E – 4-002-N-30

Morbilidad en el prematuro:
enfermedades respiratorias, apneas,
trastornos hemodinámicos, oxigenación
tisular, persistencia del conducto arterioso
L. Fayol, F. Arnaud, I. Mercanti

La inmadurez de los pulmones, principalmente por déficit de surfactante, y del centro respiratorio es
la causa del síndrome de dificultad respiratoria, de la displasia broncopulmonar y de las apneas del
prematuro. La administración prenatal de corticoides, la instilación precoz de surfactante exógeno y
las nuevas técnicas no invasivas de ventilación han revolucionado el porvenir de estos recién nacidos.
No obstante, la supervivencia de recién nacidos cada vez más prematuros se acompaña, en algunos
casos, de enfermedad respiratoria crónica, cuyo tratamiento curativo resulta limitado. La persistencia del
conducto arterioso se asocia a la mayoría de complicaciones de la gran prematuridad. Sin embargo, no
está claramente establecido que su cierre sistemático (mediante tratamiento médico o quirúrgico) en los
primeros días de vida mejore el porvenir de estos niños.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria; Enfermedad de la membrana hialina;

Hemorragia pulmonar; Retraso de reabsorción del líquido pulmonar; Displasia broncopulmonar;
Hipotensión arterial; Persistencia del conducto arterioso

Plan pulmonar; por otra parte, la inmadurez del centro respiratorio,

que causa apneas. No obstante, también puede acompañarse de
■ Enfermedades respiratorias y apneas 1 otras enfermedades respiratorias, aisladas o asociadas.
Introducción 1
Desarrollo anatómico del aparato respiratorio 1 Desarrollo anatómico del aparato respiratorio
Enfermedades respiratorias inmediatas 2
Síndrome apneico 4 Las estructuras pulmonares aparecen progresivamente en cinco
Displasia broncopulmonar 4 etapas de desarrollo que se superponen (Cuadro 1) [1] . El creci-
■ Trastornos hemodinámicos y oxigenación tisular 5 miento de los pulmones resulta considerable, con un volumen
Identificar las alteraciones hemodinámicas 6 pulmonar en la vida adulta 20 veces mayor que el del recién
Tratamiento 6 nacido. El desarrollo posnatal supone la multiplicación alveolar
Diagnósticos posibles 7 durante los primeros 2 años de vida, así como una remodelación
y crecimiento vasculares que permiten mejorar la relación ven-
■ Persistencia del conducto arterioso 7 tilación/perfusión y la difusión de oxígeno. El líquido alveolar
Fisiopatología 7 ocupa el espacio aéreo potencial del feto. Al final del embarazo, su
Clínica 8 volumen total corresponde a la futura capacidad residual funcio-
Tratamiento 8 nal (CRF), es decir, 30 ml/kg. Cualquier fenómeno que dificulte la
Indicaciones terapéuticas 8 expansión pulmonar (oligohidramnios, disminución de los movi-
■ Conclusión 8 mientos fetales activos, compresión torácica, etc.) puede provocar
hipoplasia pulmonar en grado variable. El surfactante es un com-
plejo lipoproteico (90% de lípidos y 10% de proteínas) que se
secreta y almacena en forma de inclusiones lamelares en los neu-
 Enfermedades respiratorias mocitos de tipo II de la pared alveolar pulmonar. Las principales
funciones del surfactante son la disminución de la tensión superfi-
y apneas cial alveolar, el aumento de la distensibilidad, la disminución de la
presión de abertura, el mantenimiento de la CRF, la estabilización
Introducción de los alvéolos y los bronquiolos terminales, así como funciones
El nacimiento prematuro supone para el recién nacido dos ries- de defensa contra las infecciones. En el ser humano, las prime-
gos principales: por una parte, la inmadurez de los pulmones, que ras inclusiones lamelares aparecen a las 20 semanas de gestación,
causa el síndrome de dificultad respiratoria y la displasia bronco- pero el surfactante no es funcional hasta las últimas semanas.

EMC - Pediatría 1
Volume E – 4-002-N-30 2012
doi:10.1016/S1245-1789(12)61047-6
E – 4-002-N-30  Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso

Cuadro 1.
Estadios del desarrollo pulmonar.
Período Estadio Duración Número de generaciones Características
de conexiones
Embrionario Embrionario De 26 días a 7 semanas 5 Formación de las vías respiratorias principales (tráquea, bronquios)
Fetal Seudoganglionar → 16 semanas 14 Formación del árbol bronquial (hasta el bronquiolo terminal)
Nacimiento de las células que originan los acinos
Canalicular → 26 semanas 20 Formación de las estructuras respiratorias periféricas: nacimiento de
la barrera alveolocapilar y aparición del surfactante
Sacular → 38 semanas 23 Disminución del grosor de los tabiques
Posnatal Alveolar → 2 años Alveolización por tabicación
Remodelación de los tabiques (fusión de los capilares) y
reestructuración del lecho vascular por intususcepción

Cuadro 2.
Puntuación de Silverman.
Variable 0 1 2
Balanceo toracoabdominal Ausente Tórax móvil Respiración paradójica
Tiraje Ausente Intercostal leve Intercostal + supraesternal
Retracción xifoidea Ausente Moderada Acentuada
Aleteo nasal Ausente Moderado Acentuado
Gemido espiratorio Ausente Audible con el estetoscopio Continuo

Puntuación 5–6: dificultad respiratoria moderada.

Puntuación ≥ 7: dificultad respiratoria grave.

Pensar en una infección
Trastorno respiratorio
Descartar:
- hernia diafragmática
- atresia de coanas
- atresia esofágica
- malformaciones faciales

Bradipnea Taquipnea Disnea sin signos

Tiraje supraesternal Signos de retracción de lucha

Disnea obstructiva Enfermedad de Hiperpnea Bradypnée

Insuficiencia cardíaca
Obstáculo VRS la membrana hialina
(hepatomegalia,
Dificultad respiratoria
cardiomegalia,
transitoria
taquicardia)
Neumotórax Colapso
Enfermedad
Hipertermia
neurológica
Acidosis metabólica

Figura 1. Árbol de decisiones. Orientación etiológica de un trastorno respiratorio. VRS: vías respiratorias superiores.

