LAPORAN KASUS

CVA STROKE ISKEMIK

Internsip: dr. Abdul Jafar Sidik

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

WAHANA RUMAH SAKIT UNIPDU MEDIKA JOMBANG
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
JOMBANG 2017
STATUS PASIEN
 IDENTITAS
• No. RM : 026585 • Pendidikan : SD
• Nama : Tn. M • Suku : Jawa
• Jenis Kelamin : Laki-laki • Agama : Islam
• Usia : 61 tahun • Status : Kawin, 3 anak
• Alamat : Mojoagung • Jaminan : KIS / kelas III
• Pekerjaan : Swasta • Tgl MRS : 25 Oktober 2017
ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan mendadak sejak ±2 jam

sebelum MRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Kelemahan dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun tidur, lengan
dan tungkai sisi kanan terasa berat dan susah digerakkan, tidak
bisa berdiri tegak karena tungkai kanan tidak kuat menopang
tubuh,
• Lengan dan tungkai kanan juga terasa baal dan kesemutan
• Bicara pasien menjadi sedikit pelo, bibir agak tertarik ke kiri,
• Kepala terasa pusing berputar, pasien merasa mual-mual,
• Muntah menyemprot dan nyeri kepala disangkal, tidak ada
penurunan kesadaran, kejang disangkal.
• BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat stroke 5 tahun yang lalu dengan kelemahan sisi kiri
tubuh sudah membaik.
• Riwayat hipertensi diketahui sejak terkena stroke pertama,
namun selanjutnya tidak teratur minum obat hipertensi,
• riwayat diabetes disangkal, riwayat sakit jantung dan paru
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung dan diabetes di
keluarga tidak diketahui.
Riwayat Sosial ekonomi & Kebiasaan:
• Pasien bekerja sebagai tukang becak dengan penghasilan tak
menentu, kebutuhan hidup harian kadang dibantu anaknya.
• Akses pelayanan kesehatan di PKM dengan jaminan KIS/kelas III
• Riwayat merokok sejak usia 20 tahun sekitar ½ - 1 bungkus/hari,
• Riwayat konsumsi alcohol dan obat-obatan disangkal,
• Pasien tidak pernah orahraga.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
• Keadaan umum: tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital : TD: 210/110 mmHg, N: 76x/m, P: 22x/m, T: 36,6 C
• Kepala-leher : anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-), dispne (-/-)
• Jantung : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
• Paru : SN ves/ves, ronchi (-/-), wheeze (-/-), sonor (+/+)
• Abdomen : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar & lien
tidak teraba, timpani (+)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 det, sianosis (-/-), edem (-/-)
Status Neurologis:
• GCS : E4 V5 M6
• Pupil : PBI Ø 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
• TRM : kaku kuduk (-), brudzinski I (-/-), laseque (>70/>70),
kernig (>135/>135), brudzinski II (-/-)
• N.Cranial : parese n. VII dextra tipe sentral,
parese n. XII dextra tipe sentral
• Motorik : ekstremitas atas 2222 |4444
ekstremitas bawah 2222 | 4444
• Sensorik : hemihipestesi dextra
• Ref. fisiologis : BPR +3/+2, TPR +3/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2
• Ref. patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), Hoffman-Tromner
(-/-), klonus patella (-/-), klonus achiles (-/-)
• Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi: tidak valid dinilai
• Fungsi Otonom: miksi normal, defekasi normal
• Fungsi Kognitif : afasia (-), apraksia (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 25 Oktober 2017
• Hb: 15,9 (N: 13,5 - 18,6)
• Leukosit: 13.500 (N: 4-11 x103)
• Trombosit: 173.000 (N: 150-450 x103)
• Hematokrit: 45 (N: 40 - 54)
• Uric acid: 4,0 (N: 3,1 – 7,0)
• Cholesterol: 112 (N: 125 – 240)
• Trigliserida: 94 (N < 200)
• GDA: 98 (N < 125)
• SGOT: 38 (N < 37 U/l)
• SGPT : 42 (N < 40 U/l)
• Ureum: 32 (N: 4,7–23,4)
• Kreatinin: 1,2 (N: 0,8–1,5)
Tanggal 26 Oktober 2017
Widal:
• Salmonella O: (+) 1/80
• Salmonella H: (+) 1/80
• Parathypi A: (+) 1/80
• Parathypi B: (+) 1/80
Elektrolit:
• Na : 137 (N: 135 – 148 mmol/L)
• K : 3,53 (N: 3,5 – 5,3 meq/L)
Elektrokardiografi ( tgl 25 Oktober 2017)

