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Por estas razones, la interpretación exacta y detallada de las imágenes radiológicas necesita
de entrenamiento y de conocimientos especializados que exceden a los objetivos de este
módulo de autoaprendizaje.
En este módulo se entrega al estudiante la base mínima para entender qué dudas puede
resolver con una radiografía de tórax y qué significado y valor tienen las respuestas que
recibirá.
El módulo comienza con información básica de cada tema y sigue con una serie de
radiografías reales. El conjunto está diseñado para ser seguido linealmente, al ritmo de cada
estudiante y en el momento que le convenga, pero sin saltarse temas.
RADIOGRAFIA DE TORAX
Es difícil que un informe escrito transmita fielmente todas las características de una
imagen, por lo cual conviene que el clínico identifique en la o las placas los hallazgos que
el informe describe, de manera que se forme una idea lo más real posible de la magnitud y
calidad de las lesiones de su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga
junto con el radiólogo.
Todo método y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy
excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de exámenes e
informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han demostrado que la
radiología no escapa a esta regla general.
Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica
y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos
que operan en su formación:
Densidad radiográfica: Como ya se dijo, éste es un determinante primordial de la cantidad
de rayos que impresiona la placa radiográfica que, como cualquier otro negativo
fotográfico, da un tono más oscuro mientras más rayos recibe. Este método diferencia
netamente sólo algunos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio
(hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el
otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en
medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los
tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su
densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella.
Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por
diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en
relación a la dirección del haz de rayos
Fig.1.- Imagen radiográfica de una
estructura laminar. Cuando la
lámina esta situada
perpendicularmente al haz de
rayos, estos son mínimamente
interceptados por la delgada capa
de material denso, por lo que no se
forma imagen. La misma lámina
dispuesta tangencialmente a los
rayos significa que estos deben
atravesarla a través de un trayecto
mayor, dando origen a una imagen
lineal.
Así, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa
frontal, ya que en esta posición esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano
aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que sólo debe atravesar las dos finas hojas
pleurales adosadas. En cambio, en la posición lateral las cisuras se disponen en un plano
tangencial al haz de rayos, de manera que éste debe atravesar varios centímetros de pleura
dando, en consecuencia, origen a una fina línea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El
fenómeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si
está abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical.
Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por sí sola para
dar origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en
cuestión contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una
interfase perceptible.
Este fenómeno explica por qué los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son
muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parénquima pulmonar, también lleno de
aire. En cambio, si los alvéolos circundantes no contienen aire por estar llenos con líquido
(edema) o con exudado (neumonía) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios
resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma aéreo.
Fig.2.- Imagen radiográfica de los
bronquios. En el pulmón normal los
bronquios llenos de aire no contrastan
con los alvéolos también llenos de aire. Si
los alvéolos están ocupados por líquido o
sólido, el aire de los bronquios se
contrasta y se produce la imagen llamada
de broncograma aéreo.
Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el
parénquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa
Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una
silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con
ello, la silueta de esa estructura. Más adelante veremos algunos ejemplos y analizaremos la
interpretación de este signo, llamado "de la silueta".
Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes
características que Ud. debe identificar en la placa:
a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta el fondo
de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como lateral. Las
escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando
que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las
apófisis espinosas vertebrales (AE).
PLACA 1b detalle
c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrás de la
sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y
discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una gama bien diferenciable de grises,
negro y blanco.
d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración profunda
sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas varía
considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las
imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.
Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recién vistos y anote y dibuje
las diferencias que usted encuentra y su probable explicación. Una vez anotada su opinión,
cotéjela con el comentario que encontrará en la página que sigue. Si hay discrepancias,
repita el análisis.
Comentario placa 2
Esta radiografía es muy “blanda”, o sea la intensidad y penetración de los rayos ha sido
insuficiente.
