LAPORAN PENDAHULUAN

MANAJEMEN ASUHAN POST PARTUM

Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing :

1. Ns. Sumiati Sinaga, S.Kep., M.Kep

2. Ns. Nanik Lestari, S.Kep

Rumah Sakit Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

DISUSUN OLEH :

Ayu Rezki Amaliah

NIM :

P170670

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Masa nifas atau postpartum adalah masa setelah persalinan selesai sampai 6 minggu atau 42 hari.
Setelah masa nifas, organ reproduksi secara perlahan akan mengalami perubahan seperti sebelum hamil.

Selama masa nifas perlu mendapat perhatian lebih dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadi pada
masa nifas. Dalam angka kematian ibu (AKI) adalah penyebab banyaknya wanita meninggal dari suatu

penyebab kurangnya perhatian pada wanita post partum (Maritalia, 2012).

Di negara berkembang seperti Indonesia, masa nifas merupakan masa yang kritis bagi ibu sehabis

melahirkan. Diperkiran bahwa 60% kematian ibu terjadi setelah persalinan dan 50% diantaranya terjadi
dalam selang waktu 24 jam pertama (Prawihardjo, 2006). Tingginya kematian ibu nifas merupakan
masalah yang kompleks yang sulit diatasi. AKI merupakan sebagai pengukuran untuk menilai keadaan

pelayanan obstetri disuatu negara. Bila AKI masih tinggi berarti pelayanan obstetri masih buruk, sehingga

memerlukan perbaikan. Dari laporan WHO di Indonesia merupakan salah satu angka kematian ibu
tergolong tinggi yaitu 420 per 100.000 kelahiran hidup, bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN

lainnya.

Sementara menurut Depkes tahun 2009, mengalami penuruan menjadi 226 per 100.000 kelahiran

hidup. Dari data tersebut didapatkan penurunan angka kematian ibu di Indonesia, sementara penyebab

kematian ibu post partum di Indonesia dikarenakan oleh infeksi dan pendarahan pervaginam.

B. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui manajemen asuhan keperawatan pada pasien yang akan diberikan asuhan persalinan

normal.
2. Mengetahui peran perawat dalam menjalankan intervensi pada pasien yang akan diberikan asuhan

persalinan normal.

C. Manfaat Penulisan

1. Mahasiswa dapat mengetahui, memahami, maupun melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien

dengan masalah pada post partum

2. Mahasiswa dapat mengetahui, memahami, maupun melaksanakan pengkajian dan membuat asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah pada post partum

BAB II
2
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui

vagina ke dunia luar (Asrinah, 2010).

Post partum adalah waktu dimana proses penyembuhan dan perubahan, waktu sesudah melahirkan
sampai sebelum hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009).
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan

kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas atau puerperium dimulai 2 jam setelah melahirkan

plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu, dalam bahasa latin, waktu mulai tertentu setelah

melahirkan anak ini disebut puerperium yaitu dari kata puer yang artinya bayi dan parous melahirkan.

Jadi puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. Puerperium adalah masa pulih kembali, mulai dari

persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, sekitar 50% kematian ibu
terjadi dalam 24 jam pertama postpartum sehingga pertolongan pasca persalinan yang berkualitas

harus terselenggara pada masa itu untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi (Vivian, 2011).
B. Klasifikasi

Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :

1. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan berdiri dan

berjalan

2. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan lama  6-

8 minggu
3. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila saat hamil

atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa

berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

C. Fisiologi Nifas
Pada masa nifas tampak perubahan dari alat-alat/organ reproduksi yaitu :

1. Tanda-tanda Vital
TTV Perubahan Fisiologis
Selama 24 jam pertama, mungkin meningkat 38 0 C sebagai suatu akibat dari dehidrasi
Suhu
persalinan 24 jam wanita tidak boleh demam.
Bradikardi umumnya ditemukan pada 6 – 8 jam pertama setelah persalinan. Brandikardi
merupakan suatu konsekuensi peningkatan cardiac out put dan stroke volume. Nadi
Nadi kembali seperti keadaan cardia output dan stroke volume. Nadi kembali seperti keadaan
sebelum hamil 3 bulan setelah persalinan. Nadi antara 50 sampai 70 x/m dianggap
normal.
Pernapasan Respirasi akan menurun sampai pada keadaan normal seperti sebelum hamil.
Tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali. Hipotensi yang
Tekanan Darah diindikasikan dengan perasaan pusing atau pening setelah berdiri dapat berkembang
dalam 48 jam pertama sebagai suatu akibat gangguan pada daerah persarafan yang