• Irama : regular
• Laju QRS : 70 x/mnt
• Axis : normal
• Gel P : 0,08 det
• Interval PR : 0,16 det
• Gel QRS : 0,06 det
• Segmen ST: ST elevasi V2-V4 ?
• Gel T : normal
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Utama : CVA stroke iskemik
• Diagnosis sekunder : hipertensi grade II, demam tifoid, suspect
infark miokard
TATALAKSANA
• Bedress total, head up 30 derajat
• IVFD RL 1000 cc + drip neurobion 1 amp
• Inj. Citicholin 2x 500 mg iv
• Inj. Ranitidine 2x 25 mg iv
• Inj. Ondansentron 1x 4 mg iv
• Inj. Metamizole 3x 1000 mg iv
• Betahistin 3x 1 tab po
FOLLOW UP (Tanggal 27 Oktober 2017)
FOLLOW UP (Tanggal 28 Oktober 2017)
FOLLOW UP (Tanggal 29 Oktober 2017)
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam: dubia ad bonam
• Ad sanationam: dubia ad malam
 DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Personal: pasien datang dengan keluhan kelemahan sesisi tubuh
sebelah kanan mendadak, pasien khawatir mengalami gejala stroke kembali
seperti 5 tahun yang lalu, pasien berharap kelauhannya dapat segera
ditangani agar sembuh dan bisa kembali beraktivitas seperti sediakala.
• Aspek Klinis: CVA stroke iskemik, hipertensi grade II, demam tifoid, susp
infark miokard
• Aspek Risiko Internal: laki-laki, usia dewasa lanjut, riwayat stroke
sebelumnya, riwayat hipertensi
• Aspek Risiko Eksternal: kondisi ekonomi menengah kebawah, pendidikan
rendah, kepatuhan minum obat kurang, kebiasaan merokok sejak muda,
tidak pernah olahraga.
• Derajat Fungsional: skor 3 (mampu melakukan perawatan diri, tetapi tidak
mampu melakukan pekerjaan ringan)
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
• Stroke adalah sindrom klinis dengan tanda dan gejala
neurologis fokal dan/atau global yang berkembang dengan
cepat, yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang
menetap lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali
gangguan vaskuler.
Epidemiologi
• Insiden stroke sebesar 51,6/100.000 penduduk.
• Sekitar 4,3 % penderita stroke mengalami kecacatan yang memberat.
• Angka kematian berkisar antara 15-27 % pada semua kelompok usia.
• Stroke lebih banyak dialami oleh laki-laki dibanding perempuan.
• Jumlah penderita stroke meningkat seiring bertambahnya usia.
• Jenis stroke yang sering terjadi adalah stroke iskemik dengan
persentase 70-80 % dan sisanya stroke hemoragik (20-30 %).
Faktor Risiko
• Faktor risiko yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus,
merokok, penyalahgunaan alcohol dan obat, kontrasepsi oral,
dislipdemia, hiperurisemia, obesitas, kondisi inflamasi dan
infeksi.
• Faktor risiko yang tidak dapat diubah: genetic, usia, jenis
kelamin, etnik, riwayat TIA/stroke sebelumnya, riwayat
penyakit jantung coroner, fibrilasi atrium.
Klasifikasi
Berdasarkan etiologi
• Stroke iskemik (thrombosis serebri, emboli serebri)
• Stroke hemoragik (perdarahan intraserebral)
Berdasarkan stadium serangan
• Transient Ischemic Attack (TIA), gejala hilang <24 jam
• Reversible Ischaemic Neurological Defisit (RIND), gejala hilang >24 jam s/d >7 hari
• Progresive stroke, gejala neurologis semakin lama semakin memberat
• Completed stroke, gejala neurologis sudah menetap
Berdasarkan sistem vaskuler
• Stroke sistem karotis
• Stroke sistem vertebrobasiler
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
• Defisit neurologis: hemiparesis, hemihipestesi, paresis nervus
cranialis, afasia, disfagia, penurunan kesadaran, dsb.
• Pada stroke hemoragik: tanda peningkatan TIK seperti nyeri kepala,
muntah proyektil, dan penurunan kesadaran, cushing reflex.
• Pada stroke iskemik gejala klinis biasanya lebih tenang, jarang disertai
tanda peningkatan TIK, kecuali jika terjadi oklusi di arteri besar atau
terjadi hipoksia yang cukup berat sehingga menyebabkan edema
cerebri.
Penegakan Diagnosis
Anamnesis
• Gejala yang mendadak pada saat awal dan lamanya awitan
• Deskripsi gejala yang muncul berserta kelanjutannya: progresif
memberat, perbaikan atau menetap.
• Gejala penyerta: penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual, muntah,
pusing berputar, kejang, gangguan penglihatan, atau gangguan fungsi
kognitif.
• Ada tidaknya faktor risiko stroke
Pemeriksaan Fisik
• Tanda vital
• Pemeriksaan fisik umum
• Pemeriksaan fisik neurologis:
• Pemeriksaan kesadaran
• Pemeriksaan kaku kuduk (biasanya positif pada perdarahan subarachnoid) dan meningeal sign lain
• Pemeriksaan nervus kranialis
• Pemeriksaan motoric, sensorik dan reflex
• Pemeriksaan fungsi kognitif sederhana berupa ada tidaknya afasia, atau dengan pemeriksaan mini mental state
examination.

