actividad. Se objetivos estáticos objetos
pueden brindar diferentes tipos de rastreo de objetivos (horizontal y
vertical)
estimulación, incluyendo auditiva, visual, colores brillantes
cutánea, kinestésica, olfatoria, e incluso Cutáneo Activación de patrones
estímulos gustativos. La tabla 14-3 presenta tacto suave y en movimiento totales de retirada
región perioral, línea media del
una lista de ejemplos de los tipos de estímulo abdomen
disponibles. Percatarnos de las respuestas del diferentes texturas, materiales de
distintas formas
paciente nos ayudará a determinar los tiempos Kinestésico Orientado al cuerpo y el
óptimos de tratamiento, la duración general de posicionamiento vertical (silla de ambiente.
la sesión y el tipo de estimulación que ruedas, mesa inclinada)
rango de movimiento (ROM)
demuestra ser más beneficiosa. Los intereses Actividades de la vida diaria (ADL)
premórbidos suelen brindar una fuente Vestibular Incrementa el tono
movimientos rápidos: aceleración Incrementa las
importante de información para determinar qué transitoria angular o lineal reacciones posturales
estímulos son más significativos para el superficies móviles (pelotas
paciente. Se debe evitar la sobreestimulación. grandes, cabezales, tablas de
equilibrio)
Los estímulos deben ser presentados Olfatorio/gustativo Orientado al estímulo
cuidadosamente uno a la vez, y se deberá diferentes aromas, sabores, olores
nocivos
minimizar los estímulos ambientales extraños. Estado de excitación aumentado Respuesta
Las explicaciones verbales deben ser breves y Estímulo sensorial Mantenida.
puntuales, enfocando al paciente en el estímulo Baja intensidad, Tónica
Baja frecuencia Calma
específico. Malkmus recomienda conservar un Mantenido, Tónico Generalizada
registro de 24 horas de los tipos de estímulo Auditivo Disminuye el tono,
sensorial utilizados, los individuos que los voz suave y relajante actividad disminuida
música tranquilizadora
aplicaron, y las respuestas del paciente. Una ambiente tranquilo
vez que se incrementa la capacidad de Visual
luces bajas y suaves
respuesta, el terapeuta deberá hacer que el Cutáneo
paciente empiece a discriminar cada tipo de tacto mantenido
temperatura neutra
estímulo y también a reaccionar con respuestas
deslizamientos suaves hacia abajo
motoras específicas. Por lo tanto, tocar dos desde la Rama Posterior Primaria
objetos de diferente textura, discriminando (PPR)
Kinestésico Respuestas organizadas
entre ellos para luego quedarse con el deseado actividad altamente estructurada
requiere que el paciente tome decisiones e
inicie conductas. Los tiempos de respuesta
frecuentemente son retrasados, así que se le Niveles de excitación aumentados
deberá brindar tiempo extra al paciente para
Los pacientes agitados, que demuestran
responder.
niveles excesivos de excitación también se
benefician mediante la aplicación controlada de
técnicas sensoriales. Frecuentemente, las
fuentes de estimulación del ambiente precipitan
los episodios de agitación y desorganización. El
paciente generalmente es incapaz de procesar
los estímulos efectivamente y es igualmente
incapaz de controlar las respuestas, las cuales
por lo general son bizarras y combativas. La
evaluación cuidadosa puede revelar los
estímulos que alteran y aquellos que calman al
paciente. El ambiente debe ser modificado para
eliminar o reducir los estímulos irritativos. Por lo
tanto el tratamiento se puede dar en la
tranquilidad del cuarto del paciente en vez de
en un gimnasio ruidoso. Debido a que los
estímulos inesperados y de sorpresa suelen
precipitar los ataques, la consistencia en el
manejo total es muy importante. Establezca
una rutina diaria y brinde una estructura
general. Cada actividad nueva debe ser
explicada cuidadosamente antes de intentar
realizarla. Mientras la tarea se ejecuta, darle
seguridad verbal al paciente y orientación
mediante el tacto es usualmente de mucha
ayuda. Cuando ocurre un ataque de agitación,
el terapeuta debe calmar al paciente y redirigir
su atención lejos de la causa de la irritación.
Por lo general, la elección de una tarea sobre la
cual el paciente tenga cierto nivel de control le
ayudará a recuperar la compostura. El
terapeuta debe brindar un modelo para la
calma, el comportamiento controlado y
recompensar cada esfuerzo exitoso mediante
reforzamiento positivo.
TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN
La aplicación de estímulos terapéuticos para el
paciente excitado intenta restaurar el balance
homeostático mediante la reducción de la
hiperkinesia, las respuesta defensivas o de
huida y promover la relajación general.
Diferentes tipos de estímulos pueden ser
efectivos, incluyendo el contacto mantenido,
el deslizamiento suave, la calidez neutra, la
estimulación vestibular lenta o las
posiciones invertidas. En general, estas son
aplicadas de manera lenta, mantenida, rítmica
o repetitiva y se cree que producen efectos de
calma mediante la influencia sobre la actividad
del tronco encefálico y las respuestas
parasimpáticas.
Contacto mantenido
El contacto mantenido puede ser usado para
desensibilizar áreas hipersensitivas y para
reducir las respuestas fásicas de retirada. Por
lo tanto es efectivo en pacientes quienes
reaccionan a la estimulación táctil en general.
Los contactos manuales mantenidos se usan
para aplicar presión en el abdomen o la
espalda y áreas altamente sensibles,
típicamente las palmas, la planta de los pies, la
región perioral (labios). Como se ha
mencionado previamente, la estimulación de
tipo breve y ligera, la cual podría provocar
respuestas de rechazo, es evitada. La presión
mantenida sobre la línea media del abdomen o
la espalda también podría tener un efecto
calmante.
Deslizamiento lento
El deslizamiento lento sobre la rama posterior
primaria (PPR) de la espalda se cree que
produce un efecto de calma generalizado. Este
procedimiento consiste de deslizamientos
alternados y firmes usando toda la palma de la
mano sobre llos músculos paravertebrales
distalmente desde la región cervical hasta la
sacra. Mientras una mano empieza en la parte
superior de la columna, la otra mano está
alcanzando la parte inferior del lado opuesto.
Se continúa por 3 a 5 minutos o hasta que se
dé la relajación.
Calidez neutra
La calidez neutra es una técnica inhibitoria
sugerida en primera por Rood. Involucra la
retención del calor corporal con temperaturas
generalmente en un rango moderado de entre
35° y 37°C. La calidez neutra se puede
alcanzar envolviendo al paciente en toallas
turcas o mantas térmicas; usando ropa ceñida
como guantes, medias, suéteres; o aplicando
un baño o ducha tibia. Los efectos principales
son inhibición generalizada del tono postural y
reducción del dolor debido a la activación de
respuestas parasimpáticas. En general, una
duración de aplicación moderada, 10 a 20
minutos, es suficiente para producir efectos de
relajación aunque la duración depende de las
respuestas individuales de cada paciente. Se
ha demostrado que envolviendo la extremidad
superior espástica del paciente con hemiplejia
es una técnica efectiva para mejorar el rango
de movimiento articular. Envolver, a su vez,
puede aumentar la relajación y disminuir el
dolor en ciertos pacientes con artritis
reumatoide, los cuales demuestran respuestas
simpáticas incrementadas.
Estimulación vestibular
La técnica de estimulación vestibular puede
ser usada para alterar los niveles de excitación,
el tono y el desempeño motor. La tabla 14-4
nos presenta un resumen de estas técnicas. El
aparato vestibular tiene 2 conjuntos de
receptores especializados, los cuales están
relacionados con el equilibrio. Un conjunto de
estos receptores está localizado en las crestas
ampulares de los canales semicirculares y
están relacionados principalmente con la
detección de la velocidad y la aceleración
angular. El otro grupo de receptores se
encuentra en la mácula del urtrículo y en lal
mácula del sáculo, están relacionadas
principalmente con la detección de la posición
de la cabeza y la aceleración lineal. La porción
vestibular del nervio craneal VIII trasmite la
mayor parte de la información hacia el núcleo
vestibular, desde donde extiende sus
conexiones neuronales hacia el cerebelo, la
corteza, el tronco encefálico, la formación
reticular, el sistema nervioso autónomo, el
fascículo longitudinal medial, núcleos de los
nervios craneales y la medula espinal. Otras
fibras del par craneal VIII pasan directamente al
cerebelo. Debido a las conecciones difusas con
muchas otras estructuras dentro del SNC, la
estimulación vestibular tiene el potencial para
influenciar en funciones generalizadas. La
estimulación puede dar como resultado una
disminución o un incremento en el tono y el
movimiento de la cabeza, tronco y
extremidades. La estimulación también puede
influenciar los movimientos coordinados de los
ojos y producir nistagmus, nausea o vómitos.
La estimulación vestibular lenta se puede
conseguir mediante movimientos apacibles y
repetitivos de balanceo, movimientos lineales
suaves o rodando. Equipamiento móvil como
un balón grande, un objeto de apoyo (cuña,
cabezal), una hamaca o una silla mecedora se
puede usar para brindar una estimulación
efectiva. Las posturas del desarrollo como
decúbito lateral y sentado son ideales para
conseguir el movimiento sin los efectos
perjudiciales de la actividad tónica refleja. El
balanceo se hace comúnmente con apoyo en
codos y en posición de cuatro puntos. Los
movimientos lentos de giro deben enfatizar la
rotación dentro del eje del cuerpo,
particularmente cuando existe hipertonicidad
troncal. El tronco superior rota sobre el tronco
inferior, produciendo un patrón troncal
segmentario. Los movimientos pasivos se usan
para iniciar el tratamiento y se debe promover
los movimientos activos lo antes posible. Todos
estos movimientos producen un efecto
tranquilizante y de calma, junto a una inhibición
generalizada del tono postural mediante la
interacción con la formación reticular y el
sistema nervioso autónomo. Un patrón lento,
pero rítmico es importante para brindar
estimulación de baja intensidad.
 Tabla 14-4 TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN VESTIBULAR.
Estímulo
Vestibular mantenido y lento
Activa
Otolitos (respuesta a la aceleración lineal
mantenida y a la posición de la cabeza
Canales semicirculares
Los propioceptores y receptores táctiles ayudan a
los centros superiores: respuestas del tronco
encefálico
Técnica
Balanceo lento y repetitivo: Silla de balanceo,
objeto de apoyo, pelota de gimasia
Movimientos lentos y continuos: patrones de giro,
técnicas de sostén
Vestibular rápido e irregular
Activa
Canales semicirculares (responde a cambios en la
aceleración angular)
Otolitos
Los propioceptores y receptores táctiles ayudan a
los centros superiores: respuestas del tronco
encefálico
Técnicas
Giro rápido: hamaca, patineta, silla giratoria,
suspensor de mallas.
Posición invertida
Activa
Seno carotideo (sensible a la presión), centros
medulares, sistema nervioso autónomo.
Aparato vestibular; ayudan los exteroceptores y
propioceptores.
Técnicas
Descender la cabeza del paciente en relación a su
tronco:
Prono sobre una pelota grande, un taburete o
sobre algún apoyo
Aparatos para posicionamiento inverso
Posición de cuclillas con la cabeza abajo
Sentado, con la cabeza inclinada hacia abajo
Posición invertida de la cabeza
La posición invertida de la cabeza, o
respuesta tónico-laberíntica invertida,
implica inclinar la cabeza hacia abajo en
relación al tronco. Esto se puede conseguir
usando la postura prona y equipamiento como
un balón grande, un taburete o estructuras
Respuesta Consideraciones
