CLINICAL SCIENCE SESSION

GANGGUAN KECEMASAN

Oleh:
YOSUA HARDJA 1301.1207.0043
SRI JUNIARTI AZIZ 1301.1207.0045
WIDYA AYU SARI 1301.1207.0048

Preceptor:
Dr. TUTI WAHMURTI A. SAPIIE, dr., SpKJ (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2008
 GANGGUAN KECEMASAN

I . PENDAHULUAN

Hampir satu abad yang lalu, Sigmund Freud memperkenalkan istilah "neurosis
kecemasan" (anxiety neurosis). Ia mengidentifikasi dua bentuk kecemasan yaitu :
1. kecemasan dihasilkan oleh libido yang terbendung.
2. rasa kekawatiran atau ketakutan yang berasal dari pikiran atau harapan yang
ter-represi

II . DEFINISI

Kecemasan adalah suatu penyerta yang normal dari pertumbuhan, dari

perubahan, dari pengalaman sesuatu yang baru dan belum dicoba, dan dari penemuan
identitasnya sendiri dan arti hidup. Kecemasan patologis adalah respon yang tidak
sesuai terhadap stimulus yang diberikan berdasarkan pada intensitas atau durasinya.
Sensasi kecemasan sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan
tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, dan samar-
samar, seringkali disertai oleh gejala :
• Diare
• Pusing, melayang
• Hiperhidrosis
• Hiperrefleksia
• Hipertensi
• Palpitasi
• Midriasis pupil
• Gelisah (misalnya, mondar-mandir) Sinkop
• Takikardia
• Rasa gatal di auggota gerak
• Tremor
• Gangguan Lambung
• Frekuensi urin, hesitansi, urgensi
 Rasa takut adalah respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui,
eksternal, jelas, atau bukan bersifat konflik. Kecemasan adalah respon terhadap suatu
ancaman yang sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar, atau konfliktual.
Kecemasan segera mengarahkan seseorang untuk mengambil langkah yang
diperlukan untuk mencegah ancaman atau meringankan akibatnya.
Suatu peristiwa dirasakan sebagai penyebab stres tergantung pada sifat
peristiwa dan kekuatan seseorang, pertahanan psikologis, dan mekanisme
mengatasinya. Seseorang yang egonya berfungsi dengan baik terdapat keseimbangan
adaptif dengan dunia eksternal maupun internal. Jika ego tidak berfungsi dengan tepat
dan ketidakseimbangan yang dihasilkannya berlangsung cukup lama, orang
mengalami kecemasan kronis.
Kecemasan mempengaruhi berpikir, persepsi, dan belajar. Kecemasan
cenderung menghasilkan kebingungan dan distorsi persepsi, tidak hanya pada ruang
dan waktu tetapi pada orang dan arti peristiwa.
Kecemasan juga bisa bersifat patologis, dan dapat dijelaskan dalam 2 teori,
yaitu :
1. Teori Psikologis
 Psikoanalitik
Freud menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego
bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan
perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, kecemasan
menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari
dalam.

 Perilaku
Teori perilaku menvatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang
dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik.

 Eksistansial
Konsep inti dari teori eksistansional adalah bahwa seseorang menjadi
menyadari adanya kehampaan yang menonjol didalam dirinya, perasaan yang
mungkin lebih mengganggu daripada penerimaan kematian mereka yang tidak
 dapat dihindari. Kecemasan adalah respon seseorang terhadap kehampaan
eksistansi dan arti yang berat tersebut.

2. Teori Biologis
 Sistem saraf otonom
Stimulasi sistem saraf otonom menyebabkan gejala tertentu
kardiovaskular (sebagai contohnya, takikardia), muskular (sebagai contohnya,
nyeri kepala). Diperkirakan bahwa kecemasan sistem saraf pusat mendahului
manifestasi perifer dari kecemasan.

 Neurotransmiter
Di otak, terdapat beberapa neurotransmitter yang berperan dalam
kecemasan yaitu :
- Norepinefrin
Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa, pada pasien dengan
gangguan panik, agonis adrenergik-beta sebagai contohnya,
isoproterenol dan antagonis adrenergik-alfa2 sebagai contohnya,dapat
mencetuskan serangan panik parah dan sering. Sebaliknya, clonidine,
suatu agonis adrenergik-alfa2, menurunkan gejala kecemasan pada be-
berapa situasi percobaan dan terapetik. Temuan yang kurang konsisten
adalah bahwa pasien dengan gangguan kecemasan, khususnya
gangguan panik:, memiliki kadar metabolit noradrenergik yaitu 3-
methoxy-4-hydroxyphenylgiycol (MHPG) dalam CSF dan urin yang
meninggi.
- Serotonin
Pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek
terapetik pada beberapa gangguan kecemasan. Beberapa laporan
menyatakan bahwa m-chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat
dengan efek serotonergik dan nonserotonergik yang multipel, dan
fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin,
memang menyebabkan peningkatan kecemasan.
 - Gamma-aminobutyric acid (GABA)
Pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek
terapetik pada beberapa gangguan kecemasan. Beberapa laporan
menyatakan bahwa m-chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat
dengan efek serotonergik dan nonserotonergik yang multipel, dan
fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin,
memang menyebabkan peningkatan kecemasan

