UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

SEDE – JAÉN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Proceso De Atención De Enfermería Aplicado A Un (A)

Paciente Con Diagnostico Medico: Hipertensión,
diabetes tipi II y ACV.

ASIGNATURA: Enfermería En Clínica V

.
 INTRODUCCIÓN

El presente “Proceso De Atención De Enfermería” está basado más que todo en

la atención de un paciente con Hipertensión, diabetes tipo II y ACV. El que
será desarrollada en el contenido de este proceso; para la cual se tiene que
seguir los puntos específicos para realizar una buena atención; empezando
desde la valoración hasta llegar a la evaluación

Enfermería es una profesión humanitaria, que requiere de voluntad del que hacer
por los demás y capacidad de reconocer “respuestas humanas” enfocada a una
atención integral, de los individuos, familia y/o comunidad, con los cuales se debe
procurar de mantener una relación mutua y constante basada en los valores.

Desde una perspectiva holística, que toma en consideración todas las

dimensiones del individuo y su entorno, se deben tener en cuenta, pues, las
necesidades fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser
humano. Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales
necesidades, ya sea interno (individual) o bien externo (ambiental), priva al
individuo de su total autonomía y puede requerir una actuación de enfermería
destinada al restablecimiento de su salud en su sentido más amplio.

Para realizar esta función el profesional se basa en un amplio marco teórico,

siendo el proceso de enfermería un método eficaz; en la cual se aplica este
marco a la práctica. Este proceso tiene como propósito restablecer la salud del
cliente proporcionando cuidados apropiados para lo cual se apoya de cinco fases
diferenciadas cada uno con un propósito respectivo: Valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación. En el presente trabajo se ha seguido dichas
pautas que implica un proceso de enfermería haciendo posible ser personas
activas en la recuperación del cliente hospitalizado.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL

 Afianzar la base teórica de Hipertensión, diabetes tipi II y ACV. en un

proceso de enfermería aplicado a una paciente hospitalizada.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con
Hipertensión, diabetes tipi II y ACV.

 Valorar las necesidades y/o problemas del paciente y elaborar

diagnósticos priorizados de acuerdo a ellas.

 Priorizar diagnósticos para que mediante ellos se pueda elaborar un

adecuado plan de cuidados de enfermería.

 Planificar, ejecutar y evaluar los cuidados de enfermería.

 Conocer la definición, epidemiología, etiología, clasificación,

manifestaciones clínicas de Hipertensión, diabetes tipi II y ACV.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICADO A UNA PACIENTE
CON DIAGNÓSTICO MÉDICO: Hipertensión, diabetes tipo II, Accidente Cerebro
Vascular

I. VALORACIÓN:

1. SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulta mayor, sexo femenino de 91 años de edad, se encuentra

hospitalizada en la sala de observación del servicio de emergencia del
Hospital General de Jaén, acompañada por su hija; con diagnóstico médico :
Hipertensión, Diabetes tipo II y Accidente Cerebro Vascular, se encuentra en
posición semifowler, inconsciente, quejumbrosa, Presencia de mascarilla con
reservorio (oxigenoterapia) 2lit /min, con llave de tres vías en miembro
superior derecho, perfundiendo Dextrosa 5% + agregados a XXX gotas por
minuto, con sonda nasogástrica, sonda Foley vesical conectada a bolsa
colectora de orina, se le observa, piel y mucosas levemente deshidratadas,
en adecuadas condiciones de higiene, con presencia de secreciones
orofaríngeas, presencia de ruidos hidroaerios a la auscultación, Abdomen
distendido y doloroso a la palpación, al examen físico, a febril, (36.5 c°), Hija
manifiesta que está solo y no hay quien le ayude a cuidar a su madre y no
cuenta con recursos económicos suficiente para sus medicamentos y
estadía en el hospital, que su madre hace 1 día presenta pérdida de
conciencia, no responde al llamado y se encuentra muy preocupado por el
estado de salud de su madre.

CFV: P/A: 130/70 mmHg. P: 76 X´ R: 25 X´ T°: 36.5°C. SO2:

92%(con oxígeno).