Estímulo lento, repetitivo y de baja
Inhibición generalizada del tono postural
intensidad
Efecto de calma, disminución de la
Muy útil en pacientes ansiosos,
excitación
hiperactivos e hipertónicos.
Estímulos de aceleración y
desaceleración irregulares, rápidos y
de alta intensidad.
Útil para pacientes hipotónicos: niños
con síndrome de Down, disfunción
Facilitación generalizada del tono postural
en la integración de sensaciones;
Promueve el enderezamiento de la
pacientes con habilidades motoras
cabeza, extensión postural desde la
deficientes (hemiplejia, parálisis
posición prona
cerebral)
Excitación y atención incrementada.
Ayuda a superar la akinesia en el
Nistagmus post-rotatorio
parkinsonismo.
Algunas reacciones adversas pueden
ser: cambios en el comportamiento,
convulsiones o desórdenes del
sueño.
Requiere de monitoreo cuidadoso
debido a las respuestas del sistema
nervioso autónomo
Contraindicado en ciertos pacientes
Efectos depresores en centros medulares
con enfermedad cardiovascular,
(Presión sanguínea, ritmo cardiaco
presión intracraneal inestable (lesión
frecuencia respiratoria disminuida)
craneal)
Útil en pacientes hiperactivos,
Disminución generalizada del tono
hipertónicos o con excitación alta, y
postural; efecto de relajante y de calma
en algunos pacientes hipertensos.
Activación de los extensores posturales de
La facilitación de los extensores
cuello, tronco y articulaciones proximales.
posturales (vibración, percusión,
golpeteo) puede ayudar a las
respuestas extensoras de
posicionamiento.
construidas especialmente para este fin. Los
pacientes adultos pueden ser estimulados
mediante la inclinación de la cabeza hacia
adelante desde una postura de sentado. El
efecto del posicionamiento hacia abajo de la
cabeza es doble. Primero los baroreceptores
del seno carotideo son estimulados
produciendo una depresión generalizada de las
respuestas simpáticas y la facilitación de las
respuestas parasimpáticas. Por ende, se
disminuye la hipertonicidad. El segundo, y
mayor, efecto de la posición invertida de la
cabeza es la estimulación del aparato
vestibular, el cual produce una facilitación
generalizada de los extensores posturales. Los
efectos de facilitación de la posición invertida
de la cabeza pueden ser aumentados mediante
la suma de otros estímulos terapéuticos usados
para mejorar el mantenimiento tónico, como
la vibración. Debido a que el prolongado
posicionamiento puede disminuir la presión
sanguínea dramáticamente e incrementar la
presión intracraneal, el monitoreo cuidadoso de
los signos vitales es necesario. Los pacientes
que experimentan dificultad para respirar,
zumbido en los oídos, pulso sanguíneo
elevado, sudoración o nauseas deben ser
devueltos a la posición normal erguida de
inmediato.
La estimulación vestibular rápida promueve
una facilitación generalizada del tono postural,
de las reacciones posturales normales, del
control motor, a su vez incrementan el nivel de
excitación y la atención. Terapéuticamente, la
estimulación se puede lograr utilizando una
variedad de equipamiento, incluyendo una
malla o hamaca, un balancín, una patineta, un
tablero de nistagmus o una silla giratoria.
Ambos tipos de movimientos, lineares (hacia
adelante, hacia atrás, de lado a lado, arriba y
abajo) y angulares (rodar, girar) se pueden
usar. En general, la estimulación que se da es
rápida, de alta intensidad e irregular
(aceleración y desaceleración). Las respuestas
de los pacientes deben ser monitoreadas
cuidadosamente, en la medida en que las
reacciones adversas como cambios
conductuales, convulsiones o desórdenes del
sueño se han observado. Los beneficios se han
observado en diversos grupos de pacientes,
incluyendo aquellos con hipertonicidad,
alteraciones en la integración sensorial,
parálisis cerebral, hemiplejía, enfermedad de
Parkinson y síndrome de Down.
Percepción
Los procesos perceptivos permiten la
clasificación y organización de los estímulos
sensoriales de llegada en información útil. Sage
define los pasos esenciales de la percepción
como “la detección, discriminación,
reconocimiento e identificación de la
información entrante para una interpretación.”
Los procesos de percepción por lo tanto
requieren la interacción de los sistemas
sensoriales junto con los procesos de memoria.
Se busca en los almacenes de memoria a largo
plazo y se le da sentido en base a las
experiencias sensoriales pasadas. Las
diferencias individuales existen en el modo
preferido de procesar la percepción, en las
habilidades para el procesamiento y en la
consistencia de la respuesta en el tiempo. Por
ejemplo, muchos individuos dependen en
exceso del procesamiento visual, pero otros
dependen más de señales auditivas o
kinestésicas. Algunas personas pueden
procesar las señales sensoriales más rápido
que otras, lo que resulta en una reacción más
rápida en tareas de movimiento cronometradas.
Las diferencias intraindividuales pueden ser
resultado de la falta de capacidad de una
persona para adaptarse a situaciones
ambientales diversas, fallando así en descartar
las señales de fondo de las que son relevantes.
Los déficits perceptuales y las estrategias
terapéuticas para remediarlos se discuten
completamente en el capítulo 7.
Toma de decisiones
Las respuestas perceptuales se traducen en
comandos para las respuestas de movimiento.
Los patrones de memoria en las áreas
sensoriales y sensoriales de asociación se
buscan y se encuentra un patrón adecuado. El
termino engrama sensorial es frecuentemente
usado para describir el almacén de memoria de
las distintas experiencias sensoriomotrices. El
SNC traduce el engrama en acción mediante el
reclutamiento de varios componentes motores
requeridos para reproducir el movimiento. Por
tanto el engrama sensorial activa los
componentes motores del cerebro y controla
los patrones de actividad establecidos. Las
áreas motoras del cerebro también son
organizadas. Un programa motor (o engrama
motor) describe un conjunto de comandos pre-
estructurados que, cuando iniciados, resultan
en la producción de una secuencia coordinada
de movimiento.
Los programas motores son desarrollados a
través de la experiencia y el aprendizaje. Las
secuencias de movimiento son diferenciadas
en sus partes componente (patrones de
movimiento), almacenadas y luego reclutadas
conforme las demandas de movimiento
aparecen. Aprender una nueva secuencia de
movimiento se hace más fácil mediante la
presencia de programas motores existentes.
Estos programas pueden ser reclutados en
diferente orden secuencial y ser modificados, lo
que resulta en un nuevo patrón motor.
Los centros de control neural para los
programas motores son bastante variados. Las
áreas premotoras de asociación en el lóbulo
frontal y parietal, los ganglios basales y el
hemisferio lateral del cerebelo contribuyen a la
formación de programas motores.
Control del movimiento
Las secuencias de órdenes para el movimiento
son ejecutadas por la corteza motora primaria
que actúa sobre los centros motores
segmentarios del tronco encefálico y la medula
espinal. Existen diferentes maneras de control.
PROCESOS DE CONTROL MEDIANTE
CIRCUITO ABIERTO
Los programas motores pueden ejecutarse en
teoría sin la influencia de retroalimentación
periférica. Esto es referido como un proceso de
control mediante circuito abierto (Fig. 14-2).
Ejemplos de movimientos controlados de esta
manera son las secuencias rápidas de
movimiento muy bien aprendidas, como tocar el
piano. Aquí los movimientos de los dedos
ocurren de forma tan rápida que no permiten
modificación mediante retroalimentación.
Diferentes extremidades también demuestran
procesos de control mediante circuito abierto,
puesto que el movimiento es posible
generalmente sin retroalimentación, aunque el
rendimiento global se deteriora. Por tanto,
existen movimientos pre-programados que se
pueden ejecutar sin el beneficio del análisis por
retroalimentación y su posterior corrección.
Ambiente (ingreso
sensorial)
Percepción (identificación
del estímulo)
Ejecutiva (toma de
decisión)
Programa motor
Nivel efector
Músculos/Movimiento
Figura 14-2. Sistema de control motor de circuito abierto.
PROCESOS DE CONTROL MEDIANTE
CIRCUITO CERRADO
El control mediante circuito cerrado se define
como el control de movimiento que emplea
retroalimentación sobre una referencia para la
corrección. El error en el movimiento es
determinado y correcciones subsecuentes se
realizan (Fig. 14-3). Los propioceptores
musculares, articulares, vestibulares y la visión,
junto con determinados receptores táctiles,
brindan la información primaria para el análisis
del movimiento y su corrección. Antes del
movimiento, la retroalimentación es usada para
brindar información importante sobre la
posición inicial y la disposición de movimiento.
Mientras se da el movimiento, la
retroalimentación (llamada conocimiento de
desempeño, o CD) permite la detección de los
errores y la modificación del movimiento. Luego
del movimiento, la retroalimentación (llamada
conocimiento de resultados, o CR) ayuda a
apreciar el éxito general del movimiento y
asegurar el aprendizaje motor. Entre los
Ambiente (ingreso
sensorial)
Percepción (identificación
del estímulo)
Ejecutiva (toma de
decisión)
Programa motor
Nivel efector
Músculos (CD)
Movimiento (CR)
Ambiente
Figura 14-3. Sistema de control motor de circuito cerrado.
ejemplos de movimientos controlados en gran
parte por procesos de retroalimentación se
encuentran los movimientos necesarios para
mantener la postura y el equilibrio. El control
mediante circuito cerrado mantiene al cuerpo
en un estado constante y controla la posición
del cuerpo. Nuevas habilidades motoras que
deben ser aprendidas, como el tenis, esquiar o
rastrear, y tareas motoras finas también
necesitan un gran nivel de retroalimentación y
control mediante circuito cerrado.
UN MODELO INTEGRADO DEL CONTROL
La complejidad del comportamiento motor
humano anula cualquier modelo simplista del
control de movimiento. Schmidt sugiere que
ambos procesos, de circuito abierto y circuito
cerrado, operan como parte de un sistema
motor general más grande. Los programas
motores brindan el código generalizado para
los eventos motores, y los mecanismos de
retroalimentación refinan y perfeccionan el
movimiento. Cualquiera puede asumir un rol
Retroalimentación
Error
Referencia
Retroalimentación
predominante, dependiendo de la tarea que se
deba realizar. Por ejemplo, los programas
motores son fundamentales para la ejecución
de movimientos rápidos, mientras que los
procesos de retroalimentación juegan un papel
clave en la ejecución de movimientos lentos.
Ambos pueden operar dentro de un movimiento
determinado pero en diferentes momentos y
con diferentes funciones. Esto ha sido
expresado como una hipótesis intermitente
del control. Por tanto, estos dos modos de
operar pueden actuar ya sea por su cuenta o
en conjunto, produciendo patrones de
comportamiento motor que son singularmente
complejos mientras que, de todas formas, se
mantienen flexibles.
Los centros de control neural responsables de
organizar y controlar el movimiento son
variados. Los 3 principales centros superiores
que operan en conjunto son la corteza cerebral,
el cerebelo y los ganglios basales. La corteza
sensoriomotriz media la entrada sensorial y
organiza la iniciación voluntaria del movimiento
mediante sus conexiones directas con las
neuronas medulares. Los ganglios basales
modulan estrechamente la respuesta de la
corteza cerebral y junto con esta inicia y regula
la motricidad gruesa del cuerpo, que incluye los
movimientos involuntarios y posturales.
También se muestran preferencialmente
activos en el control de los movimientos lentos.
