IDENTITAS PASIEN

RSGMP UNJANI Nomer Rekam Medis:

Nama Pasien :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomer Identitas :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :
(Sesuai Kartu Identitas)

Alamat Domisili :

No. Telepon :

Agama :

Status Perkawinan :

Golongan Darah :

Nama Ayah Kandung/Suami :

Nama Ibu Kandung :

Cimahi,……/…………………………/20…..

(…………………………………………………..)
 INSTALASI RAWAT JALAN No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RSGMP UNJANI Pekerjaan :

ASSESMENT MEDIS
Tanggal: Pukul:
Anamnesis :

Riwayat Penyakit :

Alergi Obat :

PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum
Kesadaran :
Kesan Sakit :
Tanda Vital
TD:……mm/Hg N:……x/menit R:……x/menit S:………°C
2. Status Generalis
Kepala :
Leher :
TMJ :
PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Mukosa :
Regio 1/5 Regio 2/6

Oklusi: Normal Bite/Step Bite/Cross Bite

Torus Palatinus:
Tidak Ada/Kecil/Sedang/Besar/Multiple

Torus Mandibularis:
Tidak Ada/Sisi Kanan/Sisi Kiri/Kedua Sisi

Palatum: Dalam/Sedang/Rendah
Disatema: Ada/Tidak Ada
Anomali Gigi: Ada/Tidak Ada

Regio 4/5 Regio 3/7

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNJANI BMI. 3A

 INSTALASI RAWAT JALAN No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RSGMP UNJANI Pekerjaan :

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL:

3. Keadaan Rongga Mulut Lainnya

4. Diagnosis Banding Kode ICD 10:

5. Diagnosis Kerja Kode ICD 10:

6. Tata Laksana

7. Saran

8. Prognosis

Tanda Tangan Dan Nama Jelas Dokter Pemeriksa

(…………………………………………………………………………)

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNJANI BMI. 3A