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Examen Mental
El examen mental es el equivalente al examen físico para la psiquiatría. Éste se basa en escuchar al
paciente y analizar la vivencia del paciente en torno a los acontecimientos que le suceden. El examen
mental se basa en el escuchar y observar atentamentes ciertos detalles tanto verbales como no
verbales que pudieran ser patológicos, lo que sería equivalente a signos y síntomas, lo que permitiría
plantear un diagnóstico sindromático psiquiátrico sobre el cual estudiar posibles etiologías.
● Debe ser parte de una evaluación médica general (lo que es muy importante considerando la
alta prevalencia de alteraciones psiquiátricas lo que hace fundamental que sean detectadas
por la atención primaria)
● Debe observar y describir (el describir es fundamental y muchas veces la descripción es más
importante que la categorización o definición del síntoma o cuadro) conducta, expresión y
vivencia del sujeto
● Debe realizarse sin prejuicios ni presunciones intentando ser lo menos subjetivo posible
● Debe mantenerse la asimetría de la relación médico paciente lo que no infrecuentemente se
verá dificultado por la actitud “ horizontalizante
” de algunos pacientes (especialmente en
algunos cuadros psicóticos)
● Debe basarse en el respeto de cada integrante de la relación
Incluye:
● Aspecto → ciertos rasgos del aspecto pueden ser sugerentes de patologías psiquiátricas como
son el modo de vestir, el cuidado personal, la higiene o las discrepancias entre la la edad
cronológica y la edad que aparenta, siendo la segunda menor en ciertos trastornos maníacos y
mayor en caso de síndromes depresivos
● Actitud → el modo de saludar y presentarse, el modo de relacionarse con el entrevistador y
con las distintas circunstancias sos aspectos a observar. El paciente puede ser cooperador,
hostil, suspicaz o pueril
● Relación del entrevistado con el clínico → por ejemplo en cuanto a la verticalidad u
horizontalidad del paciente
● Conducta → facies (por ejemplo, la facies en omega, descrita en depresión → pliegues de la
sien que simulan una letra omega), conducta, mímica, marcha, postura, gesticulación y
alteraciones motoras
● Contacto → debe evaluarse la relación afectiva del entrevistado, es decir, cómo interactúa
con el/los clínicos y con el mundo; por ejemplo en la esquizofrenia y otros cuadros psicóticos
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suele quedar la duda de si realmente hay contacto con la persona, de si realmente ella
interactúa con su medio
2.2 Conciencia
Debe evaluarse:
La inversión de series y la prueba de Head (prueba neurológica en que se dan órdenes simples
como tocarse una oreja con tal o cual mano) permiten evaluar el estado cualitativo de
conciencia.
● En la atención debe evaluarse tanto la atención global como la focalizada. Su déficit se conoce
como hipoprosexia y su exceso como hiperprosexia
● En cuanto a orientación, debe evaluarse tanto la espacial como la temporal
● También se puede hablar de orientación autopsíquica (sobre nuestra propia persona),
somatopsíquica (orientación del cuerpo) y alopsíquica (orientación sobre el exterior)
La psicomotricidad incluye tanto el impulso al movimiento como la volición. Las alteraciones pueden
verse a nivel de:
● Inhibición psicomotriz
○ Hipomimia
○ Hipocinesia y acinesia
○ Estupor
○ Agitación
○ Actividad facilitada (corresponde a un paciente “pegote”)
○ Fatiga
○ Abulia
○ Apraxia
○ Perseveración motora
○ Ambivalencia y ambitendencia (paciente realiza dos movimientos opuestos
simultáneamente)
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○ Parkinsonismo
○ Distonía
○ Acatisia (incapacidad de quedarse quiero. El paciente describe tener una energía que
lo obliga) → se ve mucho con el uso de antipsicóticos y también en algunos
antidepresivos (como ISRS)
○ Mioclonías
○ Coreoatetosis
● En relación con los demás: adhesividad, facilitación, contacto, evitación, pseudocontacto,
oposicionismo, mutismo
● Serie catatónica
