LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RS ROYAL PROGRESS
NOMOR 045/PER/DIR/XI/2014
TENTANG PEDOMAN KERJA
KOMITE MEDIK

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar B!a"a#$
Rumah sakit diakui merupakan insitusi yang sangat kompleks dan berisko tinggi
(high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalh clinical goernance, dengan unsur
sta! medis yang dominan. "irektur rumah sakit bertanggung ja#ab atas segala sesuatu
yang terjadi di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam pasal $% . && 'omor $$ tahun
* tentang Rumah Sakit.

Keberadaan sta! medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena
kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para sta! medis di rumah
sakit tersebut. +ang lebih penting lagi kinerja sta! medis akan sangat mempengaruhi
keselamatan pasien di rumah sakit, untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical goernance) yang baik untuk melindungi pasien. al ini sejalan
dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan
perumah sakitan.

Peraturan Menteri Kesehatan ini dimaksudkan untuk memperbaiki dan

meningkatkan kinerja komite medik di rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan ini
diharapkan akan meluruskan persepsi keliru yang menganggap komite medik adalah
#adah untuk memperjuangkan kesejahteraan para sta! medis. Sejalan dengan semangat
pro!esionalisme seharusnya komite medik melakukan pengendalian kompetensi dan
perilaku para sta! medis agar keselamatan pasien terjamin. Pemahaman Sel!
goernance/ seperti yang diatur dalam Keputusan Meneteri Kesehatan Republik
0ndonesia nomor. %12M3'K3S2SK20425 tentang pedoman Peraturan 0nternal Sta!
Medis (Medical Sta!! 6yla#s) di nrumah sakit dapat disalah artikan sebagai tindakan
pengelolaan (manajemen) rumah sakit. 7pabila struktur komite medik diletakkan sejajar
dengan kepala2direktur rumah sakit, maka dengan kekeliruan pemahaman sel!
goernance/ diatas dapat terjadi kesimpangsiuran dalam pengelolaan pelayanan medis.
Kondis semacam itu tentu tidak dapat dibiarkan dan harus diperbaiki.

Pedoman
Kerja
Komite
Medik 1
 Peraturan Meneteri Kesehatan ini menata kembali pro!esional sel! goernance/
dengan meletakkan struktur komite medis di ba#ah kepala2direktur rumah sakit sampai
pada tingkat tertentu berperan sebagai goerning board/. "engan penataan tersebut
maka dapatlah dikatakan bah#a semua isu kepro!esian ( kredensial, mutu pro!esi, dan
penegakan disiplin pro!esi ) berada dalam pengendalian goerning board/. Sejalan

dengan hal itu kepala2direktur rumah sakit berke#ajiban menyediakan segala sumber

Pedoman
Kerja
Komite
Medik 
 daya antara lain meliputi #aktu, tenaga, biaya, sarana, dan prasarana agar tata kelola
klinis dapat terselenggara dengan baik. Kepala2direktur rumah sakit harus menjamin agar
semua in!ormasi kepro!esian setiap sta! medis terselenggara dan terdokumendasi dengan
baik sehingga dapat diakses oleh komite medis. 7gar tata kelola klinis terlaksana dengan

baik di seluruh #ilayah 0ndonesia, seluruh rumah sakit bekerja sama dalam hal akses
in!ormasi kepro!esian ini melalui organisasi pro!esi perumah sakitan.

8ebih jauh lagi, bila komite medik menangani berbagai hal yang bersi!at
pengelolaan, seperti misalnya panitia rekam medik, panitia pencegahan dan pengendalian
in!eksi, dan panitia !armasi dan terapi, hal ini akan merancukan !ungsi kepro!esian
dengan !ungsi pengelolaan rumah sakit. 9leh karenanya dalam Peraturan Menteri
Kesehatan, komite medis ditegaskan hanya menengani maslah kepro!esian saja dan
bukan menangani pengelolaan rumah sakit yang seharusnya dilakukan kepala2direktur
rumah sakit. Kepala2direktur rumah sakit dapat membentuk berbagai panitia2pokja
tersebut bertanggung ja#ab langsung kepada kepala2direktur rumah sakit.

Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamin tata kelola
klinis untuk melindungi pasien. "alam model tersebut setiap sta! medis dikendalikan
dengan mengatur ke#enangan klinisnya (clinical priilege) untuk melakukan pelayanan
medis, hanya sta! medis yang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu
sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan ke#enangan klinis tersebut
dilakukan dengan mekanisme pemberian i:in untuk memberikan pelayanan medis,
ke#ajiban memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu untuk
mempertahankan ke#enangan klinis tersebut, dan pencabutan i:in. &ntuk melindungi
keselamatan pasien, komite medik dirumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme
diatas. ;ungsi lain diluar ketiga !ungsi diatas dilaksanakan oleh kepala2direktur rumah
sakit.

&ntuk menjamin agar komite medik ber!ungsi dengan baik, organisasi dan tata
laksanan komite medik dituangkan dalam peraturan internal sta! medis (medical sta!
byla#s) yang disusn berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan ini. Pada prinsipnya
peraturan internal sta! medis merupakan dasar normati! bagi setiap sta! medis agar
tercipta budaya pro!esi yang baik dan akuntabel.

B. T%&%a#
Peraturan Menteri Kesehatan nomor <552M3'K3S2P3R204211 ini bertujuan
mengatur tata kelola klinis (clinical goernance) yang baik agar keselamatan pasien di
rumah sakit pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan s#asta termasuk rumah sakit
pendidikan lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik
di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan pro!esionalisme sta! medis.