 Penelitian pencitraan otak

Penelitian struktural sebagai contohnya, pemeriksaan tomografi
komputer (CT) dan pencitraan resoiiansi magnetik (MRI) kadang-kadang
menemukan suatu peningkatan ukuran ventrikel serebral. Tomografi komputer
emisi foton tunggal (SPECT (EEG) pada pasien dengan gangguan kecemasan
telah secara beragam melaporkan adanya kelainan di korteks frontalis.

 Penelitian genetika
Penelitian genetika telah menghasilkan data yang kuat bahwa
sekurangnya suatu komponen genetika berperan terhadap perkembangan
gangguan kecemasan. Hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan
panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang menderita gangguan
cemas.

III. PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia akan berusaha memelihara homeostasis sepanjang
waktu. Kejadian apapun di lingkungan yang mengganggu homeostasis tersebut
disebut sebagai stresor. Respon stress pada manusia melibatkan aktivasi
hypothalamic-pituitary-adrenal axis.
Amigdala merupakan modulator primer dalam respon terhadap
stimulus takut ataupun cemas yang menerima input dari neuron-neuron di korteks.
Takut berbeda dengan cemas. Takut menunjukkan ancaman yang sudah pasti atau bisa
kita perkirakan hasilnya (bersifat nyata). Sedangkan cemas menunjukkan ancaman
yang tidak pasti, entah kita bisa mengatasinya atau tidak. Stimulus ini kebanyakan
disadari, namun ada juga yang tidak disadari. Ketika teraktivasi, amigdala akan
merangsang daerah di midbrain dan batang otak, menyebabkan hiperaktivitas otonom
sehingga menimbulkan gejala-gejala fisik dari kecemasan.
CRF (Corticotropin Releasing Factor) merupakan neurotransmitter
dalam SSP (Sistem Saraf Pusat) yang bekerja sebagai mediator kunci dari respon stres
otonom, behavioral, immune, dan endokrin. CRF akan menstimulus pelepasan
corticotropin yang pada akhirnya akan merangsang pelepasan hormone stress
(glukokortikoid dan epinefrin) dari korteks adrenal.
Glukokortikoid akan merangsang feedback negative di hypothalamus,
sehingga menurunkan pelepasan CRF. Glukokortikoid juga mengaktifkan locus
caeruleus sehingga menyebabkan proyeksi balik ke amigdala dengan memakai
neurotransmitter norepinefrin (NE). Selanjutnya amigdala akan merangsang pelepasan
CRF lebih banyak, menyebabkan sekresi glukokortikoid lebih banyak dan terjadilah
lingkaran setan dari umpan balik antara respon fikiran dan tubuh.
Paparan jangka panjang SSP terhadap glukokortikoid menyebabkan
penurunan NE di locus caeruleus. NE merupakan neurotransmitter penting yang
terlibat dalam perhatian, kewaspadaan, motivasi, dan aktifitas sehingga pada akhirnya
mulailah terjadi depresi.
Serotonin sepertinya juga terlibat dalam pathogenesis kecemasan.
Gama amini butyric acid (GABA) merupakan neurotransmitter inhibisi utama di SSP.
Jumlah GABA sepertinya menurun pada korteks pasien dengan serangan panic bila
dibandingkan dengan pasien pada kelompok kontrol. Selain itu, GABA juga
menghambat pelepasan CRF.

IV . KLASIFIKASI KECEMASAN DAN MANAJEMEN

 Kaplan & Sadock’s
a. Gangguan panik dengan atau tanpa agrofobia
b. Agrofobia tanpa sejarah gangguan panik
c. Gangguan cemas menyeluruh
d. Fobia spesifik
e. Fobia sosial
f. Gangguan absesif kompulsif
g. Gangguan postraumatik dan stress akut
h. Gangguan cemas karena kondisi medis umum
i. Gangguan cemas karena zat
 j. Gangguan campuran cemas depresif
k. Gangguan cemas yang tidak ditentukan

 PPDGJ III
a. F40 Gangguan anxietas fobik
b. F41 Gangguan anxietas lainnya
c. F42 Ganggaun obsesif kompulsif
d. F43 Reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian

1. Gangguan Panik dengan/tanpa agorafobia.

Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif
singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu
seperti palpitasi dan takipnea. Gangguan panik adalah ditandai dengan terjadinya
serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Gangguan panik seringkali
disertai dengan agorafobia, yaitu ketakutan berada sendirian di tempat-tempat publik
(sebagai contohnya, supermarket). Agorafobia hampir selalu berkembang sebagai
suatu komplikasi pada pasien yang memiliki gangguan panik.
Penelitian epidemiologis telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk
gangguan panik adalah 1,5 - 3 %, serangan panik 3 - 4 %, dan agorafobia 0,6 - 6 %.
Wanita dua sampai tiga kali lebih sering terkena daripada laki-laki. Paling sering ber-
kembang pada dewasa muda ± 25 tahun.