• Pemeriksaan Penunjang
• Elektrokardiografi
• Laboratorium (hematologi, kimia darah, fungsi ginjal, fungsi hati, hemostasis, gula darah, urinalisis,
analisis gas darah, dan elektrolit)
• Foto thoraks; untuk melihat adanya gambaran kardiomegali
• CT scan/MRI; gambaran hipodens/hipointens didapatkan pada stroke iskemik, sedangkan pada stroke
hemoragik didapatkan gambaran hiperdens/hiperintens.
Skoring Stroke

Siriraj stroke score

Skoring Stroke

Algoritma
Gadjah Mada
Skoring Stroke Djunaedi stroke score
TATALAKSANA
• Tujuan tatalaksana stroke: memastikan kestabilan pasien dan
mencegah/membatasi kematian neuron.
• Tatalaksana stroke dibagi menjadi dua: umum dan khusus.
• Tatalaksana umum dibagi menjadi tatalaksana di ruang gawat darurat
dan ruang rawat, sedangkan tatalaksana khusus bergantung pada
jenis stroke (iskemik atau hemoragik).
 Tatalaksana Umum di Ruang Gawat Darurat
• Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan: O2 jika saturasi <95%, ETT jika perlu
• Stabilisasi hemodinamik: cairan kristaloid / koloid, optimalisasi TD
• Pengendalian peningkatan TIK
• Elevasi kepala 20-30 derajat
• Posisi pasien jangan menekan vena jugular
• Jaga normovolemia
• Hindari pemberian cairan glukosa, cairan hipotonik, dan hipertermia
• Osmoterapi dengan indikasi
• Pengendalian kejang: diazepam 5-20 mg bolus lambat intravena diikuti oleh
fenitoin dengan dosis 15-20 mg/kgBB bolus dengan kecepatan maksimum 50
mg/menit. Pasien perlu dirawat ICU jika terdapat kejang.
 Tatalaksana Umum di Ruang Rawat

