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Preeclampsia: manejo y pronóstico

Autor:Errol R Norwitz, MD, PhD, MBAEditor de sección:Charles J Lockwood, MD, MHCMEditor


Adjunto:Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión
por pares está completo.

Revisión bibliográfica actual hasta: jul. 2018. | Última actualización de este tema: 12 de julio de 2018.

Trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo y riesgo de enfermedad cardiovascular (julio de


2018)

Estudios previos han establecido una asociación entre los trastornos hipertensivos relacionados con el
embarazo y la futura mortalidad por enfermedad cardiovascular. Un estudio de cohorte de resultados a
largo plazo, comparando mujeres con trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo en su primer
parto con mujeres normotensas, encontró una asociación entre la hipertensión relacionada con el embarazo
y mayores riesgos de hipertensión crónica, diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia, incluso después de la
corrección para múltiples factores de confusión previos al embarazo [ 1] El mayor riesgo relativo fue más
alto en los primeros cinco años después del parto, pero persistió durante décadas. Estos hallazgos se suman
al conjunto de pruebas que respaldan la evaluación de antecedentes de hipertensión relacionada con el
embarazo durante la atención clínica posterior al embarazo, con un seguimiento adecuado de otros factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular e intervenciones de reducción del riesgo, cuando esté indicado.
(Consulte "Preeclampsia: gestión y pronóstico", sección sobre "Enfermedad cardiovascular" ).

INTRODUCCIÓN - La preeclampsia es un trastorno multisistémico y progresivo que se caracteriza por la


aparición de hipertensión y proteinuria o hipertensión y disfunción del órgano final con o sin proteinuria en
la última mitad del embarazo ( tabla 1 ). La progresión de no severo (anteriormente referido como "leve") a
grave en el espectro de la enfermedad ( tabla 2 ) puede ser gradual o rápida.

Un enfoque clave de la atención prenatal de rutina es controlar los embarazos en busca de signos y síntomas
de preeclampsia. Si se realiza el diagnóstico, el tratamiento definitivo es la administración para evitar el
desarrollo de complicaciones maternas o fetales por la progresión de la enfermedad. Resultados de entrega
en la resolución final de la enfermedad. El momento del parto se basa en una combinación de factores, que
incluyen la gravedad de la enfermedad, la condición materna y fetal y la edad gestacional.

Este tema discutirá el manejo de los embarazos complicados por la preeclampsia y el pronóstico materno.
Otros asuntos importantes relacionados con esta enfermedad se revisan por separado.

● (Ver "Preeclampsia: patogénesis" ).

● (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" ).

● (Ver "Predicción temprana del embarazo de la preeclampsia" ).

● (Ver "Preeclampsia: Prevención" .)

● (Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia pretérmino con características graves" ).

PREECLAMPSIA CON CARACTERÍSTICAS DE ENFERMEDAD GRAVE

Enfoque general: parto : la preeclampsia con características de enfermedad grave (anteriormente llamada
preeclampsia grave) ( tabla 2 ) generalmente se considera una indicación para el parto. Entrega minimiza el
riesgo de desarrollo de complicaciones maternas y fetales graves, tales como hemorragia cerebral, ruptura
hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, convulsiones, hemorragia relacionada a trombocitopenia,
desprendimiento de placenta, o restricción del crecimiento fetal [ 1-4 ]. Con la excepción de la restricción del
crecimiento fetal, cualquiera de estas complicaciones potencialmente mortales puede ocurrir
repentinamente. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Espectro de
la enfermedad" y"Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Historia natural / curso
de la enfermedad" ).

La administración de la entrega se revisa a continuación. (Consulte 'Administración intraparto' a


continuación).

Manejo conservador de casos seleccionados: el tratamiento conservador en lugar del parto es razonable
para embarazos pretérmino seleccionados con preeclampsia con características de enfermedad grave para
reducir la morbilidad neonatal del nacimiento prematuro inmediato, aunque la madre y el feto corren riesgo
de progresión de la enfermedad. El manejo conservador permite la administración de un ciclo de
corticosteroides prenatales y puede proporcionar tiempo para un mayor crecimiento y maduración fetal.

Para la consideración de este enfoque, tanto la madre como el feto deben ser estables, monitoreados de
cerca en un hospital con un nivel apropiado de atención al recién nacido y atendidos por un especialista en
medicina materno-fetal o en consulta con este. Nos inclinamos por limitar el manejo conservador a los
embarazos ≥24 semanas y <34 semanas de gestación. La selección de candidatos apropiados para este
enfoque y el manejo de estos embarazos se discuten por separado. (Consulte "Manejo expectante de la
preeclampsia pretérmino con características graves" .)

Los embarazos en los que el feto no ha alcanzado una edad gestacional viable (típicamente <24 semanas),
los embarazos ≥34 semanas de gestación y los embarazos en los que la condición materna y / o fetal es
inestable no son candidatos para el tratamiento conservador. Intentar prolongar el embarazo en estos
entornos somete a la madre y al feto a riesgos significativos con beneficios potenciales relativamente
pequeños; por lo tanto, la entrega es preferible.

PREECLAMPSIA SIN CARACTERÍSTICAS DE ENFERMEDAD GRAVE

Enfoque general

Embarazo a término: Entrega : los expertos recomiendan sistemáticamente la entrega de mujeres con
preeclampsia a las ≥37 semanas de gestación, incluso en ausencia de características de enfermedad grave
(anteriormente llamada "preeclampsia leve") [ 3-7 ].

Los beneficios de la inducción del parto a término se ilustraron en un ensayo multicéntrico (HYPITAT) que
asignó aleatoriamente 756 mujeres con preeclampsia leve o hipertensión gestacional a las 36 + 0 a 41 + 0
semanas de gestación a la inducción del trabajo de parto dentro de las 24 horas de la aleatorización o
tratamiento conservador con monitoreo materno / fetal [ 8 ]. Las mujeres con preeclampsia se beneficiaron
de la intervención temprana, sin incurrir en un mayor riesgo de parto operatorio o morbilidad neonatal:

● La inducción rutinaria se asoció con una reducción del 30 por ciento en el resultado combinado de la
madre (31 versus 44 por ciento; riesgo relativo [RR] 0,71; IC del 95%: 0,59 a 0,86), que fue impulsado
principalmente por una reducción en pacientes que desarrollaron hipertensión severa. El resultado
combinado de la madre incluyó mortalidad materna, morbilidad materna (eclampsia, síndrome HELLP
[hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo de plaquetas], edema pulmonar, enfermedad
tromboembólica, desprendimiento placentario), progresión a hipertensión grave o proteinuria y hemorragia
posparto mayor.
● El grupo inducido tuvo una tasa significativamente menor de parto por cesárea (14 versus 19 por ciento).

● No hubo diferencias estadísticas entre los grupos en el resultado neonatal, a pesar de que el grupo
inducido entregó, en promedio, 1.2 semanas antes que el grupo control. La posibilidad de pequeñas
diferencias en los resultados del recién nacido no pudo excluirse definitivamente debido a la pequeña
cantidad de resultados adversos.

Los análisis de seguimiento han demostrado que un cuello uterino desfavorable no es una razón para evitar
la inducción [ 9,10 ]. En un análisis secundario de los datos de este ensayo y DIGITAT (embarazos
complicados por restricción del crecimiento fetal), la inducción del trabajo de parto a término en mujeres
con un puntaje promedio de Bishop de 3 (rango 1 a 6) no se asoció con un mayor riesgo de parto por cesárea
que el manejo conservador, y aproximadamente el 85 por ciento de las mujeres en ambos grupos logró un
parto vaginal [ 10 ]. Las prostaglandinas o un catéter con balón se utilizaron para la maduración cervical.

Además, un análisis económico del ensayo HYPITAT (realizado en los Países Bajos) concluyó que la inducción
era un 11% menos costosa en general que el manejo expectante con monitorización [ 11 ].

La administración de la entrega se revisa a continuación. (Consulte 'Administración intraparto' a


continuación).

Embarazos prematuros: tratamiento conservador - en edades gestacionales prematuros, los riesgos de


secuelas graves de progresión de la enfermedad tienen que equilibrarse con los riesgos nacidos de parto
prematuro. Cuando la madre y el feto son estables y no tienen signos de disfunción grave de órganos
terminales, es razonable un enfoque conservador con un seguimiento estrecho de la evidencia de progresión
al extremo severo del espectro de la enfermedad para lograr mayor crecimiento y madurez del feto. Sin
embargo, en cualquier edad gestacional, las pruebas de hipertensión grave, disfunción grave de los órganos
terminales de la madre ( tabla 2 ) o pruebas no tranquilizantes del bienestar fetal son generalmente una
indicación de pronta entrega.

● <34 + 0 semanas de gestación : antes de las 34 + 0 semanas, las directrices de las principales
organizaciones médicas generalmente recomiendan un tratamiento conservador de la preeclampsia sin
características de enfermedad grave, según la opinión de expertos, dado el alto riesgo de complicaciones de
la prematurez [ 3,4 , 7 ]. Estamos de acuerdo con este enfoque.