ETIOLOGI
 Faktor Biologis
Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan
gamma-amino-butyric acid (GABA) di batang otak, sistem limbik, korteks
prefrontalis. Zat penyebab panik respirasi menyebabkan stimulasi respirasi dan
pergeseran keseimbangan asain basa yaitu karbon dioksida, Natrium laktat, dan
bikarbonat. Pencitraan otak : MRI patologi di lobus temporalis, khususnya
hipokampus, PET disregulasi aliran darah serebral (vasokonstriksi serebral)
 Faktor Genetika
Peningkatan resiko gangguan panik sebesar empat sampai delapan kali lipat
pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan
dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik
lainnya. Kembar monozigotik lebih berkemungkinan sesuai untuk gangguan panik
dibandingkan dengan kembar dizigotik.
 Faktor Psikososial
 Teori kognitif perilaku àTeori perilaku menyatakan bahwa kecemasan
adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau
melalui proses pembiasaan klasik
 Teori psikoanalitik à Teori psikoanalitik memandang serangan panik
sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls
yang menyebabkan kecemasan

KRITERIA DIAGNOSIS
 Serangan Panik
Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau
lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba- tiba dan mencapai puncaknya dalam 10
menit:
1. palpitasi,jantung berdebar kuat, ataukecepatan jantung bertambah cepat
2. Berkeringat
3. gemetar atau bergoncang
4. rasa nafas sesak atau tertahan
5. perasaan tercekik
6. nyeri dada atau perasaan tidak nyaman
7. mual atau gangguan perut
8. perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan
9. derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri
sendiri)
10. ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila
11. rasa takut mati
12. parestesia (mati rasa atau sensasi geli) menggigil atau perasaan panas
 Agorafobia
Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan
sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak terdapat
pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak
diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai
kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat
ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian
dengan bis, kereta, atau mobil. Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik
jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik,
atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial.
Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah
dilakukan dengan penderitaan yang jelas, atau dengan kecemasan akan
mendapatkan serangan panik atu gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman.
Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh
gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada
situasi sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator),
gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang
dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya,
menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan
cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak
saudara).

 Gangguan Panik tanpa Agorafobia

A. Baik (1) dan (2)
1. serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
2. sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau
lebih) berikut ini:
a. kekawatiran yang menetap akan mengalamii serangan tambahan
b. ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan
kendali, menderita serangan jantung, "menjadi gila")
c. perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan
B. Tidak terdapat agorafobia
 C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,
hipertiroidisme).
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti
fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti),
fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi
kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang
kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, sebagai respon
terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan
cemas perpisahan (misalnya, sebagai respon jaufi dad rumah atau sanak
saudara dekat).

 Gangguan Panik dengan Agorafobia

A. Baik (1) dan (2)
1. serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
2. sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau
lebih) berikut ini:
a. kekawatiran yang menetap akan mengalamii serangan tambahan
b. ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan
kendali, menderita serangan jantung, "menjadi gila")
c. perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan
B. terdapat agorafobia
C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya,
hipertiroidisme).
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti
fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti),
fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi
kompulsif (misalnya, terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang
kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, sebagai respon
terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan
cemas perpisahan (misalnya, sebagai respon jauh dari rumah atau sanak
saudara dekat).
2. Agorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik
A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip
panik (misalnya, pusing atau diare).
B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik.
C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang
dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan
dengan kondisi.

GAMBARAN KLINIS
• Gangguan Panik
• Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat
selama 10 menit.
• Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan quatu perasaan ancaman
kematian clan kiamat.
• Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya.
• Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam
memusatkan perhatian.
• Tanda fisik adalah takikardia, pulpitasi, sesak nafas, dan berkeringat.
• Pasien seringkali mencoba untuk meninggalkan situasi di mana la berada
untuk mlencari bantuan.
• Serangan biasanya berlangsung selama 20 - 30 menit dan jarang lebih lama
dari satu jam

• Agorafobia
• Menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan.
• Lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di tempat-
tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang
tertutup,dan kendaraan tertutup (kereta, bus, dan pesawat udara).
• Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka
keluar rumah.
 • Pasien yang menderita secara parah mungkin semata-mata menolak keluar dari
rumah

• Gejala Penyerta
• Gejala depresif seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, dan
pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama
dengan gangguan panik.
• risiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah
lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.
• Di samping agorafobia, fobia lain dan gangguan obsesif-kompulsif dapat
terjadi bersama - sama dengan gangguan panik.