Comentario placa 4
Placa 5 y placa 1
Comentario placa 5:
Esta radiografía es del mismo sujeto de la placa 1, pero fue tomada en espiración: los
pulmones se ven de un menor volumen por tener un menor contenido aéreo y los vasos,
aglomerados en un área mas restringida, impresionan como una aumento de trama
intersticial. El ascenso diafragmático reduce la elongación del mediastino que aparece
ensanchado con aumento aparente de tamaño del corazón porque este está en una posición
más horizontal.
Pase a la placa 6
Placa 6
Comentario placa 6: La falta de burbuja gástrica bajo el diafragma izquierdo indica que esta placa
fue tomada en decúbito. Si no se repara en que la radiografía no es de pies, el aparente aumento
del tamaño del corazón, secundario a su horizontalización, pueden conducir a un falso diagnóstico
de insuficiencia cardíaca.
Contenido torácico
TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la
línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la
radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del
botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo
(BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables,
pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un
trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son
atravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al
eje traqueal, siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas
bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón
lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la
placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco
braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una
pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la
arteria subclavia y sigue con la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se
proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el
ventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la
sombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo.
Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula
izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico
(CA) puede distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y
el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los
campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan
con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas
principales forman parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las
arterias (A) se ven más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y
apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la
gravedad, la presión hidrostática intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos
en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad
superior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto
oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi horizontal
hacia la aurícula izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-
aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los
rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios
que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su
principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar
derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus
divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las
sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el
izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto
con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen
radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos
lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la
atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve
frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u
oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como
finas líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.
Tamaño del pulmón
apófisis espinosas
escápulas
senos costofrénicos laterales
senos costofrénicos posteriores
burbuja de aire del estómago
bronquios principales
traquea
hilios
cisura oblicua
cisura horizontal
botón aórtico
arteria pulmonar izquierda
arteria pulmonar derecha
lobulo medio
lobulos superiores
Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para
nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y elementos básicos
que permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas que presenta el paciente.
Se evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya
que ello, en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente.
Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la
pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el
brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patológicas. Ello ha
significado sacrificar algunas de las características que en las placas reales se exigen como
indicadoras de buena calidad.
Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado,
tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable. Su unidad básica
es la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica
denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo
terminal. Las sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia,
debido a que existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da
origen a una imagen llamada de condensación. La opacidad resultante puede ser
homogénea o no homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido,
como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las
comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus
márgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura.
En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los
vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los segmentos
correspondientes.
Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras indicadas por las
flechas blancas.
ESQUEMA 11
PLACA 11
Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo
superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la
condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en
la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.
Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los
bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.
PLACA 12
ESQUEMA 12
Comentario placa 12
Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el
diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se
observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede
corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa
lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la
parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en
contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que
está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio.
Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).
Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote
como está el borde cardíaco.
PLACA 13
ESQUEMA 13
Comentario placa 13
En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre
la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la
condensación está en el lóbulo inferior
Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas
frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio proyectada
sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás del corazón
ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite
antero-superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.
PLACA 14 ------PLACA 15
Comentario placa 16
En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las
anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una
causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.
Atelectasias
La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o
líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se
denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión). Sólo cuando se produce un
colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es
parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento
de algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del
diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea;
estrechamiento de los espacios intercostales, etc.
Comentario placa 17
Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al
lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo
retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón
hacia la derecha y el ascenso diafragmático.
Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse
aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo
inferior derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de
los desplazamientos del diafragma y mediastino.
PLACA 18
La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica según
los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede
observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstrucción
bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse
por la sobreinflación compensatoria del parénquima vecino.
Imagenes intersticiales
En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento
intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes elementos radiológicos básicos :
Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.
a. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retículo irregular.
b. nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de diámetro, pero que
pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las enfermedades de este grupo. Los
nódulillos radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos
reales o a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en
diferentes planos. En este último caso suelen ser pequeños.
c. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que
engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro, que corresponden a
dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima
pulmonar.
Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas y en forma
localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomías sugerentes de algunos grupos
nosológicos. Si se agrega relleno alveolar, las líneas y nódulos se borran por falta de
contraste aéreo.
