GUÍA CLÍNICA

Trastorno por Déficit de

Atención e Hiperactividad

GUÍAS CLÍNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL “DR. JUAN N. NAVARRO” 1

ÍNDICE AUTORES

Introducción 3 Ma. Del Pilar Poza Díaz

Especialista en Psiquiatría y en
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia.
Definición 3
Hospital Psiquiátrico Infantil
"Dr. Juan N Navarro"
Epidemiología 4
Ma. Victoria Valenzuela Moreno
Especialista en Psiquiatría y en
Anatomía Patológica 5
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia.
Hospital Psiquiátrico Infantil
Fisiopatología 6 "Dr. Juan N Navarro"

Dalia Becerra Alcántara

Etiología 7
Especialista en Psiquiatría y en
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia.
Cuadro Clínico 7 Hospital Psiquiátrico Infantil
"Dr. Juan N Navarro"
Clasificación 10
SECRETARÍA DE SALUD, MÉXICO

Historia Natural de La Enfermedad 11

Diagnóstico 12

Diagnóstico Diferencial 13

Comorbilidad 15

Manejo Integral 16

Pronóstico 22

Niveles de atención en Salud Mental

Infantil y de la Adolescencia 23

Bibliografía 26

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 INTRODUCCIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el padecimiento

más frecuentemente diagnosticado en la población infantil. Surge como un
problema de Salud Pública Mundial en el Siglo XX.
La presente Guía se elabora con la intención de hacer del conocimiento de los
trabajadores de la Salud (Médicos Generales, Pediatras, Psiquiatras,
Paidopsiquiatras, Neurólogos, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Enfermeras,
etc.), tanto de Primer como de Segundo y Tercer Nivel de atención, los datos
sobresalientes del padecimiento, como son, los síntomas principales, su etiología,
comorbilidad, prevalencia, tratamiento y evolución, para que al enfrentarse a un
paciente con este trastorno, sean capaces de diagnosticarlo y brindarle en el
menor tiempo posible un tratamiento adecuado.
Esta Guía ayudará a niños y adolescentes, que cumplan con los criterios para el
TDAH y que asistan principalmente al Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N.
Navarro (HPIJNN). Tendrán acceso a ella tanto médicos adscritos como médicos
residentes que reciban y asistan a dichos pacientes.
Con estas Guías se logrará un manejo homogéneo de los pacientes que asistan al
HPIJNN.

DEFINICIÓN
El ICD-10 es la Décima Revisión de la Clasificación Internacional y Estadística de
las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Define al TDAH dentro
del grupo de trastornos hipercinéticos caracterizados por un comienzo precoz, y
la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con
una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. Estos problemas se
presentan en las situaciones más variadas y perduran a lo largo del tiempo.
El déficit de atención constituye el rasgo principal de los síndromes hipercinéticos.
Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si
son excesivos para la edad y el coeficiente intelectual del afectado.
La ICD–10 se enfoca en diferenciar este trastorno del trastorno disocial, dándole
prioridad al trastorno hipercinético.1

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Cuando se encuentran presentes las pautas para el diagnóstico de trastorno
disocial con hiperactividad intensa y generalizada, el diagnóstico es trastorno
hipercinético disocial.
Para realizar el diagnóstico, la ICD-10 considera el inicio antes de los 5 años de
edad, mientras el DSM-IV-TR lo considera antes de los 7 años. 2
Con frecuencia pueden presentar un déficit cognoscitivo y suelen acompañarse de
retraso en el desarrollo motor y del lenguaje, así como de un trastorno de
aprendizaje. Es frecuente que estos niños presenten complicaciones secundarias
de comportamientos disociales y de baja auto-estima.
El padecimiento suele ser más frecuente en varones que en mujeres. Los
síntomas se deben presentar en dos o más ambientes en donde se desenvuelve
el niño.
La ICD-10 le da preferencia al diagnóstico de un trastorno afectivo o de ansiedad
y sólo considera ambos diagnósticos cuando es clara la presencia independiente
del trastorno hipercinético sin que los síntomas formen parte del otro diagnóstico.

EPIDEMIOLOGIA
La población infantil en México se estima en aproximadamente 33 millones de
niños, de los que 15 % tienen algún problema de Salud Mental. Esto nos dice que
aproximadamente 5 millones de niños presentan trastornos mentales y de estos,
2.5 millones requieren atención especializada
El TDAH afecta entre el 4 y el 12 % de la población escolar y se calcula que en
México existen alrededor de 1 500 000 niños con TDAH. Sin embargo es
importante aclarar que no existen estudios epidemiológicos a nivel nacional sobre
la prevalencia del TDAH en la República Mexicana. 3
En el año 2007, de acuerdo al Servicio de Estadística y Epidemiología del Hospital
Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro, de los 3813 pacientes que solicitaron
atención en el Servicio de Admisión y Urgencias por primera vez, 1139
presentaron el diagnostico de TDAH, es decir el 29.87%.
Entre 2003 y 2007 en el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro, se
diagnosticaron en el Servicio de Consulta externa, 6016 pacientes con TDAH.

