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HEMOGRAMA

El hemograma es un examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la

evaluación diagnóstica. Este examen entrega datos sobre hematocrito (Hto), concentración de
la hemoglobina (Hb), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen
corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

Además, nos entrega información sobre la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW) (Red
blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de variación de
tamaños de los eritrocitos. En el hemograma se analiza también el frotis sanguíneo que consiste
en la evaluación morfológica de los elementos sanguíneos, lo cual puede ser especialmente útil
en los pacientes con anemia, pero también anormalidades en los leucocitos o plaquetas pueden
ser de orientación diagnóstica.

HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA

Los valores Hto y Hb se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos. Cuando estos
valores están disminuidos en más de 2 DE respecto al promedio, según la edad se habla de
anemia (tabla 1).

Si el Hto y la Hb están aumentados se habla de la policitemia, que puede ser primaria (policitemia
vera) o secundaria (enfermedad cardiaca, cianótica, tumores cerebrales, renales, etc.).
Tabla 1: Valores de hemoglobina en la infancia

Hb g/dl Anemia (>2DE)

EDAD
Promedio ± 2 DE Hb/dl
RN 17 ± 2 15
2m–3m 11 ± 15 < 9,5
Prematuro 9±2 < 7,0
5 m – 2 años 12,5 ± 1,5 < 11,0
Preescolar 12,5 ± 1,5 < 11,0
Escolar 5 – 9 años 13 ± 1,5 < 11,5
Escolar 9 – 12 años 13,5 ± 1,5 < 12,0
ó 12 – 14 años 14,0 ± 1,5 < 12,5

Rol del VCM, RDW y recuento de reticulocitos en la evaluación de las anemias

La aproximación diagnóstica del punto de vista de la anamnesis y del examen físico no será
tratada en esta revisión. Acá nos referiremos a cómo los diferentes componentes del hemograma
nos pueden orientar a un posible diagnóstico.

El VCM y RDW, nos entrega información sobre el tamaño y dispersión del tamaño de los glóbulos
rojos (GR). En el niño el VCM, es menor que en el adulto (tabla 2) y en un niño con anemia, el
tamaño de los GR puede ser normal, pequeño o aumentado y la dispersión del tamaño (RDW),
puede estar normal o aumentada (rango normal en niño RDW = 11,5 - 14,5%).

Tabla 2: Aproximación diagnóstica de las anemias basadas en VCM del glóbulo rojo y frotis
sanguíneo.

Microcítos Macrocíto Normacíto Alteraciones

hipocromo normocromo Morfológicas
A. Déficit fierro A. megaloblástica Pérdida Ag. Sangre Esferocitos
talasemina A. aplástica Infecciones Ovalocitos

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A. sideroblástica Leucemia Inflamación Cr. Estomatocitos
Intoxicación por Pb Drogas Enf. renal Cr. C. falciformes
Enf. Malignas Esquistocitos
VCM x ± 7 µ3
RN = 119
4m - 2 años = 77
2 a – 6 años = 80
6 a – 12 años = 85
Adulto = 90
A: Anemia.

El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la

evaluación de una anemia (tabla 3). El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de
los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el índice reticulocitario que corrige
los valores según la intensidad de la anemia.

Tabla 3: Aproximación diagnóstica basada en el recuento reticulocitario

Reticulocitos aumentados Reticulocitos normales o disminuidos

I. Anemias hemolíticas I. Déficit
a. Corpuscal: II. Infecciones ó Inflamaciones crónicas
Defectos de membrana III. Enfermedades crónicas
Alteraciones enzimáticas IV. Invasión medular
Hemoglobinotías
b. Extracorpuscular:
Test Coombs (+) (-)
II. Hemorragias agudas

La vida media de los reticulocitos varía de 1 día con Hto normal, a 2,5 días con Hto 15%. Para
calcular el índice reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:

IR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)

Factor de corrección

Hto normal
IR: Indice reticulocitario
Factor de corrección según Hto: 45% =1 25% = 2
35% =1,5 15% = 2,5

Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3.