• Jaga euvolemi dengan cairan isotonis, kebutuhan cairan total 30 ml/kgBB/hari

• Jaga keseimbangan elektrolit (Na, K, Mg, Ca), usahakan tercapai nilai normal
• Koreksi asidosis atau alkalosis yang mungkin terjadi
• Nutrisi enteral diberikan paling lambat 48 jam, NGT jika perlu, kebutuhan kalori 25-30
kkal/kgBB/hari.
• Mobilisasi dan cegah komplikasi akut (aspirasi, pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli
paru, decubitus, malnutrisi)
• Antibiotic atas indikasi dan sesuaikan dengan pola kuman.
• Analgetik, antiemetic, dan antagonis H2 diberikan apabila terdapat indikasi
• Pemasangan kateter urin, sebaiknya dilakukan intermitten
• Hati-hati dalam suction, menggerakkan, dan memandikan pasien karena dapat
mempengaruhi TIK
 Tatalaksana Khusus Stroke Iskemik
• Tatalaksana hipertensi
• Tatalaksana hipoglikemia dan hiperglikemia
• Trombolisis pada stroke akut: Recombinant Tissue Plasminogen Activator
(rTPA) dengan dosis 0,9 mg/kgBB (maksimal 90 mg) direkomendasikan pada
pasien dengan awitan stroke antara 3-4,5 jam
• Antiplatelet: Aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah
awitan stroke. Pasien yang alergi aspirin atau telah minum aspirin secara
teratur, dapat diberikan klopidogrel 75 mg/hari.
• Obat neuroprotektor seperti citicholin sampai saat ini masih memberikan
manfaat pada stroke akut. Dosis awal 2x 1000 mg intravena selama 3 hari
dilanjutkan 2x 1000 mg peroral selama 3 minggu
 Tatalaksana Khusus Stroke Hemoragik
• Diagnosis dan penilaian gawat darurat: CT scan & MRI untuk membedakan stroke iskemik
atau stroke perdarahan
• Tatalaksana medis perdarahan intracranial
• Penggantian faktor koagulasi dan trombosit jika psien mengalami defisiensi. Jika ada
gangguan koagulasi dapat diberikan: vit K 10 mg iv, fresh frozen plasma 2-6 unit.
• Pencegahan tromboemboli vena dengan pemakaian stoking elastis
• Heparin subkutan dapat diberikan jika perdarahan telah berhenti untuk mencegah
tromboemboli vena
• Kontrol tekanan darah dan kadar glukosa darah
• Pemberian antiepilepsi apabila terdapat kejang
• Prosedur/operasi. Indikasi operasi evakuasi bekuan darah secepatnya:
• Perdarahan serebelum dengan perburukan neurologis
• Adanya kompresi batang otak
• Hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel
Talaksana Hipertensi pada Stroke Iskemik
• Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15%
(sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila TDS
>220 mmHg atau TDD >120 mmHg.
• Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombinolitik (rtPA),
tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD <110 mmHg.
• Antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitroprusid, nikardipin atau
diltiazem intravena.
Talaksana Hipertensi pada Stroke Perdarahan
• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut, apabila TDS >200
mmHg atau mean arterial pressure (MAP) >150 mmHg, tekanan darah
diturunkan dengan obat antihipertensi intravena secara continue dengan
pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
• Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai tanda PTIK,
tekanan darah diturunkan dengan dengan obat antihipertensi intravena
secara continue atau intermiten dengan pemantauan tekanan perfusi
serebral >60 mmHg.
• Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai PTIK,
tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan antihipertensi
intravena secara continue atau intermiten dengan pemantauan setiap 15
menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg.
• Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220 mmHg,
penurunan tekanan darah dengan cepat hingga TS 140 mmHg cukup
aman. Setelah kraniotomi target MAP adalah 100 mmHg.
• Penanganan nyeri termasuk upaya penting dalam penurunan tekanan
darah pada penderita stroke perdarahan intraserebral.
• Pada kondisi tertentu yang mengancam organ target lain, misalnya diseksi
aorta, infark miokard akut, edema paru, gagal ginjal akut, dan ensefalopati
hipertensif. Target penurunan TD tersebut adalah 15-25 % pada jam
pertama, dan tekanan darah 160/90 mmHg dalam 6 jam pertama.
 Talaksana Hipotensi pada Stroke
• Hipotensi arterial pada stroke akut berhubungan dengan buruknya prognosis neurologis,
terutama bila TDS <100 mmHg atau TDD <70 mmHg.
• harus diatasi dan dicari penyebab hipotensinya, terutama diseksi aorta, hypovolemia,
perdarahan, dan penurunan curah jantung karena iskemia miokardial atau aritmia.
• Penggunaan obat vasopressor dapat diberikan dalam bentuk infus dan disesuaikan
dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia.
• Obat-obat vasopressor yang dapat digunakan adalah: fenilefrin, dopamine, dan
norepinefrin.
• Pemberian diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal,
yaitu TDS sekitar 140 mmHg pada kondisi akut stroke.
 Penatalaksanaan Hiperglikemia
• Kadar gula darah >180 mg/dl diturunkan dengan infus NaCl 0,9%
• Penggunaan larutan glukosa sebaiknya dihindari dalam 24 jam pertama
pada pasien stroke
• Hipoglikemia (<50 mg/dl) mungkin akan memperlihatkan gejala mirip
dengan stroke infark dan dapat diatasi dengan pemberian bolus dekstrosa
sampai kadar gula darah mencapai 80-110 mg/dl.
• Insulin digunakan pada pasien stroke akut dengan DM tipe I maupun II.
• Kontrol gula darah selama fase akut stroke dapat dilakukan dengan cara:
insulin subkutan atau intravena
Insulin subkutan dengan sliding scale:

