BAB III

STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sumbernayu, Kadipiro, Banjarsari, Surakarta
Tanggal periksa : 15 Juni 2018
No. RM : 0126xxxx

2. Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan dirasakan
sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan memberat dengan aktivitas dan
berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai panas dingin dan batuk
dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien biasa tidur dengan satu
bantal. Pasien juga mengeluhkan berdebar – debar (+), Nyeri dada (-),
dan keringat dingin (-). Dua hari SMRS pasien sudah berobat di
RSUD Surakarta dan dirawat jalan serta sempat diberikan perawatan
di uap.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Penyakit jantung : (+) HHD, AF, terakhir kontrol 10
April 2018, diberikan obat furosemide, candesartan 1x16mg,
Bisoprolol 1x5mg, dan simarc 1x2mg.
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat dislipidemi : disangkal
 e. Riwayat sakit Paru : (+) PPOK, TB
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat gastriris : disangkal
h. Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit jantung : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat dislipidemi : disangkal
e. Riwayat sakit Paru : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. RIwayat merokok : disangkal
b. Riwayat olahraga : disangkal
c. Riwayat Konsumsi alkohol : disangkal
7. Riwayat Sosial EKonomi
Pasien bekerja sebagai buruh dan berobat menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan BPJS.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Komposmentis (E4V5M6), tampak sakit sedang, gizi kesan cukup
2. Tanda Vital
Tensi : 140/90 mmHg
Laju napas : 28 x/menit
Denyut nadi : 120 x/menit
Detak jantung : 130 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Saturasi O2 pulse : 99 % on O2 3 lpm
3. Keadaan Sistemik
Kulit : ikterik (-), anemis (-), sianosis (-)
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), edema palpebra (-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-
/-)
Mulut : mukosa basah, sianosis (-)
Leher : JVP 5+4 cm H2O, kelenjar getah bening tidak
teraba
Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung SI-SII intensitas bervariasi,
irregulary, irregular, bising (+)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada
kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus
(+/+), ronki basah kasar (+/+), wheezing (+/+) di 1/3 lapang
paru
Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ascites (+)
 Ekstremitas

Oedema Akral dingin Clubbing Finger

- - - - - -
- - - - - -

C. Pemeriksaan Penunjang
EKG (15/06/2018)
Sebelum digoxin

Hasil: Irama Atrial Fibrilasi Rapid HR 140x, normoaxis, Gelombang P (-),

QRS kompleks 0,08 s, Q patologis (-), T inverted (-), ST elevasi (-), ST
depresi (-), LVH dengan kriteria Cornell (35)
 Setelah digoxin

Hasil: Irama Atrial Fibrilasi HR 90, Normoaxis, gel.P (-), QRS kompleks
0,08 s, Q patologis (-), ST elevasi (-), ST depresi (-),T inverted (-), LVH
cornell (33)

Foto Thorak
D. Lab darah (15/06/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.6 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 39 % 33 – 45
Leukosit 8.4 ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 210 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 4.64 juta/ul 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 84.6 /um 80.0 – 96.0
MCH 27.2 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.1 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 13.7 % 11.6 – 14.6
MPV 9.3 Fl 7.2 – 11.1
PDW 17 % 25 – 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.90 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 – 0.200
Netrofil 76.20 % 55.00 – 80.00
 Limfosit 13.70 % 22.00 – 44.00
Monosit 9.10 % 0.00 – 7.00
HEMOSTASIS
PT 14.4 detik 10.0 – 15.0
APTT 30.2 detik 20.0 – 40.0
INR 1.110 -
ELEKTROLIT
Natrium darah 133 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.0 mmol/L 3.7 – 5.4
Klorida darah 1.20 mmol/L 98 – 106