3
 mungkin terjadi setelah persalinan.

2. Sistem Reproduksi
a. Uterus, secara berangsur-angsur kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran

(involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri post partum menurut masa involusi :
INVOLUSI TFU BERAT UTERUS
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr
± 2 cm dibawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada
Plasenta lahir ± 1000 gr
promontorium sakralis
1 minggu Pertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis 500 gr
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gr
6 minggu Bertambah kecil 50-60 gr
(Bobak, 2004)

b. Vagina dan Perineum, pada post partum terdapat lokia yaitu cairan/sekret yang berasal dari

kavum uteri dan vagina. Macam-macam lokia :

1) Lokia rubra : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca

persalinan
2) Lokia sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3-7 pasca

persalinan

3) Lokia serosa : keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning, tejadi hari ke 7-14 hari

pasca persalinan
4) Lokia alba : cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan

c. Payudara, pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon lactogen

(prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan

sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan
mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menyusu

pada ibunya karena menyusui merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi

ASI. Makin sering bayi menyusu, maka ASI akan semakin banyak diproduksi.

3. Sistem Pencernaan
a. Nafsu makan, setelah benar-benar pulih dari analgesik, anestesi, dan keletihan, kebanyakan ibu
merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa

dikonsumsi.
b. Motilitas, secara khas penuruna tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu

yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgetik dan anestesi bisa memperlambat
pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

c. Defekasi, ibu sering kali merasa nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakan di perineum

akibat episiotomi, laserasi, hemoroid. Kebiasaan buang air teratur perlu dicapai kembali setelag
tonus usus kembali normal

4
 4. Sistem Perkemihan

Uretra dan kandung kemih, trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses
melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami
hiperemis dan edema, seringkali disertai daerah-daerah hemoragi.

5. Sistem integumen
Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahi. Kulit yang
meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul memudar tetapi tidak hilang sleuruhnya.
D. Patofisiologi

Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan

berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini

dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain

yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari

kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae.

Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada antara

nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk serviks agak

menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin.

Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan

nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu

mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium

terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan
diafragma pelvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir

berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.

E. Komplikasi

1. Pembengkakan payudara
2. Mastitis

3. Endometritis

4. Post partum blues

5. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi
atau pengeluaran cairan berbau dari jalan lahir selama persalinan atau sesudah persalinan.

F. Penatalaksaan
1. Observasi ketat 2 jam post partum

2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri

3. Hari ke 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara,
perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas dan pemberian informasi senam nifas

4. Hari ke 2 : mulai latihan duduk

5
 5. Hari ke 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

G. Penanganan Masa Nifas

1. Kebersihan Diri
a. Anjurkan menjaga kebersihan seluruh tubuh

b. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah alat kelamin dengan sabun dan air. Pastikan
bahwa klien mengerti untuk membersihkan daerah vulva terlebih dahulu dari depan ke
belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasehatkan ibu untuk
membersihkan vulva setiap kali buang air kecil atau besar.

c. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya 2x sehari. Kain dapat

digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan dikeringkan dibawah matahari dan disetrika.

d. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan

daerah kelaminnya.

e. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk menghindari
menyentuh daerah luka.

2. Istirahat
a. Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan berlebihan.

b. Sarankan untuk kembali melakukan kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan serta untuk

tidur siang atau istirahat selagi bayi tidur.

c. Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam

d. Mengurangi jumlah asi yang diproduksi

e. Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan

f. Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri.