○ Negativismo (se niega a toda petición y/o responde negativamente a toda pregunta)
○ Obediencia automática (no cuestiona las órdenes, sólo las ejecuta)
○ Ecopraxia (imita movimiento) y ecolalia (repite lo que dice)
○ Mutismo
○ Catalepsia y opistótonos (rigidez que se puede mantenerse por horas, prácticamente
no se ven gracias a los tratamientos actuales) → se describe el signo de la almohada,
en el que al sacar una almohada con el paciente acostado, éste se mantiene tal cual
estaba)
○ Flexibilidad cérea (al inducir una postura el paciente se mantiene en ella), pseudo
flexibilidad cérea (que es el paso antes a la flexibilidad cérea propiamente tal
○ Cataplexia
○ Estereotipias (movimientos repetitivos), amaneramiento (movimientos redundantes
que acompañan el discurso), muecas (balbucea cosas) y musitación
○ Monólogo (habla solo)
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● Pensamiento tangencial → también se pierde la intencionalidad, pero en este caso el discurso
habla tangencialmente de la idea central, como si se estuviera evitando decirlo directamente
● Pensamiento escamoteador → el paciente va saboteando la entrevista, se hace un esfuerzo
por no decirlo)
● Pararrespuestas → se pregunta una cosa y se responde con otra cosa con la cual queda la
duda de si tiene o no relación con lo que preguntó. Es característico de la esquizofrenia
● Pensamiento concreto
● Pensamiento perseverativo → repite
● Pobreza de pensamiento → Pocas ideas
● Pensamiento pueril → infantil
● Neologismos → palabras que no existen, como sustitución de letras o combinación de
palabras
● Bloqueos (blanco)
● Pensamientos en tropel → pensamiento atropellado donde surgen múltiples ideas ajenas a la
idea principal. Es similar al pensamiento circunstancial. Suele verse en el trastorno bipolar)
● Ambivalencia → se distinguen dos ideas contrarias en el discurso
● Pensamiento laxo → las ideas no están organizadas coherentemente y cuesta entender
● Disgregación → discurso difícil de entender y sin intencionalidad comunicativa clara
● Incoherencia → falta total de coherencia
→ Alteraciones de velocidad,
● Taquipsiquia y taquilalia
● Pensamiento ideofugal o fuga de ideas → típico del paciente bipolar. El paciente no logra
ordenar sus ideas
● Bradipsiquia y bradilalia
● Inhibición del pensamiento
● Delirio → son ideas difíciles de creer para el sujeto normal sobre las cuales el sujeto tiene
certeza absoluta, que no es permeable a la argumentación, a la comprobación ni a la
refutación. Se distinguen ideas delirantes que corresponde a un delirio primario como por
ejemplo la esquizofrenia; deliroides, que son delirios que derivan de trastornos del afecto y no
del pensamiento lo que puede verse episodios maníacos del bipolar o en la depresión; e ideas
deliriosas, que derivan del compromiso de conciencia
● Percepción delirante, ocurrencias delirantes y fantasías delirantes
● Ideas sobrevaloradas → son ideas de las que se tiene plena certeza aun cuando para el resto
puedan no tener esta plena certeza. En esta categoría encajan los fanatismos y creencias
religiosas
● Obsesiones y compulsiones → idea que aparece reiterativamente y que genera malestar en el
sujeto
● Pseudoobsesión → idea reiterativa que a diferencia de la obsesión no genera malestar
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● Fobias específicas y en general
Emoción
Afecto brusco y agudo desencadenado por una percepción interna o externa con una abundante
correlación psicosomática. Es una respuesta efímera y pasajera a una percepción. Ejemplos de
emociones son el miedo, la angustia, la rabia y el cólera.
Sentimiento
Humor y ánimo
Estado emocional basal del sujeto. Es una emoción mantenida y persistente que se experimenta de
forma subjetiva y que puede ser observada por el resto. Es un estado emocional más generalizado y
persistente que los afectos (ver más adelante), que puede describirse como una emoción generalizada
que colorea la percepción del mundo del sujeto. Ejemplos son el ánimo deprimido, disfórico, elevado,
expansivo o irritable.