Enfermedades respiratorias inmediatas Diagnósticos posibles (Fig. 1)

Reconocer un síndrome de dificultad respiratoria
• Taquipnea (frecuencia respiratoria > 60/min) o bradipnea.
• Signos de lucha respiratoria (puntuación de Silverman)
(Cuadro 2).
• Cianosis evaluada a través de la medición de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina (SpO2 ) mediante pulsioximetría.
• Estertores bronquiales crepitantes o húmedos, asimetría del
murmullo vesicular.
• Signos de gravedad: necesidades de oxígeno, irregularidad del
ritmo respiratorio, alteraciones de la conciencia, hipercapnia,
trastornos hemodinámicos.
• Acidosis hipercápnica.
• Radiografía de tórax.
Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) del recién nacido
prematuro
Esta entidad, comúnmente denominada como enfermedad de
la membrana hialina (EMH) corresponde a un cuadro de insu-
ficiencia respiratoria aguda secundaria a un déficit cuantitativo
y/o cualitativo de surfactante y a otros factores, como la inma-
durez estructural del parénquima, de la vascularidad pulmonar
y de la membrana alveolocapilar, así como las alteraciones del
centro respiratorio. En ausencia de surfactante pulmonar, la dis-
tensibilidad pulmonar disminuye, con descenso de la CRF. El SDR
afecta casi exclusivamente a los prematuros, con una incidencia
más alta cuanto menor es la edad gestacional (el 80% antes de las
28 semanas de amenorrea [SA] y el 5% después de las 32 SA). La
aceleración de la maduración bioquímica por estrés maternofetal