3. Latihan

a. Diskusikan pentingnya otot-otot panggul kembali normal. Ibu akan merasa lebih kuat dan ini

menyebabkan otot perutnya menjadi kuat sehingga mengurangi rasa sakit pada panggul.
b. Jelaskan pentingnya latihan untuk memperkuat tonus otot jalan lahir dan dasar panggul (kegel

exercise). Mulai dengan mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan. Setiap minggu naikkan

jumlah latihan 5 kali lebih banyak. Pada minggu ke-6 setelah persalinan ibu harus mengerjakan

setiap gerakan sebanyak 30 kali.

4. Gizi
a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari.

b. Makan dengan diet seimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup
c. Minum sedikitnya 3 liter setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui.
d. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari post partum.
e. Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayi melalui air

asinya

6
 5. Perawatan payudara

a. Menjaga payudara tetap bersih dan kering, terutama pada puting susu
b. Menggunakan Bra yang menyokong payudara
c. Apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada sekitar puting susu

setiap kali menyusui. Tetap menyusui dimulai dari puting susu yang tidak lecet.
d. Apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminumkan
menggunakan sendok.
e. Untuk menghilangkan nyeri ibu dapat minum paracetamol 1 tablet.

f. Urut payudara dari arah pangkal menuju puting susu dan gunakan sisi tangan untuk mengurut

payudara.

g. Keluarkan ASI sebagian dari depan payudara sehingga puting susu menjadi lunak.

h. Susukan bayi setiap 2-3 jam. Apabila tidak dapat menghisap seluruh ASI, sisanya keluarkan

dengan tangan.
i. Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.

6. Senggama
a. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu

dapat memasukkan 1 atau 2 jarinya kedalam vagina tanpa rasa nyeri

b. Banyaknya budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai pada masa

waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan

bergantung pada pasangan yang bersangkutan.

H. Perawatan Post Partum

1. Perineum

Luka pada perineum akibat episiotomi, ruptura atau laserasi merupakan daerah yang tidak mudah

untuk dijaga agar tetap bersih dan kering. Pengamatan dan perawatan khusus diperlukan untuk

menjamin agar daerah tersebut sembuh dengan cepat dan mudah. Pencucian daerah perineum
memberikan kesempatan untuk melakukan inspeksi secara seksama pada daerah tersebut dan

mengurangi rasa sakitnya.

2. Istirahat

Karena lelah sehabis bersalin ibu harus istirahat tidur terlentang selama 8 jam post partum, kemudian
boleh miring-miring kekiri dan kekanan untuk mencegah terjadinya trobosis dan tramboemboli.
Pada hari kedu duduk-duduk, hari ketiga jalan-jalan dan pada hari keempat atau lima boleh pulang.

Mobilisasi diatas mempunyai variasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan nifas dan
sembuhnya luka-luka.
3. Diet
Makanan harus bermutu dan bergizi cukup kalori. Sebaiknya makan makanan yang mengandung

protein, banyak cairan sayuran-sayuran dan buah-buahan.

7
4. Miksi

Hendaknya berkemih dapat dilakukan sendiri dngan secepatnya. Kadang-kadang wanita sulit
berkemih karena sphineter uretrae mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme otot iritasi
musculus sphicterani selama persalinan bila kandung kemih penuh dan wanita sulit berkemih

sebaiknya lakukan kateterisasi.

5. Defekasi
Buang air besar harus dilakukan 3 – 4 hari post partum. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi
optipasi apabila faeces keras harus diberikan obat laksans atau perectal, jika masih belum bisa

dilakukan klisma.

6. Laktasi

Perawatan mammae telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu tidak keras, lemas dan

kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Laktasia dapat diartikan dengan pembentukan

dan pengeluaran air susu ibu (ASI).