Afecto
Afectividad
Son dos conceptos que dicen relación con la percepción del hombre con su medio, siendo el primero
la imagen del mundo obtenida por los sentidos y la representación el constructo cerebral de lo
captado por los sentidos.
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detalles se hacen evidentes ante nosotros
Las percepciones son constantes y pueden ser Las representaciones se descomponen en sus
retenidas fácilmente de la misma manera. diversos elementos y deben ser construida de
novo en cada momento
Las percepciones son pasivas, son Las representaciones son activas, dependen de
independiente de la voluntad la voluntad
→ Alteraciones de la sensorio-percepción
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Neurosis
Se incluyen síndromes como Angustia, fobia, ansiedad y depresión. Principal cuadro. Los cuadros
neuróticos se caracterizan por tener la conciencia conservada, se dan cuenta que les perturban
situaciones extrañas, que no son normales sus síntomas lo que los incita a pedir ayuda.
Psicosis
Se pierde la unidad de la persona, su integración, su juicio de realidad y sus recuerdos. Hay presencia
de delirios y alucinaciones, lo que comprueba que el sujeto no es capaz de diferenciar lo real de la
alucinación.
Incluyen:
● Inteligencia
● Memoria
● Atención
● Concentración
Sus alteraciones se relacionan más con trastornos neurológicos (específicamente con el grupo de las
demencia) que con patología psiquiátrica.
● Alteraciones de los ciclos biológicos, especialmente el ritmo circadiano y el ciclo sueño vigilia
● Alteraciones del apetito
● Alteraciones de la líbido
Uno de los ejemplos más conocidos es la depresión en donde suele verse dificultad para conciliar el
sueño y es frecuente que se relate el despertar con angustia a media noche y no poder seguir
durmiendo. También son comunes los aumentos o disminuciones en la ingesta de alimentos y la
pérdida del apetito sexual.
Por el contrario, en ciertos cuadros maníacos, la persona duerme menos y contrario a lo que sucede
en el individuo común, el paciente no relata cansancio ni otros dolencias producto de la privación del
sueño.
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2.11 Conciencia y noción de enfermedad
Noción de enfermedad
Por noción de enfermedad entendemos la suma de la conciencia de lo que le está pasando al sujeto
más el sentir en relación a ella. Un paciente con noción de su enfermedad o trastorno, es capaz de
indicar su malestar y tiene sentimientos (sufrimiento,frustración, etc) y opiniones frente a la presencia
de este malestar. En los cuadros psicóticos la noción puede disociarse en su parte racional y
emocional, quedando sólo la primera y desapareciendo la segunda.
Por ejemplo, un paciente que relate que se lava mucho las manos durante el día y que se siente
preocupado por ello encaja con un paciente con un cuadro obsesivo-compulsivo , mientras que un
paciente que también se lava las manos excesivamente las manos, pero no le extraña ni molesta esto,
encaja más con un cuadro psicótico.
Cuando yo veo algo lo interpreto y veo si está pasando o no. Hay una comprobacion constante y se da
cuenta de que eso pasa. Cuando hay un delirio, se pierde el juicio de realidad y ello hace pensar en un
paciente psicótico.
Síndrome ansioso
Conjunto de síntomas y signos cuyo rasgo clínico central es la ansiedad , sensación de constricción
emocional, de algo retenido, lo que se manifiesta como miedo (sin un objeto claro a temer) e
indefensión. Existen dos manifestaciones clásicas en los extremos de este síndrome:
● El
ataque de pánico , caracterizado por un ataque de ansiedad agudo con un correlato
vegetativo importante (taquicardia, palidez, sudor, palpitaciones)
● En el otro extremo se encuentra la ansiedad generalizada , en que existe una ansiedad
persistente, fluctuante pero menos intensa y con menos manifestaciones neurovegetativas.
Este paciente cree que algo va a salir mal y se mantiene con esa idea a lo largo del tiempo
Entre ambas formas de manifestación, hay una variedad de cuadros con características intermedias
como son la fobia social, las fobia específicas como la agorafobia (miedo a salir). Antiguamente se
incluía en los síndromes ansiosos también al TOC.