Anemias con VCM,
disminuido
Las anemias microcíticas son
causadas por síntesis
insuficiente de Hb, que
pueden llevar a hipocromía,
target cell y otras formas
alteradas. En general, la
microcitosis es causada por
déficit de fierro o inhabilidad
de utilizar el fierro, como
Anemias con VCM normal
Las anemias normocíticas con
recuento de reticulocitos
elevado, muchas veces son
causadas por pérdidas de
sangre agudas o hemólisis,
sin embargo, pacientes con
hemólisis no necesariamente
son anémicos, como ocurre
cuando la eritropoyesis
Anemias con VCM alto
Las anemias con VCM alto y
RDW normal se ve en
anemias aplásticas y
preleucemias. Anemias con
VCM alto y RDW alto en
déficit de ácido fólico,
deficiencia de Vitaminas B12
y anemias hemolíticas
inmunes por crioaglutininas

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ocurre en las enfermedades aumenta en forma tal, que
crónica, talasemias, logra compensar la
intoxicaciones por plomo, disminución de la vida media
anemia sideroblástica. de los eritrocitos.
La anemia por déficit de Las causas de anemias
fierro es la causa más normocíticas con recuento de
frecuente en niños entre 1 y reticulocitario normal o
3 años. disminuido son: infecciones,
Desórdenes hereditarios de inflamaciones crónicas,
la síntesis de la Hb, como la ß enfermedades renales
Talasemia en estado crónica, enfermedades
heterocigoto, pueden ser malignas que invaden la
confundidas con déficit de médula ósea.
fierro, pero existen
diferencias especialmente en
RDW, el cual está aumentado
en déficit de fierro y normal
en las ß Talasemia; el frotis
puede ser diferente con
mayor grado de
poiquilocitosis y punteado
basófilo en pacientes con
rasgos talasémicos que en
niños con déficit de fierro.

Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)

El rango normal de CHCM es de 34 ± 2 mg/dl. Es el método más útil para detectar deshidratación
celular del eritrocito.

La CHCM del eritrocito en microesferocitosis familiar está aumentada por sobre el límite alto de
lo normal (36 mg/dl) en 50% de los casos. Asimismo, los pacientes con Sickle cell anemia
también tienen eritrocitos con aumento en la CHCM, debido a la deshidratación celular.

La CHCM disminuida, bajo 30 mg/dl se considera hipocromía y se ve en condiciones que llevan

a síntesis insuficientes de Hb.

Recuento leucocitario

En la infancia el número de leucocitos como su distribución porcentual varía con la edad (tabla
4). Las modificaciones del número y su distribución porcentual se producen frente a distintos
cambios fisiológicos y a causas patológicas. La respuesta es poco específica y rápidamente
cambiante por lo que hay que interpretarla en relación con el cuadro clínico del paciente.

Tabla 4: Recuento leucocitario en la infancia

Grupo etario Cifra leucocitos Fórmulas porcentuales ± 10 %

Promedio y rango Neutrófilo Linfocitos
RN 18 000 (10-30 000) 60 30
1 año 12 000 (6-18 000) 30 60
2-5 años 10 000 (6-15 000) 40 50
6-12 años 8 000 (5-13 000) 50 40

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Causas de leucocitosis
Se define leucocitosis como aumento del número de leucocitos circulantes > 11 000 mm3.
Pueden ser fisiológicas como ocurre en el recién nacido (hasta 30 000 mm3), secundarias a
ejercicios, alteraciones emocionales como: miedo, agitación, ovulación o secundarias a
inflamación producida por enfermedades infecciosas inflamatorias, neoplásicas, estados de
estrés metabólico (acidosis, anoxia, convulsiones...), sangramientos agudos o enfermedades
hematológicas.

Neutrofilia La neutrofilia corresponde al aumento de polimorfonucleares sobre 6 000 o

10 000 mm3. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacteriana
agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales.
Reacción La neutrofilia corresponde al aumento de polimorfonucleares sobre 6 000 o
leucemoide 10 000 mm3. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacteriana
granulocítica agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales.
Eosinofilia Se considera eosinofilia el aumento de eosinófilos sobre 500 mm3. En el niño
se ven aumentos moderados con mayor frecuencia en parásitos que tengan
contacto con la sangre (ascaris, larva migrante de Toxocara canis o Catis,
Triquina dístoma hepático, anquilostoma, sarcoptes scabiei). Son causa
también de eosinofilia las enfermedades alérgicas como asma, urticarias y
eczema, drogas como penicilinas, amino glicósidos, cefalosporinas,
ferroterapia y otras; así como enfermedades granulomatosas del
mesénquima, cirrosis hepática, neoplasias y post radioterapia.
Linfocitosis Estas pueden ser de dos tipos: relativas o absolutas.
Las linfocitosis relativas son aquellas en que hay más de 50% de linfocitos
con cifras leucocitarias disminuidas, normales o poco aumentadas. En niños
se presentan con mayor frecuencia frente a infecciones virales respiratorias,
digestivas o exantemáticas (sarampión, rubéola, varicela) con
aproximadamente 10% o más de linfocitos atípicos o hiperbasólicos. Con
menor frecuencia en tifoidea, brucelosis, tuberculosis.
Las linfocitosis absolutas corresponden a aquellas en que en el hemograma
hay más de 10 000 linfocitos mm3, con cifras leucocitarias aumentadas que
pueden llegar a ser > de 50 000 mm3. Se presentan en coqueluche,
adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa. Esta
última aproximadamente en la 2ª semana de evolución presenta más de 20%
de linfocitos medianos o grandes hiperbasófilos. Este síndrome
mononucleósico también se puede ver en toxoplamosis, enfermedad por
citomegalovirus, hepatitis infecciosa, y medicamentos (PAS, hidantoínicos).