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En EE.UU. uno de cada veinte niños presenta TDAH.
Un estudio realizado en 2003 por Faraone, Sergent, Gillberg y Biederman, 4 reportó
una prevalencia del TDAH en E.U.A. de entre 7.1 y 12.8% de la población infantil.
En Ucrania reportaron una prevalencia del 19.8%, y en Islandia, Australia, Italia,
Suecia y España la prevalencia se encontró entre 2.4 y 7.5%.
En un estudio realizado por Caraveo, Colmenares, Romano y Wagner (2003), 5 en
niños y adolescentes (4-16 años) de la población general de la Ciudad de México,
la prevalencia fue del 5%.
Vidal Martínez encontró en un estudio realizado en La Habana, Cuba una
prevalencia del TDAH de un 7.4%, en Hong-Kong del 8.9% y en Colombia del
17.1%.6
Los estudios que existen reportan una prevalencia similar en las distintas
poblaciones y regiones de todo el mundo.
En comunidades rurales y urbanas el desarrollo, manifestación y evolución del
TDAH es parecido

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Biedermann (2006) reporta estudios de neuroimagen de las estructuras
cerebrales, con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética (RM) que
demostraron anormalidades en la estructura cerebral en los pacientes con TDAH.
Los hallazgos más frecuentes fueron menor volumen de la corteza frontal, del
cerebelo y de las estructuras subcorticales, así como asimetría de los núcleos
caudados, disminución del cuerpo calloso y alteraciones en su morfología, menor
tamaño del área frontal derecha, de los ganglios basales derechos y menor
volumen del vermix del cerebelo.
También encontró en otros estudios con RM que las áreas cerebrales que se
encuentran íntimamente relacionadas con los procesos de atención (corteza
prefrontal dorsolateral y gyrus anterior del cíngulo) presentan menor tamaño en
pacientes adultos con TDAH. Esta región del cíngulo no se activa en procesos que
requieren atención, en cambio la ínsula sí lo hace en forma compensatoria. 7

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La disfunción del circuito cerebelo-tálamo-corteza prefrontal puede intervenir en el
control motor, inhibición y en los déficits de las funciones ejecutivas de los
pacientes con TDAH.
Los estudios funcionales se relacionan con los estudios estructurales de
neuroimagen en los que está implicada la disfunción de los sistemas fronto-
subcorticales. El núcleo caudado (N.C.) recibe señales de la corteza cerebral y
está relacionado con las funciones ejecutivas. Estudios de neuroimagen a través
de Resonancia Magnética reportan que el volumen del N.C. derecho era menor y
que el volumen del cerebro de los pacientes con TDAH era un 5% menor que el de
los controles. El menor volumen del cuerpo calloso, encontrado en estudios
previos, realizados con Resonancia Magnética, revela anormalidades del
desarrollo del circuito fronto-estriatal en pacientes con TDAH.

FISIOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista de la neurotransmisión, el TDAH es un trastorno
caracterizado por la deficiencia de dopamina y noradrenalina.
Los genes involucrados son el Trasportador de la Dopamina, DAT (Cromosoma 5),
el Receptor de la Dopamina, DRD4 (Cromosoma 11), así como el DRD5, el
5HT1B, el 5HTT y el SNAP-25 (21). Estos genes afectan tanto la síntesis de la
dopamina como su liberación presináptica, la sensibilidad de los receptores
dopaminérgicos y la hiperactividad de los transportadores de dopamina,
conduciendo al cerebro a un estado hipodopaminérgico. Hay tres estructuras
subcorticales implicadas en los estudios de neuroimagen: el núcleo caudado, el
putamen y el globo pálido. Estas estructuras son parte del circuito que controla la
actividad motora, las funciones ejecutivas, la inhibición de la conducta y la
modulación de las vías de gratificación. Estos circuitos fronto-estriato-pálido-
talámicos suministran retro alimentación a la corteza para regular la conducta.
Existen dos tipos de circuitos: los ejecutivos, que presentan déficits en la inhibición
y disfunción ejecutiva dirigidos hacia la atención, y los de recompensa, que
reducen el tiempo hasta la recompensa y retrasan la aversión, dirigidos hacia la
fascinación.8

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La falta de funcionalidad en los circuitos que conectan la región posterior del
cíngulo, la corteza ventro-medial frontal, así como la región dorsal anterior del
cíngulo originan problemas en la capacidad para atender en el paciente con TDAH
y probablemente son la base de su disfuncionalidad.

ETIOLOGÍA
Si se considera el TDAH desde el punto de vista genético, se han llevado a cabo
estudios familiares en gemelos, en hijos adoptivos e investigaciones sobre
genética molecular que han demostrado que el TDAH es altamente heredable. De
padres a hijos, alrededor del 50%.9
Se considera que alrededor del 80% de los casos de TDAH son de origen
genético, sin embargo existe otro 20% cuyo probable origen esté en factores de
riesgo como tabaquismo en la madre durante el embarazo, exposición a plomo,
ingesta de alcohol, bajo peso al nacer, complicaciones obstétricas, y adversidad
psicosocial.10
Tanto alteraciones genéticas como ambientales generan anormalidades
anatómicas y funcionales en los circuitos neuronales, las que conducen a la
aparición de la enfermedad de la enfermedad. 11,12

CUADRO CLÍNICO
Se le considera un trastorno externalizado del desarrollo, crónico, donde existe un
déficit del control inhibitorio, de las emociones, del movimiento, de la regulación de
la atención, de los impulsos, etc. 13,14 Las características de los TDAH en orden de
frecuencia son: 1Déficit de Atención. 2 Hiperactividad 3 Impulsividad. 4 Alteración
de la Percepción Motora. 5 Labilidad Emocional. 6 Trastorno de Memoria y
Pensamiento. 7 Alteración de Aprendizaje. 15

1.- Déficit De Atención. Esto se manifiesta muy claramente cuando se les pide que
realicen tareas largas, repetitivas o que carezcan de atractivo para ellos. Con
frecuencia, indican que "se cansan" o "se aburren" con tales tareas y, como
consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a otra, sin finalizar ninguna.