El cerebelo funciona como comparador,
verificando el plan para el movimiento previsto
que fue enviado desde la corteza cerebral
(llamado copia eferente) con la
retroalimentación que surge durante la
ejecución del movimiento. Cualquier
discrepancia entre los dos se vuelve
inmediatamente en un comando para modificar
el movimiento, el cual será enviado a otros
centros. El cerebelo es preferentemente activo
controlando la coordinación y el ritmo de las
secuencias de movimiento y de los
movimientos rápidos. Los circuitos de
retroalimentación existen en todos los niveles
del SNC y permiten que el sistema sea
completamente funcional. Los circuitos largos
permiten la interacción entre la
retroalimentación periférica y los mecanismos
medulares, junto con los centros superiores de
control; mientras que los circuitos cortos
permiten la interacción fluida entre los centros
de control neural.
MECANISMOS DE RECUPERACIÓN A
PARTIR DE UNA LESIÓN EN EL SNC
La recuperación de la función ocurre luego de
alguna lesión en el SNC. Incluso los pacientes
con vasto daño cerebral pueden mostrar una
recuperación bastante notable. Por tanto el
cerebro es capaz de una gran reorganización y
adaptación. Esto se conoce frecuentemente
como plasticidad neural inducida. Pese a que
el mecanismo exacto de recuperación aún es
desconocido, varias teorías se han propuesto.
Entre estás se encuentran (1) la diasquisis, (2)
la redundancia, (3) la función vicaria, (4) la
reoganización funcional, y (5) la sustitución
del comportamiento. La recuperación de la
función se debe más que nada a la acción
colectiva de variados mecanismos en vez de a
la acción aislada de solo uno de estos.
La teoría de la diasquisis hace referencia a la
recuperación temprana y espontanea que
sucede de manera secundaria a la resolución
del shock cerebral. La pérdida temporal de la
función seguida inmediatamente después de
alguna lesión puede ser el resultado del edema
o el sangrado extracelular. La función se puede
ver afectada en áreas del SNC que son lejanas
al lugar original de la lesión. En la medida que
estos factores se solucionan, la función se ve
restaurada. Esto explica la recuperación
espontanea que ocurre dentro de las primeras
semanas y meses luego de la lesión.
La teoría de la redundancia se refiera a la
habilidad del SNC para controlar las funciones
con solo parte del sistema neural intacto. Por
ello cuando se da un daño en un área
determinada, otras partes del sistema que son
normalmente activas para el control de esta
función se hacen cargo y asumen una
responsabilidad mayor para el control de la
actividad. Lashley usó el termino
equipotencialidad para hacer referencia a la
idea de que el control de la función que se da
por un área determinada. El déficit del sistema
nervioso central se puede sobrellevar si parte
de la región permanece intacta. Por ende
mientras más pequeña sea la lesión, mayor
será la capacidad del tejido restante en el área
para asumir el control funcional.
La función vicaria hace referencia a la
capacidad del cerebro de hacerse cargo de las
funciones que normalmente son controladas
por otras áreas. Por ejemplo, una función como
la de hablar es controlada típicamente por el
hemisferio izquierdo en la mayoría de las
personas. Si el daño se da en esta área antes
de que los patrones del habla se establezcan
por completo, el niño será capaz de desarrollar
el habla utilizando la función del hemisferio
derecho.
La reorganización funcional se refiere a la
habilidad del SNC para alterar su organización
estructural seguida a una lesión. Ramificación
colateral es un término que se usa para
describir el crecimiento de neuronas viables
dentro del SNC que realizarán las sinapsis en
vez de las neuronas en degeneración. Esto
mejora la organización funcional mediante el
restablecimiento de las conexiones sinápticas
interneuronales. Algunas, pero no todas, las
áreas del cerebro tienen la capacidad de
ramificación colateral y de la recuperación
sináptica. Evidencias de la ramificación terminal
(regeneración) y la denervación súper-sensitiva
(incremento de la sensibilidad a
neurotransmisores en los receptores sinápticos
denervados) también existen.
La substitución conductual se refiere a la
habilidad de lograr la misma meta mediante la
substitución por una estrategia motriz
completamente distinta. Por ejemplo, un patrón
motor intacto es seleccionado y reorganizado
para realizar una tarea que previamente se
lograba con el patrón dañado. La substitución
también puede ocurrir si las señales
sensoriales son alteradas para controlar el
mismo patrón de movimiento. Por ejemplo, un
paciente con deterioro de la propiocepción
puede aprender a posicionar el cuerpo
apropiadamente para lograr una postura de
sentado estable utilizando la visión y estando
frente a un gran espejo.
Hay varios puntos importantes que valen la
pena enfatizar. La recuperación del SNC es un
proceso dinámico y en evolución. La plasticidad
aparece en mayor medida durante la fase
temprana de recuperación y disminuye con el
tiempo. La presencia de habilidades motoras
aprendidas previas a la lesión puede hacer que
el re-aprendizaje luego de esta sea mucho más
fácil. La recuperación se puede mejorar
mediante estrategias de tratamiento efectivas.
La práctica repetitiva de los comportamientos
motores deseados estimula la adaptación y la
reorganización. Por último, la recuperación no
significa necesariamente la restauración de la
función normal. Las manifestaciones
conductuales de los pacientes con
discapacidad residual representan tanto la
perdida de la función, como la reorganización
de la función dentro del SNC.
UN MODELO CONCEPTUAL DEL
APRENDIZAJE MOTOR
El aprendizaje motor se ha definido como “un
conjunto de procesos asociados a la práctica o
la experiencia que conlleva a cambios
relativamente permanentes en el
comportamiento hábil” Aunque los cambios
estructurales dentro del SNC ocurren con el
aprendizaje, estos no se pueden observar
directamente. Más bien, inferimos el
aprendizaje a través de los cambios
observados en el comportamiento. Estos
cambios pueden incluir alteraciones en la
cantidad de atención o esfuerzo, mejoras en el
ritmo y la coordinación, o aumento en la
velocidad. La retención en el tiempo de la
capacidad de realizar una tarea es otro
parámetro usado frecuentemente para valorar
el aprendizaje. El rendimiento no siempre es un
reflejo preciso de la cantidad de aprendizaje
que se ha dado. Factores como la fatiga o la
falta de motivación pueden hacer que el
rendimiento se deteriore. Sin embargo, el
aprendizaje debe ser visto como un evento
relativamente permanente, el resultado de
cambios en la organización espacial, temporal
y jerárquica del sistema nervioso. El
aprendizaje motor es el resultado directo de la
práctica y la experiencia, y es altamente
dependiente de la información sensorial y los
procesos de retroalimentación. La importancia
relativa de los diferentes tipos de información
sensorial varía de acuerdo a la fase del
aprendizaje. Para la mayoría de las personas la
necesidad de información visual predomina
durante el aprendizaje temprano, y la
información propioceptiva se vuelve más
importante durante las fases tardías. Sin
embargo, las diferencias individuales existen y
pueden influenciar tanto en el grado, como en
el ritmo de aprendizaje que sea posible. El
trabajo pionero de Fitts y Posner ha llevado a la
identificación de tres fases distintas en el
aprendizaje. Estas tres fases se discuten en la
siguiente sección y se resume en la tabla 14-5.
Fases del Aprendizaje Motor
FASE TEMPRANA O COGNITIVA
Durante la fase cognitiva inicial del
aprendizaje, la tarea importante en cuestión es
desarrollar un entendimiento general de la
habilidad. Frecuentemente esto se denomina
mapa cognitivo o plan cognitivo. Esta fase
requiere de una gran cantidad de información
hacia la corteza cerebral, para así determinar
las demandas específicas de la tarea y decidir
una secuencia adecuada de acción. El aprendiz
evalúa sus propias habilidades y desarrolla
estrategias que puedan permitirle completar de
manera exitosa la tarea. Un proceso de
ensayo-error revela rápidamente que
estrategias van a ser exitosas y cuáles no. El
rendimiento, sin embargo, es generalmente
irregular en esta fase. El procesamiento de las
señales sensoriales y la organización
perceptual-motriz eventualmente llevan a la
selección de un programa motriz que brinde un
éxito razonable. En la medida en que el
paciente progresa desde un patrón inicialmente
desorganizado y frecuentemente torpe hacia
movimientos más organizados, el aprendizaje
será más fácilmente observado en esta fase. El
aprendiz a su vez progresa desde movimientos
inicialmente guiados por la visión hacia
movimientos guiados principalmente por la
propiocepción, mientras él o ella desarrollan la
“sensación” o empiezan a “sentir” el patrón
correcto.
FASE INTERMEDIA O ASOCIATIVA
En la fase asociativa intermedia del
aprendizaje, el refinamiento del programa
motor se logra a través de la práctica. Los
aspectos espaciales y temporales se vuelver
organizados mientras el movimiento se
desarrolla como un padrón coordinado. El
desempeño mejora con mayor consistencia y
menos errores y movimientos extraños. El
aprendiz se concentra ahora en cómo hacer el
movimiento más que en qué movimiento hacer.
Las señales propioceptivas se vuelven más
importantes, mientras que la dependencia de
las señales visuales disminuye. El aprendizaje
se puede mantener en esta fase por periodos
de tiempo variados, dependiendo de un número
 Tabla 14-5 FASES DEL APRENDIZAJE MOTOR Y ESTRATEGIAS DE ENTRENAMIENTO.
Fase cognitiva
El paciente desarrolla un entendimiento de la
tarea:
Conoce las demandas de la tarea
Evalúa sus habilidades
Desarrolla estrategias
Realiza sucesivas aproximaciones a la tarea
Involucra la selección de estímulos,
discriminación, organización perceptual,
desarrollo de un programa motor
Estrategias de entrenamiento
Desarrollar la comprensión de la tarea o “mapa
cognitivo”.
Demostrar la velocidad ideal para la ejecución de
la tarea
Dividir las tareas complejas en su parte esencial,
enseñar la parte y el todo
Hacer que el paciente verbalice los componentes
de la tarea y sus requerimientos (práctica
mental)
Guiar al paciente manualmente en el movimiento
Dirigir la atención hacia los elementos clave del
movimiento de toda la secuencia; indicar las
semejanzas con otras tareas aprendidas.
Organizar la práctica: hacer que el paciente
observe el movimiento (importancia de la visión)
Disminuir el estrés, movimientos controlados
Ambiente estructurado para desarrollar
habilidades cerradas
Usar refuerzos (elogios) para la ejecución
correcta, no señalar los errores, los cuales son
en gran medida inconsistentes en esta etapa,
evitar el bombardeo verbal.
de factores. La naturaleza de la tarea, la
experiencia previa y la motivación del paciente,
y la organización de la práctica y las estrategias
de enseñanza que se usan pueden influenciar
en el aprendizaje.
FASE FINAL O AUTÓNOMA
Durante la fase autónoma final del
aprendizaje, los movimientos llegan a ser
refinados y altamente coordinados. Poca o
ninguna atención consciente es necesaria para
ejecutar los movimientos, por ende se les llama
autónomos. El control neural se da en los
Fase asociativa Autónoma
El paciente practica los patrones de
movimiento El paciente practica y refina
Los componentes espaciales y temporales aspectos más finos del movimiento
del movimiento son organizados Los componentes espaciales y
Movimientos extraños, disminución de los temporales se vuelven altamente
errores organizados