● 34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación : el manejo óptimo para mujeres con preeclampsia sin características
de enfermedad grave y condición materna y fetal estable a las 34 + 0 a 36 + 6 semanas es incierto. Aunque
hay riesgos maternos graves con el tratamiento conservador, creemos que el tratamiento conservador es
razonable en pacientes completamente informados porque el riesgo absoluto de un resultado adverso es
bajo y, aunque no hay beneficio para la madre de continuar el embarazo, los beneficios neonatales de la
entrega a término es sustancial.

Los datos del ensayo aleatorizado HYPITAT-II y los estudios observacionales indican que la mayoría de los
pacientes con enfermedad prematura de inicio tardío alcanzarán el término sin desarrollar un resultado
materno adverso (enfermedad tromboembólica, edema pulmonar, eclampsia, síndrome HELLP,
desprendimiento placentario, muerte materna). En HYPITAT-II, que incluyó mujeres con trastornos
hipertensivos no severos del embarazo a las 34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación, al menos uno de los
resultados adversos anteriores ocurrió en 1.2 por ciento (2/165) del grupo de entrega inmediata versus 2.5
porcentaje (4/159) del grupo de tratamiento expectante, sin muertes maternas ni casos de edema pulmonar
[ 12]] Los recién nacidos se beneficiaron del tiempo adicional en el útero: los neonatos en el grupo de parto
inmediato tuvieron una frecuencia más alta de dificultad respiratoria (5.7 versus 1.7 por ciento en el grupo
de monitoreo conservador, RR 3.3, IC 95% 1.4-8.2).
Componentes del manejo conservador

Atención hospitalaria versus atención ambulatoria : la supervisión materna estrecha después del
diagnóstico de preeclampsia es importante para establecer la gravedad de la enfermedad y la tasa de
progresión. La hospitalización es útil para realizar estas evaluaciones y facilita la intervención inmediata en
caso de una progresión rápida. Después de la evaluación diagnóstica inicial en el hospital, la atención
ambulatoria es una opción rentable para las mujeres que se encuentran estables durante un período de
varios días y sin características graves de preeclampsia [ 13-17 ]. Los pacientes que se les ofrece un
seguimiento ambulatorio deben estar bien informados y comprender la importancia de solicitar síntomas /
signosde empeoramiento de la enfermedad, capaz de cumplir con la actividad modificada en el hogar, vivir
cerca de un hospital, tener a alguien en casa en todo momento para llamar en caso de un evento adverso
inesperado, capaz de controlar la presión arterial dos veces al día y dispuesto a ingresar para visitas
prenatales dos veces por semana para monitoreo fetal y análisis de sangre. La readmisión está indicada para
la progresión de la enfermedad.

La atención ambulatoria puede brindarse en el hogar del paciente o, cuando esté disponible, en una unidad
de cuidado diurno prenatal, que es un enfoque común en el Reino Unido [ 18 ]. Si se observan signos o
síntomas de progresión de la enfermedad, está indicada la hospitalización para un seguimiento más
intensivo y posible entrega.

Existen datos limitados sobre el resultado del tratamiento ambulatorio de mujeres con preeclampsia. Un
estudio observacional y un ensayo aleatorizado informaron buenos resultados, pero estos estudios tenían
muy pocos sujetos para detectar diferencias pequeñas pero clínicamente significativas en el resultado entre
el manejo hospitalario y el ambulatorio [ 14,15 ]. Una revisión sistemática de tres ensayos con un total de
504 mujeres con diversas complicaciones del embarazo no observó diferencias importantes en los resultados
clínicos de las madres o los recién nacidos entre las unidades de día prenatal o el ingreso hospitalario [18].

Educación del paciente : todas las mujeres con preeclampsia deben conocer los signos y síntomas en el
extremo severo del espectro de la enfermedad y deben controlar los movimientos fetales a diario [ 4 ]. Si
una mujer desarrolla un dolor de cabeza severo o persistente (es decir, no responde a una dosis de
paracetamol ), cambios visuales, falta de aliento o un dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico,
debe notificar a su proveedor de atención médica de inmediato. (Consulte "Preeclampsia: Características
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Espectro de la enfermedad" ).

Al igual que con cualquier embarazo, la disminución del movimiento fetal, el sangrado vaginal, el dolor
abdominal, la ruptura de membranas o las contracciones uterinas también deben informarse de inmediato.

Actividad : Estricto reposo en cama es innecesario ya que no hay evidencia de que el reposo en cama
mejore el resultado del embarazo o retrase la progresión de la enfermedad [ 19 ]. Además, el reposo en
cama estricto en mujeres embarazadas hospitalizadas se ha asociado con un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso [ 20 ].

La actividad restringida (definida como ocho horas durante el día tumbada con los pies elevados y sin
levantar objetos pesados) a menudo se recomienda ya que la presión arterial es menor en los pacientes en
reposo. Descansar en la posición de decúbito lateral izquierdo puede aumentar el flujo uteroplacentario, lo
que puede beneficiar los embarazos en los que esto es una preocupación. En todas las mujeres
embarazadas, evitar la posición supina del sueño puede tener efectos fetales favorables y parece prudente [
21 ].
Laboratorio de seguimiento - La evaluación mínimo laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas,
creatinina sérica, y químicas del hígado. Estas pruebas deben repetirse al menos dos veces a la semana en
mujeres con preeclampsia sin características graves para evaluar la progresión de la enfermedad, y más a
menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un empeoramiento de la enfermedad [ 4 ].

Aunque pueden ocurrir otras anomalías de laboratorio (consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico", sección sobre "Posibles hallazgos de laboratorio" ), el valor de monitorear pruebas de
laboratorio adicionales es menos claro. Un hematocrito ascendente puede ser útil para buscar
hemoconcentración, que sugiere contracción del volumen intravascular y progresión a enfermedad más
grave, mientras que un hematocrito descendente puede ser un signo de hemólisis, aunque una
concentración sérica de bilirrubina indirecta y / o LDH elevada es un mejor marcador para la hemólisis La
hemólisis se puede confirmar mediante la observación de esquistocitos y células de casco en un frotis de
sangre ( figura 1A-B ). (Ver "síndrome HELLP" ).

Dado que varios estudios clínicos han demostrado que ni la tasa de aumento ni la cantidad de proteinuria
afectan el resultado materno o perinatal en el contexto de la preeclampsia [ 22-25 ], las estimaciones
repetidas de proteínas urinarias no son útiles una vez que el umbral de 300 mg / 24 horas o Se ha excedido
la proporción aleatoria de proteína / creatinina en la orina ≥0.3 mg / dL para el diagnóstico de preeclampsia.
En ese punto, la creatinina sérica sola puede usarse para controlar la función renal. Es la práctica de algunos
proveedores, incluidos los autores, confirmar una proporción de creatinina proteica baja (0.3 a 0.6) con una
recolección de 24 horas. (Ver "Proteinuria en el embarazo: Evaluación y manejo" y"Manejo expectante de la
preeclampsia pretérmino con características graves" ).

Monitoreo de la presión arterial y tratamiento de la hipertensión : la presión arterial se debe medir


diariamente en el hogar en pacientes que se manejan expectantes con preeclampsia sin características
graves y al menos dos veces por semana en la oficina. Una elevación sostenida de la presión arterial >
160/110 mmHg debería provocar una hospitalización inmediata para una evaluación y tratamiento
posteriores.

El uso de medicamentos antihipertensivos para controlar la hipertensión leve (definida como presión arterial
sistólica <160 mmHg y presión arterial diastólica <110 mmHg) en el contexto de la preeclampsia no altera el
curso de la enfermedad ni disminuye la morbilidad o mortalidad perinatal, y debe evitarse en la mayoría de
los pacientes. Sin embargo, reduce la aparición de progresión a hipertensión severa. Las indicaciones para
comenzar la terapia antihipertensiva, la elección del fármaco y los objetivos de la presión arterial se discuten
en detalle por separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y en posparto",
sección "Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).

La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria recomendada y los diuréticos no tienen ningún papel
en la terapia de rutina [ 26-28 ]. Aunque el volumen vascular intravascular se reduce, un ensayo aleatorizado
mostró que la expansión del volumen plasmático no mejoró el resultado materno o fetal [ 29 ]. Los
diuréticos solo están indicados para el tratamiento del edema pulmonar.

Evaluación del crecimiento fetal : la restricción temprana del crecimiento fetal puede ser la primera
manifestación de preeclampsia y es un signo de insuficiencia uteroplacentaria grave. En el momento del
diagnóstico de preeclampsia, realizamos una ecografía para estimar el peso fetal y evaluar el volumen de
líquido amniótico para la evaluación de la restricción del crecimiento fetal y oligohidramnios. Si el examen
inicial es normal, repetimos el examen de ultrasonido para determinar el crecimiento fetal cada tres
semanas. El manejo del feto de crecimiento restringido se revisa por separado. (Consulte "Restricción del
crecimiento fetal: evaluación y manejo" ).
Evaluación del bienestar fetal : no existen datos de ensayos aleatorizados en los que basar las
recomendaciones para el tipo y la frecuencia óptimos de la monitorización fetal antes del parto. Sugerimos
realizar un conteo mínimo de movimiento fetal diario y dos veces por semana sin estrés, más una evaluación
del volumen de líquido amniótico o dos perfiles biofísicos semanales, comenzando en el momento del
diagnóstico de preeclampsia. Las pruebas fetales se repiten rápidamente si hay un cambio abrupto en la
condición materna. (Consulte "Prueba de estrés y contracción y prueba de estrés" y "Perfil fetal biofísico" ).