E. Diagnosis
Anatomi : HHD
Fungsional : NYHA II EF 55%, AF rapid, ADHF
Etiologi : Hipertensi
Penyakit Penyerta : PPOK dd SOPT dd pneumonia
Hipokalemia (3.4) Hiponatremia (133)
F. Terapi
Terapi di IGD
1. Inhalasi pulmicort : ventolin : Nacl = 1ml : 1 ml : 1 ml extra
2. Furosemid IV 60 mg extra
3. NaCL 500cc + KCL 25Meq
Terapi
1. Bedrest total posisi ½ duduk
2. O2 2 lpm Nk
3. IV furosemide 100mg dalam 50cc NaCL dosis 10 mg 5ml/jam
4. DJ II 1700kkal
5. Candersatan 1x16 mg
6. Bisoprolol 1x1,25mg
7. Simarc 0-0-0-4
8. Inhalasi Berotec : Atrovent : Nacl = 1ml : 1 ml : 1 ml / 8 jam
9. Berotec MDI 2x1
 Plan
1. EKG tiap pagi
2. Lab lengkap
3. Ekokardiografi
4. Rontgen
G. Follow Up
Tanggal Keluhan/ KU/ Pemeriksaan/ Tatalaksana
VS Diagnosis
15/06/18 Sesak Napas Cor: 1. Bed rest total
10.45 (+) Inspeksi: ictus posisi ½ duduk
DPH I Nyeri dada (-) cordis tidak 2. O2 2 lpm Nk
Berdebar- tampak 3. DJ II 1700kkal
debar (+) Palpasi: ictus 4. NaCl 500 ml
TD:125/61 cordis tidak kuat +KCl 25 meq
mmhg angkat 5. IV Furosemid
HR : 120x Perkusi: atas 100mg dalam
Nd : 110x jantung kesan 50 ml NaCl
RR: 26x melebar Dosis 10 mg
SpO2 : 99% caudolateral (5ml/jam)
Auskultasi: 6. Candesartan
bunyi jantung 1x16mg
SI-SII intensitas 7. Bisoprolol
bervariasi 1x1,25 mg
irregularly, 8. Simarc 0-0-0-
irregular, bising 4mg
(+) 9. Berotec MDI
2x1
Pulmo: 10. Inhalasi berotec
Inspeksi: : atrovent :
pengembangan Nacl =
dada kanan sama 1ml:1ml:1ml /
dengan dada kiri 8 jam
Palpasi: 11. Amlodipin
Fremitus raba 1x5mg
dada kanan sama
dengan dada kiri
Auskultasi :
suara dasar
vesikuler (+/+),
ronki basah
halus (+/+),
ronki basah
kasar (+/+),
wheezing (+/+)
di 1/3 lapang
paru
Anatomi: HHD ,
MR, TR
Fungsional: AF
normo VR,
ADHF
Etiologi:
Hipertensi
Penyakit
Penyerta:
PPOK dd SOPT
dd pnomonia
Hipokalemia
(3.4)
Hiponatremia
(133)
16/6/2018 Sesak Napas Cor : 1. Bedrest total posisi
DPH II (-) Nyeri dada Inspeksi : ½ duduk
(-) Berdebar- ictus cordis 2. O2 2 lpm Nk
debar (-) tidak tampak 3. DJ II 1700kkal
Palpasi : ictus 4. IVFD Nacl 0.9% +
TD:127/62 cordis tidak KCL 25mEQ 
mmhg kuat angkat 30cc/jam
HR : 106 x Perkusi : 5. Injeksi furosemide
Nd : 95x batas jantung 100mg dalam 50 cc
RR: 19x kesan melebar NaCl 0.9% dosis
SpO2 : 99% caudolateral 10mg/jam (5cc/jam)
Auskultasi : 6. Candersatan 1x16
bunyi jantung mg
SI-SII 7. Simarc 0-0-4mg
intensitas 8. Bisoprolol 2,5
bervariasi, mg/24 jam
irregulary, 9. Berotec MDI 2x1
irregular, 10. Inhalasi
bising (+) berotec:atrovent
:NaCl 1cc:1cc:1cc /
Pulmo : 8 jam
Inspeksi : 11. Amlodipine 5 mg /
pengembangan 12 jam
dada kanan 12. Injeksi furosemide
sama dengan 20 mg/ 8 jam
dada kiri
Palpasi :
fremitus raba
dada kanan
sama dengan
dada kiri
Perkusi :
sonor / sonor
Auskultasi :
suara dasar
vesikuler
(+/+), ronki
basah halus
(+/+), ronki
basah kasar
(+/+),
wheezing (+/+)
di 1/3 lapang
paru