La dependencia de la retroalimentación El movimiento se vuelve cada vez
visual disminuye más autónomo, de esta manera
La dependencia de retroalimentación requiere menos monitoreo cognitivo
propioceptiva incrementa El control lo da los centros bajos en
El monitoreo cognitivo disminuye vez de altos
El programa motriz se vuelve refinado.
Estrategias de entrenamiento Estrategias de entrenamiento
Organizar la práctica Organizar la práctica
Identificar los errores en el movimiento, Identificar los errores del movimiento,
intervenir cuando los errores se vuelvan prescribir las correcciones
consistentes Insistir sobre el refinamiento de la
Brindar retroalimentación: habilidad, consistencia de ejecución
Conocimiento de desempeño Promover el desarrollo de habilidades
Conocimiento de resultados abiertas, ejecución en un ambiente
Dar corrección justo antes del movimiento abierto (cambiante), proporcionar
o inmediatamente después distractores.
Enfatizar en la retroalimentación
propioceptiva, “sentir el movimiento”
Modificar el ambiente: practicar en
ambientes donde la tarea va a ser
desarrollada; progresar gradualmente
hacia la práctica en un ambiente abierto
(cambiante)
centros inferiores en vez de en los superiores.
Esto libera a la persona para concentrarse en
otra tarea mientras continua realizando el
patrón de movimiento. Los movimientos son en
teoría libres de error, con pequeña interferencia
de distractores ambientales. El aprendiz puede
realizar los movimientos de manera correcta
tanto en un ambiente cerrado o estable, como
en un ambiente abierto y en constante cambio.
Por tanto el aprendiz está capacitado para
tener éxito realizando habilidades libres como
cerradas en la misma medida.
 Estrategias para mejorar el aprendizaje
motor
El aprendizaje motor puede ser facilitado
mediante el uso de estrategias de
entrenamiento efectivas. Muchos factores
generales son inherentes en el proceso de
aprendizaje.
MOTIVACIÓN
La motivación es crucial para el éxito del
programa de entrenamiento. El paciente debe
entender completamente el propósito de la
tarea que se propone y debe querer dominarla.
Una planificación que involucre al paciente y a
su familia para establecer metas mutuas puede
mejorar en gran medida el deseo de alcanzar
esas metas. La motivación continua también se
puede mejorar mediante el uso efectivo de
retroalimentación durante el tratamiento. Los
éxitos del tratamiento son importantes y
pueden ser destacados mediante el uso
cuidadoso y planeado de refuerzos positivos.
Equilibrar entre las tareas más difíciles y las
más fáciles permite al paciente experimentar la
sensación de logro intercalada con la de
frustración. El terapeuta también debe planear
cada sesión de terapia para que termine con
una observación positiva. De esta manera el
paciente se puede sentir alentado por todo su
esfuerzo y entusiasmado para continuar la
terapia.
PRÁCTICA
La práctica es esencial para el aprendizaje
motor y el desarrollo de programas motrices.
Sin práctica, el aprendizaje es imposible; con
una estructuración efectiva de la práctica, el
aprendizaje mejora. Existen dos tipos básicos
de cronogramas para la práctica, masivo o
distribuido. La práctica masiva se refiere a un
periodo prolongado de práctica con tiempos de
descanso infrecuentes. La práctica distribuida
se refiere a las sesiones con una secuencia
alternada de descanso y práctica, en la cual el
tiempo de descanso es igual o mayor al de la
práctica. Ambos generan aprendizaje motor,
aunque una puede ser más ventajosa, en
ciertas circunstancias, que la otra. Es preferible
usar la práctica distribuida cuando la capacidad
del paciente para mantener el rendimiento es
pobre; cuando la tarea es compleja, prolongada
o agotadora; o cuando hay poca motivación.
También es preferible cuando el paciente tiene
un corto lapso de atención, poca concentración
o se fatiga con facilidad. Debido a que esto se
aplica a una gran cantidad de pacientes que se
someten a rehabilitación, particularmente en la
fase temprana del aprendizaje, es el
cronograma de práctica usado con más
frecuencia. La práctica en masiva puede ser útil
cuando la motivación del paciente o su nivel de
habilidad son altos y cuando el paciente tiene
una adecuada concentración y atención. Sin
embargo, la fatiga se debe evitar en la medida
en que puede interferir con el rendimiento y
posiblemente con el aprendizaje. Durante las
fases tardías del aprendizaje, se pueden usar
horarios de práctica variados para mejorar el
aprendizaje.
La práctica de habilidades motrices similares o
relacionadas, pueden mejorar el rendimiento en
otras habilidades deseadas. Esto se ha
denominado trasferencia de aprendizaje y
puede ser una estrategia muy útil para
promover el aprendizaje. La aplicación más
frecuentemente usada de este principio es
practicar las partes componente de una
actividad motora antes de practicar el todo.
Esto no siempre resulta en una estrategia
exitosa, sin embargo, y depende de la
naturaleza del aprendiz y de la tarea. Si la tarea
es compleja con muchas partes independientes
o si el paciente tiene atención o memoria
limitada, entonces el aprendizaje se puede
mejorar mediante este método de práctica. Si la
tarea tiene partes dependientes, altamente
integradas o es relativamente simple, entonces
la práctica integrada del todo de será más
efectiva. A los pacientes hábiles con lapsos de
atención adecuados y buena memoria
generalmente les va mejor practicando el todo
integrado. La integración de programas
motores se hace más fácil con la práctica, lo
cual incluye la sincronización adecuada de
cada subrutina. En tareas que requieren
velocidad y precisión, ambas deben ser
enfatizadas. Enfocarse en la precisión primero
y luego en la velocidad puede no resultar en
una adecuada sincronización y transferencia de
aprendizaje. Por ejemplo, cuando los
movimientos de la marcha son practicados
enfatizando solo la precisión a velocidades muy
bajas, la sincronización normal necesaria para
la marcha puede luego ser difícil de lograr.
Como resultado, el paciente camina con un
patrón de marcha lento y deliberado. Si se usa
el método “de las partes al todo”, es importante
practicar tanto las partes alternadamente y
luego el todo en orden de asegurar una
adecuada transferencia. Por tanto, dentro de
una misma sesión el paciente debe practicar
cada una de las partes componente, luego el
todo integrado. Retrasar la práctica del todo por
días o semanas puede interferir con los efectos
de transferencia y aprendizaje.
Los efectos de transferencia también pueden
ser incorporados en el tratamiento haciendo
que el paciente practique el movimiento
deseado usando la extremidad contralateral.
Por ejemplo, en la hemiplejia la extremidad
más normal (lado no involucrado) se puede
acoplar primero en la práctica de los patrones
de movimiento deseados. Esto mejora la
formación de los programas motrices
necesarios, lo cual puede ser usado para
controlar los mismos movimientos en el lado
opuesto, involucrado. Sin embargo, este
método puede no sustituir la falta de potencial
para el movimiento de la extremidad afectada.
La práctica contralateral es también
frecuentemente usada para ver si el paciente
entiende el movimiento deseado. Por lo tanto,
se le pide al paciente que demuestre el
movimiento. La transferencia puede ser
mejorada si el número de repeticiones de las
extremidades contralaterales se incrementa y si
se promueve el entrenamiento de esas
extremidades.
RETROALIMENTACIÓN
La retroalimentación es esencial para el
aprendizaje motor y puede ser intrínseca, que
ocurre como resultado natural del movimiento;
o aumentada, que brinda señales adicionales o
extra sensoriales. Las señales propioceptivas
son un ejemplo de un tipo de retroalimentación
intrínseca, y los comandos verbales son una
forma efectiva de retroalimentación aumentada.
Durante la terapia tanto la retroalimentación
intrínseca como la aumentada pueden ser
manipuladas para mejorar el aprendizaje motor.
Es importante usar retroalimentación de una
manera precisa y correcta, y asistir al paciente
en percibir y clasificar las señales sensoriales
necesarias para el movimiento. La
retroalimentación tardía puede causar
trastornos del movimiento, y demasiada
retroalimentación puede ser confusa y puede
causar dependencia de retroalimentación.
La retroalimentación continua brinda al
paciente información importante acerca de la
calidad del movimiento producido
(Conocimiento de desempeño). La
retroalimentación también brinda información
acerca del resultado final o del éxito general de
la respuesta de movimiento (Conocimiento de
resultados). Ambos, CD y CR, son importantes
para el aprendizaje motor y el rendimiento. El
terapeuta debe, por tanto, emparejar
cuidadosamente el CD y CR con la tarea de
movimiento. La meta de la terapia es hacer que
el paciente logre los movimientos correctos
mientras alcanza los objetivos deseados. Por
ejemplo, una transferencia realizada de manera
incorrecta es tan indeseable en el resultado del
tratamiento, como la producción de patrones de
movimiento que no den lugar a una
transferencia exitosa.
Las estrategias también varían de acuerdo a la
fase específica del aprendizaje. Por tanto, el
plan para facilitar el aprendizaje motor en la
fase cognitiva o temprana, debe diferir del plan
para el entrenamiento en las etapas tardías. La
tabla 14-5 presenta un resumen de algunas de
estas diferencias. Es importante reconocer que
la superposición existe y que los pacientes en
fases de transición pueden beneficiarse a partir
de una combinación de varias estrategias de
aprendizaje.
ESTRATEGIAS DE ENTRENAMIENTO PARA
LA FASE COGNITIVA
El objetivo general en esta fase del aprendizaje
es facilitar el entendimiento de la tarea y
organizar prácticas tempranas. El aprendizaje
puede ser facilitado mediante tres métodos
básicos de instrucción: la demostración, las
instrucciones verbales y orientación manual. La
demostración debe hacer énfasis en el correcto
desempeño, preferiblemente a una velocidad
ideal. Esto ayuda al paciente a tener una
referencia ideal de exactitud. Si la tarea es
compleja, se puede separar en sus partes
componente e ir paso a paso. Sin embargo, la
relación de las partes individuales con el todo
debe ser enfatizada mediante la demostración
repetida e integrada del todo. El terapeuta es la
más frecuente-por no decir la única- fuente de
demostración. Un entrenador altamente
calificado o material audiovisual como videos o
grabaciones también se pueden usar.
Las instrucciones verbales brindan otra fuente
importante para el aprendizaje temprano. Aquí
el terapeuta describe la tarea. Las similitudes
con otras tareas aprendidas previamente deben
ser identificadas, en la medida en que esto
vaya a ayudar a estructurar el programa motriz.
Se hace que el paciente también describa la
tarea y sus elementos clave. La práctica
mental, una forma de ensayo mental o quieto,
puede ayudar aún más en el aprendizaje del
movimiento y la disposición para este.
Asegúrese de que el paciente está ensayando
mentalmente el movimiento correcto haciendo
que el paciente primero verbalice la tarea. Las
instrucciones deben centrar la atención del
paciente en la secuencia global del movimiento,
los elementos cruciales de la tarea y en los
movimientos clave más importantes.
La práctica inicial se puede mejorar haciendo
que el paciente observe los movimientos,
porque la visión es el medio principal para la
detección de errores en esta fase. La práctica
debe ser controlada, sin mucho énfasis para
asegurar que el paciente solo repita patrones
de movimiento correctos. El poco esfuerzo
mejora el control voluntario, mientras que el