La evaluación de los índices Doppler de la arteria umbilical es útil si se sospecha una restricción del
crecimiento fetal, ya que los resultados ayudan en el momento óptimo del parto. En un metaanálisis de 16
ensayos aleatorizados en embarazos de alto riesgo (n = 10,225 niños), el conocimiento de la velocimetría
Doppler de la arteria umbilical dio como resultado una reducción del 29 por ciento en la muerte perinatal
(RR 0,71; IC del 95%: 0,52-0,98; 1,2 frente a 1,7 porcentaje: número necesario para tratar 203, IC 95% 103-
4352), principalmente en embarazos complicados por preeclampsia y / o restricción de crecimiento [ 30 ]. La
frecuencia de la evaluación depende de los hallazgos; la evaluación semanal es razonable cuando los índices
Doppler son normales. La importancia de la velocimetría Doppler de la arteria umbilical anormal en el
contexto de un feto bien desarrollado con volumen amniótico normal no está clara. (Ver"Ecografía Doppler
de la arteria umbilical para la vigilancia fetal" ).

Corticosteroides prenatales : si bien la preeclampsia puede acelerar la maduración pulmonar del feto, la
dificultad respiratoria neonatal sigue siendo común en recién nacidos prematuros con preeclampsia [ 31,32
]. Los corticosteroides prenatales ( betametasona ) para promover la madurez pulmonar fetal deben
administrarse a mujeres <34 semanas de gestación, ya que tienen un mayor riesgo de progresión a
enfermedad grave y parto prematuro. Se administra un ciclo de esteroides cuando el médico cree que es
probable el parto dentro de los próximos siete días y se planifica la reanimación neonatal. El uso de
esteroides después de las 34 semanas es más complicado y se analiza por separado. (Ver"Terapia con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratorias neonatales por
parto prematuro", sección "Edad gestacional en la administración" ).

Momento de la entrega : para los pacientes tratados de manera conservadora, el parto se indica a las 37
semanas de gestación o tan pronto como desarrollan preeclampsia con características graves ( tabla 2 ) o
eclampsia, independientemente de si el cuello uterino es favorable o no. (Consulte 'Embarazos a término:
Entrega' arriba ' y ' Enfoque general: Entrega 'más arriba).

MANEJO DE INTRAPARTUM

Ruta de entrega : la ruta de entrega se basa en indicaciones obstétricas estándar. Los datos de observación
sugieren que la decisión de acelerar el parto en el contexto de la preeclampsia con características de
enfermedad grave no exige el nacimiento por cesárea inmediato [ 4,33,34 ]; no se han realizado ensayos
aleatorios [ 35 ]. Los agentes de maduración cervical pueden usarse antes de la inducción si el cuello uterino
no es favorable [ 36 ]. (Consulte "Técnicas para madurar el cuello uterino desfavorable antes de la inducción"
).

Sin embargo, creemos que es mejor evitar una inducción prolongada e inducciones con una baja
probabilidad de éxito. Por ejemplo, el parto por cesárea puede recomendarse para mujeres con
preeclampsia con características graves que tienen menos de 32 semanas de gestación y un examen cervical
desfavorable, dada la frecuencia relativamente alta de los ritmos cardíacos fetales intraparto anormales y la
baja probabilidad de un parto vaginal exitoso. (menos del 30 por ciento) [ 36-38 ].

Monitoreo intraparto - monitorización materno-fetal continua está indicado intraparto para identificar el
empeoramiento de la hipertensión; deterioro de la función hepática, renal, cardiopulmonar, neurológica o
hematológica de la madre; desprendimiento de placenta; o un trazado anormal del ritmo cardíaco fetal. No
hay estándares basados en la evidencia para el enfoque óptimo.

No se recomienda la monitorización hemodinámica materna invasiva de rutina (cateterización arterial,


colocación de catéteres venosos centrales), incluso en el caso de preeclampsia grave [ 4 ]. La mayoría de las
mujeres pueden ser manejadas sin estas herramientas invasivas y no deben estar expuestas a los riesgos
asociados con ellas.

Sin embargo, la información de un catéter venoso arterial o central puede ser útil en pacientes complicados
seleccionados, como aquellos con enfermedad cardíaca severa, enfermedad renal severa, oliguria severa,
hipertensión refractaria o edema pulmonar. No se han realizado ensayos aleatorizados [ 39 ]. (Consulte
"Anestesia para el paciente con preeclampsia", sección sobre "Monitorización hemodinámica" ).

Líquidos : el enfoque ideal de administración de líquidos para las mujeres con preeclampsia no está claro, a
pesar del metanálisis de varios ensayos aleatorizados que compararon diferentes estrategias [ 40 ]. El
balance hídrico debe vigilarse de cerca para evitar la administración excesiva, ya que las mujeres con
preeclampsia corren el riesgo de edema pulmonar y espaciamiento significativo a tercer espacio,
especialmente en el extremo severo del espectro de la enfermedad. Una infusión de mantenimiento de una
sal equilibrada o una solución salina isotónica a aproximadamente 80 ml / hora a menudo es adecuada para
un paciente que no presenta problemas por vía oral y no presenta pérdidas anormales continuas de líquido,
como hemorragia [ 41 ].

La oliguria que no responde a un bolo de fluido modesto (p. Ej., Una prueba de fluidos de 300 ml) sugiere
insuficiencia renal y debe tolerarse para reducir el potencial de edema pulmonar iatrogénico [ 41 ]. En
pacientes con insuficiencia renal, es importante revisar la tasa de perfusión de mantenimiento para tener en
cuenta el volumen de líquido utilizado para infundir medicamentos intravenosos.

Tratamiento de la hipertensión : la hipertensión severa en el trabajo de parto debe tratarse con labetalol
intravenoso (evite en pacientes con asma) o con hidralazina o nifedipina oral para prevenir el accidente
cerebrovascular ( tabla 3 ). Los medicamentos antihipertensivos no previenen la eclampsia. Los
medicamentos y las dosis se revisan en detalle por separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en
mujeres embarazadas y en posparto", sección "Terapia aguda" ).

La profilaxis de convulsiones

Los candidatos para la profilaxis convulsión - Administramos intraparto y posparto convulsión profilaxis a
todas las mujeres con preeclampsia, basados en datos de ensayos aleatorizados que demostraron que el
sulfato de magnesio tratamiento redujo el riesgo de eclampsia (véase 'droga de elección: Sulfato de
magnesio'abajo). Aunque las convulsiones son una ocurrencia infrecuente en mujeres sin características
graves de preeclampsia que no reciben profilaxis de ataques, creemos que el beneficio del tratamiento es
justificable dado el bajo costo y la toxicidad del tratamiento de elección: sulfato de magnesio y el número
relativamente pequeño de pacientes que deben tratarse para prevenir una convulsión. En el ensayo MAGPIE
(sulfato de magnesio para la prevención del ensayo de eclampsia), que incluyó 10.000 pacientes y es el
ensayo aleatorio controlado con placebo más grande que evaluó los resultados según la gravedad de la
enfermedad, la frecuencia de eclampsia en mujeres con preeclampsia sin características graves fue del 0,7%
con profilaxis versus 1,6 por ciento sin profilaxis (RR 0,42; IC del 95%: 0,26-0,67);42 ]. Aunque no fue
estadísticamente significativa, la profilaxis también redujo el riesgo de muerte materna en mujeres sin
características graves de preeclampsia (RR 0,54; IC del 95%: 0,20 a 1,45; 6/3758 [0,16 por ciento] versus
11/3710 [0,30 por ciento] sin tratamiento).
Nuestra recomendación contrasta con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos de 2013, que establecen que "para las mujeres con preeclampsia con presión arterial sistólica
inferior a 160 mmHg y una presión arterial diastólica inferior a 110 mmHg y sin síntomas maternos, es
sugirió que el sulfato de magnesio no se administre universalmente para la prevención de la eclampsia "[ 4 ].

Es importante destacar que la profilaxis de las convulsiones no previene la progresión de la enfermedad no


relacionada con las convulsiones. Aproximadamente del 10 al 15 por ciento de las mujeres en trabajo de
parto con preeclampsia sin características graves desarrollarán signos y síntomas de preeclampsia con
características graves (p. Ej., Hipertensión grave, cefalea intensa, alteración visual, dolor epigástrico,
anomalías de laboratorio) o desprendimiento de placenta, independientemente de que recibir terapia de
magnesio [43,44 ].

