HUAYCAÑE MORDEDURA Son heridas ocasionadas por los dientes de un animal u hombre, se caracterizan por ser heridas lacerantes, avulsivas y punzantes.
Los dientes perforan, laceran, rasguñan o aplastan los tejidos
de la persona.
La lesión puede dañar piel, nervios, hueso, músculo, vasos sanguíneos o
articulaciones. EPIDEMIOLOGÍA U.S.A incidencia de 2-5 millones (1% visitas a emergencia).
Perros (60 a 90 %), Gatos (5 a 20 %), Roedores (2 a 3 %),
Humanos (2 a 3 %), y menos frecuente por otros animales.
10 % de mordeduras requiere ser suturadas.
1-2% requiere hospitalización.
EPIDEMIOLOGÍA Más de un millón de víctimas de mordeduras buscan atención médica.
Los costos médicos por mordeduras de perro solos, pueden
ascender a USD $ 1 mil millones por año.
Pueden producir morbilidad prolongada, incluso discapacidad,
daño estético e infecciones severas. MORDEDURA DE PERRO Generalmente el animal es conocidos por la victima. El perro era del entorno en el 82% de casos. Los perros machos y ciertas razas de perros. 60-70% ocurren en niños menores de 5 años. El ataque o mordedura es mas frecuente en la cabeza MORDEDURA DE GATO Los gatos causan lesiones con sus dientes o garras. Más común en mujeres adultas. 89% son provocadas. Las heridas por mordedura de gato tienden a penetrar profundamente, con mayor riesgo de osteomielitis asociada, tenosinovitis y artritis séptica que las mordeduras de perro MORDEDURA HUMANA Se clasifican en dos tipos: - Oclusivas - de Lucha o Puño Cerrado
Estas heridas son menos penetrantes a menudo, pero pueden
asociarse con lesiones locales notables en los tejidos blandos y fracturas de las manos MICROBIOLOGÍA Patógenos mas comunes provienen de la flora oral del animal y de la flora cutánea humana. Más comunes son: Pasteurella, Staphylococos, Streptococos, bacterias anaerobia. Capnocytophaga canimorsus, puede causar bacteriemia y sepsis fatal después de la mordedura, especialmente en pacientes asplénicos, alcohólicos crónicos o con enfermedad hepática subyacente. Las mordeduras de gato también pueden transmitir Bartonella henselae, el organismo responsable de la enfermedad por arañazo de gato. MICROBIOLOGÍA Otros organismos de la flora oral de perros y gatos que causan infecciones por mordedura incluyen Staphylococcus intermedius y Bergeyella zoohelcum.
Los anaerobios aislados de las heridas
por mordedura de perros y gatos incluyen Bacteroides, fusobacterias, Porphyromonas, Prevotella, cutibacterias (anteriormente propionibacterias) y peptostreptococos. MICROBIOLOGÍA Los patógenos implicados en infecciones de la herida por mordedura humana reflejan la flora de la boca y de la piel normales.
Los tipos de organismos recuperados difieren de las mordeduras de
animales: Eikenella corrodens. Los cocos grampositivos aeróbicos (p. Ej., Estreptococos del grupo A) y los anaerobios se encuentran con mayor frecuencia en las mordedura humana MICROBIOLOGÍA Los patógenos virales, incluida la hepatitis, el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus del herpes simple, son transmisibles por mordeduras humanas; las descripciones clínicas están limitadas a los informes de casos La transmisión de sífilis por mordedura humana también se ha descrito.
La mediana del número de aislados por cultivo de heridas fue de 4.