esfuerzo intenso puede resultar en el
reclutamiento de músculos que no están
involucrados directamente en la actividad y, a
su vez, en movimientos incorrectos. Durante el
desarrollo de la tarea se debe el eliminar el
esfuerzo de toda actividad muscular
innecesaria. Las instrucciones verbales deben
mantenerse al mínimo. El exceso de
comunicación puede distraer al paciente y
frecuentemente interfiere con el aprendizaje.
Cuando se concluye la tarea de movimiento, se
hace que el paciente verbalice la tarea y
determine que tan bien él o ella lo hizo. Esto
puede ayudar aún más a llegar a comprender
de la tarea.
La orientación manual también puede ayudar al
paciente durante el aprendizaje temprano. Las
manos del terapeuta se pueden usar
efectivamente para sustituir a los elementos
que faltan y asegurar un desempeño correcto.
La orientación es de mucha ayuda en particular
sobre movimientos lentos y de tipo postural.
Por tanto, es un elemento de tratamiento
efectivo usado en muchos enfoques
terapéuticos. Por ejemplo, la técnica de
manipulación en el tratamiento del
neurodesarrollo de Bobath usa de manera
efectiva la orientación para ayudar al paciente a
normalizar los movimientos. La orientación
manual también puede ser efectiva en
situaciones en las cuales la confianza del
paciente es poca o cuando la visión o la
audición están dañadas. El uso de las manos
como apoyo disminuye los temores del
paciente, infunde confianza y compensa los
impedimentos de comunicación. La clave para
tener éxito en los movimientos orientados
manualmente es conocer cuando retirar el
apoyo y dejar que el paciente se mueva
independientemente. La participación activa
promueve el aprendizaje motor. Los
movimientos pasivos o realizar el movimiento
por el paciente hace poco para asegurar el
aprendizaje y puede, por el contrario, aumentar
su dependencia en el terapeuta.
Estructurar sesiones de práctica durante la fase
cognitiva involucra reducir las señales
irrelevantes y mantener las distracciones
ambientales al mínimo. El aprendizaje
temprano se enfoca en los elementos clave de
la tarea en un ambiente cerrado y
cuidadosamente estructurado. Los límites
naturales que tiene el SCN para procesar la
información pueden imponer las condiciones de
la velocidad en la cual los elementos o las
señales pueden ser presentados. Mientras el
aprendizaje avanza, el número de elementos o
distractores puede ser incrementado
gradualmente hasta que el desempeño se
acerque a los rangos normales. Las dificultades
de percepción para procesar las señales
sensoriales requieren de algunos ajustes
adicionales. Esto se discute en su totalidad en
el capítulo 7.
ESTRATEGIAS DE ENTRENAMIENTO PARA
LA FASE ASOCIATIVA
El objetivo general en esta fase de aprendizaje
es mejorar la organización o la exactitud del
programa motriz. La práctica frecuente permite
a los componentes espaciales y temporales del
movimiento volverse patrones coordinados. El
terapeuta debe intervenir cuando los errores en
el movimiento se den de manera consistente y
deban prescribirse correcciones apropiadas.
Las correcciones dadas previas al movimiento
o inmediatamente después son más efectivas
que el continuo bombardeo de instrucciones
verbales. Las señales propioceptivas se
vuelven cada vez más importantes y deben ser
enfatizadas como el principal medio para la
retroalimentación del movimiento. Por tanto, la
atención del paciente debe ser dirigida hacia
las sensaciones de un movimiento normal. El
paciente aprende a experimentar la sensación
del movimiento y a repetir aquellos
movimientos con consistencia. El conocimiento
de resultados es importante de manera similar,
en la medida en que el paciente aprende a
apreciar el éxito del movimiento de manera
consistente. Grabar al paciente mientras realiza
las tareas de movimiento puede mejorar la
exactitud y el esfuerzo de la autoevaluación.
Los movimientos guiados son menos efectivos
en esta fase y pueden en realidad dificultar la
sensación normal del movimiento y el
aprendizaje. Mientras el aprendizaje progresa
el ambiente debe ser modificado gradualmente
para brindar un escenario de movimiento más
realista. Por lo tanto las distracciones se
incrementan y se espera que el paciente se
desenvuelva en un ambiente más abierto y
cambiante.
ESTRATEGIAS DE ENTRENAMIENTO PARA
LA FASE AUTÓNOMA
El objetivo general en esta fase de aprendizaje
es el refinamiento del movimiento. Se indica al
paciente que practique los movimientos
mientras los componentes espaciales y
temporales se vuelven más organizados. Los
errores en el movimiento son infrecuentes y las
correcciones deben ser iniciadas en cuanto se
identifican. El terapeuta debe hacer hincapié en
las habilidades y la consistencia del movimiento
en situaciones ambientales variadas. El
continuo uso de distractores, como mantener la
conversación puede brindar evidencia
importante de la naturaleza autónoma que tiene
el movimiento del paciente. El paciente debe
ser capaz de realizar los movimientos sin
disminución alguna en la calidad de la
ejecución. Más aún, el paciente debe ser capaz
de anticipar los cambios ambientales de
manera precisa y de resolver problemas
efectivamente para producir una solución
apropiada. Es importante recordar que no todos
los pacientes con déficit en el control motor
pueden llegar a este nivel de habilidad en el
aprendizaje. El desempeño puede alcanzar
niveles consistentes dentro de ambientes
estructurados, pero el desempeño en un
ambiente abierto puede no ser posible.
UN MODELO CONCEPTUAL DEL
DESARROLLO MOTOR
El desarrollo de la postura y el movimiento
durante los primeros años de vida permiten al
infante aprender los movimientos básicos para
el control del cuerpo y poder interactuar
efectivamente con el ambiente. El control
progresa desde movimientos aleatorios,
grandes y reflejos hacia movimientos más
coordinados y con un propósito. Todos los
niños se desarrollan de manera similar, con
diferencias que se han visto dentro del rango
normal y en la calidad del movimiento, pero no
en las progresiones fundamentales de cambio.
El desarrollo del control postural evoluciona
mediante una variedad de posiciones mientras
el niño gradualmente gana control de su cuerpo
en posturas más verticales y antigravitatorias.
Estas progresiones se resumen en la Figura 9-
3. El niño primero aprende a mantener cada
postura, luego a moverse fácilmente en y fuera
de cada postura, para finalmente alcanzar la
funcionalidad en la postura. El desarrollo sigue
varias vías al mismo tiempo. Por tanto el niño
empieza a mantenerse en posturas de mayor
nivel mientras desarrolla habilidades
funcionales importantes de la postura previa. El
control de la postura brinda la base
fundamental para el desarrollo del control
locomotor y manual. Estas progresiones se
resumen en las figuras 9-4 y 9-5. Las
habilidades locomotoras incluyen la pre-marcha
como son el rolido, el arrastre y el gateo, así
como también la marcha de pie. Las
habilidades manuales incluyen el soporte
proximal y la estabilización del brazo, y el
control de la presión distal y la manipulación.
Se refiere al lector el trabajo de especialistas
reconocidos en desarrollo como Byley, Gesell y
Amatruda, McGraw, Peiper, Illingworth, Milani-
Comparetty y Gidone, Connolly, y Keogh y
Sugden para estudio adicional.
Muchas secuencias del desarrollo son
evidentes y pueden brindar un marco de trabajo
muy útil para el tratamiento. El desarrollo motor
generalmente progresa en dirección céfalo-
caudal y próximo-distal. El control de la cabeza
se logra antes que el control de tronco y de las
extremidades inferiores. El control del hombro y
la cadera aparece junto con el control del
tronco y antes que el de las extremidades
distales. Las respuestas simpáticas
predominan en la fase temprana del desarrollo,
mientras que la homeostasis y las respuestas
parasimpáticas controladas surgen más
adelante. La dominancia del reflejo y los
patrones de movimiento en masa preceden a la
integración de los reflejos y al control selectivo
y voluntario del movimiento. El control motor
grueso precede al desarrollo del control motor
fino. Secuencias adicionales incluyen
1. Los movimientos de flexión y extensión
antes de rotación
 2. Movimientos isométricos (mantener una
postura) antes del control isotónico
(movimiento en una postura)
3. Control excéntrico (movimiento fuera de
una postura) antes de control
concéntrico (movimiento hacia una
postura)
4. Patrones de movimiento simétricos
antes de patrones de movimiento
asimétricos
5. Movimientos discretos antes de
secuencias de movimiento continuas
6. Control estático antes de control
dinámico de la postura.
Etapas del desarrollo
El desarrollo motor avanza de acuerdo a
etapas, las cuales identifican 4 niveles de
función. Estos son (1) movilidad, (2)
estabilidad, (3) movilidad controlada, y (4)
habilidad. Estas fases son tanto progresivas
como superpuestas y han sido descritas
extensamente por Stockmeyer. Ello brinda un
marco conceptual muy útil para la planificación
del tratamiento. La tabla 14-6 presenta un
resumen de cómo progresan estas etapas.
MOVILIDAD
La fase de movilidad se caracteriza por
movimientos aleatorios y espontáneos de las
extremidades que ocurren a intervalos breves y
de manera irregular. Los movimientos en la
movilidad tienden a ser vigorosos, de rango
completo y no muy bien controlado. Rood usa
el término trabajo ligero para hacer referencia
al movimiento de los segmentos distales de las
extremidades por sobre los segmentos
proximales más fijos. Los movimientos en la
movilidad son inicialmente en base a reflejos y
por tanto, cumplen una gran función protectora
para el recién nacido. Los requerimientos
motrices esenciales incluyen la habilidad de
iniciar el movimiento (requiere de una
adecuada activación de músculos agonistas
con inhibición de los antagonistas) y la
habilidad de moverse en todo el rango
(requiere adecuada fuerza, rango de
movimiento y flexibilidad). Los patrones de
movilidad clásicos incluyen la retirada ante un
estímulo, o retirada flexora, rodar y asumir la
posición prona en pivote. La posición prona en
pivote se define como un patrón extensor en
prono de rango completo de la cabeza, el
tronco, las extremidades inferiores y las
extremidades superiores proximales. Las fibras
musculares tipo IIB (unidades motoras de
contracción rápida, altamente fatigables) y en
menor medida las fibras musculares tipo IIA
(unidades motoras de contracción rápida,
resistentes a la fatiga) están bien diseñadas
para llevar a cabo estos movimientos,
generando contracciones rápidas en corto
tiempo. Los músculos más activos en los
patrones de movilidad tienden a ser los
flexores, aductores y los rotadores internos.
Debido a que los mecanismos normales de
inervación recíproca deben estar operativos
para permitir el movimiento, esta etapa también
se ha descrito como la etapa de la inervación
recíproca.
ESTABILIDAD
La estabilidad se refiere a la habilidad de
asegurar o de mantener una posición en
relación a la gravedad. Se pueden identificar
dos fases del control de la estabilidad
mantenimiento tónico y co-contracción. El
mantenimiento tónico se refiere a la
activación de los músculos posturales en su
rango interno en contra de la gravedad (a
veces referido como contracción resistida en
rango interno o CRRI /shortened held
resisted contraction o SHRC). El
mantenimiento tónico de los extensores
posturales se logra óptimamente en el patrón
prono en pivote (extensión prona). Esta
actividad facilita el desarrollo de la sensibilidad
al estiramiento por parte de los husos
 Tabla 14-6 ENFOQUE NEUROFISIOLÓGICO SENRORIOMOTRIZ PARA EL TRATAMIENTO