2 EMC - Pediatría
 Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso  E – 4-002-N-30
Cuadro 3.
Tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en función del término al nacer.
Edad gestacional < 27 SA 27–31 SA
Tratamiento profiláctico durante los primeros 15 Presión positiva continua precoz (4–6 cmH2 O)
minutos de vida (surfactante pulmonar porcino
␣ 200 mg/kg)
Extubación y relevo con presión positiva Tratamiento precoz si trastorno respiratorio y
continua lo más precoz posible FiO2 ≥ 0,3 ± signos radiológicos
Cuadro 4.
Efectos beneficiosos de la presión positiva continua nasal en el recién
nacido.
Mejora de la relación ventilación/perfusión
Reducción de la derivación intrapulmonar al abandonar los espacios
aéreos distales
Reducción del espacio muerto
Disminución del trabajo ventilatorio
Mejora del trabajo diafragmático
Aumento de la abertura de la laringe y disminución de las resistencias
supraglóticas
Estabilización de la caja torácica
Disminución de las apneas
Ayuda a la extubación precoz
(asfixia perinatal, metrorragias prolongadas, ruptura prematura de
membranas, corioamniotitis, restricción del crecimiento) dismi-
nuye la incidencia de SDR, mientras que la diabetes materna se
acompaña de retraso de la maduración pulmonar.
El cuadro clínico incluye:
• cianosis, síntomas de retracción (gemido espiratorio), estertores
crepitantes;
• hipoxemia y acidosis hipercápnica;
• síndrome alveolar radiológico.
La evolución natural se lleva a cabo en tres fases: agravamiento
progresivo en las primeras 24 horas y posterior estabilización; a
continuación, mejoría franca y rápida después de 72 horas prece-
dida por aumento de las secreciones bronquiales y crisis poliúrica.
La prevención del SDR se realiza mediante la administración
prenatal de corticoides fluorados a las madres con riesgo de parto
prematuro antes de las 34 SA (12 mg de betametasona por vía
intramuscular, dos dosis con 24 horas de intervalo). Este trata-
miento íntegro, con extracción 24 horas después de la segunda
inyección, disminuye la incidencia de SDR, la mortalidad neona-
tal y las hemorragias intraventriculares.
La intervención tiene como objetivo asegurar intercambios
óptimos de gases, permitir un desarrollo pulmonar óptimo y limi-
tar la toxicidad del oxígeno y de la ventilación mecánica.
Surfactante exógeno. Existen dos clases de surfactante exó-
geno: los surfactantes naturales preparados a partir de pulmones
de mamíferos y los surfactantes sintéticos [2] . Su utilización dis-
minuye la aparición de neumotórax, la incidencia de displasia
broncopulmonar y la mortalidad neonatal. Su administración, tan
pronto como sea posible, permite reducir la duración de la venti-
lación, la evolución hacia una enfermedad respiratoria crónica y
las hemorragias intraventriculares (Cuadro 3) [3, 4] .
Asistencia respiratoria. Al nacer, la aplicación temprana de
presión positiva continua (PPC) nasal disminuye la utilización de
ventilación mecánica y la evolución hacia displasia broncopul-
monar (Cuadro 4) [5] .
La ventilación mecánica convencional sincronizada (tipo ven-
tilación asistida controlada) es la más utilizada. La ventilación por
oscilación de alta frecuencia constituye otro enfoque terapéutico,
sobre todo en los casos de hipercapnia persistente. El recurso a
la ventilación mecánica depende de la gravedad del cuadro res-
piratorio, de las anomalías de los intercambios gaseosos y de la
mecánica ventilatoria.
La oxigenoterapia puede efectuarse de distintos modos:
EMC - Pediatría
≥32 SA
Presión positiva continua si trastorno respiratorio
Tratamiento precoz si trastorno respiratorio y
FiO2 ≥ 0,4 ± signos radiológicos
• oxigenoterapia mediante gafas nasales de flujo bajo; la cantidad
suministrada se expresa en litros por minuto, sin medir la frac-
ción inspirada de oxígeno (FiO2 ), sin calentar ni humidificar los
gases;
• oxigenoterapia mediante gafas nasales de flujo alto, con FiO2
predeterminada, gases calentados y humidificados;
• oxigenoterapia en recinto, flujo alto de gases humidificados y
calentados (5 l/min) y con medida de la FiO2 ;
• oxigenoterapia asociada a asistencia respiratoria.
Tratamientos asociados [6] :
• restricción hídrica moderada (hay que tolerar una pérdida de
peso del 10–15% del peso al nacimiento durante los primeros 5
días de vida);
• restricción del aporte de sodio durante los primeros días de vida;
• nutrición enteral trófica precoz;
• aportes calóricos (glucidolipídicos) y proteínicos adecuados.
Retraso de la reabsorción del líquido pulmonar (o taquipnea
transitoria)
Es la causa más frecuente de enfermedad respiratoria neona-
tal, favorecida por la cesárea antes de iniciar el trabajo del parto,
la asfixia perinatal o una policitemia. La taquipnea superficial
importante se asocia a cianosis, estertores húmedos, hipoxemia,
hipercapnia y síndrome radiológico intersticial.
La evolución tiene lugar clásicamente hacia la curación en un
período de pocas horas a algunos días, pero puede complicarse con
neumotórax o hipertensión arterial pulmonar. La oxigenoterapia
puede asociarse a PPC nasal que permita la reabsorción del líquido
pulmonar.
Infecciones maternofetales
Causa frecuente de parto prematuro, la infección maternofe-
tal puede ir acompañada de un trastorno respiratorio secundario
a alveolitis infecciosa o a shock séptico. El cuadro clínico es el
de un SDR con síndrome alveolar radiológico no homogéneo.
El diagnóstico se basa en un conjunto de argumentos anam-
nésicos (corioamniotitis, fiebre materna, ruptura prolongada de
membranas), biológicos (síndrome inflamatorio) y bacteriológi-
cos (identificación del germen en la madre y/o el recién nacido).
Los gérmenes que se encuentran con mayor frecuencia son Strep-
tococcus agalactiae (estreptococos del grupo B) y Escherichia coli,
más raramente Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes o
también gérmenes atípicos (micoplasma, Chlamydiae, Ureaplasma
urealyticum). Su tratamiento se basa en una antibioticoterapia pre-
coz y adecuada y en una asistencia respiratoria adecuada a la
sintomatología y la hematosis.
Hipertensión arterial pulmonar persistente (HTAPP)
La HTAPP del recién nacido se caracteriza por el mantenimiento,
tras el nacimiento, de resistencias pulmonares elevadas y de corto-
circuitos derecha-izquierda extrapulmonares que causan hipoxia
grave (persistencia de la circulación fetal). La hipoxemia refrac-
taria neonatal se define como la falta de aumento de la presión
arterial de oxígeno (PaO2 ) (subductal < 50 mmHg) en una prueba
de hiperoxia durante un período de 5–10 minutos. La HTAPP rara-
mente se presenta aisladamente en los niños prematuros, sino
que puede complicar cualquier otra enfermedad como el SDR o la
displasia broncopulmonar.
El cuadro clínico incluye:
• realce o desdoblamiento del R2;
• cianosis;
• signos imprecisos de trastorno respiratorio;
• gran labilidad de las necesidades de oxígeno.
3
E – 4-002-N-30  Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso
Cuadro 5.
Definiciones de la displasia broncopulmonar (según Bancalari y Jobe, 2001).
Edad gestacional <32 SA
Momento de la valoración 36 SA o retorno al domicilio