Síndrome maniforme
Es una descompensación del ánimo y los afectos hacia la exaltación de ellos lo que lleva a la
impulsividad y la psicosis. Puede manifestarse de tres formas:
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● Ánimo expansivo (sujeto que contagia su ánimo a los otros)
● Irritabilidad (sujeto “enojón” persistentemente, es impositiva quiere hacerte cambiar algo)
Dentro de las etiologías posibles de un síndrome maníaco no sólo se encuentran las patologías
psiquiátricas, también hay patologías médicas o como consecuencia de uso de sustancias (tóxica) o
por abstinencia de sustancias.
Síndrome depresivo
Compromiso psiquiátrico y neurológico. Se ve por ejemplo en las demencias en las que hay
alteraciones tanto de las funciones superiores como del ánimo. También en el parkinsonismo se ven
alteraciones de la línea psicótica. Este concepto ya no se utiliza.
Síndrome alucinótico
Bibliografía recomendada
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ANEXO → Tabla resumen de los síndromes
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•Sensopercepción: intensificación de la percepción o hiperestesia. Puede haber
alucinaciones catatímicas, siempre concordantes con el estado afectivo
fundamental
•Funciones superiores: atención espontánea exaltada con reducción de la
capacidad de concentración
•Ciclos biológicos: reducción en la necesidad de dormir, exaltación de la libido,
vivencia de goce de salud.
Síndrome •Descripción gral: aspecto desvitalizado, arrugas en la frente con signo de omega,
Depresivo abatido, con la vista baja
•Atención y orientación: inatención
•Psicomotricidad: inhibición psicomotora
Pensamiento/lenguaje: pensamientos lentos y difíciles de evocar, lentificado,
marcada sensación de pobreza ideativa y de aburrir a los otros. Ideas de
autodevaluación, de culpa, desesperanza, de ruina, de hipocondría. “El pasado
resuena constantemente en su discurso”. Ideas de muerte. Lenguaje notificativo,
voz baja, lenta, tono monótono
•Humor y afectividad: tristeza desesperanzada, fatiga fácil, desgano, angustia.
Nada despierta interés, experimenta dolorosamente la falta de chispa.
Inseguridad en tareas desempeñadas antes con “brillo”
•Sensopercepción: alucinaciones catatímicas en casos graves
•Funciones superiores: fallas en la concentración y memoria
•Ciclos biológicos: disminución del apetito y libido, baja de peso, insomnio con
microdespertares y despertar precoz, con angustia matutina. Mejoría hacia la
tarde. Trastornos digestivos.
Síndrome de •Descripción gral: pérdida del tacto y la distancia social, falta de control de
Decaimiento impulsos, marcha sin soltura, reduciéndose poco a poco a sus componentes
Psicoorgánico mínimos
•Atención y orientación: desorientación espacial y temporal
•Psicomotricidad: hipocinesia, fatiga, apatía, también pueden haber acciones
impulsivas, de desinhibición e hipersexualidad, perseveración motora,
adhesividad en el contacto.
•Pensamiento/lenguaje: circunstancialidad, concreto, falla en la abstracción,
lenguaje perseverativo y detallista
•Humor/afectividad: humor sombrío, falta de la iniciativa creadora,
susceptibilidad excesiva, labilidad emocional (se pasa de la alegría a la tristeza
movidos por hechos mínimos), incontinencia emocional
•Funciones superiores: pérdida de la concentración, afectación de la memoria,
imposibilidad de montar nuevos automatismos con funcionamiento dificultado
de los antiguos automatismos, hipersexualidad
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Clase 1
Historia de la Psiquiatría
Las enfermedades mentales han sido explicadas de diversas forma lo largo de la historia de la
humanidad, principalmente debido a las diferentes creencias y corrientes teológicas, filosóficas y de la
medicina. Desde el comienzo de la historia de la medicina, los hombres han sido entendidos como
entes físicos, sociales y espirituales, se ha construido el concepto humano como una dualidad entre lo
material (cuerpo) y algo más etéreo, un ser pensante. La psiquiatría de alguna forma busca reunificar
al hombre como un todo, entendiendo que los trastornos de la mente pueden (y tienen) un trasfondo
en el cuerpo que puede llegar a ser entendido.