'. K(#a#$a# K!)#)* + '!)#),a! Pr)-)!$ 

 Pada dasarnya semua pelayanan medis yang terjadi di sebuah rumah sakit dan
akibatnya menjadi tanggung ja#ab institusi rumah sakit itu sendiri, hal ini sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang perumah sakitan. 9leh
karena rumah sakit harus mengatur seluruh pelayanan medis yang dilakukuan oleh sta!
medis sedemikian rupa agar aman bagi pasien. Pengaturan ini didasarkan pada pemikiran

bah#a rumah sakit berhak melarang semua pelayanan medis di rumah sakitnya, kecuali
bila rumah sakit mengi:inkan sta! medis tertentu untuk melakukan pelayanan medis
tersebut. "engan demikian, bila seorang sta! medis telah dii:inkan melakukan
pelaayanan medis dan prosedur klinis lainnya dirumah sakit berati yang bersangkutan
telah diistime#akan dan memperoleh hak khusus (priilege) oleh rumah sakit. ak sta!
medis tersebut dalam peraturan menteri kesehatan ini selanjutnya disebut sebagai
ke#enangan klinis (clinical priilege).

Rumah sakit harus mengatur pemeberian ke#enangan klinis setiap sta! medis
sesuai dengan kompetensinya yang nyata. "engan demikian pemeberian ke#enangan
klinis tersebut harus melibatkan komite medik yang dibantu mitra bestari (peer group)
sebagai pihak yang paling menegtahui masalah kepro!esian yang bersangkutan.
Ke#enangan klinis setiap sta! medis dapat saling berbeda #alaupun mereka memiliki
spesialisasi yang sama. Seorang sta! medis dari spesialisasi tertentu dapat saja lebih
kompeten daripada yang lainnya untuk melakukan jenis pelayanan medis tertentu dalam
bidang spesialisasi tersebut. "engan demikian ke#enangan klinis untuk setiap
spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut .
Rincian ke#enangan klinis (deleneation o! clinical priilege) setiap spesialis di

rumah sakit ditetapkan oleh komite medisk dengan berpedoman pada norma kepro!esian
yang ditetapkan oleh kolegium setiap rumah sakit menerbitkan suatu surat keputusan
untuk menugaskan sta! medis yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan medis di
rumah sakit. Penugasan sta! medis tersebut disebut sebagai penugasan klinis (clinical
appoinment).

"engan memiliki surat penugasan klinis ( clinical appoinment ), maka seorang

sta! medis tergabung menjadi anggota kelompok sta! medis yang memiliki ke#enangan
klinis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. "alam keadaan tertentu
kepala2direktur rumah sakit dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara
( temporary clinical appoinment ), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan
sementara oleh rumah sakit. Kepala2direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan
untuk #aktu tertentu, atau mengakiri penugasan klinis seorang sta! medis berdasarkan
pertimbangan komite medis atau alsan tertentu. "engan dibekukan atau diakhirinya
penugasan klinis seorang sta! medis tidak ber#enang lagi melakukan pelayanan medis
dirumah sakit tersebut. Mekanisme penugasan klinis ini merupakan salah satu instrumen
utama tata kelola klinis yang baik.
 BAB II

KOMITE MEDIK

A. K#* Da* ar K)t M)"

Komite medik menjalankan !ungsi untuk menegakkan pro!esionalisme dengan
mengendalikan sta! medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
Pengendalian tersebut dilakukan dengan mengatur secara rinci ke#enangan melakukan
pelayanan medis (delineation o! clinical priileges). Penegendalian ini dilakukan secara
bersama oleh kepala2direktur rumah sakit dan komite medik.

Komite medik melakukan kredensial, meningkatkan mutu pro!esi, dan

menegakkan disiplin pro!esi serta merekomendasikan tindak lanjutnya kepada

kepala2direktur rumah sakit = sedangkan kepala2direktur rumah sakit menindak lanjuti

rekomendasi komite medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar
pro!esionalisme para sta! medis dapat diterapkan dirumah sakit.

Konsep pro!esionalisme di atas didasarkan pada kontrak sosial antara pro!esi

medis dengan masyarakat. "isatu pihak, pro!esi medik sepakat untuk memproteksi
masyarakat dengan melakukan penapisan (kredensial) terhadap sta! medis yang baik
(kredibel) sajalah yang diperkenankan melakukan pelayanan pada masyarakat, hal ini
dilakukan melalui mekanisme peri:inan (lisen:ing). Sedangkan sta! medis yang belum
memenuhi syarat, dapat menjalani proses pembinaan (proctoring) agar memiliki
kompetensi yang diperlukan sehingga dapat diperkenankan pelayanan pada masyarakat
setelah melalui kredensi al. "i lain pihak, kelompo k pro!esi sta! medis memperoleh hak
istime#a (priilege) untuk melakukan praktek kedokteran secara eksklusi!., dan tidak
boleh ada pihak lain yang melakukan hal tersebut. "engan hak istime#a tersebut para
sta! medis dapat memperoleh man!aat ekonomis dan prestise pro!esi. 'amun demikian,
bila ada sta! medis yang melakukan pelanggaran standar pro!esi maka dapat dilakukan
tindakan disiplin pro!esi. >indakan disiplin ini berbentuk penangguhan hak istime#a
tersebut (suspension o! clinical priilege) agar masyarakat terhindar dari praktisi medis
yang tidak pro!esional.

"alam dunia nyata, di banyak negara, kontrak sosial antar pro!esi medis dengan
masyarakat dituangkan dalam bentuk undang-undang praktik kedokteran (medical
practice act). Pelaksanaan pengendalian pro!esi medis dalam kehidupan sehari hari
dilaksanakan oleh suatu lembaga yang dibentuk oleh undang-undang praktik kedokteran
(statuory body) yang biasanya disebut sebagai konsil kedokteran (medical council atau
medical board). 8embaga tersebut selain memberikan i:in untuk menjalankan pro!esi,
juga ber#eanang menangguhkan atau mencabut i:in tersebut bila terjadi pelanggaran
standar pro!esi. >indakan disiplin pro!esi tersebut dilakukan setelah mealui proses sidang
disiplin pro!esi (disciplinary tribunal).

"alam tataran rumah sakit, kontrak sosial terjadi antar para sta! medis yang
melakukan pelayanan medis dengan pasien. Kontrak tersebut dituangkan dalam
dokumen perauran internal sta! medis (medical sta!! byla#s). Penegemdalaian sta! medis
dilaksanakan melalui tata kelola klinis (clinical goernance) untuk melindungi pasien
yang dilaksanakan oleh komite medik. "engan demikian komite medik di rumah sakit
 dapat dianalogikan dengan konsil kedikteran pada tataran nasional. Komite medik
melaksanakan !ingsi kredensial, penjagaan mutu pro!esi dan disiplin pro!esi melalui tiga
sub komite, yaitu subkomite kredensial, subkomite mutu pro!esi dan subkomite etik dan
disiplin pro!esi.