DIAGNOSIS BANDING
• Gangguan Panik
1. Gangguan medis
• Penyakit kardiovaskular (Anemia, Angina, Gagal jantung kongestif)
• Penyakit neurologist (Penyakit serebrovaskular, Epilepsi)
• Penyakit endokrin (Penyakit Addison, Sindroma karsinoid, Sindroma
Cushing)
• Kondisi lain (Anafilaksis, Defisiensi B12 Gangguan elektrolit)
2. Gangguan mental
Pura-pura, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia
sosial dan spesifik, gangguan stres pascatraumatik, gangguan depresif, dan
skizofrenia.
3. Fobia spesifik dan fobia spesial
Menggunakan pertimbangan klinisnya

• Agorafobia tanpa Gangguan Panik

1. Semua gangguan medis yang bisa menyebabkan kecemasan atau depresi
2. Gangguan depresif berat, SR, gangguan kepribadian paranoid

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

• Gangguan Panik
 • Onset biasanya selama masa remaja akhir atau dewasa awal
• Biasanya kronis : 30-40 % bebas dari gejala
50% gejala ringan
10-20% memiliki gejala bermakna
• Prognosa baik à pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala
yang singkat

• Agorafobia
Karena sebagian besar agorafobia disebabkan oleh gangguan panik à gangguan
panik diobati à agorafobia sembuh.

3. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Gambaran dari gangguan ini adalah adanya kecemasan yang menyeluruh dan
menetap (bertahan lama), tetapi tidak terbatas pada setiap keadaan lingkungan tertentu
saja.
3.1 Epidemiologi
Gangguan ini lebih lazim terjadi pada wanita dan sering kali berkaita dengan
adanya stress lingkungan yang kronis. Pada anak-anak sering terlihat adanya
kebutuhan berlebih untuk ditenangkan dan keluhan-keluhan somatik berulang.

3.2 Gambaran Klinis

1. keluhan tegang yang berkepanjangan
2. gemetaran
3. ketegangan otot
4. berkeringat kepala terasa ringan
5. palpitasi
6. ketakutan bahwa dirinya atau keluarganya akan menderita sakit atau akan
mengalami kecelakaan dalam waktu dekat.

3.3 Pedoman Diagnostik

Penderita harus menunjukan gejala umum ansietas yang berlangsung hampir
setiap hari selama beberapa minggu. Gejala-gejala mencakup hal berikut :
1. kecemasan tentang masa depan
 2. keteggangan motorik
3. overaktivitas otonomik

4. FOBIA SPESIFIK DAN FOBIA SOSIAL

4.1 Definisi
Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan
penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Pada
phobia, ketakutan muncul/ditimbulkan oleh suatu objek atau situasi yang
diidentifikasikan sebagai hal yang menakutkan, walaupun sebenarnya baik objek
maupun situasi itu sendiri tidaklah menakutkan.
4.2 Epidemiologi
Fobia spesifik
Fobia spesifik adalah gangguan mental yang paling sering pada wanita.
Prevalansi enam bulan fobia spesifik adalah kira-kira 5 sampai 10 per 100 orang.
Rasio wanita berbanding laki-laki adalah 2 berbanding 1.
Fobia sosial
Prevalansi enam bulan fobia sosial adalah kira-kira 2 sampai 3 per 100 orang.
Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Onset usia puncak adalah pada usia
belasan tahun.
4.3 Etiologi
Prinsip-prinsip umum
 Faktor perilaku
 Faktor psikoanalitik

Fobia spesifik
Perkembangan fobia spesifik dapat disebabkan dari pemasangan (pairing)
objek atau situasi tertentu dengan emosi ketakutan dan panik. Mekanisme asosiasi lain
antara objek fobik dan emosi fobik adalah modeling, dimana seseorang mengamati
pada orang lain dan pengalihan informasi, di mana seseorang diajarkan atau
diperingatkan tentang bahaya objek tertentu.
Fobia sosial
Kemungkinan adanya sifat pada beberapa anak yang ditandai oleh pola
inhibisi perilaku yang konsisten. Sifat tersebut mungkin cukup sering pada anak-anak
yang orang tuanya menderita gangguan panik dan mungkin berkembang menjadi
pemalu yang parah saat anak tumbuh menjadi besar. Kemungkinan berkaitan dengan
sifat tersebut yang diperkirakan didasarkan secara psikologis yang mengatakan
bahwa orang tua dari orang dengan fobia sosial sebagai suatu kelompok adalah
kurang mengasuh, lebih menolak, dan lebih overprotektif pada anak-anaknya
dibandingkan orang tua lain.