Para el pensar mágico, existe sólo un mundo, el que es esencialmente material y en el que ocurren un
sin número de fenómenos de forma azarosa, sin explicaciones lógico-racionales para estos
fenómenos. Las grandes realidades materiales, como ríos, montañas o tormentas, se “endiosaban”, se
les asociaban a deidades, generalmente humanizadas (que psicológicamente corresponde a un
mecanismo de proyección) que al ser contrariados desataban las desgracias y catástrofes. Para esta
forma de pensamiento, la verdad es lo que se cree y por ende el “cielo” es un dios y la “tormenta” su
castigo. La enfermedad en este contexto era un maleficio y frecuentemente había una relación de
contigüidad o de semejanza que relacionaba la fuerza sobrenatural con el maleficio (un ejemplo de
esto sería el vudú o los ritos mapuches en que se extraían gusanos, serpientes y lagartijas del cuerpo
del enfermo).
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2-. Pensar racional
● Manía
● Melancolía
● Frenesis (hoy vendría a ser lo que llamamos “psicosis exógena”, psicosis por intoxicación)
● Histeria
Otro aporte importante del pensar griego es la noción de que “ se siente y se piensa”
con el cerebro, y
sitúan en este órgano la causa de los trastornos de ansiedad, las psicosis y las neurosis.
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En cuanto a las prácticas médicas de este periodo, hay un gran gama de profesiones que participaban,
entre ellos, médicos “educados”, barberos (que hacían las de cirujanos), boticarios, hechiceros y
exorcisadores. Entre los tratamiento estaban los exorcismos, torturas, consejos, ensayo-error,
autotratamientos, sangrías, folk terapia (“conocimientos de campo”).
Leonardo da Vinci es el personaje representativo de este periodo, periodo en que se aboga por buscar
el conocimiento en la naturaleza, abandonando la “ceguera de Dios”, se instaura un
antropocentrismo, desplazando el teocentrismo predominante del medioevo.
Destaca en este periodo para la psiquiatría Johann Weyer, médico suizo, que se compadeció de los
juicios a brujas. Escribe un libro sobre sus estudios en estas mujeres, sugiriendo que la mayoría de
estas mujeres eran histéricas y no seres “endemoniados”. La iglesia, desagradada con sus dichos lo
persigue. Dado este aporte, Weyer puede ser considerado como el primer gran psiquiatra.
4-. Ilustración
“La razón clara e iluminada es el fundamento del alma”. Fue un periodo de “luces” en la historia del
hombre con grandes avances en múltiples áreas. En cuanto a la psiquiatría, en este periodo las
enfermedades mentales se consideran enfermedades por “falta de razón” (lo que no es correcto en la
actualidad). Algunos de los avances de esta época fueron:
La corriente predominante en este etapa es el positivismo, que se basa en el auge de las ciencias, las
que según este pensamiento serían el único conocimiento posible y su modelo sería a partir de
medición, predicción y control de hechos objetivos. En cuanto al área de la psiquiatría lo más
relevante:
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(esquizofrenia), psicosis maníaco depresiva (trastorno bipolar), paranoia, parafrenia, psicosis
endógenas
● Bonhoeffer introduce el término de psicosis exógenas agudas
● Pavlov realiza sus conocidos experimentos de estímulos condicionados e incondicionados (lo
que serían las bases del conductismo)
● Freud → es el padre del psicoanálisis, pero también sus ideas son muy importantes para la
filosofía. Analiza el desarrollo de la persona, la vida sexual infantil, el eros y el tanatos
(principios de vida y muerte, siendo el último el que va tomando peso en el transcurso de la
vida hasta llegar la muerte, de ahí que ésta sea para Freud un fenómeno interno), el
consciente y el subconsciente, el aparato psíquico con sus tres componentes (yo, superyó y