Monocitosis La presencia de más de 1 000 monocitos mm3 en lactante hasta los 2 años
y más de 800 monocitos mm3 en preescolares y escolares, se consideran
momocitosis.
Se presentan en general acompañadas de linfocitosis y eosinofilia moderada
en convalescencia de enfermedades infecciosas, como por ejemplo en
reabsorción de neumonías, infecciones crónicas granulomatosas (TBC,
Hodgkin), infecciones virales y en infecciones por gérmenes intracelulares
(Brucelosis, Listeria monicitógena).
La monocitosis es un signo de gravedad en infecciones severas, como la
sepsis del lactante.
Leucopenias Se considera leucopenia la presencia al hemograma de menos de 4 000
leucocitosis mm3, con disminución relativa o absoluta de neutrofilos y/o
linfocitos.
Neutropenias El hallazgo de menos de 1 500 polimorfonucleares mm3, corresponde a
neutropenia. Estas pueden ser transitorias o prolongadas y en cuanto al
riesgo de infección pueden dividirse en:
a. Leves: de 1 000 - 1 500 (asintomáticas)
b. Medianas: de 500 - 1 000 (infecciones cutáneas)

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c Graves: menos de 500 (infecciones bucofaríngeas, neumonías y sepsis)
En cuanto a su origen puede ser por menor producción, alteraciones en la
maduración (centrales) o por mayor destrucción o secuestro (periféricas).
Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia,
desnutrición severa, enfermedades del colágeno, inmunes, aplasias o
invasión por células neoplásicas.
Linfopenias Menos de 2 000 linfocitos mm3 en el hemograma corresponden a linfopenias.
Pueden ser congénitas –que son raras– o adquiridas por infecciones virales,
que pueden acompañarse de leucopenias y producir "anergia" importante
(sarampión, rubéola, varicela.) El SIDA, que puede presentarse en hijos de
madres infectadas o por transfusiones, también puede producir linfopenia.
Otras causas de linfopenia son la desnutrición, enfermedad de Hodgkin,
drogas inmunosupresoras, corticoides, citostáticos y radioterapia.
La morfología de los leucocitos puede ocasionalmente ser útil en el
diagnóstico, por ejemplo en la anomalía de Pelger Huet, enfermedad de
trasmisión genética dominante, benigna, que se caracteriza por una falla en
la segmentación normal, encontrándose en el hemograma núcleo bilobulado
en la mayoría de los granulocitos maduros y eosinófilos. En estos casos debe
hacerse el diagnóstico diferencial con aumento de baciliformes. La presencia
de neutrófilos hipersegmentados puede ser una condición autosómica
dominante o una condición asociada a anemia megaloblástica. Otras
anomalías como las de Chediak-Higashi y May Hegglin (ver textos
específicos) son raras.
Plaquetas Las alteraciones en el número de plaquetas así como en su tamaño pueden
ser claves en el diagnóstico. Hay una gran variación en el rango normal del
recuento de plaquetas. En general se define como trombocitopenia,
recuentos de plaquetas menor de 150 000 mm3 y trombocitosis entre 600
000 o 1 000 000 o más.
Rompocitopenia Cuando existe trombocitopenia aislada, la causa más común es la
destrucción inmune, pero existen trombocitopenias asociadas a un gran
número de otras condiciones como coagulación intravascular diseminada
(C.IV.D), anemia hemolítica microangiopática, hiperesplenismo, disminución
de la producción en el caso de anemia aplástica, invasión de la médula por
enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma u otras.
Trombocitosis La trombocitosis en la infancia raramente causa complicaciones. El recuento
de plaquetas elevado es casi siempre reactivo. Las infecciones suelen ser la
causa más frecuente (virales, bacterianas o mycoplasma), pero existen
muchas otras condiciones que se asocian a trombocitosis como son la
anemia por déficit de fierro, enfermedad de Kawasaki (en segunda a tercera
semana), síndrome nefrótico, traumas y algunos tumores. Debido a que no
existen secuelas aparentes en estas trombocitos reactivas, raramente se
indica terapia antiplaquetarias, salvo en S. Kawasaki que constituye la
excepción, porque se acompaña de vasculitis.