B. Pra# K)t M )" Da!a M#$a""a# Pr3*)#a!)*.

Komite medik memegang peran utama dalam menegakkan pro!esionalime sta!
medis yang bekerja dirumah sakit. Peran tersebut meliputi rekomendasi pemeberian i:in
melakukan pelayanan medis dirumah sakit (clinical appointment) termasuk rinciannya
(delineation o! clinical priilege), memelihara kompetensi dan etika pro!esi, serta
menegakkan disiplin pro!esi. &ntuk itu kepala2direktur rumah sakit berke#ajiban agar
komite medik senantiasa memiliki akses in!ormasi terinci tentang masalah kepro!esian
setiap sta! medis di rumah sakit.

Mitra bestari (peer group) memegang peranan penting dalam pelaksanaan !ungsi
komite medik. Mitra bestari (peer group) adalah kelompok sta! medis dengan reputasi
dan kompetensi pro!esi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan pro!esi
medis, termasuk ealuasi ke#enangan klinis (clinical priilege). Sta! medis dalam mitra
bestari tersebut berasal tidak terbatas dari sta! medis yang telah ada dirumah sakit
tersebut saja, tetapi dapat juga berasal dari luar rumah sakit, misalnya perthimpunan
spesialis, koligium, atau !akultas kedikteran. Komite medik bersama kepala2direktur
rumah sakit membentuk panitia ad hoc yang terdiri dari bestari tersebut untuk
menjalankan !ungsi kredensial, penjagaan mutu pro!esi, maupun penegakkan disiplin dan
etika pro!esi di rumah sakit.

Selain itu, disadari bah#a rumah sakit dapat membutuhkan beberapa panitia lain
dalam rangka tata kelola klinis yang baik seperti panitia in!eksi nasokomial, panitia
rekam medis, dan sebagainya. Panitia-panita tersebut perlu dikoordinasikan secara
!ungsional oleh sebuah komite tertentu yang bertanggung ja#ab pada kepala2direktur
rumah sakit. Komite ytertentu tersebut berperan meningkatkan mutu rumah sakit yang
tidak langsung berkaitan dengan pro!esi medis, sehingga perlu dibentuk secara tersendiri
agar dapat melakukan tugasnya secara lebih !okus.

'. T%$a* K)t M)"

Komite medik bertugas menegakkan pro!esionalisme sta! medis yang bekerja di
rumah sakit. Komite medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh sta! medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika para
sta! medis, dan mengambil tindakan displin bagi sta! medis.

>ugas lain seperti penegendalian in!eksi nasokomial, rekam medis dan sebagainya
dilaksanakan oleh kepala2direktur rumah sakit, dan bukan oleh komite medik.
Komite medik melaksanakan tugasnya mealaui tiga hal utama yaitu?

1. Rekomendasi pemeberian i:in untuk melakukan pelayanan medis (entering to the

pro!ession), dilakukan melalui subkomite kredensial.
. Memelihara kompetensi dan perilaku para sta! medis yang telah memperoleh i:in
(mentaining pro!esionalism), dilakukan oleh subkomite mutu pro!esi melalui audit
 medis dan pengembangan pro!esi berkelanjutan (continuing
pro!essional deelopment)

. Rekomendasi penangguhan ke#enangan klinis tertentu hingga pencabutan i:in

melakukan pelayanan medis (e@peilling !rom the pro!ession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin pro!esi.
"engan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medik, tetapi menjadi tugas
kepala2direktur rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

D. P#$$r$a#)*a*)a# K)t M)"

Pada dasarnya komite medik bukan merupakan kumpulan atau himpunan
kelompok sta! medis !ungsional2departemen klinik sebuah rumah sakit. Para sta! medis
yang tergabung dalam kelompok sta! medis !ungsional2departemen klinik di organisasi

oleh kepala2direktur rumah sakit dan bertanggung ja#ab kepada kepada kepala2direktur
rumah sakit. 9rganisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, seketaris,
dan anggota. Ketua komite medik ditetapkan oleh kepala2direktur rumah sakit. Seketaris
dan anggota diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkan oleh kepala2direktur
rumah sakit. "alam hal #akil ketua komite medik diperlukan maka #akil ketua
diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkan oleh kepala2direktur rumah sakit.

Aumlah personalia komite medis yang e!ekti! berkisar sekitar lima sampai
sembilan orang termasuk ketua dan seketaris. 'amun demikian, untuk rumah sakit
dengan jumlah sta! medis terbatas dapat menyesuaikan dengan situasi sejauh tugas dan
!ungsi komite medik terbatas dapat menyesuaikan dengan situasi sejauh tugas dan !ungsi
komite medik tetap terlaksana. Balaupun rumah sakit memiliki sta! medis yang terbatas
jumlahnya, budaya pro!esionalisme yang akuntabel harus tetap ditegakkan melalui
penyelenggaraan tata kelola klinis yang baik. Pasien tetap harus tetap terlindungi tanpa
melihat besar kecilnya jumlah sta! medis. Personalia tersebut dipilih dari sta! medis yang
memiliki reputasi baik dalam pro!esinya yang meliputi kompetensi, sikap, dan hubungan
interpersonal yang baik.

Mekanisme pengambilan keputusan dibidang kepro!esian dalam setiap kegiatan

komite medis dilaksanak an secara sehat dengan memeperhatikan asas asas kolegialitas.
Peraturan internas sta! rumah sakit (medical sta! byla#s) akan menetapkan lebih rinci
tentang mekanisme tersebut.