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No prestan atención, no consiguen organizarse para trabajar, no logran sostener el
esfuerzo, se distraen con facilidad, pierden y olvidan cosas y no terminan las
tareas. En los adultos la distracción puede manifestarse de forma diferente, como
lentitud e ineficiencia, retraso repetido de actividades, pobre organización de su
tiempo (impuntualidad), dificultad para iniciar y completar tareas, y problemas
cuando realizan 2 o más tareas a la vez.
También pueden presentar incapacidad para mantener una conversación,
distracción, incapacidad para mantenerse leyendo, dificultad para concentrarse en
el trabajo, frecuentes olvidos y cambios de lugar. 16
2. Hiperactividad. Las personas con TDAH, se mueven de manera excesiva y
aparentemente innecesaria para lograr los fines que desean; parecen
constantemente inquietos e infatigables. Realizan movimientos que no son
estrictamente necesarios para completar una tarea, tales como mover los pies y
las piernas, dar golpecitos a las cosas, balancearse mientras están sentados, o
cambiar de posición con frecuencia. Suelen levantarse de su asiento en el aula, no
jugar en silencio, estar siempre en movimiento, hablar en exceso y otras
actividades motoras gruesas. Aunque esto tiende a reducirse con la edad, incluso
los jóvenes con TDAH son más infatigables que sus compañeros. En los adultos,
esta infatigabilidad puede ser más subjetiva que observable externamente, aunque
algunos adultos continúan infatigables también de manera externa, y comentan
que tienen la necesidad de estar siempre ocupados, haciendo algo, e incapaces
de estar sentados tranquilos.
3.- La Impulsividad se manifiesta así: actúan antes de pensar (imprudencia en
situaciones de peligro lo que los hace propensos a accidentes), cambian
abruptamente de actividades, no logran organizarse, salen de la clase, no esperan
turno, contestan sin pensar, interrumpen a los demás, se entrometen en platicas y
actividades que no les corresponden, lo que implica un quebrantamiento
impulsivo (sin premeditación) de las normas sociales que les crea conflictos. 16
4. Alteración de la percepción Motora. El niño, joven o adulto con TDAH, tiene
problemas en la regulación de sus movimientos. La hipofunción dopaminérgica en

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los núcleos nigro-estriatales, da como resultado un problema en la coordinación
motora y frecuentemente la presencia de signos neurológicos blandos. 17
5. Labilidad Emocional. Manifiestan sus emociones públicamente con más
intensidad y duración de lo que lo hacen los demás. Como consecuencia es más
fácil que parezcan menos maduros, infantiles, rápidamente alterables, y fácilmente
frustrables por los acontecimientos. Con frecuencia parecen carentes de
autodisciplina, ya que no pueden realizar tareas que no les proporcionen una
recompensa inmediata o no les interesen.
Aquellos con TDAH encuentran difícil activarse para iniciar un trabajo que tienen
que llevar a cabo. Con frecuencia se quejan de ser incapaces de permanecer
alerta, animados, en situaciones que les resultan aburridas, y muchas veces
parece que están soñando despiertos o ensimismados, cuando deberían estar
más centrados o implicados activamente en una tarea.
6. Trastorno de Memoria y Pensamiento. La insuficiente atención sostenida, o su
irrelevancia, y el cambio frecuente en su atención explican las deficiencias de
memoria.13
7. Alteraciones de Aprendizaje. Cuando se combinan los efectos del déficit de
atención y de la hiperactividad, déficit cognitivos, problemas para recordar y usar
la memoria de trabajo, déficit de regulación de las emociones, problemas
perceptuales y alteraciones en la coordinación motriz, aumentan los riesgos de
retraso o fracaso escolar. Éstos suelen ser el resultado de aprendizajes
incompletos o incorrectos de habilidades básicas para un buen rendimiento
académico, tales como la comprensión de la lectura. Si se añade una capacidad
intelectual baja aumenta el riesgo de no conseguir aprender al ritmo de sus
compañeros, y de acumular retrasos curriculares progresivos que, si no reciben
ayuda complementaria, pueden llegar a constituir un auténtico fracaso escolar.
El 75% de los niños con TDAH muestra conducta agresiva y desafiante. Las
reacciones adversas del personal educativo ante la conducta de los niños con
TDAH y la pérdida de autoestima, como consecuencia del sentimiento de
inadecuación, puede combinarse con las críticas de los compañeros, hasta hacer

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del colegio un lugar de fracaso y de problemas, lo cual puede provocar una
conducta antisocial. 15
Para la ICD–10 deben satisfacerse ambas pautas, las de la alteración en la
atención y la hiperactividad. La impulsividad se considera un rasgo asociado que
apoya el diagnóstico pero no lo considera absolutamente necesario.
El DSM-IV-TR requiere para el diagnóstico seis (o más) síntomas de desatención
o bien seis síntomas de hiperactividad/ impulsividad con persistencia por lo menos
durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con
el nivel de desarrollo, y deben de causar importante detrimento en la funcionalidad
y adaptación del paciente.18 Requiere además, que los síntomas no aparezcan
exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

CLASIFICACIÓN
Desde 1980, se ha clasificado a estas personas, dependiendo de la combinación
de indicadores conductuales que presentan.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) solamente establece
diferencias entre niños con Déficit de Atención e Hiperactividad sin problemas
importantes de conducta (F.90.0) y aquellos que llevan asociados importantes
problemas de comportamiento (F.90.1).19
El DSM-IV-TR subtipifica el trastorno de la siguiente manera: tipo combinado
cuando se satisfacen tanto los criterios de inatención como los de hiperactividad/
impulsividad, con predominio del déficit de atención cuando se satisfacen los de
inatención pero no los de hiperactividad/ impulsividad o viceversa, tipo hiperactivo
impulsivo cuando se satisfacen los de hiperactividad/ impulsividad pero no los de
inatención.2
Además el DSM-IV incluye una categoría del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad no especificado que incluye los trastornos con síntomas