Keuntungan ASI yakni :

a. Bagi ibu
1) Mudah didapatkan

2) Praktis dan murah

3) Memberi kepuasan

b. Bagi bayi

1) ASI mengandung zat ASI yang sesuai dengan kebutuhan

2) ASI mengandung berbagai zat antibody untuk mencegah infeksi

3) ASI mengandung laktoperin untuk mengikat zat gizi

4) Susu tepat dan selalu segar

5) Memperindah gigi dan rahang

Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran ASI :

a. Faktor anatomis : apabila jumlah lobus dalam buah dada berkurang maka produksi ASI akan

kurang karena sel-sel ocini yang ngisap zat makanan dari pembuluh darah akan berkurang.

b. Faktor fisiologis : bahwa terbentuknya ASI dipengaruhi oleh hormon yaitu hormon proloctin

yang merangsang sel-sel ocini untuk membentuk ASI, apabila ada kelainan dari hormon ini
maka dengan sendirinya rangsangan pada sel-sel ocini akan berkurang sehingga tidak dapat
membentuk ASI.

c. Makanan yang dimakan ibu yang menyusui

d. Faktor istirahat
e. Faktor isapan anak

8
 f. Faktor obat-obatan dapat mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran ASI karena adanya

hormon yang dikandung oleh obat-obatan tersebut mempengaruhi hormon prolaktin yang
sangat berperan penting dalam produksi dan peneluaran ASI.
g. Faktor psikologis

h. Cuti hamil dan bersalin ; menurut UU bagi wanita pekerja berhak mengambil cuti hamil dan
bersalin selama 3 bulan, 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah bersalin.
I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

a. Riwayat ibu

1) Biodata ibu.

2) Penolong.

3) Jenis persalinan.

4) Masalah-masalah persalinan.
5) Nyeri.

6) Menyusui atau tidak.

7) Keluhan-keluhan saat ini, misalnya : kesedihan/depresi, pengeluaran

pervaginam/perdarahan/lokhia, putting/payudara.

8) Rencana masa datang : kontrasepsi yang akan digunakan.

b. Riwayat sosial ekonomi

1) Respon ibu dan keluarga terhadap bayi.

2) Kehadiran anggota keluarga untuk membantu ibu di rumah.

3) Para pembuat keputusan di rumah.

4) Kebiasaan minum, merokok dan menggunakan obat.

5) Kepercayaan dan adat istiadat.

c. Riwayat bayi
1) Menyusu.

2) Keadan tali pusat.

3) Vaksinasi.

4) Buang air kecil/besar.

d. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan umum

a) Suhu tubuh.
b) Denyut nadi.
c) Tekanan darah.
d) Tanda-tanda anemia.

e) Tanda-tanda edema/tromboflebitis.

9
 f) Refleks.

g) Varises.
h) CVAT (Contical Vertebral Area Tenderness).
2) Pemeriksaan payudara

a) Putting susu : pecah, pendek, rata.

b) Nyeri tekan.
c) Abses.
d) Pembengkakan/ASI terhenti.

e) Pengeluaran ASI.

3) Pemeriksaan perut / uterus

a) Posisi uterus/tinggi fundus uteri.

b) Kontraksi uterus.

c) Ukuran kandung kemih.

4) Pemeriksaan vulva/perineum

a) Pengeluaran lokhia.
b) Penjahitan laserasi atau luka episiotomi.

c) Pembengkakan.

d) Luka.

e) Hemoroid.

5) Pola Fungsi
Aktivitas/istirahat Insomnia mungkin teramati.
Sirkulasi Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari.
Peka rangsang, takut / menangis (“post partum blues” sering
Integritas ego
terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan).
Eliminasi Diuresis diantara hari kedua dan kelima.
Makanan/cairan Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ketiga.
Nyeri tekan payudara / pembesaran dapat terjadi diantara hari
Nyeri/ketidaknyamanan
ketiga sampai kelima pasca partum
Uterus 1 cm di atas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran,
menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya.
Lokhia rubra berlanjut sampai hari kedua sampai ketiga, berlanjut
menjadi lokhia serosa dengan aliran tergantung pada posisi (misal :
Seksualitas rekumben versus ambulasi berdiri) dan aktivitas (misal : menyusui).
Payudara : produksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada suhu
matur, biasanya pada hari ketiga; mungkin lebih dini, tergantung
kapan menyusui dimulai.