Oxigenoterapia > 21% durante al menos 28 días
DBP menor Aire ambiental a las 36 SA o retorno al domicilio
DBP moderada FiO2 < 30% a las 36 SA o retorno al domicilio
DBP grave FiO2 ≥ 30% y/o presión positiva a las 36 SA o
retorno al domicilio
DBP: displasia broncopulmonar.
• Diagnóstico:
• hipovascularización pulmonar radiológica;
• ecografía Doppler cardíaca:
◦ tabique interventricular plano o que protruye en el ventrí-
culo izquierdo,
◦ cortocircuitos derecha-izquierda a través del agujero oval y el
conducto arterioso,
◦ disminución del gasto y el flujo arterial pulmonar,
◦ aumento de la presión en la arteria pulmonar estimada
mediante la velocidad de regurgitación tricuspídea.
Tratamiento:
• obtener una ventilación alveolar óptima (ventilación de alta
frecuencia);
• mantener una hemodinámica correcta;
• recurrir a vasodilatadores arteriales (óxido nítrico inhalado
[iNO] de 10–20 ppm, sildenafilo, [inhibidor de la fosfodieste-
rasa]), piperacilina + tazobactam;
• circulación extracorpórea (oxigenación por membrana extra-
corpórea [ECMO] o asistencia respiratoria extracorpórea
[AREC]), que debe valorarse si fracasa el tratamiento de la enfer-
medad respiratoria, aunque esta técnica es poco factible en el
recién nacido de bajo peso.
Otras enfermedades pulmonares no específicas
Puede tratarse de: malformaciones pulmonares, hipoplasia
pulmonar secundaria a anamnios o a hernia diafragmática,
trastornos respiratorios secundarios a anemia, policitemia, cardio-
patía congénita, anomalías neurológicas o metabólicas, infección
o también la obstrucción las vías respiratorias superiores.
Hemorragia pulmonar. La hemorragia pulmonar es un
estadio final del edema pulmonar. Hipotermia, asfixia, oxigeno-
terapia, gran prematuridad, crecimiento intrauterino retardado,
anemias hemolíticas y coagulopatías constituyen reconocidos fac-
tores de riesgo. El cuadro corresponde al de un estado de shock
con aspiraciones traqueales sanguinolentas de color rojo brillante,
estertores crepitantes difusos, hipercapnia e hipoxemia. La trans-
parencia pulmonar está disminuida en la radiología torácica.
El tratamiento se basa en una ventilación alveolar eficaz con
oxigenación máxima, transfusiones de sangre y plasma fresco,
corrección de la acidosis y mantenimiento de la hemodinámica.
El pronóstico es muy malo, con alrededor de un 70% de falleci-
mientos.
Barotraumatismos (enfisema intersticial neumomediastino
y neumotórax). El enfisema pulmonar complica principal-
mente el SDR grave en el recién nacido prematuro y evoluciona
a menudo hacia una displasia broncopulmonar. Su frecuencia ha
disminuido desde el uso de surfactante exógeno.
El tratamiento consiste en oxigenoterapia adecuada y ven-
tilación mecánica no agresiva. Una estrategia de hipercapnia
permisiva permitiría reducir la duración de la ventilación mecá-
nica y las lesiones pulmonares asociadas.
El neumotórax, espontáneo o que complica una enfermedad
respiratoria, se ve favorecido por una ventilación excesiva. El diag-
nóstico se establece ante un deterioro repentino, con asimetría
auscultatoria, abombamiento de un hemitórax, alteración de los
intercambios gaseosos y radiografía torácica sugestiva.
El riesgo radica en un paro cardiorrespiratorio en caso de neu-
motórax sofocante. La rápida evacuación del derrame se puede
efectuar mediante exuflación con aguja y/o drenaje torácico.
4 EMC - Pediatría
≥32 SA
>28 d o retorno al domicilio
Aire ambiental a los 56 d o alta retorno al domicilio
FiO2 < 30% a los 56 d o retorno al domicilio
FiO2 ≥ 30% y/o presión positiva a los 56 d o
retorno al domicilio
El neumomediastino, asintomático o asociado a neumotórax, se
pone de manifiesto a través de una claridad que bordea la silueta
del mediastino y que liberan el timo (aspecto de «timo volador»).
Síndrome apneico
Las apneas del prematuro consisten en interrupciones de la ven-
tilación alveolar durante más de 15 segundos y/o acompañadas
de cianosis o bradicardia por debajo de 100 lpm. Su frecuencia es
mayor cuanto más inmaduro es el niño.
Apneas sintomáticas:
• infecciones;
• trastornos respiratorios;
• trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis
metabólica);
• trastornos neurológicos (convulsiones, hipertensión intracra-
neal);
• toxicidad farmacológica, enfermedad digestiva (enterocolitis
necrosante, esofagitis);
• dolor.
Apneas idiopáticas:
• inicio en los primeros días de vida;
• frecuencia y gravedad muy variables;
• mejoría espontánea hacia la edad corregida de 34 SA.
El registro poligráfico cardiorrespiratorio permite distinguir tres
tipos de apnea: apneas centrales (pausas respiratorias prolon-
gadas de origen cerebral), apneas obstructivas (interrupción del
flujo ventilatorio por obstrucción de la faringe y/o la laringe) y
apneas mixtas. La bradicardia secundaria o concomitante com-
porta el riesgo de disminución del flujo sanguíneo cerebral. El
mecanismo subyacente consiste en la inmadurez del sistema car-
diorrespiratorio y de su regulación, la inmadurez de los efectores
oronasofaríngeos, torácicos y alveolares y la inmadurez de la regu-
lación del sueño y del sistema nervioso autónomo [7] .
El riesgo de apnea-bradicardia requiere un control mediante
monitorización cardiorrespiratoria sistemática en todo naci-
miento que se produzca antes de las 35 SA. En ausencia de
respuesta a la estimulación táctil cutánea, debe emprenderse ven-
tilación con presión positiva. La administración de oxígeno debe
limitarse para evitar la hiperoxia. Cuando las apneas se repiten o
se toleran mal, se debe iniciar el tratamiento con metilxantinas.
La cafeína, más fácil de utilizar y menos peligrosa que la teofilina,
permite disminuir la duración de la oxigenación y la ventilación,
mejorando al tiempo la supervivencia sin secuelas del neurode-
sarrollo [8] . En caso de fracaso, puede ser necesario recurrir a la
PPC nasal o, incluso, añadir un segundo estimulante respiratorio
(doxapram).
Displasia broncopulmonar
Definiciones
La enfermedad respiratoria crónica del recién nacido prematuro
es una insuficiencia respiratoria prolongada. En 1967, North-
way describió la displasia broncopulmonar (DBP) por primera vez
como una enfermedad pulmonar que afecta a los recién nacidos
prematuros como consecuencia de la oxigenoterapia y la ven-
tilación mecánica [9] . Su fisiopatología, definición (Cuadro 5) y
 Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso  E – 4-002-N-30
aspecto clínico han evolucionado mucho en las últimas décadas
debido a la mejora en el tratamiento de estos recién nacidos [10] .
El principal factor de riesgo de la DBP es la edad gestacional y el
peso al nacer. Su incidencia ha variado poco en los últimos 20 años
debido a la intervención sobre niños cada vez más inmaduros,
pero resulta infrecuente después de las 30 SA. La DBP menor afecta
al 50% entre las 26–28 SA y al 80% por debajo de 26 SA. La DBP
moderada o grave afecta al 30% por debajo de 25 SA y al 20%
entre 26–28 SA.
Fisiopatología
La DBP es la consecuencia de agresiones pulmonares múltiples
sobre un pulmón inmaduro que a veces se asocian a susceptibi-
lidad genética. El oxígeno, a través de sus metabolitos activos, es