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prominentes de desatención o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los
criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Los ejemplos incluyen:
1. Individuos cuyos síntomas o alteraciones satisfacen los criterios de trastorno por
déficit de atención con hiperactividad, del tipo con predominio del déficit de
atención, pero en los que la edad de inicio del trastorno es de 7 años o más.
2. Individuos con alteraciones clínicamente significativas que presentan inatención
y cuyo patrón de síntomas no cumple todos los criterios del trastorno, sino que
presentan un patrón de comportamiento caracterizado por lentitud, ensoñación e
hipoactividad.
De cualquier modo, la mayoría de los individuos que presentan este trastorno
manifestarán los dos patrones clínicos y por lo tanto serán considerados TDAH de
tipo Combinado o Mixto.
Grados de Severidad.- De acuerdo a la Escala de evaluación de la actividad global
(AEG) puede ser leve, moderada o grave. No se incluyen alteraciones de la
actividad debidas a limitaciones físicas o ambientales.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El TDAH está asociado con daños significativos a lo largo del ciclo de la vida, por
lo que el tratamiento y el reconocimiento son importantes en todos los niveles del
desarrollo, no sólo en la infancia.20
Alrededor del 85% de los pacientes que presentaron el padecimiento en la niñez
seguirán presentándolo en la adolescencia y en la vida adulta. 7 La prevalencia en
la población general adulta se estima del 4%.
Los niños con TDAH suelen presentar un bajo aprovechamiento académico,
recursan grados escolares, son suspendidos frecuentemente, necesitan buscar
un nuevo colegio o abandonan la escuela durante la adolescencia, presentan
problemas para relacionarse con pares, disfunción familiar y mayores
probabilidades de delinquir que aquellos niños que no tienen TDAH. 21 Con
frecuencia se asocian trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno
bipolar y el riesgo por abuso de alcohol y/o de substancias, problemas de

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aprendizaje, problemas legales, y trastornos de la alimentación. 16,22 En relación
con la vida sexual, los adolescentes con TDAH presentan conductas sexuales de
alto riesgo, con inicio más temprano de la vida sexual activa, mayor promiscuidad,
un mayor número de embarazos no deseados y una mayor frecuencia de
enfermedades de transmisión sexual. El adolescente con TDAH no tratado y con
comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante y/o trastorno disocial, tiende
a rodearse de malas compañías lo cual es precipitado por el rechazo social que
sufren, lo que los coloca en riesgo de involucrarse en robos, peleas, consumo de
drogas y posesión de armas de fuego y en problemas con la ley. 7,23,24
Los adultos con hiperactividad pueden elegir trabajos que requieren altos niveles
de actividad, pueden trabajar por largas horas y tener hasta dos trabajos, adicción
al trabajo, se aburren con facilidad y evaden situaciones en las que se requiere
que permanezcan inactivos por largos períodos de tiempo, buscan tener
saturación de horarios.16 Los adultos con impulsividad pueden exhibir baja
tolerancia a la frustración, pierden el control fácilmente, realizan elecciones de
forma rápida e irresponsable. Esto los puede llevar a la terminación de relaciones
interpersonales, a la conducción veloz de automóviles, a la pérdida del trabajo,
etc.25
Dentro de las medidas preventivas puede incluirse campañas de cuidado de la
salud durante el embarazo, ya que un producto de bajo peso es otro factor de
riesgo para la presencia de TDAH en un futuro. 26
Por todo esto es de la mayor importancia la detección temprana del padecimiento,
así como el diagnóstico de la comorbilidad, ya que la intervención temprana
disminuye el impacto del trastorno.27

DIAGNÓSTICO
Los datos sobre la sintomatología del paciente deben ser proporcionados por los
familiares responsables del portador de TDAH y los maestros. Se debe realizar
una historia clínica detallada acerca de los datos del desarrollo y de los síntomas
del padecimiento. 28

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El diagnóstico se hace en base a los criterios diagnósticos de la CIE-10 o del
DSM-IV.
Los preescolares deben cubrir los criterios durante al menos 9 meses de
sintomatología persistente y los escolares durante 6 meses.
Los síntomas son significativos y deben de tomarse en cuenta, sólo si son
excesivos en relación a los niños de su misma edad y nivel cognitivo.
El padecimiento debe acompañarse de un significativo deterioro social, familiar,
escolar y/u ocupacional.29

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El Diagnóstico diferencial se lleva a cabo en relación a padecimientos que
comparten algunos síntomas del TDAH como las crisis generalizadas tipo
ausencias, o con otros padecimientos psiquiátricos, del desarrollo, neurológicos o
médicos. Es importante determinar si dichos padecimientos representan
comorbilidad o si están mimetizando al TDAH.

Los diagnósticos diferenciales incluyen:

Trastorno de Ansiedad.- Existe dificultad para mantener la atención. No es
impulsivo ni agresivo, frecuentemente inhibido. Tiene una historia familiar de
alteraciones de ansiedad. Inquieto, impaciente, preocupado y no acelerado, ni
intrusivo, ni hiper-estimulado como el TDAH. No es socialmente disruptivo y por lo
general es reticente a socializar.
Trastorno Depresivo.- Dificultad para mantener la atención, pero por lo general
existe lentitud psicomotora, irritabilidad, trastornos del sueño y del apetito, que no
suelen existir en el TDAH. Pérdida de intereses y gusto por jugar y por actividades
que anteriormente sí disfrutaba. Puede o no, acompañarse de tristeza y llanto fácil.
No existe impulsividad. En algunos casos, en niños, se puede acompañar de
hiperactividad.30
Trastorno Bipolar.- Cambios frecuentes del estado de ánimo, irritabilidad,
explosiones de ira con agresividad, ánimo depresivo, verborrea, discurso
acelerado con fuga de ideas, estado de ánimo expansivo, hipersexualidad,