ello). Además descompone a la neurosis en neurosis de angustia, histérica, hipocondriaca y
obsesiva y plantea que los síntomas de éstas desaparecen al expresar el afecto desagradable
sexual reprimido. Pero además propone que la locura, la neurosis y la normalidad está en
todos nosotros
● Nacimiento de la fenomenología con personajes como Karl, Jasper y Schneider
● Otros personajes a destacar de este periodo son Roger (precursor de Freud y un gran
hipnotizador), Marx (plantea la lucha de clases como causa de los fenómenos históricos),
Nietzsche y su maestro Schopenhauer (con sus ideas de pesimismo, la vida sin sentido y la
voluntad como el poder que mueve el mundo)
Marx más Nietzche y Freud se conocen como los filósofos del desenmascaramiento
6-. Postmodernismo
Las ideas predominantes del período son la 1) relatividad: no existen verdades absolutas; 2) la muerte
de Dios, 3) y la búsqueda de consensos como nueva verdad. El desarrollo exponencial de investigación
clínica y experimental, desde lo molecular a lo ético social, incluyendo lo epistemológico y lo
filosófico. En la psiquiatría también hay un desarrollo exponencial de terapias psicológicas
(psicoanálisis, terapias breves, cognitivo-conductual, sistémicas, familiares y de grupo), terapias
biológicas (incluido el electroshock y otras en desuso como la insulinoterapia, la lobotomía o la
malarioterapia), de exámenes (SPECT, PET, RNM, EEG, otros) y de la farmacoterapia lo que modifica
todas las concepciones y tratamientos de los trastornos psiquiátricos.
Pero paralelamente a los avances, han surgido nuevos trastornos como el estrés, la depresión,
farmacodependencias y adicciones, trastornos sexuales, trastornos alimentarios, trastornos de
personalidad, trastornos adaptativos. Y también nuevos conflictos éticos como el conflicto de interés
o la investigación científica.
Psiquiatría en Chile
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● En 1852 se funda la casa de Orates
● En 1857 se imparte por primera vez un curso de enfermedades mentales. Como profesores de
esta asignatura (y las venideras de esta rama) destacan Ramón Elguero, A Orrego Luco, O
Fontecilla
● En 1950 se introduce el psicoanálisis a la especialidad por I Matte
● En 1965 Armando Roa introduce la fenomenología. Además realiza numerosos libros y
publicaciones lo que explica el reconocimiento a este personaje
● En 2000 se introduce la psiquiatría basada en la evidencia
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Clase 2
Psicopatología I
Normalidad
● Griego → gnomon puntero reloj de sol. Encuentro del hombre, naturaleza, medida
ngulus normalis
● Latín → a , la medida adecuada. Definición más cuantitativo
● El Ideal.
○ Del deber. Aspirar, principios
○ Constitución o función. Leyes, acción, principios, fines
● Descriptivo
○ Estadístico o modal → siguiendo la curva de Gauss, lo normal es lo que está al centro
en base a criterios cuantitativos o semicuantitativo
Anomalía y Enfermedad
→ Enfermedad, por otro lado, también tiene múltiples formas de ser entendida:
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delirium o síndrome confusional agudo. En estos casos hay una causa identificable. Sin embargo,
existen también cuadros psiquiátricos que se relacionan con los acontecimientos, los denominados
cuadros reactivos (no hay causa sino motivo) en relación a experiencia y al sentido que se le da al
hecho.
A-. Psicopatología
Disciplina que nace Karl Jaspers quien en su libro psicopatología general resume las doctrinas
fundamentales de ésta:
● El
objetivo de la psicopatología es el acontecer psíquico realmente consciente, sin embargo,
no es nuestro objeto todo acontecimiento psíquico, sino sólo el patológico
● La psicopatología queda en el dominio de los conceptos y de las reglas generales, siendo la
ciencia en sí misma su objetivo. Busca conocer, caracterizar y analizar al hombre en general.