CLINICA MORDEDURA DE PERRO Las mordeduras de perro causan una variedad de lesiones desde heridas menores (por ejemplo, arañazos, abrasiones) a heridas complicadas mayores (por ejemplo, laceraciones abiertas profundas, heridas profundas por punción, avulsiones tisulares y lesiones por aplastamiento) Las lesiones letales, aunque raras, generalmente involucran la cabeza y el cuello, o la penetración directa de órganos vitales en niños pequeños CLINICA MORDEDURA DE GATO Dos tercios de las mordeduras de gato involucran las extremidades superiores; los arañazos de gato generalmente ocurren en las extremidades superiores o la cara. Las heridas profundas por mordedura son particularmente preocupantes porque los gatos tienen dientes largos, delgados y afilados. Cuando la mano es el blanco de una herida por mordedura, las bacterias pueden inocularse debajo del periostio o en una articulación y resultar en osteomielitis o artritis séptica. CLINICA MORDEDURA HUMANA Heridas pediátricas: en niños pequeños, las mordeduras humanas generalmente se localizan en la cara, extremidades superiores o tronco. Con frecuencia ocurren como resultado de un juego agresivo con otro niño que inflige la mordedura. Estas heridas pueden no romper la piel y a menudo son triviales. Las mordeduras autoinfligidas también pueden ocurrir por morderse las uñas y chuparse el dedo, pero también pueden asociarse con enfermedades CLINICA MORDEDURA HUMANA Lesión en puño: las lesiones en el puño cerrado no son mordidas, pero son clínicamente similares a las heridas por mordedura. Por lo general, se mantienen cuando un puño cerrado golpea los dientes de otra persona. Ocurren más comúnmente entre adolescentes y adultos. Las laceraciones ocurren típicamente sobre la tercera y cuarta articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales de la mano dominante CLINICA MORDEDURA HUMANA Muchos pacientes ignoran estas heridas hasta la aparición del dolor, la hinchazón o la secreción purulenta; como resultado, estas lesiones a menudo se complican por una infección establecida en el momento en que los pacientes buscan atención médica.
Otros sitios: pueden producirse mordiscos en los senos y los genitales
durante la actividad sexual o la agresión sexual. COMPLICACIONES Infección de herida: Fiebre, Eritema, Hinchazón, dolor, drenaje purulento, Linfangitis.
Otras complicaciones incluyen abscesos subcutáneos, osteomielitis,
artritis séptica, tendinitis y bacteriemia.
La infección por Pasteurella multocida se desarrolla
característicamente rápidamente después de las mordeduras de gato o perro con eritema, hinchazón y dolor intenso evidente desde las 12 a 24 horas después de la mordedura. EXAMENES AUXILIARES
Los hemocultivos se deben garantizar antes de la terapia con
antibióticos, en pacientes con una herida por mordedura infectada y signos de infección sistémica.
El recuento total de glóbulos blancos, la proteína C reactiva y la
velocidad de sedimentación de eritrocitos pueden aumentar en pacientes con celulitis, infección articular, osteomielitis o sepsis. EXAMENES AUXILIARES
Cultivo de heridas: los cultivos de heridas por mordedura no
infectadas no son útiles; ya que los resultados no se correlacionan con la probabilidad de infección o con el patógeno que está presente en pacientes con infección posterior.
Si una herida por mordedura parece estar infectada, deben
realizarse tinción de Gram y cultivos antes del inicio de los antibióticos. EXAMENES AUXILIARES Radiografías simples y ultrasonido: las heridas por mordeduras profundas cerca de las articulaciones justifican las radiografías simples AP y laterales para evaluar fractura o daño articular, y evidencia de cuerpos extraños, como dientes incrustados.
Las radiografías simples también están indicadas en heridas
marcadamente infectadas para detectar lesiones óseas y de tejidos blandos, gases subcutáneos y cambios asociados con la osteomielitis.
La ecografía puede ser útil para identificar la formación de
abscesos así como para localizar cuerpos extraños radiolúcidos en heridas infectadas. EXAMENES AUXILIARES Tomografía computarizada de cabeza: las mordeduras de perro en la cabeza ocasionalmente penetran en el cráneo. Puede producirse una fractura de cráneo deprimida, infección local y / o un absceso cerebral. Los siguientes hallazgos radiográficos indican una lesión penetrante: fractura Perforación a través de la placa externa del cráneo Aire libre en la bóveda craneal MANEJO INICIAL La atención adecuada requiere: El control de la hemorragia, La inspección de la herida para detectar lesiones en las estructuras más profundas, Decisiones relacionadas con el cierre primario, La provisión de antibióticos profilácticos para heridas con alto riesgo de infección y, La profilaxis para el tétanos y la rabia, como se indica. MANEJO INICIAL Estabilización: se debe aplicar presión directa a las heridas que sangran activamente y se debe realizar una evaluación neurovascular en áreas distales a la herida.
Preparación de la herida: el cuidado meticuloso de la herida
constituye uno de los pasos más importantes en el tratamiento de una laceración debida a una mordedura de animal o humano. Está menos claro cuánto la preparación de la herida reduce el riesgo de infección después de las heridas punzantes La anestesia local apropiada facilita la limpieza adecuada de la herida. MANEJO INICIAL Una vez anestesiado, la herida debe explorarse cuidadosamente para identificar lesiones en las estructuras subyacentes y la posible presencia de un cuerpo extraño.