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autoestima elevada en ocasiones hiperactividad e impulsividad. Ciclan
rápidamente de un estado de ánimo a otro.
Trastorno del Espectro Autista.- Muestran patrones atípicos de pensamiento, no
presentes en el TDAH. Reacciones sensoriales peculiares. Fascinación por ciertas
cosas (ruedas de juguetes, luces) y extrañas aversiones (a ciertas comidas).
Socialmente son distantes, desinteresados en los demás, en su higiene personal,
en su ropa, etc. Movimientos estereotipados, posturas y manierismos motores
atípicos. Estados de ánimo impredecibles, lábil, caprichoso, no sujeto a eventos de
la realidad. Baja empatía, pobre percepción del significado de los eventos.
Trastornos de Aprendizaje.- Presenta una notoria discrepancia entre su coeficiente
intelectual y su aprovechamiento escolar. No existen datos de historia de
hiperactividad en la infancia temprana. Los problemas de atención aparecen en la
infancia media relacionados con temas específicos. No son socialmente agresivos
ni disruptivos. No son impulsivos ni desinhibidos.
Retraso Mental.- Coeficiente Intelectual por debajo de 80.
Hipertiroidismo.- El niño presenta deterioro del desempeño escolar, alteraciones
cognitivas y conductuales, como son: hiperactividad, irritabilidad, ansiedad
disfórica y problemas de atención. No hay impulsividad. 31
Intoxicación por plomo.- Niveles sanguíneos de plomo moderados o elevados
pueden producir problemas de atención, hiperactividad, bajo rendimiento escolar y
bajo coeficiente intelectual.
Trastorno Oposicionista Desafiante/Trastorno Disocial.- En ausencia del TDAH,
carece de impulsividad y de conductas desinhibidas. Desafía principalmente a la
madre. Es capaz de cooperar y llevar a cabo tareas encomendadas por otros.
Carece de problema de atención y de capacidad para estar quieto. Se resiste a
iniciar una tarea, en cambio el TDAH la inicia pero le cuesta mucho trabajo
terminarla. Frecuentemente se asocia con deficiencias en el manejo parental del
niño o con disfunción familiar. No presentan retraso del desarrollo en la
maduración de habilidades motoras.

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 COMORBILIDAD
Cuando un padecimiento coexiste con otro, se denomina comorbilidad.
Las cifras de prevalencia en cuanto a la comorbilidad del TDAH varían si las
muestras son clínicas o epidemiológicas, y si son clínicas, si son pediátricas o
psiquiátricas. Más de la mitad de los pacientes presentan alguna comorbilidad
médica y/o psiquiátrica,
El trastorno de conducta disocial (14%) y el trastorno oposicionista desafiante
(40%) son más frecuentes en las muestras psiquiátricas y los trastornos de
aprendizaje (20%) y de lenguaje más frecuentes en las pediátricas. También son
frecuentes las comorbilidades con el trastorno de ansiedad (25%), con el trastorno
depresivo (15-20%), El trastorno de Gilles de la Tourette (11%), los trastornos de
la comunicación, el trastorno bipolar (5%), etc.
En la adolescencia es frecuente, si ha habido trastorno disocial en la niñez, que se
presente el trastorno por abuso de substancias (8-32%), abuso de alcohol (32-
53%), y en la adultez puede evolucionar a trastorno antisocial de la personalidad
(el Ts. disocial).32

TDAH Y EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad neurológica caracterizada por descargas
neuronales anormales que producen síntomas de múltiples tipos desde
alteraciones de conciencia, movimiento, convulsiones y otras.
Se ha reportado que alrededor del mundo, uno de cada que 100 niños que
padecen de TDAH además tiene epilepsia. Por otra parte, se conoce que 20 a 50
de cada 100 niños que tienen epilepsia además podrían tener problemas de
atención, hiperactividad y conducta debido a varias razones.
La literatura médica ha reportado que los pacientes con TDAH pueden presentar
alteraciones en electroencefalograma (EEG) que no necesitan tratamiento con
medicamentos antiepilépticos. El EEG es útil para diferenciar problemas de
atención y conducta causados por epilepsia de aquellos debidos a otras causas.
Sin embargo, es necesario establecer que no se requiere el EEG de rutina para el
diagnóstico del TDAH ni para su tratamiento. Incluso, en pacientes con TDAH y

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anormalidades electroencefalográficas no se recomienda el tratamiento con
antiepilépticos. La revisión sugiere que el EEG no debe realizarse de rutina en
estos pacientes. Cuando un problema de atención y conducta se debe a epilepsia,
se deberá utilizar el antiepiléptico más apropiado para el tipo de epilepsia.

MANEJO INTEGRAL
Los Factores de Riesgo en el TDAH son:
Pre-natales.- Exposición a tabaco, alcohol, drogas, plomo.
Perinatales- Hipoxia neonatal, bajo peso al nacer, prematurez.8
Post-natales.- Traumatismos cráneo-encefálicos. Infecciones del S.N.C.; Familia
con antecedentes de TDAH (factor genético) 80%.
Adversidad Psico-social.- Bajo ingreso económico de la familia; escasa
escolaridad en la familia; familia numerosa; psicopatología en la familia;
antecedentes familiares de trastorno disocial; violencia intrafamiliar; maltrato
infantil (físico, emocional, sexual, negligencia, sobre- protección); abuso de
substancias y/o de alcohol de los responsables del niño o adolescente, etc. 28
Se pueden realizar campañas en escuelas, centros de salud y hospitales, con el
fin de informar tanto a adolescentes como a posibles futuras madres, qué es el
TDAH y cuáles son los factores de riesgo. Qué se puede evitar para no exponer al
futuro bebé a la posibilidad de desarrollar este padecimiento. También es
importante informarles que otro factor de riesgo es el embarazo en adolescentes
con TDAH y la importancia de una buena alimentación durante el mismo, ya que el
bajo peso al nacer, expone al producto a la posibilidad de desarrollar el TDAH.
Estas campañas deben de ser de prevención primaria, detectar a los sujetos en
riesgo y ayudarlos a mitigar las circunstancias ambientales. Cuidar las familias con
riesgo de psicopatología y procurar que sus hijos tengan circunstancias pre, peri y
post natales favorables, con el fin de mitigar el riesgo de que se exprese la
patología en ellos.
En el HPIJNN se utiliza el “Cuestionario para Trastorno por Déficit de Atención y
Trastorno de Conducta, Versión Maestros” para detectar el funcionamiento del
niño con TDAH en la escuela. El médico se lo suministra a los padres. Estos se lo

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llevan al maestro y el médico responsable del diagnóstico y tratamiento del niño
lo valora e interpreta. También es útil la escala SNAP-IV para niños y
adolescentes de entre 6 y 18 años.33

Tratamiento Farmacológico
Se debe desarrollar y diseñar adecuadamente un plan de tratamiento
comprehensivo, multimodal e individualizado de acuerdo a las necesidades de
cada paciente. El uso de la psicoeducación es indispensable en todas las etapas
del manejo. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con un agente aprobado
por las agencias regulatorias. El tratamiento farmacológico debe ser indicado y
vigilado exclusivamente por médicos. La decisión de aceptar un tratamiento
farmacológico debe ser responsabilidad compartida de los padres, el paciente y el
médico. Los adolescentes y adultos deben participar activamente en su
tratamiento con apoyo familiar.