muy agresivo para el pulmón inmaduro. La exposición prolon-
gada provoca una disminución de la alveolización e interfiere con
la síntesis de surfactante. Por su parte, la hiperinflación pulmo-
nar de la ventilación mecánica induce lesiones de estiramiento y
participa en el proceso inflamatorio. La inflamación perinatal y
la inflamación posnatal pueden ser responsables de lesiones pul-
monares por aflujo celular y aumento de la síntesis de mediadores
proinflamatorios [11] .
Sintomatología y evolución
Presentación clínica:
• oxigenodependencia;
• síntomas respiratorios (tos, sibilancias, limitación al esfuerzo);
• signos de lucha;
• estertores húmedos, sibilancias, crepitantes;
• radiografía torácica muy patológica.
La evolución, muy variable de un niño a otro, está mar-
cada por un mayor riesgo de sobreinfecciones broncopulmonares,
atelectasias y edema pulmonar, responsables de numerosas hospi-
talizaciones durante los primeros 2 años de vida. Se puede observar
retraso del crecimiento posnatal, debido al aumento de las nece-
sidades energéticas por el trabajo respiratorio y a la insuficiencia
del aporte de proteínas y calorías por disminución de la ingesta. El
principal riesgo radica en la hipoxemia crónica o en la repetición
de accidentes hipóxicos agudos, involucrados en alteraciones del
desarrollo neurológico, retraso del crecimiento, acentuación de la
HTAP y descompensación cardíaca derecha.
A más largo plazo, resulta frecuente la hiperreactividad bron-
quial. La hipoxia durante el esfuerzo y la disminución del
volumen pulmonar en los casos de DBP moderada o grave
hace temer un posible deterioro respiratorio precoz en la edad
adulta [12] . Por otro lado, la DBP grave y, en particular, la ven-
tilación mecánica prolongada se asocian a un mayor riesgo de
alteración del desarrollo.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
El tratamiento prenatal con corticoides reduce la frecuencia y
gravedad de la DBP. Limitar el volotraumatismo y el barotrauma-
tismo, así como el suministro de oxígeno, es el objetivo prioritario
del tratamiento de los trastornos respiratorios relacionados con la
prematuridad. Se han probado diversas estrategias de «ventilación
suave» (gentle ventilation): oscilaciones de alta frecuencia con
volumen corriente inferior al espacio muerto, ventilación sin-
cronizada, ventilación en volumen asegurado y ventilación no
invasiva. Parece prometedora la aplicación precoz de PPC nasal
desde el nacimiento, asociada a la administración precoz de sur-
factante, de forma profiláctica en los recién nacidos de alto riesgo
de SDR o de forma curativa, seguida de extubación precoz y relevo
con PPC nasal [4, 6] .
La disminución de los umbrales de alarma de SpO2 reduce la
duración de la oxigenación y la ventilación sin repercusiones
sobre el desarrollo neurológico. La mayoría de equipos utiliza el
85 y el 92% como límites inferior y superior, respectivamente, de
SpO2 durante los primeros días de vida.
La utilización precoz y prolongada de iNO en el SDR para pre-
venir la DBP resulta aún controvertida.
EMC - Pediatría
El tratamiento muy precoz con corticoides por vía sistémica
(primera semana de vida) o moderadamente precoz (segunda y
tercera semanas) disminuye la incidencia de DBP debido a su
acción antiinflamatoria. No obstante, actualmente se mantienen
serias reservas sobre esta práctica debido al aumento de la morbili-
dad neurológica asociada (disminución del perímetro craneal, del
volumen cerebral, del rendimiento motor y del cociente de des-
arrollo) [13] . La hidrocortisona en dosis sustitutiva podría constituir
una alternativa, pero su eficacia e inocuidad no están claramente
establecidas. En cuanto a los corticoides inhalados, su uso profi-
láctico no ha mostrado efectos.
La administración intramuscular precoz y repetida de vitamina
A parece disminuir ligeramente la incidencia de DBP, pero no se
utiliza en la práctica corriente.
Finalmente, la administración precoz de cafeína, que se utiliza
para tratar las apneas, disminuye a la mitad la incidencia de DBP
y mejora los resultados neurológicos a largo plazo.
Tratamiento curativo
Oxigenoterapia. A largo plazo, el oxígeno se administra
mediante cánula nasal con flujo continuo para mantener una
SpO2 por encima del 92% y evitar así episodios de hipoxia. La
medición continua de la oximetría pulsada durante varias horas
permite adaptar la oxigenoterapia, cuya duración varía desde
pocas semanas hasta varios meses. El crecimiento satisfactorio
constituye el mejor reflejo de un buen ajuste de la oxigenoterapia.
Excepcionalmente, puede ser necesario recurrir a una ventilación
prolongada durante varios meses.
Tratamiento con corticoides por vía sistémica. Un trata-
miento curativo tardío (después de tres semanas) disminuye la
incidencia de DBP grave sin disminuir la mortalidad y siempre con
aumento de la morbilidad neurológica. No obstante, una tanda
corta de betametasona en dosis bajas (0,125 mg/kg/d durante tres
días) puede utilizarse en reanimación en los casos de enfermedad
pulmonar crónica grave en niños ventilados o particularmente
inestables.
Tratamiento con corticoides por vía inhalatoria. Los corti-
coides inhalados parecen mejorar la distensibilidad pulmonar y
facilitar la extubación, pero no modifican la evolución de la DBP.
Su utilización podría reservarse a los cuadros de displasia grave
con signos obstructivos.
Broncodilatadores. Los beta-2-miméticos mejoran la disten-
sibilidad y disminuyen las resistencias sin efectos a largo plazo.
El bromuro de ipratropio parece ser útil como coadyuvante en la
fase aguda.
Diuréticos. Los diuréticos, sobre todo la furosemida, limitan
la retención hidrosódica y el edema pulmonar sin disminuir la
incidencia de DBP. Los diuréticos del asa favorecen la nefrocalci-
nosis, lo que lleva a proponer los ahorradores de potasio en caso
de utilización prolongada.
Los aportes calóricos adecuados (100–140 kcal/kg/d) resultan
esenciales en el tratamiento de la BPD, debido al aumento del
gasto calórico en los pacientes con insuficiencia respiratoria.
Evitar cualquier sobreinfección pulmonar en estos niños frági-
les pasa por su propia vacunación y por la de las personas de su
entorno. Es necesario hacer recomendaciones estrictas de higiene
a la familia.
 Trastornos hemodinámicos
y oxigenación tisular
La función del sistema cardiovascular consiste en asegurar el
transporte de oxígeno desde los capilares pulmonares a las células
periféricas y el del dióxido de carbono de las células periféricas a
los capilares pulmonares. Para ello, el flujo sanguíneo y la presión
de perfusión deben ser suficientes para asegurar el transporte de
oxígeno y la perfusión de los órganos, necesarios para garantizar
la cobertura de su consumo de oxígeno. El fallo del sistema cardio-
vascular provoca trastornos hemodinámicos que pueden poner en
juego el pronóstico vital a corto plazo y el desarrollo neurológico
a más largo plazo. Por lo tanto, deben diagnosticarse pronto y hay
que instaurar un tratamiento de acuerdo con su etiología.
5
E – 4-002-N-30  Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso

90
80 Percentil 95
Presión sistólica (mmHg)

70 70

Presión diastólica (mmHg)

60 60
Percentil 95
50 50
40 40
30 Percentil 5 30
20 20
10 10 Percentil 5

0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Edad gestacional (semanas) A Edad gestacional (semanas) B
Figura 2. Presión arterial en función de la edad gestacional.
A. Presión sistólica.
B. Presión diastólica.

110
100
90
Presión sistólica (mmHg)

Percentil 95
80
70 Presión diastólica (mmHg) 70
60 60
Percentil 95
50 50
40 40
Percentil 5
30 30
20 20
10 10 Percentil 5

0 0
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
Edad posconcepcional (semanas) A Edad posconcepcional (semanas) B
Figura 3. Presión arterial en función de la edad posconcepcional.
A. Presión sistólica.
B. Presión diastólica.

Identificar las alteraciones hemodinámicas Anamnesis

• Circunstancias de nacimiento (contexto que puede orien-
La alteración de la circulación periférica a menudo es precoz,
tar hacia una infección, diagnóstico prenatal de cardiopatía,
precede a la alteración de la hemodinámica central y constituye
hemorragias, etc.).
un buen signo de alerta.
• Episodio intercurrente reciente.
A estas alteraciones se les pueden asociar signos neurológicos
• Tratamiento recibido.
como hiporreactividad, hipotonía y signos respiratorios (bradip-
nea con apneas o taquipnea).
Si no se tratan, se puede desarrollar un estado de shock como Exploración física
consecuencia de una mala perfusión tisular con acidosis meta- • Auscultación cardíaca (¿soplo?), palpación de los pulsos femo-
bólica: miocárdica (insuficiencia cardíaca), renal (insuficiencia rales, presión arterial en las cuatro extremidades, palpación del
renal), digestiva (isquemia digestiva con enteropatía) y coagula- hígado.
ción intravascular diseminada [14] . • Auscultación pulmonar.
Los signos de alteración de la circulación periférica son: • Búsqueda de una puerta de entrada infecciosa.
• tiempo de recoloración prolongado igual o superior a 3 segun-
dos; Pruebas complementarias
• morados y cianosis de las zonas distales;
• Proteína C reactiva (CRP), procalcitonina.
• tez grisácea.
• Hemograma completo (HC), plaquetas, hemostasia.
Los signos de alteración de la hemodinámica central son:
• Gases en sangre.
• disminución de la presión arterial (Figs. 2 y 3);
• Lactato.
• disminución de la diuresis (<1 ml/kg/h).
• Ionograma sanguíneo, reserva alcalina, urea-creatininemia, cal-
cemia.
Tratamiento • Hemocultivos, estudio citobacteriológico de la orina (ECBO) (la
punción lumbar sólo debe realizarse tras estabilización).
Tras haber identificado rápidamente los elementos de la anam- • Radiografía de tórax.
nesis, es necesario realizar una exploración física cuidadosa pero • Electrocardiograma.
rápida. Las pruebas complementarias permitirán orientar la etio- • Ecocardiografía.
logía y evaluar la repercusión general sin que se retrase la • Medición de la oxigenación cerebral o regional mediante espec-
instauración del tratamiento [15] . troscopia del infrarrojo cercano (NIRS).