Gula darah (mg/dl) Dosis insulin subkutan (Unit)

150-200 2

201-250 4

251-300 6

301-350 8

>350 10
Insulin intravena dengan standar drip insulin 100 IU/100 ml NS
Tatalaksana Hipoglikemia (glukosa darah <60 mg/dl)

• Hentikan insulin drip

• Berikan dextrose 50% iv
• Bila penderita sadar: 25 ml (1/2 amp)
• Bila tak sadar: 50 ml
• Periksa ulang gula darah tiap 20 menit dan beri 25 ml D50 iv bila gula
darah <60 mg/dl. Bila gula darah dalam 2 kali periksa >70 mg/dl, mulai
lagi insulin drip dengan algoritma lebih rendah.
 Pencegahan Stroke
• Hipertensi
• Primer: antihipertensi terbukti menurunkan resiko stroke iskemik pada lansia dengan hipertensi sistolik terisolasi
• Sekunder: ACE inhibitor dan diuretic (tiazid) bermanfaat pada pasien dengan riwayat stroke/TIA
• Terapi antiplatelet
• Primer: tidak ada bukti bahwa terapi antiplatelet memiliki efek protektif pada pasien dengan risiko rendah tanpa
riwayat stroke/TIA
• Sekunder: aspirin sebagai antiplatelet awal atau klopidogrel apabila pasien sudah mengkonsumsi aspirin secara
rutin
• Hiperkolesterolemia: statin untuk pencegahan primer maupun sekunder
• Fibrilasi atrium: warfarin adalah agen lini pertama untuk pencegahan primer
dan sekunder tromboemboli
• Berhenti merokok
Rehabilitasi Stroke
• Penilaian disfagia dan modifikasi diet
• Rehabilitasi komunikasi
• Penilaian kognitif dan psikologis, termasuk skrining untuk depresi
• Program olahraga terapeutik
• Penilaian ambulasi dan evaluasi alat bantu jalan
• Rehabilitasi vokasional
Daftar Pustaka
• Christanto, Frans Liwang, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II:
Stroke. Ed IV. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014
• Misbach J, dkk. Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta: PERDOSI, 2011
• Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, manajemen.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 1999