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El acontecimiento primario se indica con las flechas representadas en rojo a partir

de los cuales deben analizar el comportamiento de los restantes parámetros.
Pueden apreciar además que los trastornos acido básicos respiratorios se inician
con un aumento o una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono,
mientras que los metabólicos comienzan con un aumento o una disminución del
bicarbonato o reserva alcalina.

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INTERPRETACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES DE LOS GASES ARTERIALES

pH: Es la expresión logarítmica de la concentración de hidrogeniones y constituye la unidad de

medida más fi able de la dinámica in vivo de la actividad del ion hidrógeno en el organismo. El
mecanismo general por el cual la enfermedad y nuestra acción terapéutica infl uyen en el pH es
la alteración y la regulación del ácido carbónico básicamente por el componente respiratorio y de
los ácidos no carbónicos mediante el componente metabólico del equilibrio ácido-base. Por tanto,
conforme disminuye la concentración de estos ácidos aumenta el pH y viceversa. El pH mide la
alcalinidad (>7.45) o la acidez (<7,35). El pH aumenta en alcalosis metabólica o respiratoria y
disminuye en acidosis metabólica y respiratoria.

PaCO2: Mide la presión parcial de dió- xido de carbono (CO2 ). En sangre arterial corresponde
al componente respiratorio del equilibrio ácido-básico. Ya que ese parámetro es controlado por
el pulmón, la PaCO2 es la medida de la eficacia de la ventilación, un indicador de la efectividad
de la eliminación de dióxido de carbono y también es un indicador de la cantidad de ácido
carbónico presente en el plasma.

CO2: varía inversamente al pH. Dado que el pulmón compensa los trastornos metabólicos
primarios, los niveles de PaCO2 también son afectados por las alteraciones metabólicas. En el
caso de la acidosis metabólica, los pulmones intentarán compensar eliminando CO2 para elevar
el pH. En el caso de la alcalosis metabólica, los pulmones intentarán compensarla reteniendo
CO2 para disminuir el pH.

Son determinantes de la PaCO2 :

 La ventilación alveolar (VA), la cual depende de la efi cacia de la movilidad de la caja

torácica y de la integridad pulmonar.
 La relación del espacio muerto y el volumen corriente (Vd/Vt).
 La producción metabólica de dió- xido de carbono en los órganos y tejidos

HCO3: El ion bicarbonato (HCO3 -) es el determinante del componente metabólico (renal) del
equilibrio ácido-básico. Este ion puede medirse directamente por la cifra de bicarbonato o
indirectamente por el contenido de CO2 . La relación entre bicarbonato y

pH es directamente proporcional. El bicarbonato está elevado en la alcalosis metabólica y

disminuido en la acidosis metabólica.

PO2: Proporciona una medida indirecta del contenido de oxígeno en la sangre arterial. Es la
medida de la tensión (presión) del oxígeno disuelto en el plasma. El nivel del PO2 está disminuido
en:

 La presión barométrica (atmósfera) la cual determina la presión parcial de oxígeno en el

aire del ambiente.
 La concentración de oxígeno en el aire inspirado o gas inspirado.
 Pacientes que no pueden oxigenar a causa de dificultad en la difusión del O2 (por ej.
neumonía fibrosis intersticial).
 Pacientes con cardiopatías con shunt veno arterial (por ej. cardiopatías cianosantes).

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 La relación entre ventilación alveolar y perfusión capilar, como en el caso de pacientes
con alvéolos pulmonares subventilados o hipoperfundidos (síndrome de Pickwick,
tromboembolismo pulmonar).

La PaO2: es la expresión de la eficiencia de la ventilación/perfusión alveolar y de la difusión

alveolo capilar para lograr la normal transferencia del oxígeno desde el interior del alvéolo hasta
la sangre.

SO2 : Indica el porcentaje de la hemoglobina saturada con el O2 . Conforme disminuye el nivel

de PO2 lo hace también el porcentaje de saturación de la hemoglobina. Esta disminución es
lineal hasta un cierto valor. Sin embargo, si el nivel de PO2 cae por debajo de los 60 mm Hg, las
pequeñas disminuciones de la PO2 producen grandes descensos en el porcentaje de
hemoglobina saturada con O2 : A niveles de SaO2 del 70% o inferiores, los tejidos no pueden
extraer suficiente O2 para realizar sus funciones vitales.