Anatomi:
HHD , MR,
TR
Fungsional:
AF normo
VR, ADHF
Etiologi:
Hipertensi
Penyakit
Penyerta:
PPOK dd
SOPT dd
pnomonia
Hipokalemia
(3.4)
Hiponatremia
(133)
 EKG

Hasil: Irama Atrial Fibrilasi HR 90. Normoaxis, Gel.P(-), QRS

kompleks 0,08s, Q patologis (-), ST elevasi (-), ST depresi (-), T
inverted (-), LVH cornell (48)
17/06/2018 Sesak Napas Cor : 1. Bedrest total
DPH III (-) Nyeri dada Inspeksi : posisi ½ duduk
(-) Berdebar- ictus cordis 2. O2 3 lpm Nk
debar (-) tidak tampak 3. DJ II 1700 kkal
Palpasi : ictus 4. IVFD Nacl
TD:134/72 cordis tidak 0.9% + KCL 25mEQ
mmhg kuat angkat  30cc/jam
HR : 87x Perkusi : 5. Candersatan
Nd : 65x batas jantung 1x16 mg
RR 12x kesan melebar 6. Simarc 0-0-0-
SpO2 : 100% caudolateral 4mg
Auskultasi : 7. Bisoprolol
bunyi jantung 1x1,25mg
SI-SII 8. Inhalasi
intensitas Berotek : Atrovent /
bervariasi, 8 jam
irregulary, 9. NAC 200 mg/ 8
irregular, jam
bising (+)

Pulmo :
Inspeksi :
pengembangan
dada kanan
sama dengan
dada kiri
Palpasi :
fremitus raba
dada kanan
sama dengan
dada kiri
Perkusi :
sonor / sonor
Auskultasi :
suara dasar
vesikuler
(+/+), ronki
basah halus
 (+/+), ronki
basah kasar
(+/+),
wheezing (+/+)
di 1/3 lapang
paru

Diagnosis
Anatomi:
HHD , MR,
TR
Fungsional:
AF normo
VR, ADHF
Etiologi:
Hipertensi
Penyakit
Penyerta:
PPOK dd
ACO dd
pnomonia
Hipokalemia
(3.4)
Hiponatremia
(133)

EKG
 Hasil: Irama Atrial Fibrilasi HR 90x, Normoaxis, Gel.P (-), QRS
kompleks: 0,08s, Q patologis (-), ST elevasi (-), ST depresi (-), T
inverted (-), LVH cornell (
18/06/2018 Sesak Napas Cor : 1. Bedrest total posisi
DPH IV (-) Nyeri dada Inspeksi : ½ duduk
(-) Berdebar- ictus cordis 2. O2 3 lpm Nk
debar (-) tidak tampak 3. DJ II 1700kkal
Palpasi : ictus 4. IVFD Nacl
TD:130/72 cordis tidak 0.9%  30cc/jam
mmhg kuat angkat 5. Candersatan
HR : 76 x Perkusi : 1x16 mg
Nd : 68x batas jantung 6. Simarc 0-0-5
RR 22x kesan melebar mg
SpO2 : 99% caudolateral 7. Bisoprolol 5
Auskultasi : mg/ 24 jam
bunyi jantung 8. Inhalasi
SI-SII Formoterol :
intensitas Ipraprotium Bromide
bervariasi, 20 tetes 6 tetes/8
irregulary, jam
irregular, 9. NAC
bising (+) 200mg/8jam

Pulmo :
Inspeksi :
pengembangan
dada kanan
sama dengan
dada kiri
Palpasi :
fremitus raba
dada kanan
sama dengan
dada kiri
Perkusi :
sonor / sonor
Auskultasi :
suara dasar
vesikuler
(+/+), ronki
basah halus
(+/+), ronki
 basah kasar
(+/+),
wheezing (+/+)
di 1/3 lapang
paru

Diagnosis
Anatomi:
HHD , MR,
TR
Fungsional:
AF normo
VR, ADHF
Etiologi:
Hipertensi
Penyakit
Penyerta:
PPOK dd
ACO dd
pnomonia
Hipokalemia
(3.4)
Hiponatremia
(133)