No administramos profilaxis de ataques a mujeres con solo hipertensión gestacional (hipertensión


relacionada con el embarazo sin proteinuria ni disfunción de órganos terminales), ya que el riesgo de
convulsiones en este último grupo es inferior al 0,1% [ 45 ]. (Ver "hipertensión gestacional" ).

Droga de elección: sulfato de magnesio : las principales organizaciones médicas de todo el mundo
recomiendan sistemáticamente el sulfato de magnesio como fármaco de elección para la prevención de la
eclampsia [ 4,7,46 ]. En un metanálisis de ensayos aleatorizados de mujeres con preeclampsia (cualquier
gravedad), el sulfato de magnesio fue más eficaz para la prevención de una primera convulsión que el
placebo / ningún tratamiento (RR 0,41; IC del 95%: 0,29 a 0,58; seis ensayos, 11 444 mujeres) , fenitoína (RR
0.08, IC 95% 0.01-0.60, tres ensayos, 2291 mujeres) o un fármaco antihipertensivo solo ( nimodipina , RR
0.33, IC 95% 0.14-0.77; un ensayo, 1650 mujeres) [ 47 ]. Comparado con placebo / notratamiento, el sulfato
de magnesio resultó en una reducción no estadísticamente significativa pero potencialmente importante en
la muerte materna (RR 0,54; IC del 95%: 0,26 a 1,110) y un ligero aumento en los partos por cesárea (RR
1,05, IC del 95%: 1,01-1,10), sin diferencias claras en la muerte fetal o muerte fetal (RR 1.04, IC 95% 0.93 a
1.15) o morbilidad materna grave (RR 1.08, IC 95% 0.89-1.32).

En los metanálisis de ensayos aleatorios que incluyeron mujeres eclampsicas, el sulfato de magnesio fue más
seguro y más eficaz para la prevención de convulsiones recurrentes que la fenitoína , el diazepam o el cóctel
lítico (es decir, clorpromazina , prometazina y petidina). Estos datos proporcionan evidencia indirecta
adicional de su eficacia en la preeclampsia [ 48-50 ]. (Consulte "Eclampsia", sección sobre "Prevención de
ataques recurrentes" ).

El mecanismo para los efectos anticonvulsivos del sulfato de magnesio no se ha definido claramente. El
efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluyen elevar el umbral convulsivo por su acción en
el receptor n-metil d-aspartato (NMDA), estabilización de membrana en el sistema nervioso central
secundario a sus acciones como bloqueador inespecífico del canal de calcio, así como disminuir la
transmisión de acetilcolina en terminales nerviosas motoras [ 51,52 ] Otra teoría es que promueve la
vasodilatación de vasos cerebrales contraídos al oponerse al vasoespasmo arterial dependiente de calcio, lo
que reduce el barotrauma cerebral [ 53 ].

Contraindicaciones : el sulfato de magnesio está contraindicado en mujeres con miastenia grave, ya que
puede precipitar una crisis miasténica grave. Se deben usar fármacos anticonvulsivos alternativos. (Consulte
"Tratamiento de la miastenia grave en el embarazo", sección "Problemas de tratamiento" ).

Aunque al menos una directriz considera que el edema pulmonar es una contraindicación para el uso de
sulfato de magnesio [ 54 ], los autores administran el medicamento con precaución a los pacientes
afectados, prestando atención a la restricción de líquidos, la diuresis y la administración de suplementos de
oxígeno. (Consulte "Insuficiencia respiratoria aguda durante el embarazo y el período periparto", sección
sobre "Edema pulmonar" ).
Régimen : no hay consenso sobre el régimen de magnesio óptimo, cuándo debe iniciarse y finalizarse, o la
vía de administración [ 55 ]. Los regímenes comúnmente utilizados se describen a continuación.

Momento : El sulfato de magnesio para la profilaxis de las crisis epilépticas generalmente se inicia al inicio
del trabajo de parto o la inducción, o antes y durante la duración de una cesárea [ 4,56,57 ]. Por lo general,
no se administra a pacientes preparto estables, pero a veces se administra a mujeres con preeclampsia con
características graves mientras se las considera para el tratamiento conservador. Debe evitarse la terapia de
anteparto prolongada (más de cinco a siete días) ya que se ha asociado con efectos adversos en los huesos
del feto cuando se administró para la tocólisis a largo plazo [ 58 ]. (Consulte "Manejo expectante de la
preeclampsia pretérmino con características graves" .)

Dosificación : el régimen más común de sulfato de magnesio , y el que usamos, es una dosis de carga de 6 g
de una solución al 10 por ciento por vía intravenosa durante 15 a 20 minutos, seguida de 2 g / hora como
infusión continua [ 4,44,57 , 59 ]. Un régimen alternativo es 5 g de una solución al 50 por ciento por vía
intramuscular en cada nalga (un total de 10 g) seguido de 5 g por vía intramuscular cada cuatro horas. Estos
regímenes generalmente dan como resultado niveles de magnesio similares; sin embargo, la administración
intramuscular produce más fluctuaciones y se asocia con más efectos secundarios, particularmente dolor en
el sitio de la inyección [ 60]] Los regímenes de dosificación publicados para el sulfato de magnesio varían
ampliamente, con dosis de carga de 4 a 6 g por vía intravenosa y dosis de mantenimiento de 1 a 3 g / hora .

No es necesario verificar el nivel de un medicamento terapéutico ya que no parece haber una concentración
umbral clara para garantizar la prevención de las convulsiones. Se ha recomendado un rango terapéutico de
4.8 a 8.4 mg / dl (2.0 a 3.5 mmol / l) basado en datos retrospectivos [ 61 ]. Las dosis de carga inferiores a 6 g
tienen más probabilidades de dar lugar a niveles subterapéuticos de magnesio (menos de 4,5 mg / dL) [
59,62 ]. Un mayor peso materno aumenta el tiempo requerido para alcanzar los niveles de estado estable [
63 ], lo que debe considerarse si el paciente tiene una convulsión poco después de recibir la dosis de carga.

La evaluación clínica de la toxicidad de magnesio se debe realizar cada una o dos horas. La dosis de
mantenimiento solo se administra cuando hay un reflejo patelar (la pérdida de reflejos es la primera
manifestación de hipermagnesemia sintomática), las respiraciones superan las 12 respiraciones / minuto y la
producción de orina excede los 100 ml en cuatro horas.

Si se sospecha toxicidad de magnesio, la dosis de mantenimiento debe reducirse o eliminarse y debe


verificarse el nivel de magnesio. (Ver 'Toxicidad' a continuación).

Insuficiencia renal : el sulfato de magnesio se excreta por los riñones. Las mujeres con insuficiencia renal
deben recibir una dosis de carga estándar ya que su volumen de distribución no se ve alterado, sino una
dosis de mantenimiento reducida. Sugerimos 1 g / hora si la creatinina sérica es> 1.2 y <2.5 mg / dL (106 a
221 micromol / L) y no hay dosis de mantenimiento si la creatinina sérica es ≥2.5 mg / dL (221 micromol / L)
o toxicidad de magnesio se sospecha.

La evaluación clínica de la toxicidad de magnesio se debe realizar cada una o dos horas, y la dosis de
mantenimiento solo se administra cuando no hay signos sugestivos de toxicidad, como se describió
anteriormente (ver "Dosificación" más arriba). En mujeres con función renal comprometida, también
obtenemos niveles de magnesio sérico cada seis horas como un complemento a la evaluación clínica. (Ver
'Toxicidad' a continuación).

Efectos secundarios : la infusión rápida de sulfato de magnesio causa diaforesis, enrojecimiento y calor,
probablemente relacionado con la vasodilatación periférica y una caída en la presión arterial. También
pueden presentarse náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad muscular, alteraciones visuales y
palpitaciones. La disnea o el dolor en el pecho pueden ser síntomas de edema pulmonar, que es un efecto
secundario poco frecuente. (Consulte "Síntomas de hipermagnesemia" ).

Aunque el sulfato de magnesio es un tocolítico débil, la duración del trabajo de parto no parece verse
afectada por su administración [ 64 ]. El riesgo de hemorragia posparto, posiblemente relacionado con la
atonía uterina debido a los efectos tocolíticos del magnesio, aumentó ligeramente en un ensayo [ 65 ].

La terapia con magnesio produce una reducción transitoria de la concentración de calcio sérico total e
ionizado debido a la rápida supresión de la liberación de la hormona paratiroidea [ 66 ]. En raras ocasiones,
la hipocalcemia se vuelve sintomática (mioclono, delirio, anomalías del electrocardiograma). La interrupción
de la terapia con magnesio restablecerá los niveles normales de calcio sérico. Sin embargo, la administración
de gluconato de calcio puede ser necesaria para pacientes con síntomas significativos (gluconato de calcio de
10 a 20 ml de una solución al 10 por ciento). (Consulte "Síntomas de hipermagnesemia", sección
"Hipocalcemia" y "Causas y tratamiento de hipermagnesemia" ).