4.4 Diagnosis
Fobia spesifik
a. Rasa takut yang jelas dań menetap yang berlebihan atau tidak beralasan,
ditunjukkan oleh adanya atau antisipasi suatu objek atau situasi tertentu
(misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatkan suntikan,
melihat darah).
b. Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respori
kecemasan yang segera, yang dapat berupa serangan panik yang berhubungan
dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: pada anak-anak,
kecemasan dapat diekspresikan oleh menangis, tantrum, membeku, atau
menggendong.
c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ada.
d. Situasi fobik dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadapi dengan
kecemasan atau penderitaan yang kuat.
e. Penghindaran, antisipasi kecemasan, atau penderitaan dałam situasi yang
ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi
pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang
lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.
f. Pada individu yang berusia di bawah 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6
bulan.
g. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik berhubungan dengan
objek atau situasi spesifik adalah tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
mental lain, seperti gangguan obsesif- kompulsif (misalnya, takut kepada
kotoran pada seseorang dengan obsesi tentani kontaminasi), gangguan stres
pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan
stresor yang berat), gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari
 sekolah), fobia sosial (misalnya, menghindari situasi sosial karena takut
merasa malu, gangguan panik dengan agorafobia, atau agcrafobia tanpa
riwayat gangguan panik.

Fobia sosial
a. Rasa takut yang jelas dań menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau
kinerja di mana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan
kemungkinan diperiksa oleh orang lain. lndividu merasa takut bahwa ia akan
bertindak dałam cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan
memalukan atau merendahkan. Catatan: pada anak-anak, harus terdapat bukti
adanya kemampuan untuk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan
usia dengan orang yang telah dikenalnya dań kecemasan harus terjadi dałam
lingkungan teman sebaya, dań tidak dalam interaksi dengan orang
b. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan
kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi
atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan dapat
diekspresikan dengan: menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari
situasi sosial dengan orang yang tidak dikenal.
c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ditemukan.
d. Situasi sosiał atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat
dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.
e. Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situasi sosial atau
kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan
(akademik), atau aktivitas sosial dań hubungan dengan orang lain, atau
terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia.
f. Pada individu di bawah usia 18tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan.
g. Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung
dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi
medis umum, dań tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental
lain (misalnya, gangguan panik dangan atau tanpa agorafobia, gangguan
cemas perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan
pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid).
 h. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut
dałam kriteria A adalah tidak berhubungan dengannya, misalnya, rasa takut
adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan
perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa.

4.5 Gambaran Klinis

Fobia adalah ditandai oleh kesadaran akan kecemasan berat jika pasien
terpapar dengan situasi atau objek tersebut. Pasien dengan fobia menurut definisi,
mencoba untuk menghindari stimulus fobik. Beberapa pasien mengalami masalah
besar dalam menghindari situasi yang menimbulkan kecemasan. Sebagai contohnya,
seorang pasien fobik mungkin menggunakan bus untuk berpergian jarak jauh,
bukannya dengan pesawat terbang, untuk menghindari stress dari stimulus fobik.
Temuan utama pada pemeriksaan status mental adalah ketakutan yang
irasional dan egodistonik terhadap situasi, aktivitas atau objek tertentu; pasien mampu
untuk menggambarkan bagaimana mereka menghindari kontak dengan situasi fobik.
Gejala klinis sering disertai symptom fisik dari serangan panic seperti
berkeringat, jantung berdebar-debar,Gemetar, Perasaan nafas semakin sulit atau sesak
atau tercekik, Perasaan susah menelan.- Sakit di dada atau perasaan ‘tidak enak’,
Mual atau gangguan pada perut, Pusing dan Paresthesias.

4.6 Diagnosa Banding

Fobia spesifik dan Fobia sosial masing-masing perlu dibedakan dari
ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. Dalam perbedaan tersebut dengan
mengharuskan bahwa gejala mengganggu kemampuan pasien untukberfungsi dengan
tepat.
Kondisi medis nonpsiakiatrik yang dapat menyebabkan perkembangan suatu
fobia adalah pemakaian zat (khususnya halusinogen dan simpatomimetik), tumor
system saraf pusat, dan penyakit serebrovaskular.
Skizofrenia juga merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan Fobia
social, karena pasien skizofrenik dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari
psikosisnya.
Diagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia
spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan
keperibadian paranoid. Dua pertimbangan diagnosis banding ditambah untuk fobia
social adalah gangguan depresif berat dan gangguan keperibadian schizoid.

5.GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF
5.1 Definisi
Gangguan obsesif-kompulsif adalah gejala jiwa neurotik yang ditandai adanya
pikiran yang berulang (obsession) dan menghasilkan tingkah laku yang berulang
(compulsion). Gangguan obsesif-kompulsif dapat merupakan gangguan yang
menyebabkan ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan dapat
mengganggu secara bermakna pada rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan,
aktivitas social yang biasanya atau hubungan dengan teman dan anggota
keluarga.Gangguan obsesif-kompulsif ditandai dengan adanya ide-ide dalam pikiran
yang muncul secara berulang-ulang dan tidak terkendali, serta menimbulkan perilaku
yang berulang atau adanya tindakan mental.