Funciones fisiológicas del agua

 Las principales funciones del agua son las siguientes:

 Actúa como solventes de numerosas sustancias.
 Participa en la hidrolisis de proteínas, grasas, carbohidratos.
 Interviene en la absorción de los nutrientes.
 Participa en el transporte de los desechos y su excreción.
 Regula la temperatura corporal

Las sales de
rehidratación
oral (también
referidas por
Es un antiácido sus siglas SRO)
usado para son un
aliviar la pirosis compuesto de
(acidez sales que se
estomacal) y la administra en
indigestión casos de
ácida. Su doctor deshidratación.
también puede Su distribución
prescribir el ha sido
bicarbonato de promocionada
sodio para por la
disminuir los Organización
niveles de Mundial de la
acidez de la Salud (OMS),
sangre u orina principalmente
ciertas en países
condiciones. pobres donde la
infraestructura
higiénica y
sanitaria es
deficiente.

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la dextrosa
(glucosa) es la
forma en que el
organismo
utiliza los
carbohidratos La indicación
de la dieta más importante
alimenticia. Las de las
soluciones soluciones de
hipertónicas se glucosa
usan en forma hipertónica es el
de inyecciones tratamiento del
intravenosas colapso
para aumentar circulatorio y de
la presión los edemas
osmótica de la cerebral y
sangre, pulmonar,
incrementar la porque la
corriente de glucosa
líquidos de los produciría una
tejidos hacia la deshidratación
sangre, celular y
intensificar el atraería agua
proceso hacia el espacio
metabólico, vascular,
mejorar la disminuyendo
función así la presión
antitóxica del del líquido
hígado, reforzar cefalorraquídeo
el poder y a nivel
contráctil del pulmonar.
miocardio,
dilatar los vasos
sanguíneos y
aumentar la
diuresis.
Es un - Aporte de
polipéptido de potasio para
gelatina satisfacer las
degradada necesidades
unida por diarias del
puentes de paciente
urea. Es un durante la
medio de nutrición
sustitución del parenteral
plasma usado
en la reposición - Tratamiento de
de volumen la
para compensar hipopotasemia y
o evitar una corrección de
insuficiencia una pérdida de
circulatoria por potasio, en
un déficit de trastornos
volumen graves o cuando
plasmático o los aportes
sanguíneo. realizados por
vía enteral no
pueden

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efectuarse o son
insuficientes.
Deshidratación
hipertónica,
alteraciones
metabolismo
hidrocarbonado,
nutrición
parenteral
El agua estéril
cuando la toma
para inyección,
oral de
o USP, es una
alimentos está
solución estéril,
limitada,
libre de
vehículo para
bacterias y sin
administración
solutos, hecha
de
de agua
medicamentos y
destilada para
electrolitos. Sol.
inyecciones
≥ 10% se
utilizan en
nutrición
parenteral y
alteraciones del
metabolismo
hidrocarbonado.
la dextrosa Reducción de la
(glucosa) es la presión
forma en que el intraocular
organismo elevada cuando
utiliza los no se puede
carbohidratos reducir por otros
de la dieta medios. -
alimenticia. Las Reducción de la
soluciones presión
isotónicas se intracraneal con
usan para la barrera
suministrar hematoencefálic
líquido al a intacta. -
organismo, al Promoción de la
mismo tiempo diuresis en la
que sirven de prevención y el
fuente nutritiva tratamiento de
de fácil la fase oligúrica
asimilación por del fallo renal
el organismo. La agudo antes de
glucosa 5 % es que el fallo renal
isotónica y se oligúrico esté
administra por irreversiblement
vía intravenosa, e establecido.
puede ser Edemas y
administrada a ascitis. -
través de venas Intoxicaciones
periféricas. (por tóxicos de
eliminación
renal).

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Tratamiento de La base del
hipocalcemia tratamiento de
aguda en pacientes con
aquellos diarrea aguda
estados es la terapia de
patológicos que líquidos y
requieran de un electrolitos.
rápido aumento Cada día
de los niveles ingresan
plasmáticos de aproximadamen
calcio. te 9 litros de
Tratamiento de líquidos al
depleción de intestino
calcio. delgado. La
Coadyuvante de dieta contribuye
las medidas a con dos litros y
tomar para el resto viene de
revertir un paro las secreciones
cardíaco. salivares,
Tratamiento de gástrica,
hiperkalemia. pancreática y
En conjunto con biliar.
solución de
cloruro de calcio
en el
tratamiento de
la depresión del
sistema
nervioso central
debido a
sobredosis de
sulfato de
magnesio.
el cloruro de
sodio forma la
principal parte
salina
sanguínea, su
concentración
aproximadamen
te llega a 0,6 %.
La estabilidad
de la presión
osmótica
sanguínea
depende
principalmente
del contenido
sanguíneo en
cloruro de sodio

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