2- RECOLECCION DE DATOS

2.1.- Información e Identificación (datos de filiación)

 Sexo : Femenino.
 Edad : 91 años.
 Peso : 56 kg
  Talla : 1.50cm
 Religión : Católico
 Idioma : Castellano.
 Ocupación : Su casa
 Procedencia : Querocotillo
 Dirección : Querocotillo
 Servicio : Observación del servicio de
emergencia.
 Número de cama : 07
 Numero de historia clínica : 39832
 SIS : 00875646
 Fecha de ingreso : 24/04/2015
 Hora : 14:00 hrs.
 Fecha de entrevista : 24/047/20154

 Diagnóstico médico : Hipertensión, Diabetes tipo II y

Accidente Cerebro Vascular.

2.2. Recolección de datos básicos

A. Fuente Primaria

Dominios

Dominio 1: Promoción de la salud

Antecedentes patológicos

 Personales: hace 6 años le diagnosticaron hipertensión y 5 años

le diagnosticaron diabetes
 Familiares: diabetes

Antecedentes quirúrgicos

 Anteriormente no ha tenido ninguna intervención.

 Factores de riesgo

 Fuma: No
 Bebe Alcohol: No
 Consumo de agua hervida: A veces.
 Actividad física: disminuido.

Antecedentes psicológicos

Funciones Biológicas

 Apetito: presencia de sonda nasogástrica.

 Sed: presencia de sonda nasogástrica.
 Sueño: Disminuido
 Micción: presencia de sonda Foley con bolsa recolectora de orina
(poliaquiria).
 Defecación: Disminuido.
 Alergia a medicamentos: No

Dominio 2: Nutrición
 Dieta: por sonda nasogástrica.
 Antropometría : Peso:56 kg Talla:1.50cm, IMC: 24.8
 piel y mucosas levemente deshidratadas.
 Hidratándose con llave de tres vías con Dextrosa 5% + agregados
a XXX gotas por minuto.
 Deglución: Dificultad.
 Presencia de ruidos hidroaerios a la auscultación.
 Vómitos: No.
Dominio 3: Eliminación
 Incontinencia urinaria funcional (Presencia de sonda Foley con
bolsa recolectora de orina.)
 Disminución de deposiciones.
 Abdomen distendido y doloroso a la palpación.
 No presenta Ruidos respiratorios ni secreciones.
 Comentarios adicionales: adulta mayor presenta 1 día de
inconciencia.
 con presencia de secreciones orofaríngeas.

Dominio 4: Actividad y Reposo

 Signos vitales: P/A: 130/70 mmHg. P: 76 X´ R: 25 X´ T°:
36.5°C. SO2: 92%.
 Sueño interrumpido por presencia de molestias de la sonda
nasogástrica y la mascarilla con reservorio.
 Incapacidad energética para realizar sus actividades.
 Quejumbrosa, fatiga
 Debilidad muscular.
 Presencia de mascarilla con reservorio (oxigenoterapia)
 Adecuadas condiciones de higiene corporal.
 Reposo absoluto.

Dominio: Percepción Cognición

 No LOTEP
 Es evaluada el estado de conciencia (Escala de Glasgow)
 Presenta alteraciones en el proceso del pensamiento.
 Agudeza olfatoria: Disminuida.
 Agudeza gustativa: No se determinó, por presentar sonda
nasogástrica.
 Déficit de la percepción sensorial auditiva y visual.
 Hija es comunicativa, colaboradora y amable.
Dominio 6: Autopercepción
 Hijo manifiesta que está solo y no hay quien le ayude a cuidar a
su madre y no cuenta con recursos económicos suficiente para
sus medicamentos y estadía en el hospital, que su madre hace 1
día esta inconsciente y se encuentra muy preocupado por el
estado de salud de ella.

Dominio 7: Rol Relaciones.

 Fuente de apoyo: Hija.
 Estado Civil : viuda.
 Profesión/Ocupación : su casa
 Vive con su hija y nietos.
 Visita por parte de su hija y netos.
 Hija refiere buen cuidado por parte del personal de salud.
 Adecuada función del cuidador o cuidadores.

Dominio 8: Sexualidad.
 Tiene 7 hijos: 5 varones y 2 mujeres.
 Hija manifiesta que no presenta secreciones en genitales.

Dominio 9: Afrontamiento Tolerancia Al Estrés.