5.2 Epidemiologi
Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum
diperkirakan adalah 2 sampai 3 persen. Untuk orang dewasa, laki-laki dan wanita
sama mungkin terkena; tetapi untuk remaja laki-laki lebih sering terkena gangguan
obsesif-kompulsif dibandingkan perempuan. Usia onset rata-rata adalah kira-kira 20
tahun. Orang yang hidup sendirian lebih banyak terkena gangguan obsesif-kompulsif
dibandingkan orang yang menikah.
5.3 Etiologi
I. Faktor biologis
 Neurotransmiter
o hipotesis bahwa suatu disregulasi serotonin adalah terlibat di dalam
pembentukan gejala obsesi dan kompulsi.
 Penelitian pencitraan otak
o berbagai penelitian pencitraan otak fungsional ; sebagai contohnya
PET, telah menemukan peningkatan aktivitas (metabolism dan aliran
darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (khususnya caudata) dan
singulum pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif.
 Genetika
  Data biologis lainnya
o penelitian elektrofisiologis
o penelitian elektroensefalogram (EEG) tidur
o penelitian neuroendokrin
II. Faktor perilaku
III. Faktor psikososial
 Faktor keperibadian
 Faktor psikodinamika – Sigmund Freud menjelaskan tiga mekanisma
pertahanan psikologis utama menentukan bentuk dan kualitas gejala dan sifat
karakter obsesif-kompulsif
o Isolasi
o Meruntuhkan
o Pembentukan reaksi

5.4 Diagnosis
Salah satu obsesi atau kompulsi:
Obsesi seperti yang didefinisikan oteh (1). (2), (3), dań (4):
(1) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan yang rekuren dań persisten yang
dialami, pada suatu saat selama gangguan, sebagai intrusif dań tidak sesuai, dań
menyebabkan kecemasan dań penderitaan yang jelas.
(2) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan tidak semata-mata kekawatifan yang
berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata
(3) orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau
bayangan-bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan
lain
(4) orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan obsesional
adalah keluar dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan
pikiran).

Gejala-gejala gangguan obsesif-kompulsif meliputi :

 munculnya pikiran-pikiran atau bayangan yang terus menerus mengganggu
 ingin menghilangkan pikiran dan bayangan tersebut, tetapi merasa tidak kuasa
 sulit berhenti jika sudah mulai mengerjakan sesuatu secara berulang-ulang,
seperti menghitung, mencuci tangan,bersih-bersih, menyusun benda-benda.
Terus menerus melakukan hal tersebut sampai dirasa semua beres.
 merasa khawatir akan banyak hal buruk yang mungkin terjadi jika tidak hati-
hati
 munculnya dorongan-dorongan untuk menyakiti orang lain, meskipun
mengetahui bahwa dia tidak akan melakukannya
 Gangguan obsesif-kompulsif memiliki empat pola gejala yang utama. Pola yang
paling sering ditemukan adalah suatu obsesi akan kontaminasi, diikuti oleh mencuci
atau disertai oleh penghindaran obsesif terhadap objek yang kemungkinan
terkontaminasi. Pola kedua yang tersering adalah obsesi keragu-raguan, diikuti oleh
pengecekan yang kompulsi. Pola yang ketiga adalah pola dengan semata-mata pikiran
obsesional yang mengganggu tanpa suatu kompulsi. Pola keempat adalah kebutuhan
akan simetrisitas atau ketepatan yang dapat menyebabkan perlambatan kompulsi.

5.5 Diagnosis banding

Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan di dalam diagnosis
banding adalah gangguan Tourette, gangguan tik lainnya, epilepsy lobus temporalis,
dan kadang-kadang komplikasi trauma dan pascaensefalitik.