Progresión del Desarrollo Motor

Co-Inervación
Inervación recíproca
Movimientos de trabajo pesado Habilidad
Estabilidad y movilidad Movilidad y estabilidad
combinados en cargas de combinado sin carga de
peso peso
Movilidad
Estabilidad

Retirada del
estímulo

Co-contracción del Cabeza orientada a la Habla, articulación,

Patrón flexor Patrón de
cuello vertical (rotación disponible) control visual
hacia estímulo extensión

Giro Prono sobre codos

Prono con brazos Traslado de peso hacia Carga de peso unilateral en

extendidos atrás, adelante, de lado a extremidad superior y alcance
lado

Los cuatro Traslado de peso hacia

adelante y atrás

Lado a lado Alcance unilateral en gateo

Carga de peso bilateral en
extremidades inferiores

Traslado de peso de pie

Cruzando
Mantenimiento en
semisentado y sentado Caminando
Sedente a de pie

Manos libres para prensión

34
*Compilado por Becky Porter, MS, RPT, Universidad de Indiana Programa de Terapia Física, 1978. (De Farber, S, p 122, con permiso.)

musculares (parcialidad del huso) mediante el en rango interno hacia el mantenimiento en

reclutamiento de motoneuronas estáticas tipo
gamma, las cuales responden a las cargas
impuestas por la gravedad. Las reacciones de
enderezamiento óptica y laberíntica también
contribuyen al desarrollo del mantenimiento
tónico. La co-contracción es alcanzada
óptimamente conforme el cuerpo se mueve
desde el mantenimiento en extensión completa
posturas de rango medio como la co-
contracción del cuello o el apoyo de codos.
Posición de cuatro puntos, sentado y de pie
también son patrones en los cuales la co-
contracción se desarrolla. Se teoriza que el
estiramiento de los músculos extensores
sensibles a estiramiento causa facilitación
refleja de los músculos extensores mediante la
acción de las terminaciones primarias del huso
y facilitación de los músculos flexores mediante
la acción de las terminaciones secundarias del
huso y los órganos tendinosos de golgi. Debido
a que la respuesta de las terminaciones
secundarias del huso puede ser muy variable,
el OTG puede brindar la mayor fuente de
asistencia en el desarrollo de la co-contracción.
Los OTG son de lejos más prevalentes en los
músculos extensores que en los flexores y son
sensibles para activar la contracción, en
especial en los rangos externos. Mientras los
extensores van llegando a su rango externo, un
patrón de co-contracción o co-inervación tanto
de los flexores como de los extensores emerge,
permitiendo de esta manera el control postural
estable. Las fibras musculares tipo I (unidades
motoras de contracción lenta, resistentes a la
fatiga) están diseñadas óptimamente para
participar en estas respuestas sostenidas. Los
músculos más activos en los patrones de
estabilidad tienden a ser los músculos
posturales profundos y los monoarticulaes, en
mayor medida los extensores, abductores y los
rotadores externos.
MOVILIDAD CONTROLADA
La movilidad controlada (MC) se refiere a la
habilidad de mantener la estabilidad postural
mientras hay movimiento. Rood había descrito
esto originalmente como movilidad superpuesta
sobre la estabilidad, o trabajo pesado, en el
cual los segmentos distales están fijos y los
segmentos proximales se mueven. Esta
descripción ha sido simplificada a movilidad
controlada por algunos autores. Las actividades
en movilidad controlada incluyen transferencias
de peso hacia adelante o hacia atrás, de lado a
lado, o cualquier combinación de estas. Por
tanto, la MC se puede alcanzar en cualquiera
de las posturas de carga de peso mencionadas
previamente, en las cuales se logra primero el
control de la estabilidad. Por desarrollo, el
control progresa desde el control en rango
medio hacia el control en todo el rango
(mientras el rango aumenta). El desarrollo de
función rotatoria proximal o rotación sobre el
eje longitudinal del cuerpo representa un nivel
avanzado de movilidad controlada y puede ser
alcanzado en decúbito lateral, en posturas
verticales o de rolido. El control de los cambios
de peso también se desarrolla desde
transferencias de peso bilateral hacia unilateral.
Por tanto, el niño es capaz de apoyarse sobre
una extremidad y liberar la extremidad opuesta
para explorar o mejorar el nivel de función. El
término control estático-dinámico ha sido
usado para describir esta variación. El control
estático dinámico representa un nivel transitorio
entre la movilidad controlada y los niveles de
habilidad en el control.
HABILIDAD
La habilidad se define como coordinar el
movimiento y se demuestra mediante
secuencias de movimiento continuas o
discretas superpuestas a una postura estable.
Ejemplos de actividades con nivel de habilidad
incluyen función oromotriz (masticación,
deglución y habla) en la cabeza, función
manual (asir y manipulación) para las
extremidades superiores, y locomoción
(ambulación) para las extremidades inferiores.
Los movimientos difieren durante esta etapa
del desarrollo de aquellos que se veían en
etapas anteriores, en que en esta etapa
finalmente están sintonizados, con
organización temporal y espacial precisa y con
uso efectivo de la retroalimentación. Los
movimientos con habilidad también permiten
comportamientos organizados y dirigidos a un
objetivo.
DESARROLLO ADULTO
El control de los movimientos es un proceso en
evolución continua que progresa a lo largo de
la vida. A pesar de que los fundamentos del
movimiento son aprendidos en la infancia, la
adquisición de nuevas destrezas motrices
continúa a través de la vida. Una progresión
similar, a través de las etapas, se puede
observar en el desarrollo de habilidades
motrices en el adulto. Sin embargo, las
diferencias existen en el grado de progresión,
la etapa requerida y el tiempo necesario en
cada etapa. Debido a que muchos de los
componentes adaptativos del movimiento, de
los juegos posturales o de los programas
motrices ya existen, estos pueden ser
reclutados fácilmente para formar nuevas
habilidades motoras. Los pacientes que
experimentan déficit en el control motor
frecuentemente demuestran una regresión en
el control motor con control ausente o
incompleto en cualquier etapa del desarrollo.
Por ejemplo, seguido a un infarto, un paciente
es incapaz de mantenerse sentado sin soporte
por más de un par de segundos y se sienta con
una postura desplomada, pobremente
controlada. El paciente pierde el equilibrio y se
cae con el ajuste de movimiento más ligero en
cualquier dirección. Esto representa un pobre
control de la estabilidad con función ausente de
la movilidad controlada. Uno esperaría
razonablemente que la habilidad de estos
pacientes para realizar una función de nivel
hábil como vestirse sentado sin soporte
también estuviera afectada severamente. Sin
embargo, existe una gran diferencia entre el
niño, que no ha completado el desarrollo y el
adulto discapacitado, quien ya ha completado
el desarrollo. El comportamiento del adulto es
probable que se encuentre fragmentado, con
restos intactos acerca de la función y que
coexisten con áreas de función deficiente.
Las estrategias del desarrollo para mejorar
el control motor
Los procesos del desarrollo brindan un marco
de trabajo importante en la determinación de
estrategias diseñadas para mejorar el control
motor. El tratamiento que se basa en una
evaluación minuciosa del nivel de desarrollo del
paciente y en modelos de las secuencias
normales de desarrollo, pueden ayudar al
paciente a recuperar el control más
rápidamente y de manera más exitosa que
aquellos tratamientos que no toman en cuenta
estos factores. Por ejemplo, un paciente con
discapacidad grave por un trauma craneal va a
necesitar recuperar el control de la cabeza y
tronco antes de pasar al uso funcional de las
extremidades. Las secuencias de actividad que
progresan de manera céfalo-caudal, grueso a
fino, o movilidad a estabilidad deben ser
consideradas. La terapia debe modelar la
naturaleza espiral del desarrollo; que es, el
dominio completo en un grupo de actividades
no es necesario antes de pasar al siguiente
nivel de actividad. En el paciente adulto es
común ir trabajando en diferentes niveles de
actividad al mismo tiempo. El rol del terapeuta
es brindar un desafío apropiado para el
paciente, asistir si es necesario para lograr el
control deseado y quitar el apoyo lo más pronto
posible en orden de permitir la independencia
funcional.
ESTRATEGIAS PARA NORMALIZAR EL
TONO Y MEJORAR LA INTEGRACIÓN DE
REFLEJOS
El control voluntario normal del movimiento se
basa en los prerrequisitos de tono normal e
integración de reflejos. Esto ha sido expresado
como mecanismo reflejo postural normal
(MRPN). Bobath identifica cinco elementos
escenciales del MRPN: (1) tono normal, (2)
reflejos primitivos integrados y patrones de
movimiento, (3) reacciones de enderezamiento,
(4) reacciones protectoras de extensión y (5)
reacciones de equilibrio.
Funcionalmente, el tono postural normal
permite la integración fluida de agonistas,
antagonistas y sinergistas mediante el
mecanismo normal de inervación recíproca.
También permite la disponibilidad óptima del
movimiento y la función antigravitatoria. El tono
anormal puede evitar o restringir el movimiento,
produciendo movimientos descoordinados que
solo se logran con una gran cantidad esfuerzo.
Un número de factores pueden influenciar
sobre el tono y deben ser controlados durante
el tratamiento. Entre estos están la ansiedad o
el estrés, el esfuerzo intenso o la resistencia,
dolor y reacciones de otras partes del cuerpo.
El posicionamiento y la interacción con reflejos
primitivos o tónicos también pueden alterar el