Toxicidad : la toxicidad por magnesio es poco común en mujeres con buena función renal [ 67 ]. La toxicidad
se correlaciona con la concentración sérica de magnesio: la pérdida de los reflejos tendinosos profundos
ocurre entre 7 y 10 mEq / L (8.5 a 12 mg / dL o 3.5 a 5.0 mmol / L), parálisis respiratoria de 10 a 13 mEq / L
(12 a 16 mg / dL o 5.0 a 6.5 mmol / L), la conducción cardíaca se altera a> 15 mEq / L (> 18 mg / dL o> 7.5
mmol / L), y el paro cardíaco ocurre a> 25 mEq / L (> 30 mg / dL o> 12.5 mmol / L) [ 68 ].

Cuándo controlar los niveles de magnesio : obtenemos niveles séricos de magnesio cada seis horas como
complemento de la evaluación clínica en pacientes que tienen:

● Una convulsión mientras recibe sulfato de magnesio

● Signos / síntomas clínicos sugestivos de toxicidad de magnesio (p. Ej., Ausencia de reflejo rotuliano,
frecuencia respiratoria ≤12 respiraciones / minuto)

● Insuficiencia renal (creatinina> 1.2 mg / dL [106 micromol / L)

No se requieren los niveles de magnesio sérico si el estado clínico de la mujer se monitorea de cerca cada
una o dos horas para detectar signos y síntomas de toxicidad potencial de magnesio y no se observan
anomalías.

Antídoto - El gluconato de calcio 15 a 30 ml de una solución al 10 por ciento (1500 a 3000 mg) por vía
intravenosa durante 2 a 5 minutos se administra a pacientes en paro cardíaco o con toxicidad cardíaca
severa relacionada con hipermagnesemia [ 69 ]. Se utiliza una dosis inicial de 10 ml de una solución al 10 por
ciento (1000 mg) para pacientes con compromiso cardiorrespiratorio menos grave, pero potencialmente
mortal.

El cloruro de calcio de 5 a 10 ml de una solución al 10 por ciento (500 a 1000 mg) por vía intravenosa
durante dos a cinco minutos es una alternativa aceptable, pero es más irritante y más probable que cause
necrosis tisular con extravasación.

Efectos fetales : el magnesio atraviesa libremente la placenta; como resultado, la concentración de sangre
del cordón se aproxima a la concentración sérica materna. La terapia materna causa una disminución en la
frecuencia cardíaca fetal inicial, que generalmente permanece dentro del rango normal, y una disminución
en la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, que puede estar ausente o ser mínima [ 70 ]. La puntuación
del perfil biofísico y la reactividad de la prueba sin estrés no se alteran significativamente [ 71 ].
Interacciones con otros medicamentos : el bloqueo neuromuscular y la hipotensión debidos al uso
concomitante de sulfato de magnesio y bloqueadores del canal de calcio se han descrito en informes de
casos, pero el riesgo parece ser mínimo [ 72 ].

Los pacientes posparto que reciben tanto sulfato de magnesio como opiáceos tienen un mayor riesgo de
depresión cardiopulmonar. (Consulte "Cuidado postparto general" a continuación).

Duración de la terapia : el sulfato de magnesio generalmente se continúa durante 24 horas después del
parto [ 57 ]. El tiempo de interrupción de la droga ha sido arbitrario; no hay datos de alta calidad para guiar
la terapia. En la mayoría de las mujeres que tienen preeclampsia sin características graves, la terapia puede
suspenderse de manera segura después de 12 horas [ 73 ]. En mujeres con preeclampsia con características
graves o eclampsia, la profilaxis de las convulsiones generalmente se continúa durante 24 a 48 horas
después del parto, después de lo cual el riesgo de convulsiones recurrentes es bajo.

Probablemente sea razonable prolongar la duración del tratamiento con sulfato de magnesio en mujeres
cuya enfermedad no ha comenzado a mejorar después del parto y acortar la duración de la terapia en
mujeres que claramente mejoran clínicamente (p. Ej., Diuresis de ≥ 100 ml / hora durante dos horas
consecutivas, ausencia de síntomas [cefalea, cambios visuales, dolor epigástrico] y ausencia de hipertensión
severa) [ 74-77 ]. Se cree que la diuresis (más de 4 l / día) es el indicador clínico más preciso de resolución de
preeclampsia / eclampsia, pero no es una garantía contra el desarrollo de convulsiones [ 78 ].

En mujeres con insuficiencia renal persistente después del parto, es importante tener precaución cuando se
prolonga la infusión de sulfato de magnesio, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de toxicidad por
magnesio y necesitan una vigilancia estrecha.

Tratamiento de la trombocitopenia : generalmente, se considera que el riesgo de hemorragia por


trombocitopenia aumenta cuando el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 / microL, y el riesgo
aumenta sustancialmente solo con recuentos de plaquetas inferiores a 50,000 / microL . La transfusión de
plaquetas no se debe utilizar para normalizar el recuento de plaquetas en pacientes que no sangran, siempre
que el recuento de plaquetas sea superior a 10,000 a 20,000 / microL . Sin embargo, no se deben suspender
las plaquetas de un paciente con hemorragia potencialmente mortal o que requiera un recuento de
plaquetas más alto para prevenir el sangrado en un entorno de alto riesgo, como la cirugía. (Ver
"Trombocitopenia en el embarazo" ).

Aunque un recuento de plaquetas > 50,000 / microL generalmente se considera seguro para el parto (vaginal
o cesárea) [ 79,80 ], el logro de un umbral plaquetario específico no sustituye el juicio clínico en la
preparación y manejo del parto. Para pacientes con trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <20,000 /
microL), el autor notifica al banco de sangre y tiene plaquetas fácilmente disponibles en la sala de partos
para transfusión en caso de que se presente una hemorragia excesiva en el parto vaginal o se observe
exudado excesivo en el momento de la incisión en cesárea Los pacientes que sangran excesivamente se
transfunden.

La decisión de la transfusión profiláctica de plaquetas en mujeres con trombocitopenia grave relacionada


con la preeclampsia pero sin sangrado excesivo depende de factores específicos del paciente; la consulta con
el servicio de hematología puede ser útil. Los factores específicos del paciente que pueden influir en la
decisión del autor de iniciar una transfusión profiláctica de plaquetas incluyen un recuento de plaquetas que
cae rápidamente, el uso reciente de aspirina en dosis bajas , el desprendimiento coexistente y la
hipertensión severa, porque todos estos factores pueden afectar el riesgo de sangrado clínico o accidente
cerebrovascular.
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos no ha hecho una recomendación específica [ 81 ],
pero cita una guía AABB que recomienda la transfusión de plaquetas para aumentar el recuento de
plaquetas en la madre hasta > 50,000 / microL antes de una cirugía no neuroaxial electiva mayor
(recomendación débil basada en muy bajo evidencia de calidad) [ 82 ].

El recuento mínimo de plaquetas antes de la colocación de la anestesia neuroaxial es controvertido,


depende de factores además de la concentración de plaquetas y depende de la institución. (Consulte
"Efectos adversos de la analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia", sección sobre "Analgesia
neuroaxial y bajo nivel de plaquetas" ).

El tratamiento con glucocorticoides no parece ser efectivo para aumentar significativamente el recuento de
plaquetas en mujeres con preeclampsia [ 83 ], pero los datos disponibles en mujeres con preeclampsia o
síndrome HELLP [ 84 ] están limitados por el pequeño número de sujetos en los ensayos. No administramos
glucocorticoides para aumentar el recuento de plaquetas en pacientes con estos trastornos. (Consulte
"Síndrome de HELLP", sección sobre "Papel de la dexametasona para el tratamiento de HELLP" ).

Analgesia y anestesia : las técnicas neuroaxiales generalmente son seguras y efectivas en mujeres con
preeclampsia [ 4,85 ]. En la preeclampsia, las dos principales preocupaciones relacionadas con la anestesia
con el uso de técnicas neuroaxiales son (1) la posibilidad de una gran caída en la presión sanguínea debido a
la combinación de volumen intravascular agotado y bloqueo simpático y (2) hematoma peridural en mujeres
con trombocitopenia grave . El primero se puede minimizar mediante ajustes apropiados en la
prehidratación, la elección del fármaco, la dosificación del fármaco y la administración del fármaco por el
anestesiólogo; sin embargo, como se discutió anteriormente, un recuento bajo de plaquetas puede excluir la
anestesia neuroaxial. Se desconoce el recuento de plaquetas necesario para realizar anestesia neuroaxial de
forma segura [ 86].], y la práctica varía. Se debe considerar la colocación temprana de un catéter epidural si
existe preocupación acerca de la disminución del recuento de plaquetas. (Ver "Anestesia para el paciente
con preeclampsia" ).

Las principales preocupaciones relacionadas con la anestesia general (para parto por cesárea) son intubación
difícil o fallida por edema orofaríngeo, un aumento transitorio de la presión arterial durante la intubación
como respuesta a estímulos nocivos e hipotensión por reducción inducida por anestésicos en gasto cardíaco
y vascular sistémico resistencia. Ante estos problemas, es deseable una evaluación temprana del paciente
por parte del equipo de anestesia. (Ver "Anestesia para el paciente con preeclampsia" ).