10
2. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
1. Nyeri Akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Domain 12, Kelas 1 - Menggambarkan faktor - Lakukan pengkajian nyeri secara
Definisi : Sensori yang penyebab komprehensif termasuk lokasi,
tidak menyenangkan - Menggunakan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
dan pengalaman tindakan pengurangan faktor presipitasi
emosional yang muncul nyeri tanpa analgesik - Observasi reaksi nonverbal dari
secara aktual atau (1-5 : Tidak pernah, Jarang, ketidaknyamanan
potensial kerusakan Kadang-kadang, Sering, - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
jaringan atau Selalu) untuk mengetahui pengalaman nyeri
menggambarkan pasien
adanya kerusakan Tingkat Nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
(Asosiasi Studi Nyeri - Nyeri yang dilaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Internasional): serangan - Mengerang dan pencahayaan dan kebisingan
mendadak atau pelan menangis - Kurangi faktor presipitasi nyeri
intensitasnya dari - Ekspresi nyeri wajah - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
ringan sampai berat - Frekuensi napas menentukan intervensi
yang dapat diantisipasi - Tekanan darah - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
dengan akhir yang - Panjangnya episode - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
dapat diprediksi dan nyeri - Tingkatkan istirahat
dengan durasi kurang - Menggosok area yang
dari 6 bulan. terkena dampak
Batasan karakteristik : - Tidak bisa beristirahat
- Laporan secara - Agitasi
verbal atau non - Mengeluarkan keringat
verbal - Fokus menyempit
- Ekspresi wajah nyeri - Kehilangan nafsu
- Terfokus pada diri makan
sendiri (1-5 : Berat, cukup berat,
- Fokus menyempit Sedang, Ringan, Tidak ada)
(penurunan
persepsi waktu,
kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Keluhan tentang
intensitas nyeri

11
 menggunakan
standar skala nyeri
(wong-baker faces)
- Perubahan selera
makan
Faktor yang
berhubungan : agen
cedera fisik
2 Keletihan Tingkat Kelelahan Manajemen Energi
Domain 4, Kelas 3 - Kelelahan - Kaji status fisiologis pasien yang
Definisi : keletihan terus - Kelesuan menyebabkan kelelahan
menerus dan - Kehilangan selera - Pilih intervensi untuk mengurangi
penurunan kapasitas makan kelelahan
untuk kerja fisik dan - Gangguan konsentrasi - Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mental pada tingkat - Nyeri otot mengetahui sumber energi yang adekuat
yang lazim. - Nyeri sendi - Monitor lokasi dan sumber
Batasan Karakteristik : (1-5 : berat, cukup berat, ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
- Apatis sedang, ringan, tidak ada) pasien
- Gangguan - Bantu pasien untuk memahami prinsip
konsentrasi Kelelahan : Efek yang konservasi energi (misalnya kebutuhan
- Kelelahan Mengganggu untuk membatasi aktivitas dna tirah
- Kurang energi - Malaise baring)
- Kurang minat - Penurunan energi - Tingkatkan tirah baring
terhadap sekitar - Gangguan hubungan
- Letargi interpersonal
- Peningkatan - Pesimisi tentang status
keluhan fisik kesehatan saat ini
- Penurunan (1-5 : berat, cukup berat,
performa sedang, ringan, tidak ada)
Faktor yang
berhubungan :
kelesuan fisiologis
(kehamilan),
peningkatan kelelahan
fisik
3 Risiko Infeksi Kontrol Risiko : Proses Kontrol Infeksi
Domain 11, Kelas 1 Infeksi - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Definisi : rentan - Mempertahankan pasien lain
mengalami invasi dan lingkungan yang - Batasi pengunjung bila perlu
multiplikasi organisme bersih - Instruksikan pada pengunjung untuk
patogenik yang dapat
- Menggunakan alat mencuci tangan saat berkunjung dan
mengganggu
pelindung diri setelah berkunjung meninggalkan pasien
kesehatan
Faktor-faktor resiko : - Mencuci tangan - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
- Tidak adekuat - Mempraktikan strategi tangan
pertahanan tubuh untuk mengontrol - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
primer (kulit tidak infeksi tindakan keperawtan
utuh, trauma (1-5 : tidak pernah - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
jaringan, perubahan menunjukkan, jarang pelindung
menunjukkan, kadang-
sekresi pH) - Pertahankan lingkungan aseptik selama
kadang menunjukkan,
pemasangan alat
sering menunjukkan,
secara konsisten - Ganti letak IV perifer dan line central dan
menunjukkan) dressing sesuai dengan petunjuk umum