Si se produce una mordida potencialmente profunda cerca
de un hueso o si puede estar presente un cuerpo extraño, se debe obtener una imagen adecuada (p. Ej., Radiografía simple o ecografía). MANEJO Heridas punzantes: las heridas punzantes presentan importantes desafíos para el cuidado de las heridas. No se ha demostrado que ningún método de tratamiento de heridas reduzca efectivamente la contaminación o la infección subsiguiente de estas heridas. Recorte cualquier tejido epidérmico desvitalizado superficial Inspeccione la herida para detectar signos de punción profunda, especialmente si la herida se encuentra en el cuero cabelludo o cerca de una articulación Retire cualquier cuerpo extraño o contaminantes de herida gruesa Irrigue superficialmente la herida, evitando el riego a alta presión en la herida Evite la eliminación de tejido profundo (p. Ej., "Perforación") MANEJO Cierre primario: El enfoque para el cierre de la herida varía en parte con el tipo de mordida. Un médico con entrenamiento previo y experiencia en la reparación de laceraciones puede realizar el cierre primario de la herida de laceraciones simples debido a las mordeduras de perro. Por el contrario, la mayoría de las mordeduras de gatos o humanos quedan abiertas para sanar por segunda intención. MANEJO Clínicamente no infectado. Menos de 12 horas (24 horas en la cara). No se encuentra en la mano o el pie.
En particular, las heridas en la cara generalmente se cierran
rápidamente. MANEJO La provisión de un cuidado adecuado de la herida es esencial para obtener buenos resultados y para reducir el riesgo de infección en pacientes que se someten al cierre de la herida.
Cuando se suturan las heridas de mordida, se indica un riego extenso,
desbridamiento, evitación de suturas profundas (si es posible), antibioticoterapia profiláctica y seguimiento minucioso. MANEJO Las heridas con alto riesgo de desarrollar una infección no se deben cerrar principalmente en la mayoría de los casos e incluyen: Lesiones por aplastamiento heridas punzantes Mordeduras que involucran las manos y los pies Heridas de más de 12 horas (24 horas en la cara) Mordeduras de gatos o humanos, excepto aquellas a la cara Heridas de mordida en huéspedes comprometidos (p. Ej., Inmunodepresión, ausencia de bazo o disfunción esplénica, estasis venosa, diabetes mellitus) MANEJO Riesgo de infección: El cierre primario de las heridas por mordedura en regiones cosméticamente importantes es apropiado. debe asegurarse de que el paciente y / o el cuidador entienda que existe un mayor riesgo de infección, incluso cuando se proporcionan antibióticos profilácticos. Varios estudios han abordado el riesgo de infección después del cierre primario de las heridas por mordedura: En un ensayo cuasialeatorio de 96 pacientes con 169 heridas por mordedura de perro, 92 se cerraron y 77 se dejaron abiertas después del desbridamiento y de un riego completo; no se administraron antibióticos profilácticos [35]. Trece heridas desarrollaron infección; la tasa no difirió en función de si la herida se suturó o permaneció abierta (7,6 frente a 7,8 por ciento). MANEJO Unestudio observacional evaluó la infección de la herida en 145 mordidas que se cerraron : 88 mordidas fueron infligidas por perros, 45 por gatos y 12 por humanos. La mayoría de las heridas (57 por ciento) fueron en la cabeza y el cuello. Ocho pacientes (5.5 por ciento) desarrollaron infección a pesar de haber recibido antibióticos en un promedio de dos horas después de la lesión.
Una serie de casos de mordeduras de perro facial en 87
pacientes pediátricos consecutivos no encontró ningún caso de infección luego del cierre primario de la herida con tratamiento antibiótico profiláctico MANEJO Retraso en el cierre primario: dejar heridas de mordida abiertas para drenaje y posible cierre primario diferido hasta 72 horas después de la lesión.