"alam melaksanakan tugasnya komite medik dibantu oleh subkomite kredensial,

subkomite mutu pro!esi dan subkomite etika dan disiplin pro!esi. "alam hal terdapat
keterbatasan jumlah sta! medis, !ungsi subkomite-subkomite ini dilaksanakan oleh
komite medik.
 Ketua subkomite kredensial, subkomite mutu pro!esi, dan subkomite etika dan
disiplin pro!esi diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkan oleh kepala2direktur
rumah sakit. "i lain pihak dalam pelaksanaan pelayanan medis sehari-hari di rumah
sakit, kepala2direktur rumah sakit dapat mengelompCokkan sta! medis berdasarkan
disiplin2spesialisasi, peminatan, atau dengan cara lain berdasarka n kebutuhan rumah

sakit sesuai peraturan internal rumah sakit ( corporate byla#s).

 Bakil ketua, seketaris, dan ketua-ketua subkomite direkomendasikan oleh ketua
komite medik dan ditetapkan oleh kepala2direktur rumah sakit dengan memperhatikan
masukan dari sta! medis yang bekerja di rumah sakit. Selain itu, kepala2direktur rumah
sakit mengangkat beberapa sta! medis di rumah sakit tersebut untuk menjadi anggota

pengurus komite medik dan anggota subkomite-komite diba#ah komite medik.

"alam menjalankan tugas dan !ungsinya, komite medik senantiasa melibatkan
mitra bestari untuk mengambil putusan pro!esional. Rumah sakit bersama komite medik
menyiapkan da!tar mitra bestari yang meliputi berbagai macam bidang ilmu kedokteran
sesuai kebutuhannya. Mitra bestari tersebut akan dibutuhkan oleh setiap subkomite
dalam menjalankan tugasnya.

E. H%%#$a# K)t M)" #$a# P#$!!a R%a Sa")t.

Ketua komite medik bertanggung ja#ab kepada kepala2dire ktur rumah sakit. "i

satu pihak, kepala2direktur rumah sakit berke#ajiban untuk menyediakan segala sumber
daya agar komite medik dapat ber!ungsi dengan baik untuk menyelenggarakan
pro!esionalime sta! medik sesuai dengan ketentuan dalam peraturan menteri kesehatan
ini. "ilain pihak, komite medik memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang
kegiatan kepro!esian yang dilakukannya kepada kepala2direktur rumah sakit. "engan
demikian lingkup hubungan antara kepala2direktur rumah sakit dengan komite medik
adalah dalam hal-hal yang menyangkut kepro!esian sta! medis saja. al-hal yang terkait
dengan pengelolaan rumah sakit dan sumber dayanya dilakukan sepenuhnya oleh
kepala2direktur rumah sakit.

&ntuk me#ujudkan tata kelola klinis (clinical goernance) yang baik

kepala2direktur rumah sakit bekerjasama dalam hal pengaturan ke#enangan melakukan
tindakan medik di rumah sakit. Kerjasama tersebut dalam bentuk rekomendasi
pemberian ke#enangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi
pencabutannya oleh komite medik.

&ntuk me#ujudkan pelayanan klinis yang baik, e!ekti!, pro!esional, dan aman
bagi pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah
kepro!esian. Kepala 2direktur rumah sakit bekerja sama dengan komite medik untuk
menyusun pengaturan layanan medis (medical sta!! rules and regulations) agar pelayanan
yang pro!esional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah
sakit.

6. Pra#a# Or$a#)*a*) Pr%a*a")ta# Da!a Pra7aa# K)t M)" D)

R%a Sa")t.
Rumah sakit sangat berkepentingan dengan komite medik karena sangat
menentukan baik buruknya tata kelola klinik (clinical goerance) di rumah sakit tersebut.
Menyelengarakan komite medik merupakan hal yang komplek dan memerlukan berbagai
sumber daya yang berbeda, sehingga luaran (output) yang dihasilkan dalam melakukan
upaya pemeberdayaan komite medik ini lebih berdaya guna dan berhasil guna, organisasi
perumahsakitan berperan serta melakaukan pemebrdayaan komite medis agar tata kelola
klinis (clinical goernance) yang baik terselenggara lebih merata di seluruh #ilayah

0ndonesia.
 BAB III
SUBKOMITE KREDENSIAL

A. T%&%a#
1. T%&%a# U%
&ntuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bah#a sta! medis yang
akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit Royal Progress kredibel

2. T%&%a# K%*%*
a. Mendapatkan dan mema stikan sta! medi s yang pro! esional dan aku ntabel bagi
pelayanan di rumah sakit Royal Progress=
b. >ersusunnya jenis-jenis ke#enangan klini ( clinical privilege) bagi setiap sta!
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit Royal Progress sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran2kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran2Kedokteran Digi 0ndonesia=
c. "asar bagi kepala2direktur rumah sakit Royal Progress untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap sta! medis untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit Royal Progress=
d. >erjaganya reputasi dan kredi bilitas para sta! med is dan insti tusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders)
rumah sakit lainnya.
B. K#*
1. K#* D a*ar Kr #*)a!
Salah satu upaya rumah sakit Royal Progress dalam menjalankan tugas dan tanggung
ja#abnya untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah dengan menjaga standar dan
kompetensi para sta! medis yang akan berhadapan langsung dengan para pasien di
rumah sakit Royal Progress. &paya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap
pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya dilakukan oleh sta! medis
yang benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi dua aspek, kompetensi pro!esi
medis yang terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku pro!esional, serta
kompetensi !isik dan mental.

Seorang sta! medis yang telah mendapatkan breet spesialisasi terdiri dari kolegium
ilmu kedokteran yang bersangkutan. Rumah sakit Royal Progress berke#ajiban
melakukan eri!ikasi kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan
menetapkan ke#enangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalam lingkup
spesialisasi tersebut (credentialing).

Proses credentialing ini dilakukan dengan dua alasan utama. 7lasan pertama, banyak
!aktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang mendapatkan serti!ikat
kompetensi dari kolegium. Perkembangan ilmu di bidang kedokteran untuk suatu
pelayanan medis tertentu sangat pesat, sehingga kompetensi yang diperoleh saat
menerima serti!ikat kompetensi bisa kadaluarsa, bahkan dapat dianggap sebagai
tindakan yang tidak aman bagi pasien. Selain itu, lingkup suatu cabang ilmu
kedokteran tertentu senantiasa berkembang dari #aktu ke #aktu sehingga suatu
tindakan yang semula tidak diajarkan pada penerima breet pada periode tertentu,
dapat saja belakangan diajarkan pada periode selanjutnya, bahkan dianggap

merupakan suatu kemampuan yang standar. al ini mengakibatkan bah#a

sekelompok sta! medis yang menyandang serti!ikat kompetensi tertentu dapat saja
memiliki lingkup kompetensi yang berbeda-beda.