6 EMC - Pediatría
 Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso  E – 4-002-N-30
Medidas sintomáticas (en orden)
• Asegurar una ventilación eficaz: oxigenoterapia, ventilación
manual, intubación y ventilación asistida en caso de amenaza
vital.
• Efectuar una vía de acceso venoso: dos vías venosas periféricas
y una vía venosa central.
• Expansión volémica: salvo shock cardiogénico (20 ml/kg por
vía intravenosa lenta 30–60 minutos):
◦ suero fisiológico (NaCl 0,9%) en primera instancia,
◦ albúmina 4%.
• Hemisuccinato de hidrocortisona (1 mg/kg seguido de
0,5 mg/kg/6 h por vía intravenosa directa).
• Inótropo:
◦ dopamina (5–15 ␮g/kg/min por vía intravenosa continua),
◦ dobutamina (5–15 ␮g/kg/min por vía intravenosa continua),
◦ adrenalina (0,1-1 ␮g/kg/min por vía intravenosa continua),
◦ noradrenalina (0,05-0,1 ␮g/kg/min por vía intravenosa con-
tinua).
Tratamiento curativo
• Antibioticoterapia de amplio espectro: vancomicina, cefalospo-
rina de tercera generación, aminoglucósidos.
• Sospecha de cardiopatía ductodependiente: alprostadil (0,05-
0,5 ␮g/kg/min por vía intravenosa continua).
• Anemia aguda: transfusión de concentrado eritrocítico fenoti-
pado o, si existe extrema urgencia, grupo O Rhesus negativo
(15–20 ml/kg por vía intravenosa lenta en 60–120 minutos).
• Síndrome hemorrágico y trastornos de la crasis: plasma fresco
congelado isogrupo (10–15 ml/kg por vía intravenosa lenta en
60 minutos).
Seguimiento
• Monitorización de la frecuencia cardíaca y la SpO2 .
• Determinación frecuente de la presión arterial.
• Control de la diuresis horaria.
Aportación de la ecocardiografía Doppler cardíaca
• Hipovolemia: disminución del tamaño de las cavidades izquier-
das, disminución de la velocidad aórtica media (bajo gasto
cardíaco), colapso de la vena cava inferior.
• Insuficiencia miocárdica: disminución del gasto cardíaco,
aumento de los volúmenes telesistólicos ventriculares,
aumento de las presiones de llenado.
• Vasoplejía: disminución de las resistencias sistémicas, disminu-
ción del retorno venoso y el gasto cardíaco.
• Persistencia del conducto arterioso: imagen del conducto entre
la aorta y la arteria pulmonar, sobrecarga volumétrica de las
cavidades izquierdas, flujo sistolodiastólico visible con el Dop-
pler, cuya velocidad permite calcular las presiones en la arteria
pulmonar.
Diagnósticos posibles
Trastornos hemodinámicos de origen cardíaco
Cardiopatías congénitas
La causa más frecuente es la coartación de la aorta, cuyo diag-
nóstico es ante todo clínico y se establece habitualmente hacia el
final de la primera semana de vida, ante un recién nacido disneico
y que lacta peor. La ausencia de pulsos femorales a la palpa-
ción constituye un signo patognomónico. La exploración muestra
taquicardia, hepatomegalia y diferencia entre la presión arterial
de la extremidad superior derecha y las extremidades inferiores.
Debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con alprostadil y
trasladar al niño a un centro con unidad de cirugía cardíaca. La
ecografía cardíaca confirma el diagnóstico.
Las demás cardiopatías son menos frecuentes: la interrupción
del arco aórtico, la atresia aórtica, la hipoplasia del ventrículo
izquierdo y el síndrome de coartación (que asocia hipoplasia
del arco aórtico, hipoplasia ventricular izquierda y comunicación
interventricular) provocan un cuadro clínico muy similar al de la
coartación, pero de revelación a menudo más temprana.
EMC - Pediatría
Afectación miocárdica
• Isquemia:
◦ infarto por implantación anómala de las coronarias,
◦ anoxia perinatal,
◦ paro circulatorio,
◦ complicación de la cirugía cardíaca.
• Hipertensión arterial grave (reserva escasa de contractilidad en
el recién nacido).
• Miocardiopatía:
◦ debida a una arritmia grave y prolongada,
◦ metabólica,
◦ infecciosa: vírica o shock séptico,
◦ primaria de origen genético,
◦ farmacológica.
Trastornos hemodinámicos de origen infeccioso:
sepsis grave, shock séptico
Las infecciones constituyen la principal causa de trastorno
hemodinámico: la infección maternofetal y la infección nosoco-
mial inducen vasoplejía con fuga extravascular a la que puede
asociarse fallo miocárdico y, a menudo, depresión respiratoria.
Trastornos hemodinámicos por hipovolemia
La hipovolemia puede deberse a anemia aguda: hemorragia
durante el parto, transfusión fetoplacentaria, herida, iatrogenia
(hemorragia umbilical por pinzamiento defectuoso del cordón).
La deshidratación puede deberse a insuficiencia suprarrenal,
errores en la dieta (reconstitución de los biberones), trastornos
digestivos infecciosos o por enteropatía congénita o tubulopatía.
Trastornos hemodinámicos asociados a trastorno
respiratorio grave
La HTAP grave puede complicarse con hipoperfusión pulmonar
e hipoxia y compresión de las cavidades izquierdas, lo que provoca
hipoperfusión global.
En sentido opuesto, la corrección de un trastorno respiratorio
grave mediante ventilación artificial expone a un síndrome de
reventilación, lo que conduce a hipoperfusión sistémica e hipo-
tensión arterial debido a la supresión del efecto hipertensor de la
hipercapnia.
Trastornos hemodinámicos postanóxicos
Pueden observarse en una anoxia perinatal grave o en afeccio-
nes importantes, debidas a vasoplejía y/o isquemia miocárdica.
Trastornos hemodinámicos secundarios a
trastorno metabólico o hidroelectrolítico
La insuficiencia suprarrenal, la acidosis metabólica, la dispota-
semia y la discalcemia, la hipoglucemia o la hiponatremia rara
vez constituyen la causa inicial de trastornos hemodinámicos,
sobre todo por hipovolemia, sino que son concurrentes y deben
corregirse.
Trastornos hemodinámicos de origen iatrogénico
Accidentes relacionados con los catéteres centrales: tapona-
miento por perfusopericardio, embolia gaseosa o cruórica.
Trastornos hemodinámicos secundarios a la ventilación asis-
tida: una ventilación demasiado agresiva puede dificultar el
retorno venoso y causar alteraciones hemodinámicas.
Trastornos hemodinámicos secundarios a la perfusión de fárma-
cos: shock alérgico, precipitación del fármaco, sobredosificacion,
etc.
 Persistencia del conducto
arterioso
Fisiopatología
El conducto arterioso es indispensable para la vida fetal.
Mediante la conexión de la arteria pulmonar a la aorta
7
E – 4-002-N-30  Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias, apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso
descendente, desvía el 90% del flujo ventricular derecho y
produce una derivación de la circulación pulmonar con resis-
tencias muy elevadas. Una PaO2 baja y los niveles altos de
prostaglandinas permiten mantener su abertura. La inversión
de la derivación en el conducto, el aumento de la PaO2 res-
ponsable de vasoconstricción y la disminución de los niveles de
prostaglandinas permiten su cierre rápido tras un parto a término.
En los recién nacidos prematuros, el cierre del conducto se
retrasa debido a una concentración elevada de prostaglandinas,
un aumento de sensibilidad a éstas, la hipoxia y el efecto vaso-
dilatador óxido nítrico [16] . La persistencia del conducto arterioso
(PCA) se considera como un factor de riesgo de morbilidad respi-
ratoria. El cortocircuito intraductal izquierda-derecha aumenta el
flujo sanguíneo en un lecho vascular pulmonar inmaduro y crea
un edema alveolointersticial que impide una correcta hematosis.
El aumento del gasto cardíaco izquierdo comporta el riesgo de evo-