12

4 Ketidakcukupan ASI Keberhasilan menyusui :
Domain 2 : Nutrisi Bayi
Kelas 1 : Makan Definisi : perlekatan bayi
Definisi : produksi air untuk mengisap dari
susu ibu yang rendah payudara ibu untuk
Batasan karakteristik: pemenuhan makan selama
Infan : 3 minggu pertama
- Konstipasi menyusui
- Menolak menyusu Skala outcome:
- Penambahan berat 1. Tidak adekuat
badan kurang dari 2. Sedikit adekuat
500 g dalam sebulan 3. Cukup adekuat
- Sering menangis 4. Sebagian besar
- Sering mencari adekuat
puting susu 5. Sepenuhnya adekuat
- Tampak tidak puas  Kompresi pada aerola
setelah menyusu dengan tepat (1,2,3,4,5)
- Urine pekat dan  Reflek menghisap
sedikit (1,2,3,4,5)
- Waktu menyusu yang  Terdengar menelan
lama (1,2,3,4,5)
Ibu :  Menyusui minimal 5-10
- Keterlambatan menit per payudara
produksi ASI (1,2,3,4,5)
- Tidak ada produksi  Berhenti untuk
ASI menyendawakan bayi
13
- Tingkatkan intake nutrisi
- Dorong intake cairan yang sesuai
- Dorong untuk beristirahat
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Proteksi terhadap Infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
- Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
Konseling laktasi (5244)
Definisi : Membantu mensukseskan dan
menjaga proses menyusui
Aktivitas :
 Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
 Instruksikan pada ibu untuk membiarkan
bayi menyelesaikan proses menyusui yang
pertama sebelum proses menyusui kedua
 Instruksikan pada ibu bagaimana
memutuskan hisapan pada saat ibu
menyusui bayi
 Instruksikan ibu untuk melakukan
perawatan puting susu
 Monitor nyeri yang dirasakan pada puting
susu
 Diskusikan teknik untuk menghindari atau
meminimalkan rasa tidak nyaman terkait
hal ini
 Instruksikan adanya tanda, gejala dan
strategi manajemen jika terdapat
penyumbatan saluran ASI
 Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi dan diet yang seimbang
 - Volume ASI yang pada interval yang
dikeluarkan kurang sering (1,2,3,4,5)
dari diharapkan  Minimal 8 kali
Faktor yang menyusui per hari
berhubungan : (1,2,3,4,5)
Infan  Bayi puas setelah
- Kesempatan untuk menyusu (1,2,3,4,5)
mengisap tidak
cukup
- Latching on tidak
efektif
- Menolak payudara
- Menyusu dalam
waktu singkat
- Refleks mengisap
tidak efektif
Ibu
- Kehamilan
- Kekurangan volume
cairan
- Konsumsi alkohol
- Malnutrisi
- Merokok
- Program pengobatan
5 Ketidakefektifan Keberhasilan menyusui : Konseling laktasi
pemberian ASI Maternal
Domain 2 : Nutrisi Definisi : Pembentukan Definisi : Membantu mensukseskan dan
Kelas 1 : Makan perlekatan yang tepat dari menjaga proses menyusui
Definisi : kesulitan ibu ke bayi untuk mengisap
memberikan susu pada dari payudara ibu untuk  Diskusikan frekuensi pola makan normal,
bayi atau anak secara pemenuhan makan selama meliputi minum ASI terus menerus
langsung dari payudara, 3 minggu pertama  Dukung laktasi diteruskan setelah ibu
yang dapat menyusui pulang bekerja
mempengaruhi status Skala outcome:  Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan ASI
nutrisi bayi / anak 1. Tidak adekuat  Instruksikan bagaimana menangani ASI
Batasan Karakteristik: 2. Sedikit adekuat yang sdh di kumpulkan
- Bayi menangis dalam 3. Cukup adekuat  Instruksikan untuk melakukan konsultasi
jam pertama setelah 4. Sebagian besar laktasi dalam rangka membantu
menyusu adekuat menentukan status dari suplai ASI
- Bayi menangis pada 5. Sepenuhnya adekuat  Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
payudara  Posisi nyaman selama mengoptimalkan suplai ASI
- Bayi mendekat menyusui (1,2,3,4,5)
kearah payudara  Payudara penuh
- Bayi menolak sebelum menyusui
latching on (1,2,3,4,5)
- Bayi tidak mampu  Pengeluaran ASI
latching on pada (1,2,3,4,5)
payudara secara  Mengenali bayi
tepat menelan (1,2,3,4,5)
- Bayi tidak responsif  Teknik untuk
trhadap tindakan mencegah nyeri puting
kenyamanan lain (1,2,3,4,5)