tono. Por ejemplo, la posición supina puede
incrementar el tono extensor, mientras que la
posición prona puede incrementar el tono
flexor. La posición decúbito lateral o la posición
de sentado pueden, por consiguiente, ser
mejores posiciones para el tratamiento inicial a
comparación de la posición prona o supina
para el paciente con hiperreflexia. Como se
discutió previamente, las técnicas de
estimulación sensorial pueden ser efectivas
reduciendo el tono. El enfriamiento
prolongado, señales vestibulares lentas
(balanceo, superficies móviles), el
posicionamiento invertido, las presiones
inhibitorias, la calidez neutra y la percusión
lenta todas han sido usadas con algún grado
de éxito.
El trabajo pionero de Bobath ha resultado en un
número de inhibiciones manuales o técnicas de
manejo las cuales pueden ser usadas para
influenciar en el tono. Los patrones
inhibitorios reflejos buscan controlar y revertir
los patrones anormales de movimiento
mediante puntos clave de control. Los puntos
clave primarios son el cuello, la columna y las
articulaciones proximales (hombros y caderas)
aunque algunos puntos clave distales (dedos
de los pies, dedos de la mano y muñecas) se
pueden usar. Alterar un patrón espástico
empieza primero con un posicionamiento
efectivo y movimientos lentos continuos,
dirigidos a revertir o alargar los componentes
espásticos. Los resultados inhibitorios son
probablemente debidos en parte a la activación
del OTG (Ib) y posiblemente a las
terminaciones II del huso. La rotación rítmica,
que cruza la línea media, y activa movimientos
controlados en el nuevo rango también son
parte importante del manejo para reducir el
tono y debe ser enfatizado. Para el paciente
con hipotonía, la percusión, el posicionamiento
en posturas anti gravitatorias y otros impulsos
táctiles o propioceptivos pueden ser usados
para incrementar el tono.
La integración de los reflejos se refiere a las
contribuciones normales que los reflejos
brindan en la regulación del control de la
postura y la coordinación. Easton se refiere a
estas influencias como fragmentos adaptativos
del comportamiento los cuales comprenden el
lenguaje básico del programa motor del SNC.
Como tales, los reflejos permiten un control
postural dinámico. Un desbalance en la
actividad refleja puede surgir luego de algunos
tipos de lesión cerebral. Por ejemplo, en la
hemiplejía, los reflejos tónicos y más primitivos
dominan, mientras a niveles superiores las
reacciones de enderezamiento, protectivas y de
equilibrio desaparecen o se vuelven
desordenadas. Las reacciones asociadas y los
reflejos tónicos de cuello y tónico laberíntico
son justo unos cuantos de los reflejos que
pueden dominar el comportamiento motor. De
manera concurrente los patrones primitivos de
movimiento sinergista, que consisten de flexión
total en primer lugar o movimientos de
extensión total, emergen. Estos más adelante
restringen la habilidad de la persona para
moverse fuera de estos patrones en masa y
hacen que el control motor aislado sea
extremadamente difícil o imposible.
Los objetivos del tratamiento para mejorar la
integración de reflejos son dos: (1) prevenir o
reducir la actividad refleja tónica y primitiva y
(2) promover el desarrollo de reacciones de alto
nivel como reacciones de enderezamiento,
protectoras y de equilibrio. Las posiciones, los
movimientos o los estímulos que ponen en
marcha reflejos primitivos o tónicos deben ser
evitados cuidadosamente. Durante la terapia,
las actividades deben enfatizar los movimientos
fuera de las posturas dependientes de reflejos
(p. e., patrones inhibitorios reflejos) y estimular
los niveles altos de reacción. Los patrones que
promueven el desarrollo del control de la
cabeza y la rotación segmentaria alrededor del
eje longitudinal del cuerpo son de igual manera
importantes. Los pacientes deben practicar la
disociación o la ruptura de patrones en masa
de movimiento en posturas más propicias para
estos movimientos. Por ejemplo, el control de la
cabeza y los movimientos independientes de la
cabeza pueden ser practicados en posición de
sentado dentro de un rango de función
controlado que no produce el cambio
correspondiente en los movimientos del brazo
asociados con el reflejo tónico asimétrico.
El equipamiento adaptado como un balón
gimnástico suizo o una tabla de equilibrio
pueden ser usados para estimular las
reacciones de enderezamiento, protectoras y
de equilibrio. En el tapete, las transferencias de
peso también pueden ser efectivas estimulando
estas reacciones. Una variedad de posturas de
carga de peso pueden ser usadas para este
propósito, incluyendo prono con apoyo en
codos, sentado, cuadrúpedo, de rodillas,
maratón y de pie. Las posturas deben ser
seleccionadas de manera cuidadosa en base al
nivel de control que presenta el paciente. El
grado en que el centro de gravedad (COG) del
paciente es desplazado dentro o fuera de la
base de soporte (BOS) determina la reacción
obtenida. Esto es, los movimientos dentro de la
BOS van a estimular las reacciones de
enderezamiento y de equilibrio, mientras que
los movimientos que desplazan el COG fuera
de la BOS van a estimular las reacciones
protectoras de extensión. El rango y la
velocidad de desplazamiento se pueden
incrementar de manera gradual en la medida
en que las reacciones del paciente mejoran. La
estimulación exitosa de estas reacciones
depende también del grado en el cual el
paciente experimente el desplazamiento y la
pérdida de equilibrio. Si los contactos manuales
del terapeuta son muy firmes o predecibles, las
reacciones posturales de alto nivel serán
difíciles de obtener debido a que es probable
que el paciente se sienta muy seguro.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA
MOVILIDAD
La movilidad inicial puede ser obtenida
mediante el uso de estímulos fásicos de umbral
bajo. Como se ha mencionado previamente,
entre estos se encuentran el estiramiento
rápido, o tacto ligero, el enfriamiento rápido y el
pellizco suave para provocar respuestas de
retirada. Las reacciones asociadas y los
reflejos tónicos también han sido usados en
algunos enfoques para cerrar la brecha entre la
completa falta de movimiento y los intentos de
movimiento en fases tempranas. En la medida
en que cualquiera de estos movimientos son
reflejos por naturaleza, deben ser usados
cuidadosamente y considerarlos solo como una
estrategia temporal para facilitar el movimiento.
Los movimientos deben ser realizados con
resistencia inmediatamente para agregar
información propioceptiva y para mantener la
respuesta. Los movimientos también se pueden
reforzar con comandos verbales, los cuales
enfocan la atención del paciente en ganar
control mediante el esfuerzo voluntario.
Las técnicas de ejercicio específico que se
pueden usar en el tratamiento para iniciar los
movimientos incluyen movimientos activos
asistidos (MAA), iniciación rítmica (IR),
contracciones repetidas (CR), y
movimientos activos de mantener-relajar
(MAMR). Los movimientos activos asistidos
(movimientos guiados, manejo) incluyen tanto
movimientos activos como asistidos. El
terapeuta primero guía pasivamente al paciente
a través del patrón de movimiento correcto
varias veces para asegurarse que el paciente
tiene la idea correcta del movimiento deseado.
Luego, se le pide al paciente que participe en el
patrón de movimiento de manera activa. El
terapeuta brinda asistencia solo en aquellas
partes del patrón que requieran asistencia,
mientras tanto se enfatiza en el control activo
por parte del paciente. La iniciación rítmica es
un procedimiento similar que involucra la
relajación voluntaria seguida de movimientos
pasivos, activos asistidos y finalmente
resistidos en el rango intermedio del patrón
agonista. La transición hacia la siguiente etapa
depende de la habilidad del paciente para
relajarse y participar en el patrón de
movimiento. La iniciación rítmica es más
efectiva en pacientes con hipertonía, aunque
puede ser usada durante las etapas iniciales
del aprendizaje motor para guiar y estimular los
patrones motrices correctos. Las
contracciones repetidas involucran repetidas
contracciones isotónicas del patrón agonista.
Los movimientos son resistidos ligeramente y
se puede agregar estiramiento repetido para
reforzar la contracción voluntaria durante las
partes débiles del rango. El movimiento activo
de mantener-relajar primero involucra obtener
una contracción isométrica en el rango interno,
seguido de relajación activa y movimiento
pasivo dentro del rango externo. Se instruye al
paciente para que se mueva de manera
isotónica hacia atrás desde el rango en contra
de resistencia y estiramiento prolongado, si
fuera necesario. El movimiento activo de
mantener-relajar se aplica solo en una
dirección y se puede usar para mejorar la
sensibilidad al estiramiento y para mejorar la
contracción de agonistas hipotónicos o débiles.
En casos en los cuales la limitación en la
movilidad se debe a contractura o
hipertonicidad en un músculo específico, las
técnicas pueden ser incorporadas para mejorar
el rango y para disminuir el tono. Las técnicas
más usadas son contraer-relajar (CR),
mantener-relajar (MR), y rotación rítmica
(RoR). Tanto contraer-relajar como
mantener-relajar involucran contracciones
activas resistidas del músculo que está
limitando el rango, dentro de un patrón de
movimiento diagonal (patrones FNP) seguido
de relajación y movimiento activo dentro del
nuevo rango (patrón agonista). Mantener-
relajar usa contracciones isométricas sin
movimiento, mientras que contraer-relajar