EN EL PRE-ESCOLAR:
El tratamiento farmacológico debe ser iniciado sólo en el caso de que las
intervenciones psicoeducativas y las modificaciones conductuales y ambientales,
no hayan proporcionado beneficios substantivos. Debe ser dirigido
obligatoriamente por un especialista en psiquiatría y/o neurología.
Los lineamientos generales para el tratamiento son: Investigar las causas de
trastornos del comportamiento en niños pre-escolares, entre los que hay que
incluir: secuelas perinatales, alteraciones sensoriales (sordera, debilidad visual,
neuropatía sensitivas, etc.), trastorno generalizado del desarrollo, deficiencia de
hierro, pica, etc.; además de evaluar las expectativas de los padres, el estilo de
vida y los hábitos de disciplina en casa por parte de los familiares; iniciar siempre
medidas psicoeducativas para mejorar las habilidades de crianza proporcionadas
por especialistas.
Los fármacos con los que se tiene mayor experiencia clínica incluyen: el
metilfenidato como primera línea de tratamiento, las anfetaminas (disponible sólo
en Chile) y como segunda línea la atomoxetina y la imipramina. Los alfa

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adrenérgicos pueden utilizarse para los síntomas del TDAH como para insomnio
(clonidina); otras opciones de tratamiento deben individualizarse, en especial en
casos con fármaco resistencia, enfermedades médicas e idiosincrasias. 34

EN ESCOLARES:
La primera línea de tratamiento farmacológico incluye: Metilfenidato (MFD) (en
sus diferentes presentaciones: acción corta, o liberación sostenida), Anfetaminas y
Atomoxetina. La elección del medicamento queda al juicio clínico del médico.
Existe evidencia científica que avala la eficacia del MFD como medicamento de
primera opción; en caso de inefectividad, efectos colaterales o cualquier otra
situación que no permita su uso, la atomoxetina es el medicamento recomendado
para escolares con TDAH.
La atomoxetina puede ser utilizada aunque no se hayan prescrito los estimulantes
previamente. Se debe verificar que la medicación haya sido administrada a dosis y
tiempo adecuados, antes de decidir modificarla; en el caso de metilfenidato el
tiempo es de un mes y en el caso de atomoxetina, seis semanas. Las dosis
recomendadas en escolares para MFD son: 1 mg/kg/día y para Atomoxetina 1.2
a 1.5 mg/kg/día. Antes de optar por otro medicamento, es necesario que el médico
revalore el diagnóstico y los posibles trastornos asociados. La opción del
metilfenidato de acción corta debe evaluarse en la ingesta de tres veces al día.
La segunda línea de tratamiento farmacológico son: Antidepresivos tricíclicos,
antagonistas alfa-adrenérgicos (clonidina) (dosis de 1 a 3 mcg/Kg/día), modafinilo
(dosis de 100 a 400 mg/día) y bupropion (dosis de 3 a 6 mg/Kg/día). Los
antidepresivos tricíclicos (imipramina) (dosis de 1 a 5 mg/Kg/día), tienen una larga
historia de uso y efectividad en el TDAH con la debida vigilancia sobre posibles
efectos cardiovasculares (realizar ECG previamente). Otros medicamentos como
los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) son útiles cuando algunos
síntomas (impulsividad o agresividad) son graves o persistentes. Los
medicamentos son eficaces y seguros a corto y largo plazo y se deben adecuar a
cada paciente, de acuerdo a su entorno personal, escolar, familiar y social. 35

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EN ADOLESCENTES
Líneas de tratamiento farmacológico:
Primera línea: MFD Dosis de 1mg/Kg/día (de liberación inmediata y de liberación
prolongada) y atomoxetina (ATMX) Dosis de 1.5 mg/Kg/día.
Segunda línea: Bupropion (3 a 6 mg/Kg/día o si pesan más de 35 Kg. de 150 a
300 mg/día), venlafaxina (iniciar 37.5mg/día e incrementar según mejoría cada 7
días hasta 150 o 300 mg/día), modafinil (200mg/dia , se puede elevar hasta
500mg/día), y antidepresivos tricíclicos (dosis 1 a 5 mg/Kg/día). Tercera línea:
inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, dosis de 20 a 40 mg/día ),
reboxetina, antipsicóticos y agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina) (dosis 3 a 6
mcg/Kg/día, se puede elevar a 4 a 5 mg/Kg/día).

De acuerdo al algoritmo del 1er consenso latinoamericano sobre TDAH:

Etapa 0: es de evaluación y diagnóstico del adolescente (12 a 19 años) con un
probable TDAH, a solicitud de sus familiares y/o la escuela o centro de trabajo.
Para la evaluación adecuada del adolescente se recomienda el sistema de
multiinformantes.
Etapas de Tratamiento Farmacológico:
Etapa 1: monoterapia con metilfenidato (MFD) u otro estimulante. Dado que por el
momento es el medicamento con mayor evidencia en esta población.
Etapa opcional: cambiar a otra formulación de estimulante.
Etapa 1A: monoterapia con atomoxetina (ATMX)
Su uso debe considerarse de primera opción cuando:
a) el perfil clínico del paciente lo amerite para un mejor manejo,
b) exista renuencia al uso del estimulante ó
c) por elección del paciente y sus familiares una vez discutidas las opciones de
primera línea de tratamiento.
Etapa opcional: al tratamiento con atomoxetina agregar MFD.
Etapa 2: utilizar bupropión o modafinil. Etapa opcional: cambio al medicamento
que no se utilizó de inicio en esta etapa.