Imagen craneal : la mayoría de los pacientes con síntomas asociados con el espectro severo de la
enfermedad responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos y analgésicos. Para aquellos con
cefalea incesante o signos / síntomas neurológicos , consultamos con el servicio de neurología. La decisión
de proceder o no con la neuroimagen debe realizarse junto con el equipo de neurología. En general,
realizaríamos neuroimágenes en pacientes con síntomas o signos persistentes del sistema nervioso central, y
aquellos que experimentan una convulsión eclámptica atípica (p. Ej., Que dura más de 10 minutos, ocurre
durante la administración de profilaxis de crisis por sulfato de magnesio o recurrente).

CUIDADO POSTPARTO

Cuidados posparto generales : no existen estándares basados en la evidencia para el enfoque óptimo del
seguimiento y seguimiento materno posparto. Controlamos los signos vitales cada dos horas mientras el
paciente permanece en sulfato de magnesio , y repetimos las pruebas de laboratorio (p. Ej., Recuento de
plaquetas, creatinina, pruebas de función hepática) diariamente hasta que dos series consecutivas de datos
son normales o tienden a la normalidad.
Los pacientes posparto que reciben magnesio y opioides tienen un mayor riesgo de depresión
cardiopulmonar. El dolor debe controlarse con la dosis mínimamente efectiva de opioide mientras se
reconoce la posible sinergia entre los dos medicamentos con respecto a la depresión respiratoria. Los signos
vitales se controlan de cerca, idealmente en asociación con la oximetría de pulso. Puede ser necesario
reducir la dosis de uno o ambos medicamentos, y los pacientes con toxicidad grave pueden requerir un
antídoto ( gluconato de calcio , naloxona ). (Consulte "Descripción del período de posparto: fisiología,
complicaciones y cuidado materno", sección sobre "Manejo del dolor" y "Control del dolor en el paciente
adulto en estado crítico", sección sobre "Tipo y manejo de los efectos secundarios"

La hipertensión severa persistente debe ser tratada; algunos pacientes tendrán que ser dados de alta con
medicamentos antihipertensivos, que se suspenderán cuando la presión arterial regrese a la normalidad. El
manejo de la hipertensión postparto se revisa por separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en
mujeres embarazadas y en posparto", sección sobre "Hipertensión postparto" ).

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sugiere monitorear frecuentemente la presión


sanguínea en el hospital o en el hogar durante las primeras 72 horas posparto y si está en un rango
aceptable, entonces la presión arterial se mide en una visita de seguimiento 7 a 10 días después de la
entrega [ 4 ]. Algunos pacientes requerirán un monitoreo más prolongado; se necesita un seguimiento
continuo hasta que se hayan resuelto todos los signos y síntomas de la preeclampsia. Se deben buscar
diagnósticos alternativos en aquellos con hallazgos anormales persistentes después de tres a seis meses [ 87
]. (Consulte "Descripción general de la hipertensión en adultos" ).

Mujeres con inicio de preeclampsia después del parto : a algunas mujeres se les diagnostica preeclampsia
por primera vez después del parto. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sugiere la
administración de sulfato de magnesio a aquellos con (1) hipertensión de nueva aparición y cefalea o visión
borrosa, o (2) hipertensión severa [ 4 ]. El tratamiento antihipertensivo debe administrarse a mujeres con
presión arterial sistólica ≥150 mmHg o presión arterial diastólica ≥100 mmHg en dos ocasiones con una
diferencia de cuatro a seis horas, pero dentro de una hora si la presión arterial sistólica es ≥160 mmHg o la
presión arterial diastólica es ≥110 mmHg . (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y
en posparto", sección "Terapia aguda" ).

PRONÓSTICO - Los problemas de pronóstico incluyen el riesgo de preeclampsia recurrente y complicaciones


relacionadas en embarazos posteriores y riesgos de salud materna a largo plazo.

Recurrencia : un metaanálisis de 2015 de datos de pacientes individuales de más de 75,000 mujeres con
preeclampsia que quedaron embarazadas nuevamente encontró que el 16 por ciento desarrolló
preeclampsia recurrente y el 20 por ciento desarrolló hipertensión sola en un embarazo posterior [ 88 ].

El riesgo de recurrencia varía con la gravedad y el tiempo de inicio del episodio inicial [ 89 ]. Las mujeres con
preeclampsia severa de inicio temprano tienen el mayor riesgo de recurrencia (hasta del 25 al 65 por ciento)
[ 90-92 ]. El riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo es mucho menor (5 a 7 por ciento) para las
mujeres que tuvieron preeclampsia sin características graves en su primer embarazo y menos del 1 por
ciento en las mujeres que tuvieron un primer embarazo normotensivo (excluidos los abortos) [ 90,93 -98 ].
Estas relaciones fueron ilustradas por una serie de 125 mujeres con preeclampsia severa del segundo
trimestre seguida durante cinco años: el 65 por ciento desarrolló preeclampsia recurrente y el 35 por ciento
fue normotenso en su embarazo posterior [ 90] De las mujeres que desarrollaron preeclampsia recidivante,
aproximadamente un tercio desarrolló la enfermedad a ≤27 semanas, un tercio a las 28 a 36 semanas y un
tercio a ≥37 semanas. Además, el 21 por ciento de los embarazos posteriores se complicaron con una
preeclampsia grave en el segundo trimestre.
La preeclampsia recidivante es más probable después de un embarazo único con preeclampsia que un
embarazo gemelar con preeclampsia [ 99 ]. El riesgo de recurrencia en mujeres con síndrome HELLP (que
pueden desarrollar HELLP o preeclampsia en un embarazo posterior) se analiza por separado. (Consulte
"Síndrome de HELLP", sección sobre "Recurrencia en embarazos posteriores" ).

Prevención de la recurrencia : la terapia con dosis bajas de aspirina durante el embarazo reduce
modestamente el riesgo de preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. La
selección de los candidatos para la profilaxis, la dosificación del fármaco y la evidencia de la eficacia se
revisan en detalle por separado.

La evidencia disponible no respalda el uso de heparina o heparina de bajo peso molecular para prevenir la
recurrencia [ 100 ]. Sin embargo, algunos autores de UpToDate consideran su uso en combinación con dosis
bajas de aspirina en pacientes poco frecuentes, como aquellos con síndrome antifosfolípido cuando el
examen placentario muestra inflamación decidual extensa y vasculopatía y / o trombosis, aunque este
enfoque no ha sido validado por un ensayo aleatorizado. (Consulte "Tratamiento del síndrome
antifosfolípido en mujeres embarazadas y en posparto", sección "Parto prematuro relacionado con
insuficiencia uteroplacentaria" y "Preeclampsia: prevención", sección "Anticoagulación" ).

Riesgo de complicaciones obstétricas relacionadas : la preeclampsia, la restricción del crecimiento, el parto


prematuro, la placenta abrupta y la muerte fetal intrauterina pueden ser secuelas de la enfermedad
placentaria isquémica. Las mujeres con embarazos complicados por uno de estos trastornos tienen un mayor
riesgo de desarrollar uno de los otros trastornos en futuros embarazos [ 101,102 ]. La preeclampsia de inicio
temprano es más probable que se asocie con uno de estos eventos adversos en un embarazo posterior,
incluso si es normotensivo, que la preeclampsia de inicio tardío [ 103,104 ].

Riesgos maternos a largo plazo de la hipertensión asociada al embarazo : las mujeres con trastornos
hipertensivos relacionados con el embarazo parecen estar en mayor riesgo de mortalidad temprana por
cualquier causa y de mortalidad por causas específicas (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular,
diabetes), particularmente si dos o más embarazos se vieron afectados [ 105 ].

Enfermedad cardiovascular : la American Heart Association considera que un historial de preeclampsia o


hipertensión inducida por el embarazo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular [ 106 ], según los hallazgos consistentes de estudios de casos y controles y de cohortes. El
riesgo futuro de morbilidad y mortalidad cardiovascular parece estar relacionado con la severidad de la
preeclampsia, la edad gestacional en que se requirió el parto y el número de recurrencias de la enfermedad [
107 ]. Las mujeres con preeclampsia de inicio precoz / severo con partos prematuros corren el mayor riesgo
de padecer enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida, incluso durante el período
premenopáusico ( tabla 4).) Debido a que las mujeres y sus proveedores de atención primaria pueden
desconocer el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular asociada con la preeclampsia, puede ser
beneficioso para el proveedor obstétrico discutir este riesgo con el paciente después del parto [ 108,109 ].

La relación entre la preeclampsia y la enfermedad cardiovascular se ha ilustrado en múltiples revisiones


sistemáticas de estudios controlados que evaluaron el riesgo de eventos cardiovasculares tardíos en mujeres
con y sin antecedentes de preeclampsia [ 110-112 ]. Por ejemplo:

● Un estudio de cohortes que comparó los resultados a largo plazo de mujeres con preeclampsia (n = 1699)
o hipertensión gestacional (n = 3687) en su primer nacimiento con los resultados de mujeres normotensas (n
= 53,285) encontró que estos trastornos estaban asociados con mayores riesgos para el desarrollo de
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, incluso después de la corrección de múltiples factores de
confusión previos al embarazo [ 113 ]. Los mayores riesgos relativos [RR] para el desarrollo de hipertensión
crónica (RR 2.2 a 2.8), diabetes tipo 2 (RR 1.7 a 1.8) e hipercolesterolemia (RR 1.3 a 1.4) fueron más altos en
los primeros cinco años después del parto, pero persistieron durante todo el período de seguimiento, que
fue de hasta 50 años.