7lasan kedua, keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibat penyakit
tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamanan pelayanan medis
yang dilakukannya. Kompetensi !isik dan mental dinilai melalui uji kelaikan
kesehatan baik !isik maupun mental. >indakan eri!ikasi kompetensi pro!esi medis
(mekanisme credentialing), dan hal ini dilakukan demi keselamatan pasien.

Setelah seorang sta! medis dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial,
rumah sakit Royal Progress menertibkan suatu i:in bagi yang bersangkutan untuk
melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu di rumah sakit royal progress,
(ke#enangan klinis ( clinical previlege)). >anpa adanya ke#enangan klinis ( clinical
previlege) seseorang dokter spesialis2dokter gigi spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya dalam spesialisasi yang sama, tergantung pada ketetapan komite medis
tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis oleh yang bersangkutan
berdasarkan hasil proses kredensial. "alam hal pelayanan medis seorang sta! medis
membahayakan pasien maka ke#enangan klinis ( clinical previlege) seorang sta!
medis dapat saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan
medis tertentu di lingkungan rumah Royal Progress.

Pencabutan ke#enangan klinis ( clinical previlege) tersebut dilakukan melalaui

prosedur tertentu yang melibatkan komite medik.

Ke#ajiban rumah sakit untuk menetapkan ke#enangan klinis ( clinical previlege )
tersebut telah diatur dengan tegas dalam peraturan perundang-undangan tentang
perumah sakitan bah#a setiap rumah sakit #ajib menyusun dan melaksanakan
hospital byla#s, yang dalam penjelasan peraturan perundang-undangan tersebut
ditetapkan bah#a setiap rumah sakit #ajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical goernance). al ini dirumuskan oleh rumah sakit dalam peraturan sta!
medis rumah sakit ( medical staf bylaw ) anatara lain diatur ke#enangan klinis
(clinical preilege).

Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan !ungsi kredensial akan menimbulkan

tanggung ja#ab hukum bagi rumah sakit dalam hal terjadi kecelakaan pelayanan
medis. Rumah sakit #ajib melindungi pasiennya dari segala pelayanan medis yang
dilakukan oleh setiap sta! medis di rumah sakit , hal ini dikenal sebagai the duty of
due care . >anggung ja#ab rumah sakit berlaku tidak hanya terhadap tindakan yang
dilakukan oleh sta! medis rumah sakit saja, tetapi juga setiap sta! medis yang bukan
berstatus pega#ai (sta! medis tamu). Rumah sakit #ajib mengetahui dan menjaga
keamanaan setiap pelayanan medis yang dilakukan dalam lingkungannya demi
keselamatan semua pasien yang dilayaninya sebagai bagian dari the duty of due care.

&ntuk memenuhi kebutuhan sta! medis di rumah sakit dalam rangka meningkatkan
pelayanan rumah sakit memerlukan penambahan sta! medis.

"irektur medik dapat diminta oleh direktur rumah sakit untuk melakukan kajian
kompetensi calon sta! medis.
 2. M"a#)* Kr#*)a!
Mekanisme kredensial dan rekredensial dirumah sakit Royal Progress adalah
tanggung ja#ab komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses
kredensial tersebut dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyekti!, sesuai
dengan prosedur, dan terdokumentasi.

"alam proses kredensial, subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan

termasuk menyiapkan tim mitra bestari, dan melakukan penilaian kompetensi
seorang sta! medis yang meminta ke#enangan klinis tertentu.

Subkomite kredensial juga menyiapkan berbagai intrumen kredensial yang disahkan

"irektur Rumah Sakit Royal Progress. 0nstrumen tersebut paling sedikit meliputi
kebijakan Rumah Sakit Royal Progress tentang kredensial dan ke#enangan klinis,
pedoman penilaian kompetensi klinis, !ormulir yang diperlukan.

Proses kredensial, komite medik menertibkan rekomendasi kepada direktur rumah

sakit Royal Progress tentang lingkup ke#enangan klinis seorang sta! medis.

'. Ka#$$taa#
Subkomite kredensial di rumah sakit Royal Progress terdiri atas sta! medis yang
memiliki surat penugasan klinis ( clinical appoinment) di rumah sakit dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite kredensial terdiri dari ketua,
seketaris, dan anggota dari berbagai disiplin ilmu yang ada di rumah sakit, yang
ditetapkan oleh dan bertanggung ja#ab kepada ketua komite medis.

D. M"a#)* Kr#*)a! a# Pr)a# K(#a#$a# K!)#)* a$) Sta3 M)* )

R%a Sa")t R7a! Pr$r**.
"irektur rumah sakit Royal Progress menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi
sta! medis untuk memperoleh ke#enangan klinis dengan berpedoman pada peraturan
internal sta! medis ( medical staff bylaw ). Selain itu "irektur rumah sakit bertanggung
ja#ab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.

&ntuk melaksanakan kredensial dibutuhkan beberapa instrumen, antara lain da!tar

rincian ke#enangan klinis untuk tiap spesialisasi medis, dan buku putih (#hite paper)
untuk setiap pelayanan medis. Rumah sakit mengemban gkan instrumen tersebut sesuai
dengan kebutuhannya.