 Alteración del estado emocional (inconsciente).
 Hija tiene miedo a la muerte de su madre por la cual se observa
preocupada, ansiosa y triste

Dominio 10: Principios Vitales

 Religión: católica
 Restricciones religiosas: No tiene ninguna restricción en la dieta,
en el tratamiento terapéutico.
 Sentimiento espiritual, por parte de su hija.
 Dificultad para tomar decisiones : Sí, por su enfermedad y su
edad.
Dominio 11: Seguridad Y Protección
  T°= 36.5°C
 Vías aéreas permeables sin secreciones.
 Presencia de mascarilla con reservorio (oxigenoterapia) 2lit /min,
con llave de tres vías en miembro superior derecho, perfundiendo
Dextrosa 5% + agregados a XXX gotas por minuto, sonda
nasogástrica y sonda Foley conectada a bolsa colectora de orina.
 Termorregulación: Normal.

Dominio 12.: Confort.

 Confort físico: dificultad para movilizarse.
 Náuseas y vómitos: No.
 Presenta dolor abdominal al colocar la mano se escucha quejidos
de la adulta mayor.
 Relación social y familiar: preocupación por el estado de la salud.

Dominio 13: Crecimiento/desarrollo

 déficit de las habilidades y capacidades físicas y mentales por su
edad y enfermedad.

EXAMEN FÍSICO
CÉFALO-CAUDAL

 Cabeza:

o CRÁNEO: normo cefálico, simétrico, cabello liso largo, buena

implantación, color blanquecino, en adecuadas condiciones de higiene,
inconciente.

o CARA: facies normales con presencia de arrugas, en adecuadas

condiciones de higiene.

o OJOS: simetría ocular, pupilas isocoricas, escleras conjuntivas

ligeramente pálidas sin presencia de secreciones, dificultades en la
agudeza visual, distribución pilosa en pestañas y cejas.
 o OIDOS: simétrico, en condiciones de higiene deficientes, pabellones
auriculares bien implantados presencia de cerumen, alteraciones en la
agudeza auditiva.

o BOCA: en condiciones de higiene deficiente, labios y mucosa oral

levemente deshidratados, lengua blanquecina y dentadura postiza, con
presencia de secreciones orofaríngeas.

o NARIZ: simétrica, fosas nasales permeables, ausencia de secreciones

con presencia de mascarilla con reservorio (oxigenoterapia) 2lit /min y
con sonda nasogástrica.

 CUELLO: simétrico, en adecuadas condiciones de higiene y pulso carotideo

presente.

 TÓRAX: simétrico, piel íntegra, regularidad respiratoria, ambos campos

pulmonares con ruidos normales.

 ABDOMEN: distendido, doloroso a la palpación, con presencia de ruidos

hidroaereos a la auscultación.

 COLUMNA: Normal, con alteraciones en su forma, en adecuadas

condiciones de higiene.

GENITALES: no examinado (no permitido), con sonda Foley vesical

conectada a bolsa colectora de orina.

 ANO: no examinado (no permitido)

 MIEMBROS SUPERIORES: con llave de tres vías en miembro superior

derecho, perfundiendo Dextrosa 5% + agregados a XXX gotas por minuto,
Asimétricos, tono muscular disminuido, presencia de pulso radial y braquial,
uñas en adecuadas condiciones de higiene.

 MIEMBROS INFERIORES: Asimétricos, tono muscular disminuido, uñas en

adecuadas condiciones de higiene.
 PIEL. trigueña, elástica, mucosas levemente deshidratadas, en adecuadas
condiciones de higiene,

2.2.2. Fuente secundaria (DATOS DE HISTORIA CLÍNICA)

EVOLUCION MÉDICA.

24/04/2015

Paciente adulta mayor de 91 años de edad ingresa al servicio de emergencia

del HGJ, Medico de turno evalúa inmediatamente, al realizar la valoración
se observa con adulta mayor inconsciente, disminución de saturación de O2:
90%, con, FC: 77x´, P/A: 178/ 70, Hija manifiesta que su madre hace 1 día
presenta pérdida de conciencia, no responde al llamado.