utiliza contracción isotónica de los rotadores
con contracciones isométricas de todos los
demás componentes del patrón. La rotación
rítmica involucra movimientos rotacionales
pasivos y repetidos del miembro o del tronco
seguido de comandos para relajación activa.
Los movimientos son lentos y gentiles,
trabajando gradualmente el miembro o el
segmento dentro del rango externo. Se refiere
al lector al trabajo de Bobath, Voss, Ionta, y
Meyers, y Sullivan, Markos y Minor para una
descripción más completa de estas técnicas.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA
ESTABILIDAD
La estabilidad se puede mejorar mediante el
uso de estímulos de mantenimiento tónico.
Esto puede incluir vibración, resistencia,
aproximación, percusión y contactos manuales.
Los estímulos son mantenidos por el tiempo
que sean necesarios para mejorar la
contracción. Las posturas de carga de peso y
antigravitatorias por si solas y en combinación
con los estímulos anteriores también pueden
ser usados para estimular los mecanismos
propioceptivos y las respuestas de
mantenimiento en músculos sensibles al
estiramiento. Las posturas de prono con apoyo
en codos, sentado o plantígrado modificado
pueden ser usadas para desarrollar estabilidad
en el tórax superior y en el hombro, mientras
que las posturas de cuatro puntos, cuatro
puntos invertido (en puente), de rodillas,
maratón o de pie pueden ser usadas para
desarrollar estabilidad pélvica y de tórax
inferior. Técnicas terapéuticas específicas que
pueden ser aplicadas para mejorar la
estabilidad incluyen isométricos alternados
(IA), estabilización rítmica (ER), o
mantenimiento invertido y lento (MIL). La
alternación isométrica consiste en
contracciones isométricas alternadas primero
del músculo agonista, luego del antagonista. Se
le indica al paciente que mantenga y el
terapeuta resiste el mantenimiento primero en
una dirección, luego en otra. El mantenimiento
debe ser desafiado en todas las direcciones;
esto es, flexión-extensión, abducción-aducción,
diagonalmente o rotatoriamente. La
estabilización rítmica emplea de manera
similar contracciones isométricas de los
patrones antagonistas pero difiere del IA en
que esta intenta aplicar resistencia a la vez en
ambos grupos musculares y no permite la
relajación entre la contracción. Por ejemplo, en
posición de pie, la resistencia puede ser
aplicada a los flexores de tronco en los
hombros y a los extensores de tronco en la
pelvis al mismo tiempo. Las manos del
terapeuta luego cambian a las superficies
opuestas y la resistencia se aplica a los
extensores de hombro y los flexores de pelvis.
Esto ocurre sin ninguna fase de relajación entre
contracciones que están oponiéndose. El
mantenimiento invertido y lento es una
técnica que involucra contracciones isométricas
e isotónicas alternadas tanto de los agonistas
como de los antagonistas. Se instruye al
paciente para que mantenga, seguido de un
estiramiento y movimiento resistido en la
dirección opuesta que termina con el
mantenimiento correspondiente de los
antagonistas. Cuando el MIL se usa como
técnica de estabilidad, los componentes
isométricos deben enfarizarse y el rango de
movimiento es limitado. El MIL aplicado a
través de la disminución del rango (decreciendo
el rango) puede ser efectivo en algunos
pacientes con hipercinesia, como los pacientes
atetósicos.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA
MOVILIDAD CONTROLADA
Las actividades para mejorar la movilidad
controlada incluyen balanceo o transferencia de
peso en cualquiera de las posturas de carga de
peso previamente mencionadas. Los
movimientos pueden ser estimulados en
cualquier dirección; Esto es, flexión-extensión,
abducción-aducción, diagonal o rotatorio. Los
movimientos en diagonal generalmente son
más eficaces en la medida en que representen
una combinación de la flexión-extensión y
abducción-aducción. Por tanto en la posición
de cuatro puntos el paciente puede
balancearse hacia adelante y en diagonal sobre
un hombro y hacia atrás y en diagonal sobre la
pierna opuesta. El rango de función se
incrementa gradualmente y se trabaja dentro
de los límites de control del paciente.
Actividades de movilidad controlada más
avanzadas incluyen movimientos dentro y fuera
de las posturas y trabajos dinámicos-estáticos.
En los trabajos dinámicos estáticos, el paciente
transfiere el peso sobre una extremidad y libera
la extremidad opuesta para una actividad sin
carga de peso. Por ejemplo, el paciente
transfiere su peso en el brazo derecho y ambas
extremidades en la posición de cuatro puntos y
levanta el brazo izquierdo de la colchoneta.
Movimientos adicionales, como patrones FNP
para extremidades pueden ser agregados al
miembro que no carga peso para incrementar
el nivel de dificultad. Las actividades de
movilidad controlada desafían al paciente a que
superponga el control dinámico del movimiento
sobre el control de la estabilidad. Los contactos
manuales, el estiramiento, la resistencia y los
comandos verbales son estímulos efectivos
para mejorar estas respuestas.
Las técnicas terapéuticas que pueden mejorar
la función de la movilidad controlada incluyen
inversión lenta (IL), mantenimiento invertido
y lento (MIL), contracciones repetidas (CR) y
inversión del agonista (IA). La inversión
lenta consiste en alternar contracciones
isotónicas primero del patrón agonista y luego
del antagonista. Los movimientos se invierten
sin ninguna fase de relajación y son resistidos a
lo largo de la inversión. Durante los
movimientos el paciente es dirigido hacia
incrementar o ganar todo el rango de
movimiento. El mantenimiento invertido y
lento puede ser usado para promover la
estabilidad (como se mencionó previamente) o
la movilidad controlada. Cuando se usa como
una técnica de movilidad controlada, esta
progresa mediante el incremento del rango. Es
apropiado usar las contracciones repetidas
como una técnica de movilidad controlada
cuando existen desequilibrios musculares y los
movimientos son más fuertes en una dirección
que en otra. Las contracciones repetidas
también pueden ser aplicadas si existe
debilidad en cualquier parte del rango. La
inversión del agonista es una técnica que
incorpora la resistencia en la contracción
concéntrica y excéntrica del agonista. Por
ejemplo, en la posición de cuatro puntos
invertida (en puente), asumir la postura
involucra contracción concéntrica de los
músculos extensores de cadera, pero regresar
involucra una contracción excéntrica
controlada. Por tanto, la inversión del agonista
trabaja en el control del músculo agonista
usando dos tipos de patrones de contracción.
Las actividades comunes que requieren control
excéntrico incluyen las transiciones entre
pararse y sentarse, bajar escaleras y moverse
desde posición de rodillas a sentado sobre
talones.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA
HABILIDAD
Las actividades de nivel de habilidad deben ser
intentadas solo luego de que el control en
actividades estáticas y de movilidad controlada
ha sido logrado. Las actividades que
demuestran función de habilidad incluyen la
locomoción (gateo recíproco o caminar) función
hábil con la mano (asir y manipulación), y
función oromotriz. Los patrones altamente
coordinados de movimientos como los patrones
de extremidades de FNP también representan
función de nivel de habilidad cuando se
desempeñan con dirección y ritmo precisos.
Técnicas terapéuticas específicas que pueden
mejorar la función de habilidad incluyen
inversión lenta, mantenimiento invertido y
lento, tiempo para enfatizar (TE), y
progresión resistida (PR). El tiempo para
enfatizar promueve la sincronización normal de
los patrones componentes mediante el
refuerzo, resistiendo los componentes más
fuertes para aumentar así a los débiles.
Completar un patrón de movimiento diagonal
(patrón FNP) enfatiza todos los componentes
con ritmo normal de distal a proximal. Cuando
existe un desequilibrio, los componentes más
fuertes están resistidos al máximo para mejorar
el reclutamiento y la contracción de los
segmentos más débiles. Los componentes más
fuertes también pueden ser “encerrados”
isométricamente en algún punto del rango en
donde estos son los más fuertes, mientras que
se pueden usar contracciones repetidas para
mejorar la contracción de los componentes más
débiles. La progresión resistida involucra el
uso de estiramiento y resistencia para mejorar
la locomoción. Los contactos manuales del
terapeuta se posicionan para resistir la
progresión hacia adelante y la rotación pélvica.
Los patrones de locomoción pueden ser
resistidos en cualquier dirección esto es, hacia
adelante-hacia atrás, hacia los lados o en
diagonal. En la marcha, un patrón cruzado de
marcha conocido como trenzado también
puede ser usado para desarrollar altos niveles
funcionales de habilidad. Los contactos
manuales, el estiramiento, la resistencia y los
comandos verbales son efectivos en facilitar las
respuestas coordinadas. Los aparatos
isocinéticos son efectivos para mejorar la
organización temporal del movimiento. La
velocidad de los movimientos puede ser
predeterminada y progresar gradualmente a
velocidades un poco más rápidas mientras el
control motor mejora. Un metrónomo se puede
agregar para mantener la consistencia en el
ritmo de la actividad. Cuando la velocidad del
movimiento está siendo sobre-esforzada, la
resistencia se disminuye. El entrenamiento
isocinético ha sido usado de manera
satisfactoria para mejorar el ritmo de los
movimientos recíprocos de las piernas y para
estimular la marcha.