Interesada de lo claramente distinguible
● Sus límites consisten en que no puede disolver nunca enteramente al hombre individual en
conceptos psicológicos... Reconoce que en todo individuo se oculta algo incognoscible para él
De esto se desprende que la psicopatología no es esencialmente clínica sino teórica, se enfoca sobre
conceptos y no sobre pacientes. Su ideal es describir los procesos patológicos de la psique . La
psicopatología fue la doctrina que dio orden y nombre a muchos conceptos, con la esperanza de que
el tiempo fuese agotando los conceptos psicopatológicos. Por otro lado, es importante destacar que la
psicopatología no busca encasillarse con un preconcepto, para eso hay otras disciplinas (como la
fenomenología).
B-. Fenomenología
Su misión es
representar intuitivamente los estados psíquicos que experimentan los enfermos, según
sus condiciones de afinidad, se limitan, se distinguen y se aplican términos precisos. Con esta finalidad
se
describen las manifestaciones externas del estado anímico, se estudian sus condiciones, se
compara entre ellas mediante autodescripciones y confidencias de los enfermos. Esta disciplina en
base al conocimiento del mundo interno del paciente (y no desde una doctrina en particular), de sus
vivencias, busca llegar a un diagnóstico. En este sentido, la fenomenología es un método en la clínica.
C-. Clínica
Es una mezcla de disciplinas tantos de ciencias básicas como aplicadas. Sigue los pasos de la
semiología en el proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una situación patológica, basada en
la integración e interpretación de los síntomas.
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D-. Semiología y semiología clínica
Disciplina que aborda la interpretación y producción del sentido. Esto significa que estudia fenómenos
significantes, objetos de sentidos, sistemas de significación, lenguajes, discursos y los procesos a ellos
asociados. Es decir tiene que ver con la producción e interpretación de estos productos. La semiología
clínica es aplicar la aplicación de la semiología en la clínica y hace referencia al cuerpo de
conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas
o signos) o datos, de cómo buscarlos, como reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos
La psicopatología, como toda ciencia, usa el método experimental reconstruye el psiquismo del
hombre en hechos objetivos para ser estudiados mediante la experimentación o la observación, es
decir, transforma una idea en algo similar a un síntoma. De este modo, el ser humano no es
comprendido como una totalidad , sino que es reducido a hechos espacio-temporales determinados,
tal como sucede en otras ciencias básicas. Jasper dice que el hombre no puede reducirse a un solo
método, por ello la psicopatología
se basa en múltiples métodos
que evalúan distintos aspectos de lo
humano, como son la biología, estadística, matemática, ciencia del espíritu, sociología. Esto dado que
estudia al hombre como un todo en cuanto enfermo. De este modo, se incorporan múltiples
perspectivas y resultados aportados por las distintas disciplinas, para llegar finalmente a una
comprensión que abarque globalmente, ser humano en cuanto a saber psicopatológico.
Su método será entonces destacar, delimitar, diferenciar y describir fenómenos mentales que de esta
forma quedarán actualizados en lo que realmente sucede en el paciente, lo que verdaderamente
vivencia, como algo que le es dado en su conciencia. Este estudio de la vivencia rebasa las
consideraciones meramente teóricas que distorsionan o no comprenden el vivenciar tal como éste se
manifiesta en la conciencia. De ahí lo que se mencionó de que las descripciones deben ser ajenas a
preconceptos o prejuicios, todo será en función de la vivencia y no de la interpretación del
observador.
La seguridad de este método (es decir, lo que comprueba que la información recopilada es
“verdadera”, lo que la hace objetivable) es el uso del método científico y la aplicación de
comparaciones, repeticiones y reexamen de las vivencias, de forma similar a lo que ocurre en las
ciencias empíricas donde se pruebas y vuelven a probar las teorías y leyes.
En resumen, la psicopatología:
● Es una ciencia empírica, es decir, estudia hechos reales, del aquí y el ahora
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● Su objeto de estudio es todo lo que acontece en el hombre psíquicamente enfermo
● Su método consiste en un pluralismo metodológico
La vivencia no es sinónimo del fenómeno psíquico, el síntoma es la conciencia reflexiva de ese fenómeno; es la
conciencia que el yo toma de algo y no ese algo mismo.