Medico de turno indica dextrosa 5% + agregados a 30 gotas x minuto,

 Ranitidina 50 Mg
 Dimehidrinato 50 Mg (PRN)
 Captopril 25 Mg- Sublingual
 Enalapril 10 Mg V.O

Sonda nasogástrica, sonda Foley vesical conectada a bolsa colectora de

orina, examen de laboratorio (hemograma, glucosa, urea y creatinina),
además, ECO, TAC cerebral y CFV +BHE.

Medico de turno da por diagnóstico: Hipertensión, Diabetes tipo II D/C

Accidente Cerebro Vascular

SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulta mayor, sexo femenino de 91 años de edad, se encuentra

hospitalizada en la sala de observación del servicio de emergencia del
Hospital General de Jaén, acompañada por su hija; con diagnóstico
médico : Hipertensión, Diabetes tipo II y Accidente Cerebro Vascular, se
encuentra en posición semifowler, inconsciente, quejumbrosa, Presencia
de mascarilla con reservorio (oxigenoterapia) 2lit /min, con llave de tres
vías en miembro superior derecho, perfundiendo Dextrosa 5% +
agregados a XXX gotas por minuto, con sonda nasogástrica, sonda Foley
vesical conectada a bolsa colectora de orina, se le observa, piel y
mucosas levemente deshidratadas, en adecuadas condiciones de
higiene, con presencia de secreciones orofaríngeas, presencia de ruidos
hidroaerios a la auscultación, Abdomen distendido y doloroso a la
palpación, al examen físico, a febril, (36.5 c°), Hija manifiesta que está
solo y no hay quien le ayude a cuidar a su madre y no cuenta con
recursos económicos suficiente para sus medicamentos y estadía en el
hospital, que su madre hace 1 día presenta pérdida de conciencia, no
responde al llamado y se encuentra muy preocupado por el estado de
salud de su madre.

CFV: P/A: 130/70 mmHg. P: 76 X´ R: 25 X´ T°: 36.5°C.

SO2: 92%(con oxígeno).

 Ranitidina 50 Mg c/ 8 hrs.
 Metanizol 1gr E.V PRN T° ≥ 38C°
 Dimehidrinato 50 Mg (PRN)
 Captopril 25 Mg- Sublingual
 Enalapril 10 Mg V.O c/ 12 hrs.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA 24/ 04/

2015

Dextrosa 5%+ 1000cc. E.V XXX gts X´ 

agregados hipersodio
2amp, Kalium 1amp

Ranitidina 50mg E.V C/8 hrs 

Metamizol 1 gr. E.V PRN T° ≥

38C°

Dimehidrinato 50mg EV (PRN)

Captopril 25 mg Sublingual

Enalapril . 10 Mg V.O c/ 12 hrs. 

O2 humedo 2 Lts x´ Mascarilla con estable 

reservorio

CFV + BHE C/ 4 hrs. 

DIETA Sonda
nasogástrica.

Posición semifowler 

EXAMENES DIAGNOSTICOS
 EXAMEN DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA

PACIENTE Valores normales

Leucocitos 6.700 mm3 6.000 a 9.000

Abastonados 00 % 1 – 5%

Segmentados 74 % 63 - 70%

Eosinófilos 00 % 1 – 5%

Basófilos oo % 0-1%

Linfocitos 26 % 21 – 33%

Monocitos oo % 5 – 9%

Hematocrito 38 37- 47%

Rto. Plaquetas 195. 000 200- 300.000 xmm3

BIOQUÍMICA Valores normales

Colesterol 139 mg/ % 150- 270
creatinina 0.7 mg% 0.8 a 1.4
glucosa 79 mg% 70 a 110
urea 46gr% 20-40
 URIANALISIS
Color Amarillo
Aspecto turbio
Cel.epitelia Escasas x campo
Leucocitos 2-3x campo
Hematíes 0-1x campo
Gérmenes Escasas x campo

DATOS DE RELACION

 Estudiante _ paciente:
Paciente no se mostró colaborador en todo el proceso de valoración
(examen físico, entrevista, etc.) ya que se encontraba no LOTEP.

 Estudiante –familia
La relación estudiante – familia fue favorable, ya que el familiar participó
activamente en el momento de la entrevista.

 Estudiante – equipo de salud

El trato fue con mucho respeto. El equipo de salud nos proporcionó datos
específicos que nos ayudaron a la elaboración del PAE y demás acciones de
enfermería que fueron realizadas de acuerdo a las necesidades del
paciente.