lución hacia una insuficiencia cardíaca con hipotensión arterial.
Finalmente, a nivel sistémico, el cortocircuito izquierda-derecha
puede ser responsable de robo diastólico mesentérico, asociado a
la aparición de enterocolitis necrosante y de robo diastólico cere-
bral asociado a la aparición de hemorragias intraventriculares y
leucomalacia periventricular [17] .
La incidencia de la PCA es inversamente proporcional a la edad
gestacional. Afecta al 40% de los nacimientos prematuros y al 80%
de los recién nacidos con peso al nacer menor de 1.000 g.
Clínica
Los signos clínicos son poco sensibles. En los recién nacidos
prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, el conducto
arterioso se hace sintomático a los pocos días de vida, con agrava-
miento inexplicable de la enfermedad respiratoria. La exploración
física muestra signos característicos: soplo cardíaco sistólico que se
percibe mejor en el borde izquierdo del esternón, hiperdinamismo
precordial, pulso periférico saltón, presencia de pulso palmar, des-
censo de la presión arterial diastólica y taquicardia sinusal. En
muchos casos, el soplo cardíaco se presenta aisladamente y el
recién nacido permanece asintomático. La radiografía de tórax
puede mostrar un aumento de la trama vascular, cardiomegalia y
aumento del calibre de la aorta descendente.
La ecocardiografía Doppler es el medio de referencia para diag-
nosticar la PCA, que se intenta detectar actualmente en el estadio
presintomático. Los parámetros que determinan un cortocircuito
izquierda-derecha significativo en las primeras 72 horas de vida
son:
• diámetro del conducto arterioso igual o superior a 1,4 mm/kg;
• relación entre el diámetro de la aurícula izquierda y el diámetro
de la aorta descendente igual o superior a 1,4;
• velocidad media y diastólica en la arteria pulmonar izquierda
igual o superior a 0,42 m/s y 0,20 m/s, respectivamente [18] .
Un diámetro superior a 1,5 mm/kg en las primeras 48 horas de
vida permitiría predecir una PCA significativa.
Tratamiento
Una restricción hídrica relativa que posibilite una pérdida de
peso del 10–15% durante los primeros 5 días de vida disminuye la
incidencia de PCA. Existen dos tipos de tratamiento curativo para
inducir el cierre del conducto arterioso: farmacológico y quirúr-
gico.
Los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas conforman
el tratamiento farmacológico. La indometacina, primera molécula
utilizada, permite el cierre del conducto en el 80% de los recién
nacidos tratados. Sin embargo, su eficacia varía en función de la
edad gestacional y la proporción de cierres no excede el 60% de
los niños de menos de 26 SA. La dosis recomendada es de 0,1-
0,25 mg/kg mediante perfusión intravenosa durante 30 minutos
cada 12–24 horas durante un período de 3–5 días. Las contraindi-
caciones son: infección grave, síndrome hemorrágico, sospecha de
enterocolitis, insuficiencia renal significativa, trombocitopenia,
alteraciones de la coagulación, cardiopatías ductodependientes
e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. El ibupro-
feno también se utiliza en Europa, con una proporción de cierres
8 EMC - Pediatría
comparable a la de la indometacina pero con mejor tolerancia,
sobre todo renal. El tratamiento consta de tres administracio-
nes en perfusión intravenosa de 20 minutos con intervalos de
24 horas. La dosis de carga es de 10 mg/kg y va seguida de dos dosis
de 5 mg/kg. Es posible una segunda tanda. Las contraindicaciones
son idénticas a las de la indometacina. La mayor eficacia se obtiene
en la primera semana de vida [19] . Las medidas habitualmente aso-
ciadas consisten en reducir el aporte hidrosódico (alrededor del
20% con aportes de sodio de 2–3 mEq/kg/d) y en limitar o, incluso,
interrumpir la nutrición enteral. Debe efectuarse un seguimiento
estrecho de la diuresis, el aumento de peso, la función renal y la
natremia. Es posible administrar diuréticos, aunque su eficacia se
encuentra debatida.
Si el tratamiento médico fracasa o está contraindicado, debe
valorarse la colocación de un clip quirúrgico. Esta interven-
ción puede efectuarse en la unidad de cuidados intensivos. Las
complicaciones son posibles pero poco frecuentes, del tipo de
neumotórax, parálisis de las cuerdas vocales, derrame pericárdico,
hemorragias intraventriculares, sepsis o trastornos hemodinámi-
cos, con una mortalidad del 0–10%.
Finalmente, algunos equipos han utilizado un tratamiento con-
servador de la PCA, mediante adaptación del soporte ventilatorio
y disminución de los aportes hídricos y sódicos.
Indicaciones terapéuticas
La necesidad de cerrar el conducto arterioso persistente en todos
los prematuros resulta muy controvertida y no se ha establecido
un consenso al respecto [20] . Existen varias actitudes. El trata-
miento farmacológico puede administrarse de forma profiláctica,
presintomática o tardía.
El tratamiento profiláctico con indometacina se asocia a una
menor incidencia de PCA y de hemorragias intraventriculares
graves, así como del recurso a la cirugía. Sin embargo, no se ha
demostrado mejora de la morbilidad respiratoria ni del pronóstico
neurosensorial a los 18 meses de edad corregida. La utilización
profiláctica de ibuprofeno disminuye la incidencia de la PCA y
el recurso a los demás tratamientos, pero se asociaría a riesgo de
muerte en casos de HTAP asociada.
El tratamiento curativo presintomático puede instaurarse ante
un conducto arterioso significativo en la ecografía cardíaca reali-
zada precozmente (24–48 h), antes de que existan repercusiones
clínicas.
El tratamiento curativo tardío se instaura ante una PCA sinto-
mática desde el punto de vista hemodinámico y/o respiratorio. Su
cierre no mejora por sí solo la morbilidad respiratoria. La PCA y la
displasia broncopulmonar están estrechamente relacionadas, pero
es probable que su asociación sólo sea el reflejo de la gran inmadu-
rez de estos recién nacidos. La intervención actual consiste en no
tratar sistemáticamente la PCA sino reservar este tratamiento a los
casos en que los beneficios esperados no se limitan sólo al cierre del
conducto. La evaluación de la relación beneficio-riesgo del trata-
miento es esencial, más teniendo en cuenta que, en la mayoría de
casos no sintomáticos de PCA, ésta se resuelve espontáneamente
en pocas semanas.
 Conclusión
Los avances en medicina perinatal han permitido mejorar la
intervención frente a las enfermedades respiratorias y hemodiná-
micas de recién nacidos cada vez más inmaduros. No obstante, a
más largo plazo, la prematuridad expone al riesgo de insuficiencia
respiratoria crónica.
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L. Fayol, Pédiatre, praticien hospitalier (laurence.fayol@ap-hm.fr).

F. Arnaud, Pédiatre, praticien hospitalier.
I. Mercanti, Pédiatre, praticien hospitalier.
Faculté de médecine, Université de la Méditerranée, Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, Hôpital de La Conception, Département de néonatologie,
147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fayol L, Arnaud F, Mercanti I. Morbilidad en el prematuro: enfermedades respiratorias,
apneas, trastornos hemodinámicos, oxigenación tisular, persistencia del conducto arterioso. EMC Pediatría 2012;47(1):1-9 [Artículo E – 4-002-N-30].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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