FOMEPADE, S.A.P.I. DE CV, SOFOM E.N.R.

BLVD ATLIXCO N° 3115 INT. 1 COL. NUEVA ANTEQUERA - C.P. 72180 -

PUEBLA, PUEBLA.

AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACIÓN DE RECIBOS

EMISOR (NOMBRE O RAZON SOCIAL) RFC

FOMEPADE, S.A.P.I. DE CV, SOFOM E.N.R. FOM0612078Z6

DOMICILIO DEL EMISOR (calle, número, colonia , código postal, ciudad y estado)
BLVD ATLIXCO N° 3115 INT. 1 COL. NUEVA ANTEQUERA - C.P. 72180 - PUEBLA, PUEBLA.

CLIENTE DEL EMISOR TITULAR DEL SERVICIO (NOMBRE COMPLETO) REFERENCIA

BERTHA LILA ESPINOZA PEREZ 1118089377

CONCEPTO DEL CREDITO

CRÉDITO OTORGADO DEL PRODUCTO APRECIA TU NOMINA DE FECHA (21/08/2018) CON FECHA DE VENCIMIENTO (31/08/2020) A 48
PAGOS QUINCENALES POR UN IMPORTE DE: $1,294.12 (MIL DOSCIENTOS NOVENTA Y CUATRO PESOS CON 12/100 M.N.)

CLIENTE USUARIO TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA (NOMBRE COMPLETO)

BERTHA LILA ESPINOZA PEREZ

BANCO RECEPTOR DONDE RESIDE LA CUENTA BANCARIA X NÚMERO DE CLABE

(RAZÓN SOCIAL)
|0|1|2|8|4|3|0|2|9|9|8|9|7|3|7|6|8|8|

BANCOMER X NÚMERO DE TARJETA DE DEBITO

|4|1|5|2|3|1|3|0|2|3|8|7|3|0|0|8|

AQUEL QUE LO SUSTITUYA PARA EL CASO DE REPOSICIÓN

O REPORTE POR ROBO O EXTRAVÍO

"AUTORIZO AL BANCO RECEPTOR PARA QUE REALICE POR MI CUENTA LOS PAGOS POR LOS CONCEPTOS QUE EN ESTE
DOCUMENTO SE DETALLAN, CON CARGO A LA CUENTA BANCARIA IDENTIFICADA POR LA CLABE O NUMERO DE TARJETA DE
DEBITO INDICADO AL RUBRO. CONVENGO EN QUE EL BANCO RECEPTOR QUEDA LIBERADO DE TODA RESPONSABILIDAD SI EL
EMISOR EJERCITARA ACCIONES CONTRA MI, DERIVADOS DE LA LEY O EL CONTRATO QUE TENGAMOS CELEBRADO, Y QUE EL
BANCO RECEPTOR NO ESTARÁ OBLIGADO A EFECTUAR NINGUNA RECLAMACIÓN AL EMISOR; NI A IMPONER RECURSOS DE
NINGUNA ESPECIE CONTRA MULTAS, SANCIONES O COBROS INDEBIDOS, TODO LO CUAL, EN CASO DE SER NECESARIO, SERA
EJECUTADO POR MI. EL BANCO RECEPTOR TAMPOCO SERA RESPONSABLE SI EL EMISOR NO ENTREGA OPORTUNAMENTE LOS
COMPROBANTES DE SERVICIOS, O SI LOS PAGOS SE REALIZAN EXTEMPORÁNEAMENTE POR RAZONES AJENAS AL BANCO
RECEPTOR, EL CUAL TENDRÁ ABSOLUTA LIBERTAD DE CANCELARME ESTE SERVICIO SI EN MI CUENTA NO EXISTEN FONDOS
SUFICIENTES PARA CUBRIR UNO O MAS DE LOS PAGOS QUE LE REQUIERA EL EMISOR, O BIEN, ESTA ESTUVIERA BLOQUEADA
POR ALGÚN MOTIVO"

FECHA (DD/MM/AAAA) FIRMA DEL CLIENTE USUARIO TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA

21/08/2018
 21 de AGOSTO de 2018

Solicito y autorizo que con base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos en mi cuenta conforme a lo
siguiente:

1. Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que
pretende pagarse: BERTHA LILA ESPINOZA PEREZ

2. Bien, servicio o crédito, a pagar: CRÉDITO OTORGADO DEL PRODUCTO APRECIA TU NÓMINA
En su caso, el número de identificación generado por el proveedor (dato no obligatorio): 1118089377.

3. Periodicidad del pago (Facturación) (Ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual, etc.):
QUINCENALES o, en su caso, el día específico en el que se solicita realizar el pago: ________________.

4. Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en la que realizará el cargo: BANCOMER.

5. Cualquiera de los Datos de identificación de la cuenta, siguientes:

Número de tarjeta de débito (16 dígitos): | 4 | 1 | 5 | 2 | 3 | 1 | 3 | 0 | 2 | 3 | 8 | 7 | 3 | 0 | 0 | 8 | ;

Clave Bancaria Estandarizada (“CLABE”) de la cuenta (18 dígitos): | 0 | 1 | 2 | 8 | 4 | 3 | 0 | 2 | 9 | 9 | 8 | 9 | 7 | 3 | 7 | 6 | 8 | 8 | . O
Número del teléfono móvil asociado a la cuenta: 9231317722.

6. Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodo de facturación: $__________________.

En el lugar del monto máximo fijo, tratándose del pago de créditos revolventes asociados a tarjeta de crédito,
el titular de la cuenta podrá optar por autorizar alguna de las opciones de cargo siguientes:

(Marcar con una X la opción que, en su caso, corresponda)

El importe del pago mínimo de periodo: ( ),

El saldo total para no generar intereses en el periodo: ( ), o
Un monto fijo: (X) (Incluir monto) $ 1,294.12.

7. Esta autorización es por plazo indeterminado ( ), o vence el: 31/8/2020.

Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin costo a mi cargo.

Atentamente,

BERTHA LILA ESPINOZA PEREZ

(Nombre o razón social del titular de la cuenta)