Secara garis besar tahapan pemberian ke#ena ngan klinis yang harus diatur lebih lanjut
oleh rumah sakit adalah sebagai berikut ?
1. Sta! medis mengajukan permohonan ke#enangan klinis kepada direktur rumah sakit
dengan mengisi !ormulir da!tar rincian ke#enangan klinis yang telah disediakan
rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
. 6erkas permohonan sta! medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah
sakit kepada komite medik.
. Kajian terhadap !ormulir da!tar rincian ke#enangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
$. "alam melakukan kajian subkomite kredensial disertai anggota dari disiplin ilmu
2spesialis yang sesuai dengan ke#enangan klinis yang diminta berdasarkan buku

putih (white paper) dan dapat didampingi oleh ketua SM; yang bersangkutan.
5. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen?
a. Kompetensi ?
1) 6erbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang ber#enang untuk itu=
) Kogniti!
) 7!ekti!
$) Psikomotor
b. Kompetensi !isik

c. Kompetensi mental 2 perilaku

d. Perilaku etis (ethical standing)
%. Ke#enangan klinis yang diber ikan mencangkup derajat komp etensi dan caku pan
praktik.
<. "a!tar rincian ke#enangan klinis ( delineation of clinical privelege ) diperoleh dengan
cara
a. Menyusun da!tar ke#enangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap Kelompok Sta! Medis.
b. Mengkaji ke#enangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan da!tar rincian
ke#enangan klinis (delineation of clinical privilege ).

c. Mengkaji ulang da!tar rincian ke#enangan klinis bagi sta! medis dilakukan
secara periodik.
E. Rekomendasi pemberian ke#enangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
*. Subkomite kredensial melakukan rekrendesial bagi setiap sta! medis yang
mengajukan permohonon pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
(clinical appointment), dengan rekomendasi berupa ?
a. Ke#enangan klinis yang ber sangkutan dilanjutkan=
b. Ke#enangan klinis yang bersangkutan ditambah=
c. Ke#enangan klinis yang bersangkutan dikurangi=

d. Ke#enangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk #aktu tertentu=

e. Ke#enangan klinis yang bersangkutan diubah2dimodi!ikasi=
!. Ke#enangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
1. 6agi sta! medis yang ingin memulihkan ke#enangan klinis yang dikurangi atau
menambah ke#enangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada
 komite medik melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite medik
menyelenggarakan pembinaan pro!esi antara lain melalui mekanisme pendampingan
(proctoring).

11. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi ke#enangan

klinis?
a. Pendidikan?
1) 8ulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi=
) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. Peri:inan (lisensi)?
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang pro!esi=
) Memiliki i:in praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu pro!esi?

1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi

anggotanya=
) 6erpartisipasi akti! dalam proses ealuasi mutu klinis.
d. Kuali!ikasi personal ?
1) Ri#ayat disiplin dan etik pro!esi=
) Keanggotaan dalam perhimpunan pro!esi yang diakui=
) Keadaan sehat jasman i dan mental, terma suk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien=
$) Ri#ayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan=
5) Memiliki asuransi proteksi pro!esi ( professional indennity insurance)
e. Pengalaman dibidang kepro!esian?
1) Ri#ayat tempat pelasksanaan praktik pro!esi=
) Ri#ayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan pro!esi.
1. 6erakhirnya ke#enangan klinis
Ke#enangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis ( clinical appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah sakit. Surat penugasan klinis
untuk setiap sta! medis memiliki masa berlaku untuk periode  (tiga) tahun. Pada
akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut harus melakukan rekredensial

terhadap sta! medis yang bersangkutan. Proses rekredensial ini lebih sederhana
dibandingkan dengan proses kredensial a#al sebagaimana diuraikan di atas karena
rumah sakit telah memiliki in!ormasi setiap sta! medis yang melakukan pelayanan di
rumah sakit tersebut.

1. Pencabutan, perubahan2modi!ikasi dan pemberian kembali ke#enangan klinis.

1$. Pertimbangan pencabutan ke#enangan klinis tertentu oleh direktur rumah sakit
Royal Progress didasarkan pada kinerja pro!esi dilapangan, misalnya sta! medis yang
 bersangkutan terganggu kesehatannya, baik !isik maupun mental. Selain itu
pencabutan ke#enangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis
yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik.

'amun demikian, ke#enangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali
bila sta! medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. "alam hal ke#enangan
klinis tertentu seorang sta! medis diakhiri, komite medis akan meminta subkomite
mutu pro!esi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar dapat
merekommendasikan kepada direktur rumah sakit Royal Progress pemberian
kembali ke#enangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

15. Kredensial untuk seja#at konsulen. "alam hal kredensial seorang dokter konsulen di
rumah sakit Royal Progress, kreden sial dilakukan oleh ketua komite medik sebagai
mitra bestari dan sub komite kredensial.
Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien, sambil
tetap membina kompetensi seluruh sta! medis di rumah sakit Royal Progress. Komite

medis dan peraturan internal sta! medis memegang peranan penting dalam proses
kredensial dan pemberiaan ke#enangan klinis untuk setiap sta! medis.
 BAB I8
SUBKOMITE MUTU PRO6ESI

1. TUJUAN
Subkomite mutu pro!esi berperan dalam menjaga mutu pro!esi medis dengan tujuan ?

1. T%&%a# U%
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh sta!
medis yang bermutu, kompeten, etis dan pro!esional.
. Memberikan asas keadilan bagi sta! medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan ke#enangan klinis
(clinical privilege).

c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps)

. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh sta! medis melalui upaya
pemberdayaan, ealuasi kinerja pro!esi yang berkesimbungan (on going
profesional practice evaluation), maupun ealuasi kinerja pro!esi yang terpokus
(!ocused pro!esional practice ealuation).
. T%&%a# K%*%* ?
a.&ntuk mengetahui penerapan standar dan ealuasi pelayanan medis

. &ntuk melakukan perbaikanFperbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan

pasien dan standar pelayanan medis.

2. KONSEP
Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh sta! medis sangat ditentukan oleh
semua aspek kompetensi sta! medis dalam melakukan penatalaksaaan asuhan medis
tergantung pada upaya sta! medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin. &ntuk
mempertahanakan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu pro!esi
melalui ?
a. Memantau kualitas, misal nya morning report, kasus sulit, ron de ruangan, kasu s
kematian (death case), audit medis, journal reading=
b. >indak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short
course), aktiitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan ke#enangan tambahan.