● Una revisión sistemática de 2017 de 22 estudios que incluyó a> 6,4 millones de mujeres, de las cuales>
258,000 tenían preeclampsia, informó lo siguiente: en comparación con las mujeres sin antecedentes de la
enfermedad, las mujeres con preeclampsia tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en el
futuro:

• Insuficiencia cardíaca (RR 4.19, IC 95% 2.09-8.38)

• Enfermedad coronaria (RR 2,50, IC del 95%: 1,43 a 4,37)

• Muerte por enfermedad cardiovascular (RR 2.21, IC 95%, 1.83-2.66)

• Accidente cerebrovascular (RR 1,81, IC del 95%: 1,29 a 2,55)

Estas relaciones persistieron después del ajuste por edad, índice de masa corporal y diabetes mellitus. La
diferencia en el riesgo relativo en comparación con las mujeres no afectadas se atenuó 10 años después del
embarazo afectado, lo que los autores atribuyeron a una frecuencia cada vez mayor de estos trastornos a
medida que el grupo de control envejecía y el número bajo de eventos. Los autores también señalaron que
los perfiles de factores de riesgo cardiovascular previos al embarazo no estaban disponibles en la mayoría de
los estudios incluidos, pero cuando estaban disponibles, la hipertensión pregestacional parecía explicar el
aumento del riesgo de futura enfermedad coronaria.

● Otra revisión sistemática ilustró la relación graduada entre la gravedad de la preeclampsia y el riesgo de
futura enfermedad cardíaca [ 111 ]:

• Preeclampsia leve (RR 2.00, IC 95% 1.83-2.19)

• Preeclampsia moderada (RR 2,99, IC del 95%: 2,51 a 3,58)

• Preeclampsia severa (RR 5.36, IC 95% 3.96-7.27)

En esta revisión, la preeclampsia se definió como "leve" si el embarazo tenía un curso sin complicaciones,
"moderado" si la preeclampsia se complicaba por restricción del crecimiento fetal o convulsiones maternas y
"grave" si la preeclampsia se complicaba por parto prematuro o muerte fetal.

Además, la preeclampsia es un factor de riesgo conocido para la miocardiopatía, tanto en el periparto (véase
"Miocardiopatía periparto: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ) como años después del parto.
En un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población, las mujeres con antecedentes de
preeclampsia o hipertensión gestacional tenían un mayor riesgo de miocardiopatía durante> 5 años después
del parto en comparación con las mujeres sin dicha historia [ 114 ]. Once por ciento de todos los eventos de
miocardiopatía en la cohorte ocurrieron entre mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión
gestacional y aproximadamente el 50 por ciento de la asociación se relacionó con la hipertensión crónica
posterior al embarazo. Sin embargo, el riesgo absoluto de miocardiopatía fue pequeño: 14.6 a 17.3 casos /
100,000 persona-años.

Algunos datos epidemiológicos sugieren que el mayor riesgo de morbilidad / mortalidad cardiovascular
tardía en una mujer con preeclampsia previa se puede atribuir a factores genéticos subyacentes y factores
de riesgo comunes a ambos trastornos [ 115-118 ]. En este modelo, el embarazo es una prueba de esfuerzo
cardiovascular de la misma manera que es una prueba de estrés metabólico para el desarrollo futuro de la
diabetes. También es posible que la preeclampsia induzca cambios fisiológicos y metabólicos asociados con
enfermedades cardiovasculares, como la disfunción endotelial [ 119-122 ], la resistencia a la insulina, la
hiperactividad simpática, la actividad proinflamatoria y el perfil lipídico anormal [ 123 ], que permanecen
después del parto, lo que lleva a la enfermedad cardiovascular tardía [124-128 ] y otros trastornos asociados
con estas anomalías. En un estudio, el 20 por ciento de las mujeres con preeclampsia y un recién nacido de
crecimiento restringido cumplían los criterios para el síndrome metabólico cuando se evaluaron varios
meses después del parto [ 129 ]. En un modelo de ratón, los vasos maternos expuestos a preeclampsia
conservaron una respuesta vascular mejorada a la lesión a los dos meses después del parto a pesar de la
resolución de la preeclampsia después del parto [ 130 ].

Se estima que las intervenciones en el estilo de vida después de la preeclampsia disminuirían el riesgo de
enfermedad cardiovascular de la mujer en un 4 a 13 por ciento [ 131 ]. La evaluación de los factores de
riesgo cardiovascular, el tipo y la frecuencia del monitoreo del paciente y las estrategias de reducción de
riesgos se revisan por separado. (Consulte "Descripción general de la prevención primaria de la enfermedad
coronaria y el accidente cerebrovascular" ).

Diabetes mellitus : las mujeres con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional pueden tener
un mayor riesgo de desarrollar diabetes [ 132-135 ]; sin embargo, la evidencia disponible no respalda un
cambio en las pautas de evaluación estándar. (Consulte "Detección de diabetes mellitus tipo 2", sección
"Recomendaciones de evaluación de grupos de expertos" ).

En un estudio de cohortes retrospectivo basado en la población que incluyó más de un millón de mujeres, la
preeclampsia o hipertensión gestacional en ausencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) se asoció con
un aumento doble en la incidencia de diabetes durante 16.5 años de seguimiento posterior a la entrega,
después de controlar para varias variables de confusión (pero los autores no controlaron la obesidad) [ 132 ].
En las mujeres que tenían preeclampsia o hipertensión gestacional y DMG, el riesgo de futura diabetes
aumentaba de 16 a 18 veces, lo que era superior al ya elevado aumento de 13 veces en el riesgo asociado
con la DMG sola. Estudios previos han informado hallazgos similares [ 133-135 ].

Enfermedad renal en etapa terminal : las mujeres con preeclampsia pueden tener un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) más adelante en la vida, pero el riesgo absoluto es
pequeño, y la evaluación de mujeres asintomáticas no está justificada. Un estudio que vinculó cuatro
décadas de datos de los registros nacionales de nacimiento y ESRD encontró que las mujeres con
preeclampsia en su primer embarazo tuvieron un aumento cuádruple en el riesgo de ESRD en comparación
con las mujeres sin preeclampsia (RR 4,7, IC 95% 3.6-6.1) después ajustando para los factores de confusión
conocidos, pero el riesgo absoluto de ESRD era menos del 1 por ciento dentro de los 20 años [ 136 ]. De
manera similar, un estudio que utilizó datos de reclamos del Programa Nacional de Seguro Médico de
Taiwán notó que las mujeres con preeclampsia / eclampsiatenían un riesgo significativamente mayor de
desarrollar enfermedad renal terminal a lo largo del tiempo que las mujeres sin trastornos hipertensivos
durante el embarazo (incidencia 5,33 versus 0,34 por 10,000 años-persona) [ 137 ].

Aunque las mujeres que desarrollaron enfermedad renal terminal pueden haber tenido una enfermedad
renal subclínica durante el embarazo, también es posible que factores de riesgo aún no definidos hayan
predispuesto a estas mujeres a preeclampsia y enfermedad renal terminal. Es menos probable que la
preeclampsia dañe el riñón, iniciando así un proceso de deterioro crónico.

Hipotiroidismo subclínico : en un estudio anidado de casos y controles, las mujeres nulíparas que
desarrollaron preeclampsia tenían el doble de probabilidades de desarrollar hipotiroidismo subclínico
durante el embarazo y alejadas del parto en comparación con los controles normotensos emparejados [ 138
]. El riesgo fue más alto en mujeres con preeclampsia recurrente y sin anticuerpos de peroxidasa tiroidea, lo
que sugiere que un mecanismo autoinmune de hipotiroidismo no estuvo involucrado. En un estudio que
incluyó a 25,000 mujeres embarazadas, las mujeres con hipotiroidismo subclínico identificadas durante el
embarazo tenían un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia severa en comparación con las mujeres
eutiroideas (odds ratio 1.6, IC 95% 1.1-2.4), después del ajuste por factores de riesgo de preeclampsia [ 139]
Los niveles anormales de hormonas tiroideas parecen dañar las células endoteliales, lo que puede conducir a
preeclampsia y secuelas cardiovasculares a largo plazo.

Todos los pacientes con síntomas de hipotiroidismo deben ser evaluados para detectar hipotiroidismo. El
cribado de individuos asintomáticos es controvertido y revisado por separado. (Consulte "Diagnóstico y
detección de hipotiroidismo en adultos no gestantes", sección sobre "Candidatos para evaluación" ).