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Etapa 3: monoterapia con antidepresivos tricíclicos (imipramina y desipramina
principalmente) o venlafaxina. Etapa opcional: Cambio al medicamento que no se
utilizó de inicio en esta etapa.
Etapa 4: monoterapia con reboxetina.
Etapa 5: monoterapia con compuestos alfa-adrenérgicos (clonidina o guanfacina).
Etapa 6: Otros medicamentos (teofilina, inhibidores de la colinesterasa, tianeptina
o buspirona, etc.). Su uso queda restringido a que en futuros estudios en países
latinoamericanos sean aprobados ya sea en monoterapia o en tratamientos
coadyuvantes.36
Con cualquiera de los fármacos deben monitorizarse los efectos secundarios a
corto y largo plazo. Se debe evaluar al paciente periódicamente para determinar el
manejo a corto y largo plazo. El tratamiento debe ser continuado mientras los
síntomas permanezcan y causen disfunción.
En el futuro es posible que podamos contar con marcadores biológicos (haplotipos
o endofenotipos cognitivos) que permitan predecir la respuesta a un tratamiento
específico.

EN TDAH Y EPILEPSIA
Los estudios científicos muestran que en personas con epilepsia se puede utilizar
la combinación de medicamentos antiepilépticos con medicamentos como el
metilfenidato para tratar el TDAH. Antes de iniciar el medicamento para el TDAH,
deben controlarse las crisis epilépticas, y deberá vigilarse si hay descontrol de las
crisis al usar esta combinación. Una vez controladas las crisis (al menos 6 meses
sin crisis con el fármaco antiepiléptico), es importante considerar TDAH u otros
problemas que requerirán evaluación y vigilancia. Es importante reconocer que
algunos medicamentos antiepilépticos pueden a su vez tener impacto sobre la
atención de los niños y adolescentes, por lo que el médico podrá considerar el
cambio a algún otro medicamento antiepiléptico. Para un buen tratamiento de la
epilepsia que se presenta en combinación con TDAH lo más conveniente será la
integración de la información clínica con los exámenes médicos y evaluaciones

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neuropsicológicas que ayuden a aclarar el diagnóstico y situación individual de
cada paciente.

Tratamiento Psicosocial
Medidas de manejo psicosocial:
1.- Atender las necesidades específicas de cada paciente.
2.- La psicoeducación y la disciplina, así como los apoyos educativos en el salón
de clases y/o fuera de él, son instrumentos fundamentales para lograr un
tratamiento exitoso.
El entrenamiento a los padres debe incluir técnicas asertivas en relación al
manejo de sus hijos como establecimiento de límites, horarios, reforzamientos
positivos, motivación, manejo de contingencias, ayudar al menor a desarrollar
habilidades sociales, terapia cognitivo conductual y psicoterapia, etc. Se debe
facilitar la atención y apoyo familiar a quien lo requiera, o en aquellos casos en los
que se detecten problemas en el funcionamiento familiar. Se debe recordar lo
importante que es la participación de la familia en el tratamiento y el manejo en
casa del niño o adolescente con TDAH. Se debe ofrecer información actualizada a
los maestros que así lo soliciten y reconocer la importancia de la participación de
los educadores en el seguimiento del aprendizaje y conducta niño o adolescente
con TDAH.
En la escuela es donde el trastorno se puede volver más incapacitante. Es crucial
que el profesor(a) entienda el trastorno y sea capaz de proveer un ambiente
propicio que optimice el aprendizaje y que no afecte la autoestima del menor y
contribuya a su estigmatización. Las intervenciones incluyen sentarlo de
preferencia adelante, para poder optimizar la atención minimizando las
distracciones; enfatizar sobre los aspectos positivos que ayuden a reforzar hábitos
de trabajo y conducta y contribuyan a fortalecer la autoestima y el estado
emocional del menor. Hacer grupos para fortalecer habilidades sociales a través
de juegos, enseñándolos a esperar turno y tolerar la frustración suele ser muy útil,
sin embargo poco probable en la mayoría de las escuelas, especialmente en las
que tienen grupos con grandes cantidades de alumnos.

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Se establecen visitas escolares, por parte de trabajo social cuando existen
dificultades en la escuela, especialmente con algún maestro o maestra que
maltrate o que no apoye al paciente con TDAH.
Se establecen visitas domiciliares por parte de trabajo social cuando el ambiente
familiar es muy disruptivo y/o exista sospecha de negligencia o maltrato.
Suele ser necesario solicitar apoyo a otras áreas para que brinden terapias
adicionales según las áreas afectadas en el desarrollo de cada paciente:
• Lenguaje.- Si existe problema de lenguaje.
• Apoyo Psicopedagógico.- Si existe un trastorno de aprendizaje.
• Psicomotricidad.- Si existe problema en la coordinación motora.
• Terapia Física.- Si existe discapacidad física.
• Terapia Ocupacional.- Si existe gran dificultad en la adaptación a su
ambiente familiar, escolar y social.
• Terapia Conductual.- Si no respeta reglas, no obedece, arremete, etc.
• Terapia Cognitivo-Conductual.- Si existe asociado un trastorno ansioso y/o
depresivo.
• Terapia de Socialización.- Si existe gran dificultad para establecer
relaciones con pares.
• Terapia de Juego.- Si existe dificultad para respetar turnos, no sabe perder,
no tolera la crítica, etc.
• Terapia Psicodinámica.- Si existen problemas emocionales, duelos no
resueltos, baja auto-estima, etc.

PRONÓSTICO
El pronóstico depende de varios factores y será negativo si existen:
• Mayor severidad del TDAH.
• Tiempo de evolución del TDAH sin tratamiento.
• Presencia de comorbilidad.
• Mala dinámica familiar.
• Familiares de primer grado con TDAH.