14
 - Ketidakadekuatan  Hisapan dihentikan
defekasi bayi sebelum berpindah ke
- Ketidak cukupan payudara lain (1,2,3,4,5)
kesempatan untuk  Menghindari
mengisap payudara pemberian air untuk
- Ketidakcukupan bayi (1,2,3,4,5)
pengosongan setiap  Memompa payudara
payudara setelah (1,2,3,4,5)
menyusu  Penyimpanan ASI yang
- Kurang penambahan aman (1,2,3,4,5)
berat badan bayi
- Luka putting yang
menetap setelah
minggu pertama
menyusui
- Penurunan berat
badan bayi terus
menerus
- Tampak
ketidakadekuatan
asupan susu
- Tidak mengisap
payudara terus
menerus
- Tidak tampak tanda
pelepasan oksitosin
Faktor yang
Berhubungan :
- Ambivalensi ibu
- Anomali payudara
ibu
- Ansietas ibu
- Defek orofaring
- Diskontinuitas
pemberian ASI
- Keletihan ibu
- Keluarga tidak
mendukung
- Keterlambatan
Laktogen II
- Kurang pengetahuan
orang tua tentang
pentingnya
pemberian ASI
- Kurang pengetahuan
orang tua tentang
teknik menyusui
- Masa cuti melahirkan
yang pendek
- Nyeri ibu
- Obesitas ibu
- Pembedahan

15
 payudara
sebelumnya
- Penambahan
makanan dengan
puting artifisial
- Penggunaan dot
- Prematuritas
- Refleks isap bayi
buruk
- Riwayat kegagalan
menyusui
sebelumnya
- Suplai ASI tidak
cukup
- Tidak cukup waktu
untuk menyusu ASI

16
 DAFTAR PUSTAKA

Asrinah. Et al. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Persalinan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC

Dochterman, J. et all. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam. Imprint of Elsevier Inc,
Mosby.
Doenges, M. E., Moorhous, M. F., & Geissler, A. C., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih Bahasa I Made Kariasa dan Ni Made
Sumarwati, EGC, Jakarta.

Johnson, M. et all. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima. Imprint of Elsevier Inc, Mosby.

Maritalia D, 2012. Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui . Yogyakarta: 55167

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

www. Ilmu Kesehatan.com/324/ Hubungan-Keluarga-Berencana-dengan-Pencegahan-Kematian-Maternal-

dan-Neonatal,html (jam 17.45 wib)

17