Comentario placa 19
Pase a la placa 20
PLACA 20
ESQUEMA 20
Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa
de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta
imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc,
silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.
Comentario placa 21
PLACA 21-A
Nódulos y masas
Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones
del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con límites discernibles
con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina nódulos a las opacidades de
menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores. Su base morfológica es variada:
neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas,
malformaciones, etc. Para su diagnóstico diferencial deben considerarse características tales
como su número, calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de
adenopatías hiliares o mediastínicas, etc. Usualmente es necesario complementar el estudio
con una tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas características
con mucho mayor precisión. En la mayoría de los casos estos elementos morfológicos
permiten sólo una presunción etiológica que debe ser comprobada o rechazada con
exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos. (endoscopía, biopsia por punción,
toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas condensaciones (neumonías,
atelectasias) pueden originar falsas imágenes de nódulos o masas.
Placa 22
Esquema 22
Comentario placa 22
Pase a la placa 23, examínela cuidadosamente y busque una anomalía que es difícil de ver.
Placa 23
ESQUEMA 23
Comentario placa 23: A 2 cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco
posterior de la 4a costilla derecha se ve un nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente
denso y parcialmente bien delimitado. Por ser único, al igual que el de la placa 21, cabe
dentro del síndrome del nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años
obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cáncer bronquial. Si existiera alguna
radiografía previa y se constatara falta de crecimiento en 2 años o se observara la existencia
de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un nódulo benigno.
Usualmente estos nódulos deben estudiarse más a fondo con una tomografía axial computada
(TAC) que se muestra en la placa 24
Placa 24
En este caso la TAC muestra el nódulo en forma mucho más evidente y como su densidad es
similar a la de la vértebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra
enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiográfica y que certifica su
benignidad.
Comentario placa 25
Comentario placa 26
Comentario placa 28
La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de éste.
Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el
tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, paro esta diferenciación no
es siempre segura.
Placa 29
Comentario placa 30
En la masa del lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y
la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye sólo una
hipótesis ya que, generalmente, la radiografía no puede identificar el elemento que define
anatómicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. Si está lleno
de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiográfica es similar a la de un nódulo o
de una masa. El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con
contacto parietal, a ecografía. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatídico,
eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una punción
transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. Cuando el quiste tiene un contenido aéreo
la imagen cae bajo la denominación general de cavidades, que veremos a continuación.
Cavidades
Son espacios avasculares con contenido aéreo o líquido y su génesis, puede ser diversa:
puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios, con contenido aéreo
o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden derivar de la necrosis de una
condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas, término que se aplica en áreas localizadas
de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor, con
frecuencia discontinua, que se forma por destrucción y colapso del parénquima alveolar
circundante.
Comentario placa 31
En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y
con contenido aéreo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son
necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen.
Comentario placa 32
El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular
y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. Además se ve una sombra redondeada de unos 3
cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la
radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado
detrás o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso
abscedado o una neoplasia necrotizada.
Analice la placa 33
Placa 33
ESQUEMA 33
Comentario placa 33
En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño
y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. Plantea las mismas
posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar
específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes.
Comentario placa 34
En la base izquierda y área vecina al borde derecho del corazón hay sombras irregulares
dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. Si
bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmación necesita de una
TAC, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en
la placa que sigue.
Calcificaciones
Hipertranslucencia
El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón hace que
ésta aparezca más negra en la radiografía (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con trama
vascular disminuida o ausente. Existen formas localizadas, circunscritas por una pared, que
ya han sido mencionadas como bulas y quistes, y formas difusas sin límite preciso que
pueden comprometer segmentos, lóbulos o uno o los dos pulmones. Pueden producirse por:
Comentario placas 36 y 37
La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lóbulos superiores y la
base izquierda se ven más traslúcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con
ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiológico
específico de enfisema, que en la reproducción de la placa es poco evidente. Además los
pulmones muestran signos de hiperinsuflación: aumento de volumen de los pulmones con
diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7� u 8�
y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el
aplanamiento diafragmático y el aumento de contenido aéreo entre el esternón y el corazón.