9. KEANGGOTAAN
 Subkomite mutu pro!esi di rumah sakit terdiri dari atas sekurangF kurangnya 
(tiga) orang sta! medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment)
dirumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian
 subkomite mutu pro!esi sekurangFkurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota,
yang ditetapkan oleh dan bertanggung ja#ab kepada Ketua Komite Medik.

4. MEKANISME KERJA
Kepala2direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerja subkomite mutu pro!esi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu kepala2direktur
rumah sakit bertanggungja#ab atas tersedianya berbagai sumberdaya yang dibutuhkan agar
kegiatan ini dapat terselenggara.

1. A%)t M)*
"alam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan, pelaksanaan audit
medis dilaksanaan sebagai implementasi !ungsi manajemen klinis dalam rangka
penerapan tata kelola klinis yang baik dirumah sakit. 7udit medis tidak digunakan untuk
mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang sta! medis dalam satu kasus. "alam hal
terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang sta! medis, mekanisme yang
digunakan adalah mekanisme disiplin pro!esi, bukannya mekanisme audit medis.

7udit medis melakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua sta!

medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming) , tidak
mempersalahkan (no balming), dan tidak mempermalukan (no shaming).
7udit Medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah untuk ealuasi pro!esi
secara sistemik yan g melibatkan mitr a bestari (peer group) yang terdiri dari kegiatan
peer-reviiew, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
"alam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit, komite medik atau
masingFmasing kelompok sta! medis dapat menyelenggarakan ealuluasi kinerja pro!esi
yang ter!okus (fucused profesional practice evaluation).

Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi $ (empat) peran penting ,
yaitu ?
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing
sta! medis pemberi pelayanan di rumah sakit=
b. Sebagai dasar untuk pemberian ke#enangan klinis (clinical privilege) sesuai
komptensi yang dimiliki.
c. Sebagai dasar bagi komite medis dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan ke#enangan klinis (clinical privilege)= dan
d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan 2
modi!ikasi rincian ke#enangan klinis seorang sta! medis.
 7udit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan ealuasi
berkesimbungan (on-going professional practice evaluation), baik secara perorangan
maupun kelompok.
La#$"a : !a#$"a !a"*a#aa# a%)t  )* )!a"*a#a"a# *a$a) r)"%t ?

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit .

>ahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu dirumah sakit
(misalnya= typhus abdominalis), penggunaan obat tertentu (misalnya ? penggunaan
antibiotik), tentang prosedur atau tindakan tertentu tentang in!eksi nosokomial di rumah
sakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain F lain. Pemilihan topik ini
sangat penting, dalam memilih topik agar memperhatikan jumlah kasus atau
epidemiologi penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan
perbaikan. Sebagai contoh di rumah sakit kasus typhus abdom inalis cukup banyak
dengan angka kematian cukup tinggi.
al ini tentunya menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Gontoh lainnya = angka
seksio sesaria yang cukup tinggi di rumah sakit yang melebihi dari angka nasional.
&ntuk mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan perbaikan maka perlu

dilakukan audit terhadap seksio sesaria tersebut. Pemilihan dan penetapan topik atau
masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakat an komite medik dan
kelompok sta! medis.
b. Penetapan standar dan kriteria
Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atrau standar pro!esi yang jelas,
obyekti! dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang dipilih typhus
abdominalis maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan, diagnosis dan pengobatan
typhus abdominalis. Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peer group)
dan 2atau dengan ikatan pro!esi setempat. 7da dua leel standar dan kriteria yaitu must
do yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan
kriteria yang merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti.

c. Penetapan jumlah kasus2sampel yang diaudit

"alam mengambil sampel bisa dengan menggunaka metode pengambilan sampel tetapi
bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus typhus abdominalis yang akan
diaudit dalam kurun #aktu tertentu, misalnya dari bulan Aanuari sampai Maret. Misalnya
selama  bulan tersebut ada  kasus maka  kasus tersebut yang akan dilakukan
audit.
d. Membandingkan standar2kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
Subkomite mutu pro!esi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk
mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah

dilaksanakan atau telah

tentang kasusFkasus dicapai
yang dalam masalah
tidak memenuhi atauatau
kriteria kasusFkasus yang 
standar maka dipelajari. "ata
kasus tersebut
agar dipisahkan dan dikumpulkan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan kriteria
Subkomite mutu pro!esi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke  kasus
tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. KasusFkasus tersebut
di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi

ketidaksesuaian dengan standa r. asilnya ? bisa jadi terdapat ”acceptable” karena

penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen).

Kelompok ini disebut deiasi (yang acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deiasi
yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai ”defisiensi” &ntuk melakukan analisis
kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar,
yang biasanya dari rumah sakit pendidikan.
!. Menerapkan perbaikan
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korekti! terhadap kelima kasus yang
de!isiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari ”blaming culture”. al ini
dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya perbaikannya, caraFcara pencegahan dan
penanggulangan, mengadakan program pendidikan dan latihan, penyusunan dan
perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.
g. Rencana 7udit
Mempelajari lagi topik yang sama di #aktu kemudian, misalnya setelah % (enam) bulan
kemudian. >ujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada
upaya perbaikan. al ini bukan berarti tpoik audit adalah sama terus menerus, audit yang
dilakukan % (enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. 'amun
sambil melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu pro!esi atau tim pelaksana audit
dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain

2. Mr"#a*)"a# P#))"a# Br"!a#&%ta# Ba$) Sta3 M)*

a. Subkomite mutu pro!esi menentukan pertemuanFpertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masingFmasing kelompok sta! medis dengan pengaturan F pengaturan
#aktu yang disesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi
kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan da!tar hadir
peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin pro!esi.
d. 'otulensi beserta da!tar hadir menjadi dokumen2arsip dari subkomite mutu pro!esi.
e. Subkomite mutu pro!esi bersamaFsama dengan kelompok sta! medis menentukan
kegiatanFkegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu pro!esi yang melibatkan
sta! medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta akti!.
!. Setiap kelompok sta! med is #ajib me nentukan minimal satu ke giatan ilmiah yang ak an
dilaksanakan dengan subkomite mutu pro!esi pertahun.
g. Subkomite mutu pro!esi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian rumah sakit
mem!asilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari
ikatan pro!esi.
h. Subkomite mutu pro!esi menen tukan kegiatanFkegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masingFmasing sta! medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu pro!esi memberikan persetujuan terhadap permintaan sta! medis sebagai
asupan kepada direksi.