Cáncer : la antiangiogénesis es una característica clave de la preeclampsia. Debido a que la antiangiogénesis


también es importante para restringir el crecimiento tumoral, se ha formulado la hipótesis de que las
mujeres con preeclampsia pueden tener un riesgo reducido de desarrollo futuro de cánceres sólidos. Sin
embargo, una revisión sistemática de estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos no encontró una
asociación significativa entre la preeclampsia y el desarrollo posterior de cáncer [ 110 ].

Riesgos a largo plazo en la descendencia : la hipertensión relacionada con el embarazo se ha asociado con
mayores presiones sanguíneas en la descendencia en comparación con la descendencia de las mujeres que
permanecen normotensas durante el embarazo [ 140-142 ]. La asociación se ha atribuido a antecedentes
genéticos compartidos, comportamientos familiares y exposiciones ambientales, pero no se puede excluir un
componente fisiológico.

También se ha observado una asociación entre la preeclampsia y el trastorno del espectro autista [ 143,144
]. La investigación adicional está garantizada.

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces
de la guía de la sociedad: trastornos hipertensivos del embarazo" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo
básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas
de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre
educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave
de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia (Conceptos básicos)" y "Educación del
paciente: presión arterial alta y embarazo (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: síndrome HELLP
(Conceptos básicos)" .

● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: preeclampsia (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de complicaciones
maternas o fetales por la progresión de la enfermedad. El tiempo de parto se basa en la edad gestacional, la
severidad de la preeclampsia y la condición materna y fetal. (Ver 'Introducción' arriba).

● La preeclampsia con características de enfermedad grave ( tabla 2 ) generalmente se considera una


indicación para el parto, independientemente de la edad gestacional, dado el alto riesgo de morbilidad
materna grave. Sin embargo, el tratamiento prolongado anteparto en un establecimiento de atención
terciaria o en consulta con un especialista en medicina materno-fetal es una opción para mujeres
seleccionadas alejadas del término (<34 semanas de gestación). (Consulte 'Preeclampsia con características
de enfermedad grave' más arriba).

● La preeclampsia no es una indicación para la cesárea. La mayoría de los pacientes con preeclampsia con o
sin características graves pueden recibir un parto vaginal. La cesárea debe reservarse para las indicaciones
obstétricas habituales. (Consulte 'Ruta de entrega' más arriba).

● La terapia antihipertensiva está indicada para el tratamiento de la hipertensión grave persistente (definida
como presión arterial sistólica ≥160 mmHg y presión arterial diastólica ≥110 mmHg) para prevenir el
accidente cerebrovascular ( tabla 3 ); no previene la eclampsia. La terapia antihipertensiva para controlar la
hipertensión leve no altera el curso de la preeclampsia ni disminuye la morbilidad o mortalidad perinatal, y
debe evitarse en la mayoría de los pacientes. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas
y en posparto", sección "Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).

● Para las mujeres con preeclampsia sin características de enfermedad grave, sugerimos un tratamiento
conservador con el parto cuando el embarazo ha alcanzado las 37 semanas de gestación ( Grado 2B ). (Ver
"Preeclampsia sin características de enfermedad grave" más arriba).

● El manejo expectante de mujeres con preeclampsia sin características de enfermedad grave consiste en la
monitorización frecuente de laboratorio (recuento de plaquetas, pruebas de función hepática y renal), la
evaluación de la presión arterial y los síntomas de la madre y la evaluación del crecimiento y bienestar del
feto. En la mayoría de los pacientes, la terapia antihipertensiva no está indicada para la presión arterial
sistólica <160 mmHg o la presión arterial diastólica <110 mmHg. (Consulte 'Componentes de la
administración conservadora' más arriba).

● Para mujeres con un feto viable y preeclampsia <34 semanas de gestación, recomendamos un curso de
glucocorticoides prenatales ( betametasona ) ( Grado 1A ). El uso de esteroides a las 34 a 36 semanas es
controvertido. (Ver "Terapia con corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad
respiratoria neonatal por parto prematuro", sección "21 +0 a 33 + 6 semanas" y "Terapia con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratoria neonatales por parto
prematuro", sección en '34 +0 o más semanas ' ).

● Para mujeres con preeclampsia y características de enfermedad grave, recomendamos la profilaxis de


ataques intraparto y posparto ( Grado 1A ). El beneficio de la profilaxis de las convulsiones es menos claro en
mujeres sin hipertensión grave o síntomas de preeclampsia; sin embargo, también sugerimos la profilaxis
intraparto y posparto para estas mujeres ( Grado 2B ). Recomendamos el uso de sulfato de magnesio como
agente de primera línea para la profilaxis de las convulsiones en la preeclampsia ( Grado 1A ). (Ver 'Profilaxis
convulsiva' más arriba.)

● Le administramos una dosis de carga de 6 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 15 a 20
minutos, seguido de 2 g / hora como infusión continua. La dosis de mantenimiento solo se administra
cuando hay un reflejo patelar (la pérdida de reflejos es la primera manifestación de hipermagnesemia
sintomática), las respiraciones superan las 12 respiraciones / minuto y la producción de orina excede los 100
ml en cuatro horas. (Ver 'Dosificación' arriba).

● La dosis de mantenimiento (pero no la dosis de carga) debe ajustarse en mujeres con insuficiencia renal.
Usamos 1 g / hora si la creatinina sérica es> 1.2 y <2.5 mg / dL (106 a 221 micromol / L) y no hay dosis de
mantenimiento si la creatinina sérica es ≥2.5 mg / dL (221 micromol / L) . (Consulte "Insuficiencia renal" más
arriba).

● La toxicidad por magnesio es poco común en mujeres con buena función renal. La toxicidad está
relacionada con la concentración sérica de magnesio: la pérdida de los reflejos tendinosos profundos ocurre
entre 7 y 10 mEq / L (8.5 a 12 mg / dL o 3.5 a 5.0 mmol / L), parálisis respiratoria de 10 a 13 mEq / L (12 a 16
mg / dL o 5.0 a 6.5 mmol / L), la conducción cardíaca se altera a> 15 mEq / L (> 18 mg / dL o> 7.5 mmol / L), y
el paro cardíaco ocurre a> 25 mEq / L (> 30 mg / dL o> 12.5 mmol / L) . (Ver 'Toxicidad' arriba).

● La evaluación clínica de la toxicidad de magnesio debe realizarse cada una o dos horas. Obtenemos niveles
séricos de magnesio cada seis horas como complemento de la evaluación clínica en pacientes que tienen
convulsiones mientras reciben sulfato de magnesio , signos / síntomas clínicos que sugieren toxicidad por
magnesio o insuficiencia renal. (Consulte "Cuándo verificar los niveles de magnesio" más arriba).

● Se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una solución al 10 por ciento por vía intravenosa
durante 2 a 5 minutos a mujeres con paro cardíaco o toxicidad cardíaca grave relacionada con
hipermagnesemia. Se utiliza una dosis inicial de 10 ml de una solución al 10 por ciento para pacientes con
compromiso cardiorrespiratorio menos grave pero potencialmente mortal. (Ver 'Antídoto' arriba).

● Para pacientes con trombocitopenia grave (plaquetas <50,000 / microL), notificamos al banco de sangre y
tenemos las plaquetas disponibles para transfusión en caso de que se produzca un sangrado excesivo en el
parto vaginal o se observe exudación excesiva en el momento de la incisión cutánea por cesárea. La decisión
de la transfusión profiláctica de plaquetas en mujeres con trombocitopenia grave relacionada con la
preeclampsia pero sin sangrado excesivo depende de factores específicos del paciente; la consulta con el
servicio de hematología puede ser útil. (Ver "Manejo de la trombocitopenia" más arriba).

● El balance de líquidos debe controlarse de cerca para evitar una administración excesiva, que puede
provocar edema pulmonar. Una infusión de mantenimiento de una sal equilibrada o solución salina isotónica
a aproximadamente 80 ml / hora a menudo es adecuada. La oliguria que no responde a una prueba modesta
de aumento de líquidos (p. Ej., Una prueba de fluidos de 300 ml) sugiere insuficiencia renal y debe tolerarse
para reducir el potencial de edema pulmonar iatrogénico. (Ver 'Líquidos' arriba).

● Existe un mayor riesgo de recurrencia de preeclampsia en embarazos posteriores. La preeclampsia de


inicio temprano con características graves tiene un mayor riesgo de recurrencia que una enfermedad más
leve con inicio a término. (Ver 'Pronóstico' arriba).

● La Asociación Estadounidense del Corazón considera que un historial de preeclampsia o hipertensión


inducida por el embarazo es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular
(ver "Enfermedad cardiovascular" más arriba). El cuidado rutinario de la mujer sana debe incluir una
evaluación de los factores de riesgo cardiovascular, incluida la historia de hipertensión relacionada con el
embarazo, con un seguimiento adecuado del paciente y las intervenciones de reducción del riesgo, cuando
esté indicado. (Consulte "Descripción general de la prevención primaria de la enfermedad coronaria y el
accidente cerebrovascular" ).

RECONOCIMIENTO : el personal editorial de UpToDate desea agradecer a John T Repke, MD, quien
contribuyó a una versión anterior de esta revisión de tema.