Si bien los signos de hiperinsuflación acompañan generalmente al enfisema no son
específicos de éste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser
en el asma.
Examine la placa 38
Placa 38
Esquema 38
Comentario placa 38
Esquema 39
Comentario placa 39
La base del pulmón izquierdo aparece mas traslúcida, pero ello no se debe a patología
pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía. No debe
olvidarse que las paredes del tórax contribuyen a la imagen radiográfica global.
Fibrosis cicatrizal
Otra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de lesiones pulmonares
con acumulación de tejido fibroso, usualmente retráctil. Su carácter residual no es siempre
evidente por la sola radiología y suelen ser necesarios considerar el cuadro clínico del
paciente, realizar otros exámenes o demostrar la estabilidad de la lesiones en sucesivos
controles.
Comentario placa 40
La arquitectura pulmonar está muy distorsionada con una marcada retracción de ambos
lóbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba – Los vasos
pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de
hipertransparencia por sobredistensión. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso
velamiento, probablemente por fibrosis pleural. Todo esto sugiere un proceso cicatrizal
importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa.
Derrame pleural
Fig. 5.- Distribución espacial del líquido pleural. El límite superior del derrame es
horizontal (izquierda). Sin embargo, el límite aparente en la radiografía de tórax es cóncavo
(derecha). Si se efectúa un corte horizontal cerca del límite superior(línea a-b), se obtiene la
imagen situada en el centro de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la línea c-
d deben atravesar sólo las pequeñas capas de líquido en las caras anterior y posterior del
tórax, lo que no produce una opacidad radiográfica. En cambio, los rayos que atraviesan la
parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que
asciende en la zona axilar. Por las mismas razones, el límite superior del derrame
determinado por percusión es más bajo que el real en las caras anterior y posterior y más
alto en la axila.
ESQUEMA 41
En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénico lateral izquierdo ha dejando
de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se
ve el mismo fenómeno en relación al seno costo frénico posterior, donde se ha acumulado
primero el líquido por su posición más baja.
Placa 43
Esquema 43
Comentario placa 43
Comentario placa 44
Para comprobar esta hipótesis se tomó una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal
(placa 45).
PLACA 45
En esta posición, el líquido que estaba acumulado entre pulmón y diafragma se desplaza,
por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte más baja de la cavidad pleural y se ve como
una capa o franja homogénea de más o menos 2 cm de espesor sobre la pared costal
derecha.
Neumotórax
La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una herida
parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la pared torácica y el pulmón
que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad .
Examine la placa 46 y localice y dibuje la cámara de aire, carente de trama vascular, y el borde
pulmonar.
Placa 46
ESQUEMA 46
Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una válvula que
permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida. Con ello, la
presión intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmón
ipsilateral y, si no se corrige rápidamente provoca desviación del mediastino y colapso del
pulmón contralateral. La placa 47 corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual
el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está
desplazando hacia la izquierda.
Pase a la placa 48
Placa 48
ESQUEMA 48
Comentario placa 48
Además de una amplia cámara de neumotórax al lado izquierdo se observa en la base de este
hemitórax una sombra homogénea de límite superior horizontal. Se trata de un neumotórax
con acumulación de líquido pleural o hidroneumotórax. Por en la gran cámara del
neumotórax una interfase aire-líquido, se produce un límite horizontal muy neto (imagen
hidro-aérea).
COMENTARIO FINAL
Con la revisión que acaba de terminar Ud. se ha familiarizado con las imágenes básicas con
que se traducen las enfermedades pulmonares y, a partir de ellas, Ud. debe tratar de
formarse una imagen tridimensional de la anatomía alterada del paciente Para continuar su
entrenamiento le recomendamos que examine las radiografías de los enfermos que le
corresponda atender y, ante de leer el informe del radiólogo, detecte e interprete las
alteraciones.