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 • Adversidad psicosocial.
• Falta de apoyo por parte de la familia.
El trastorno suele persistir a lo largo de la vida. Uno de los estudios de Biederman
reporta que el 85% de los menores monitoreados a lo largo de 4 años persistió
con el trastorno. El 50% del 15% que remitió, lo hizo durante la infancia y la otra
mitad, durante la adolescencia. Entre los predictores de persistencia se
encuentran: antecedentes familiares de TDAH, adversidad psicosocial y
comorbilidad con trastornos de conducta, del afecto y de ansiedad. 37

NIVELES DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL INFANTIL Y DE LA

ADOLESCENCIA
De acuerdo al Consejo Nacional de Salud Mental, existe una clara necesidad de
un sistema escalonado de atención de la salud mental que permita no sólo
identificar con oportunidad los diferentes trastornos mentales, sino ofrecer en el
primer o segundo contacto una medida que evite la evolución hacia la cronicidad y
la discapacidad.
El objetivo principal debe ser la satisfacción de los usuarios cumpliendo los
siguientes criterios: una respuesta efectiva a las demandas del público y los
niveles reales de disminución del efecto de la enfermedad entre la población.
En México se llevó a cabo un estudio promovido por la Federación Mundial de
Salud Mental, en sociedad con el doctor Russell Barkley y Eli Lilly y Compañía, en
el cual se contó con la participación de la Asociación Mexicana por el Déficit de
Atención, Hiperactividad y Trastornos Asociados, en el cual se reportó que el 59%
de los padres coinciden en que el médico de primer contacto carece de
información sobre el TDAH, por lo que el tiempo para diagnosticar a los pacientes
se prolonga, en promedio, hasta dos años. El 77% de los encuestados dijo que su
médico general desconocía este padecimiento, por tal razón más de la mitad de
los padres comentaron que el diagnóstico inicial fue incorrecto.
Se sabe que en el primer nivel de atención médica, existe una falta de
capacitación para el reconocimiento de los trastornos psiquiátricos en general. El

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primer paso consistiría en capacitar a médicos generales para que reconozcan los
síntomas del TDAH.
De acuerdo a lineamientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes
pediátricos de población abierta de la ciudad de México y Área conurbada del
Estado de México, el TDAH, antes conocido como disfunción cerebral mínima,
debe ser atendido en el tercer nivel y el seguimiento general del trastorno sin
complicaciones debe de llevarse a cabo en el segundo nivel.
Primer nivel de atención trabajadores de escuelas y centros de salud deben
conocer los factores de riesgo y los datos sugerentes del trastorno ante el
comportamiento descrito en el cuadro clínico.38
La derivación a la atención médica comúnmente proviene de los maestros.
Debido a la saturación y poco tiempo disponible en la consulta de medicina
general, el grupo de trabajo sobre TDAH, propone utilizar el cuestionario de 5
preguntas recomendado por la Academia Americana de Pediatría para niños
escolares (6 a 12 años) por los profesionales de la salud entrenados.
Ante la respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, el médico debe tener
una primera entrevista con los padres (ambos, de preferencia) a la cual no es
conveniente que asista el menor, de manera que se pueda iniciar un proceso
diagnóstico.
Cuestionario para detección de TDAH en escolares. 29
1. ¿Cómo es su rendimiento escolar?
2. ¿Su profesor ha detectado si tiene problemas de aprendizaje?
3. ¿Es feliz en el colegio?
4. ¿Tiene algún problema de conducta en el colegio, en casa, o cuando juega con
sus amigos?
5. ¿Tiene problemas para completar sus tareas o sus deberes?

En caso de que los síntomas del trastorno se confirmen, deberá informar a los
padres brindándoles psicoeducación y deben de ser referidos al siguiente nivel de
atención.
En caso de no encontrar comorbilidad y de acuerdo a la gravedad de los síntomas,
se puede iniciar el tratamiento farmacológico de acuerdo a los algoritmos

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descritos. Sin embargo, un problema observado frecuentemente consiste en que
se prescriben dosis sub-terapéuticas o existe temor a prescribir estimulantes.
Segundo nivel de atención para confirmar el diagnóstico de TDAH se debe realizar
el procedimiento antes descrito.
El tratamiento en este nivel suele estar a cargo de psiquiatras generales o
pediatras, por lo que no deben olvidar que los niños y adolescentes son distintos a
los adultos y precisan una pauta de tratamiento diferente. Otra diferencia
fundamental con respecto a los adultos es que las dificultades de verbalización de
las experiencias por parte del menor requieren una inversión extra de tiempo para
establecer el diagnóstico. Además, el tratamiento del trastorno mental de los
menores suele implicar la participación de los familiares, algo no tan común en los
adultos.
El tratamiento farmacológico debe hacerse en base a lo establecido en el
apartado de tratamiento.
La referencia al tercer nivel de atención debe considerarse cuando se encuentra
comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos como: el trastorno oposicionista
desafiante, el trastorno disocial, trastornos del estado del ánimo y trastornos de
ansiedad. Y cuando existe una respuesta parcial o pobre al tratamiento
farmacológico administrado a dosis adecuadas por un periodo mínimo de 3
meses.
Una vez controlada la comorbilidad y cuando hay una respuesta adecuada al
tratamiento, el seguimiento puede continuarse en este nivel de atención.
Tercer nivel de atención en este nivel se incluyen las intervenciones psicosociales
antes mencionadas además del tratamiento farmacológico.
Las que más eficacia han demostrado son: el entrenamiento de los padres,
intervenciones escolares, manejo de contingencias y desarrollo de habilidades
sociales.
Para niños muy afectados por el trastorno se llega a requerir educación especial
en grupos pequeños e intervenciones terapéuticas frecuentes por varios
especialistas como psiquiatras infantiles, psicólogas, terapeutas de lenguaje, etc.

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