9. M3a*)!)ta*) Pr** P#a)#$a# (Proctoring) a$) Sta3 M)* 7a#$

M%t%"a#
a. Subkomite mutu pro!esi menentukan nama sta! medis yang akan mendampingi sta!
medis yang sedang mengalami sanksi disiplin2mendapatkan pengurangan clinical
privilege.
b. Komite Medik berkoordinasi dengan kepala 2direktur rumah sakit untuk mem!asilitasi

semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.
 BAB 8

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN

1. TUJUAN
Subkomite etika dan disiplin pro!esi pada komite medik di rumah sakit dibentuk dengan
tujuan ?

1. Melindungi pasien dari pelayanan sta! medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care).
. Memelihara dan meningkatkan mutu pro!esionalisme sta! medis di rumah sakit

2. KONSEP
Setiap sta! medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus
menerapkan prinsipFprinsip pro!esionalisme kedokteran kinerja pro!esional yang baik
sehingga dapat memperlihatkan kinerja pro!esi yang baik. "engan kinerja pro!esional
yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman dan e!ekti!.
&paya peningkatan pro!esionalisme sta! medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan pro!esionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku
pro!esional sta! medis dilingkungan rumah sakit.

"alam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam

pengambilan keputusan memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
tersebut.

Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin pro!esi di rumah sakit

merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap sta! medis dirumah sakit
yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada
hubungannya dengan proses penegakan disiplin pro!esi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi pro!esi, maupun penegakan hukum.

Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin pro!esi bukanlah sebuah

penegakan disiplin kepega#aian yang diatur dalam tata tertib kepega#aian pada
umumnya. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan, antara lain ?
1. Peraturan internal rumah sakit=
. Peraturan internal sta! medis
. 3tik rumah sakit
$. 'orma etika medis dan normaFnorma bioetika
>olok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku pro!esional sta! medis antara lain ?

a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit

b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit

c. "a!tar ke#enangan klinis di rumah sakit

d. Pedoman syaratFsyarat kuali!ikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di rumah sakit
e. Kode etik kedokteran 0ndonesia
!. Pedoman perilaku pro!esional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik)=
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di 0ndonesia=
h. Pedoman pelayanan medik2klinik=
i. Standar prosedur operasional asuhan medis

9. KEANGGOTAAN
Subkomite etika dan disiplin pero!esi di rumah sakit terdiri atas sekurang-
kurangnya  (tiga) orang sta! medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasa l dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin pro!esi sekurangF kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung ja#ab kepada
Ketua Komite Medik.

4. MEKANISME KERJA
Kepala2direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerja subkomite disiplin dan etika pro!esi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu
kepala2direktur rumah sakit bertanggungja#ab atas tersedianya berbagai sumberdaya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
Penegakan disiplin pro!esi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplin pro!esi. Panel terdiri  (tiga) orang sta! medis atau lebih dalam
jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut.
1. 1(satu) orang dari subkomite etik dan disiplin pro!esi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
. (dua) orang atau lebih sta! medis dari disiplin ilmu yang sam a dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan komite medik dengan persetujuan kepala2direktur rumah sakit atau
kepala2direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan
yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medik.
1. Ua7a P#)*)!)#a# Pr)!a"% Pr3*)#a!
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku pro!esional adalah
sebagai berikut

a. Sumber 8aporan
1) 'oti!ikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain ?
a) Manajemen rumah sakit
b) Sta! medis lain
c) >enaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
d) Pasien atau keluarga pasien
) 'oti!ikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari ?
a) asil kon!erensi kematian
b) asil kon!erensi klinis
b. "asar "ugaan Pelanggaran "isiplin Pro!esi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin pro!esi oleh seorang sta! medis adalah hal F hal yang menyangkut, antara
lain ?
1) Kompetensi klinis
) Penatalaksanaan kasus medis
) Pelanggaran disiplin pro!esi
$) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
5) Ketidakmampuan bekerja sama dengan sta! rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.
c. Pemeriksaan
1) "ilakukan oleh panel pendisplinan pro!esi=
) Melalui proses pembuktian=
) "icatat oleh petugas sekretariat komite medik=
$) >erlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut=
5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan=
%) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin pro!esi bersi!at
tertutup dan pengambilan keputusannya bersi!at rahasia.

d. Keputusan
Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan displin pro!esi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran
disiplin pro!esi kedokteran di rumah sakit.6ilamana terlapor merasa keberatan
dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan
 keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan displin
yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersi!at !inal dan
dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik.
e. >indakan Pendisiplinan Perilaku Pro!esional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisip linan pro!esi pada sta! medis oleh
subkomite etika dan displin pro!esi dirumah sakit berupa?

a. Peringatan tertulis=
b. 8imitasi (reduksi) ke#enangan klinis (clinical privilege)
c. 6ekerja diba#ah superisi dalam #aktu tertentu oleh orang yang mempunyai
ke#enangan untuk pelayanan medis tersebut=
d. Pencabutan ke#enangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
!. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin pro!esi tentang pemberian tindakan

disiplin pro!esi diserahkan kepada kepala2direktur rumah sakit oleh ketua komite
medik sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala2direktur rumah sakit melakukan
eksekusi.

2. P)#aa# Pr3*)#a!)* K"tra#

Subkomite etika dan displin pro!esi menyusun materi kegiatan pembinaan
pro!esionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan pro!esionalisme kedokteran
dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dsb
yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan,
komite medik dan sebagainya.

9. Prt)a#$a# K%t%*a# Et)*

Sta! medis dapat meminta pertimbangan pegambilan keputusan etis pada

suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok pro!esinya kepada komite
medik.

Subkomite etika dan disiplin pro!esi mengadakan pertemuan pembahasan

kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan keputusan etis tersebut.