6.GANGGUAN STRESS AKUT DAN GANGGUAN PASKA TRAUMA

6.1 Definisi
Gangguan dimana kecemasan diproduksi oleh suatu peristiwa yang luar biasa
penuh tekanan. Peristiwa ini kembali teringat dalam bentuk mimpi maupun flashback.
Gejala dari pengulangan pengalaman, penghindaran dan penampakan yang berlebihan
ini timbul setelah lebih dari 1bulan. Tetapi, jika gejala-gejala tersebut muncul kurang
dari 1bulan maka diagosisnya menjadi gangguan stress akut.
6.2 Kriteria Diagnostik
1. Seseorang pernah mengalami trauma dimana kedua hal dibawah ini muncul :
a. adanya pengalaman, kesaksian atau konfrontasi dengan suatu peristiwa
yang meliputi suatu ancaman kematian ataupun cedera yang serius,
atau ancaman terhadap intergritas fisik seseorang atau orang lain.
b. Respon dari seseorang meliputi kekuatan yang berlebihan dan tidak
dapat ditolong. Pada anak-anak mungkin didapatkan akspresi berupa
disorganisasi tingkah laku dan gelisah.
2. Peristiwa trauma secara presisten kembali lagi dialami dalam satu atau lebih
jalan berikut :
a. Pengumpulan kembali distres secara intrusif dan rekuren dari suatu
peristiwa yang meliputi image, pikiran dan presepsi.
b. Gangguan mimpi yang rekuren dari suatu peristiwa.
c. Tindakan atau perasaan seperti ketika peristiwa trauma tersebut terjadi.
 d. Adanya distres fisiologis yag hebat, ditunjuka sebagai simbol yang
melambangkan aspek traumatik.
3. Penghindaran yang presisten dari stimuli yang berhubungan dengan trauma
dan memberikan tiga atau lebih respon dibawah ini :
a. Tindakan untuk menghindari pikiran-pikiran, perasaan dan
pembicaraan yentang trauma tersebut.
b. Tindakan untuk menghindari aktivitas, tepat ataupun orang-orang yang
berhubungan dengan trauma.
c. Ketidakmampuan untuk memanggil kembali aspek yang penting dari
trauma.
d. Berkurangnya ketertarika dan partisipasi terhadap aktifitas tertentu.
e. Membatasi afek
f. Merasa memiliki masa depan yang pendek.
4. Gejala presisten yang meningkatkan rasa yang menganggu, diindikasikan oleh
2 atau lebih gejala dibawah ini :
a. Susah untuk memulai tidur ataupun tetap tidur
b. Iritabilitas ataupun kemarahan yang menetap
c. Susah berkonsentrasi
d. Respon yang berlebihan terhadap suatu hal
5. Durasi dari gangguan lebih dari 1 bulan

7. GANGGUAN KECEMASAN KARENA KONDISI MEDIS UMUM

Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum dituliskan di dalam DSM-
III-R sebagai sindroma kecemasan organik, suatu gangguan mental organik yang
berhubungan dengan gangguan atau kondisi fisik Aksis III.

7.1 Epidemiologi
Gejala kecemasan yang berhubungan dengan kondisi medis umum adalah
sering ditemukan, walaupun insidensi gangguan bervariasi untuk masing-masing
kondisi medis umum spesifik.

7.2 Etiologi
 Gangguan neurologis
-Neoplasma serebral
 -Trauma serebral
 Kondisi sistemik
-Hipoksia
-Penyakit kardiovaskular
 Gangguan endokrin
-Disfungsi hipofisis
-Disfungsi tiroid
 Gangguan peradangan
-Lupus eritematosus
-Artritis rematoid
 Intoleransi aspirin
7.3 Gambaran Klinis
Gejala gangguan kecemasan karena kondisi medis umum dapat identik dengan
gejala gangguan kecemasan primer. Suatu sindroma yang mirip dengan gangguan
panik adalah gambaran klinis yang paling sering ditemukan, dan sindroma yang mirip
dengan fobia adalah yang paling jarang ditemukan.

8. GANGGUAN CAMPURAN CEMAS DEPRESIF

Kategori campuran ini digunakan apabila terdapat gejala cemas dan depresi,
dimana masing-masing tidak menunjukan rangkaian gejala yang cukup berat untuk
menegakan diagnosis sendiri.
Beberapa gejala otonomik seperti tremor, palpitasi, mulut kering, sakit perut
dan sebagainya harus ditemukan meski tidak terus-menerus. Apabila hanya
kekhawatiran berlebih tanpa ditemukan gejala-gejala otonomik, maka kategori ini
tidak boleh digunakan.

TERAPI
I. Farmako terapi
Obat-obat yang biasa digunakan adalah TCA, MAOI, SSRI, Benzodiazepin.
Kegagalan pengobatan : Jika obat dari satu kelas (sebagai contohnya, trisiklik) tidak
efektif, suatu obat dari kelas yang berbeda (sebagai contohnya, MAOI) harus dicoba.
Jika pengobatan dengan satu obat tidak efektif, kombinasi dapat dicoba
(benzodiazepin dan trisiklik; SSRI dan trisiklik).
 Pengobatan untuk gangguan cemas melibatkan pendekatan psikofarmakologi
dan psikoterapi. Berikut beberapa jenis obat yang sering digunakan untuk gangguan
cemas :

1. Benzodiazepines
Pada serangan panik, obat ini mengurangi jumlah dan intensitas serangan.
Panggunaannya dibatasi untuk menghindari ketergantungan. Aman digunakan
untuk jangka panjang dengan catatan monitoring obat harus ketat. Penghentian
obat pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan withdrawal syndrome
namun hal ini mudah diatasi.
Obat-obat yang termasuk dalam golongan ini meliputi Alprazolam (Xanax),
Clonazepam (Klonopin), Diazepam (Valium), dan Lorazepam (Ativan).
Alprazolam efektif untuk gangguan panik dan kecemasan yang berhubungan
dengan depresi. Alprazolam dapat menimbulkan withdrawal syndrome setelah
penggunaan 6-8 minggu.

2. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

Di USA ada 5 obat yang efektif untuk gangguan cemas, yaitu : Citalopram
(Celexa), Escitalopram (Lexapro), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft), dan
Venlafaxine (Effexor). Paroxetine sangat bagus untuk pengobatan serangan panik.
SSRI lebih aman daripada golongan tricyclics karena efek antikolinergik dan
lethalnya lebih rendah. Efek samping tersering adalah mual, sakit kepala, dan
disfungsi seksual.

3. Tricyclics
Obat golongan ini menurunkan intensitas kecemasan terutama pada keadaan
obsesif kompulsif. Karena efek sampingnya yang berupa antikolinergik,
kardiotoksik dan lethal (10x dosis normal), maka obat golongan ini tidak
digunakan sebagai lini-pertama. Obat golongan ini meliputi : Imipramine
(Tofranil), Nortryptalina (Aventyl, Pamelor), dan Clomipramine (Anafranil).

4. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

Efektif untuk gangguan panik dan kecemasan namun tidak digunakan sebagai
lini-pertama karena efek sampingnya yang berupa krisis hipertensi sekunder
 karena memakan makanan yang mengandung tyramine. Penggunaan obat-obatan
simpatomimetik dan opioid {terutama meperidine (demerol)} harus dihindari
karena interaksinya dengan MAOIs dapat menyebabkan kematian. Obat golongan
ini meliputi Phenelzine (Nardil), dan Tranylcypromine (Parnate).

5. Obat lain :
 Adrenergic receptor antagonists (Beta-blocker)
Obat golongan ini meliputi Propanolol (Inderal), dan Atenolol (Tenormin).
Bekerja menekan tanda-tanda somatis dari kecemasan khususnya serangan
panik. Obat ini dilaporkan efektif untuk mengatasi fobia sosial (bicara
didepan umum) jika diminum dosis tunggal 1 jam sebelumnya. Efek
samping meliputi bradikardi, hipotensi, dan mengantuk. Obat ini tidak
efektif untuk gangguan kecemasan kronis kecuali disebabkan oleh keadaan
adrenergik hipersensitif. Karena memiliki efek antidepresan obat ini sering
digunakan untuk mengobati keadaan campuran dengan indikasi utama untuk
mengobati depresi.

 Buspirone (Buspar)
Obat ini memiliki efek serotonergik ringan dan sangat efektif pada gangguan
cemas menyeluruh dibandingkan pada keadaan akut. Obat ini mempunyai
onset lambat dan menimbulkan efek samping pusing, sakit kepala pada
beberapa pasien.

 Anticonvulsant Anxiolytics
Obat tipikal dari golongan ini adalah Gabapentin (Neurontin), Tiagabine
(Gabitril), dan Valproate (Depakene, dan Depakote). Penggunaan obat ini hanya
diterima pada serangan panik.

II. Terapi Kognitif dan Perilaku

a. Terapi kognitif
• Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah insttuksi
tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan
panik.
 • Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa
serangan panik, jika terjadi adalah terbatas, dan tidak mengancam
kehidupan.
• Penerapan relaksasi ,tujuan penerapan relaksasi adalah untuk memasukkan
suatu rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan
relaksasinya.

b. Latihan pernafasan
• melatih pasien bagaimana mengendalikan dorongannya untuk melakukan
hiperventilasi.
• Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk
membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik.

c. Pemaparan in vivo.
• Pemaparan in vivo digunakan sebagai terapi perilaku primer untuk
gangguan panik.
• Teknik melibatkan pemaparan yang semakin besar terhadap stimulus yang
ditakuti; dengan berjalannya waktu, pasien mengalami desensitisasi
terhadap pengalaman.

• Terapi Psikososial Lain

a. Terapi keluarga
• Terapi keluarga yang diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali
bermanfaat

b. Psikoterapi berorientasi-tilikan
• Pengobatan memusatkan pada membantu pasien mengerti arti bawah sadar
dari kecemasan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk
merepresi impuls, dan tujuan sekunder dari gejala.
• Suatu pemecahan konflik infantil away dan oedipal dihipotesiskan
berhubungan dengan resolusi stres sekarang.

III. Kombinasi Psikoterapi dan farmakoterapi

1. Pasien yang telah diberikan farmakoterapi seringkali enggan untuk kembali ke
dunia dan mungkin memerlukan intervensi psikoterapi
2. Untuk suatu rencana pengobatan yang menyeluruh dan efektif pasien
membutuhkan Kombinasi Psikoterapi dan farmakoterapi
3. Pemeriksaan psikodinamika yang cermat akan membantu menahan peranan faktor
biologis dan dinamika.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry, 9th ed. Philadelphia ; Lippincott Williams and
Wilkins. 2003 :
2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Di Indonesia III,
cetakan pertama, Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan
Medik. 1993 :
3. Mansyur Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2000
4. Gelder M, Mayou R, Geddes J. Psychiatry 2 nd Ed. New York; Oxford
University Press. 2000