Consulta quirúrgica: la consulta quirúrgica suele ser necesaria
para las siguientes heridas : Heridas profundas que penetran hueso, tendones, articulaciones u otras estructuras principales. laceraciones faciales complejas. Heridas asociadas con compromiso neurovascular. Heridas con infecciones complejas (p. Ej., Osteomielitis o infección de las articulaciones). MANEJO Profilaxis con antibióticos: los antibióticos profilácticos reducen la tasa de infección debido a algunas mordeduras de animales, especialmente las mordeduras de gatos. Heridas profundas por punción (especialmente debido a mordeduras de gato). Heridas de moderadas a graves con una lesión por aplastamiento asociada. Heridas en áreas de compromiso venoso y / o linfático subyacente. Heridas en la (s) mano (s), los genitales, la cara o muy cerca de un hueso o una articulación (especialmente la mano y las articulaciones protésicas) Heridas que requieren cierre. Heridas de mordida en huéspedes inmunocomprometidos (p. Ej., Inmunocomprometidos, ausencia de bazo o disfunción esplénica y adultos con diabetes mellitus). MANEJO
Las mordeduras humanas en los niños son generalmente triviales y no
requieren profilaxis con antibióticos. Sin embargo, se debe proporcionar profilaxis a las mordeduras humanas a través de la dermis, especialmente las heridas en la mano, debido al mayor riesgo de infección. Si los pacientes van a recibir profilaxis antimicrobiana, la primera dosis debe administrarse tan pronto como sea posible después de la lesión. Los pacientes seleccionados con heridas de alto riesgo pueden beneficiarse de una dosis inicial administrada parenteralmente por mordeduras de gato o perro o mordeduras humanas. Copyrights apply Copyrights apply Copyrights apply Copyrights apply MANEJO Profilaxis contra el tétanos y la rabia: la profilaxis antitetánica y antirrábica debe proporcionarse según lo indicado: Tétanos: las mordeduras de animales y humanos son heridas propensas al tétano. El estado de vacunación contra el tétanos del paciente debe determinarse por cualquier herida de mordida. El toxoide tetánico debe administrarse durante el primer contacto con los pacientes. Rabia: mordeduras, arañazos, abrasiones o contacto con la saliva de los animales a través de las membranas mucosas o un corte en la piel, todos pueden transmitir la rabia. La limpieza temprana de la herida es una importante medida profiláctica además de la administración oportuna de inmunoglobulina y vacuna contra la rabia (tabla 6). Las indicaciones para la profilaxis de la rabia se discuten por separado. (Consulte "Cuándo utilizar la profilaxis contra la rabia" y "Inmunoglobulina antirrábica y vacuna".) Copyrights apply Copyrights apply MANEJO INICIAL
Profilaxis viral después de mordeduras humanas: cualquier paciente
no vacunado o individuo negativo para anticuerpos anti-HBs que es mordido por un individuo positivo para HBsAg debe recibir tanto inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) como vacuna de hepatitis B MORDEDURA DE RATA Streptobacillus moniliformis y el Spirillum minus producen la FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA:
se caracteriza por la presencia de fiebre de carácter
recurrente acompañada de escalofríos, exantema máculo- papular ubicado en extremidades, palma y plantas y poliartralgia de tipo migratoria.
Se previene mediante el aseo de la herida con un
desinfectante apenas se ha producido el accidente.
El tratamiento de elección es bencilpenicilina
200.000 Unidades IV cada 4 horas durante 7 días, seguida de tratamiento oral por 7 a 21 días.
El riesgo de transmisión de rabia es bajo, por lo que
no es necesario indicar PPE anti-rábica. MORDEDURAS ANIMALES INUSUALES Los principios del manejo de heridas siguen siendo los mismos para las mordeduras de otros animales. Las mordeduras de la mayoría de los animales pequeños, como ardillas, roedores (por ejemplo, ratas), conejos ,generalmente se deben tratar de la misma manera que las mordeduras de gato. El potencial de lesiones de estructura profunda y heridas que amenazan la vida aumenta con el tamaño del animal involucrado (p. ej., caimanes, tiburones o grandes carnívoros). La profilaxis con antibióticos y la terapia antibiótica empírica para heridas infectadas generalmente implican una cobertura de amplio espectro de bacterias Gram positivas, Gram negativas y anaeróbicas, similar a las de las mordeduras de perros o gatos. En algunos casos, los patógenos en heridas por mordedura son significativamente diferentes (p. Ej., Especies de Aeromonas en mordeduras de cocodrilo, especies de Salmonella en mordedura de iguana o especies de Vibrio en mordeduras de tiburón. GRACIAS