El método clínico fenomenológico trata de intentar que el síntoma hable por sí mismo , que se
muestre tal como él puede mostrarse, poniendo el clínico fuera de juego sus creencias acerca del
origen (génesis) o las explicaciones causales que pudieran estar en boga (es decir, sin prejuicios ni
preconceptos). Esto 1) significa darle espacio y tiempo al síntoma para que hable por sí mismo (lo que
puede ser, según Schneider en la conducta, en la expresión o en la vivencia), 2) colocar entre
paréntesis consideraciones respecto al origen del síntoma y 3) rescatar la dignidad del síntoma.
● Descripción general
● Conciencia
● Juicio
● Memoria
● Percepción
● Lenguaje y pensamiento
● Psicomotricidad
● Instintos y ritmos biológicos
● Afectividad y ánimo
● Psicopatología del yo
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Clase 3
Psicopatología II
Nosografía, Nosología y Clasificaciones
Nosología → disciplina que se ocupa de pensar los criterios ordenadores de la descripción, estructura,
diferenciación y clasificación de las enfermedades mentales. Distintas escuelas psiquiátricas,
sostienen modelos diferentes lo que lleva a hacer compleja la práctica clínica. Es por ello que se han
hecho consensos siendo los más importantes en la actualidad, el DSM-5 y el CIE-10.
Lo problemático es que muchas de las clasificaciones de los trastornos mentales son solo descripciones de estos.
Clasificaciones
→ su objetivo es facilitar la comunicación, memorización y registro. Se basan en la
recolección y análisis de la estadística y permiten generar nuevos nuevos conocimientos al incorporar
nuevas entidades, por ejemplo, en el CIE 10 se incluyen los trastornos del sueño. Pero además,
contribuyen a la formación de teorías y orientan la práctica médica y las decisiones de salud pública.
Clasificaciones en psiquiatría
Clasificación DSM
Es una clasificación descriptiva que pretende ser ateórica (no responde a ninguna escuela ni
corriente). En esta línea, el trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o patrón
psicológico o conductual clínicamente significativo, que se asocia a un deterioro de la actividad o a
mayor riesgo de producir dolor, incapacidad, pérdida de la libertad o muerte. Trastorno es una
afección de la que no se conoce el origen, por ello se habla de trastornos mentales y no de
enfermedades mentales.
Tiene 5 versiones hasta el momento, y en la 5° más reciente uno de los cambios más significativo fue
la eliminación de los ejes diagnósticos que se usaban hasta el DSM-4 (eje I → trastorno psiquiátrico
principal, eje II → trastornos de personalidad, eje III → comorbilidades médicas, eje IV → fenómenos
psicosociales como desempleo o duelo y eje V → funcionamiento global del paciente).
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DSM-IV TR
1. Trastornos de inicio en infancia,niñez y adolescencia
2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
3. Trastornos mentales debido a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados
4. Trastornos relacionados con sustancia
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
6. Trastornos del estado de ánimo
7. Trastornos de ansiedad
8. Trastornos somatomorfos
9. Trastornos facticios
10. Trastornos disociativos
11. Trastornos sexuales y de la identidad sexual
12. Trastornos de la conducta alimentaria
13. Trastornos del sueño
14. Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados
15. Trastornos adaptativos
16. Trastornos de la personalidad
Clasificación CIE
Es el diseñado por la OMS. Está diseñada como registro de todas las enfermedades/trastornos (no
sólo psiquiátricas). Mantiene el diagnóstico multiaxial con el eje 1 de trastornos mentales,físicos y de
la personalidad; discapacidades en el eje 2 y factores contextuales en el eje 3.
Clasificaciones actuales:
● Las ventajas de estos métodos es que son consensos realizados en torno a descripciones de
enfermedades y no en el origen de la manifestación; se ordenan en torno a requisitos o
criterios; hay categorías dimensionales. Buscan (y lo logran) ser un lenguaje compartido entre
especialistas
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● Las desventajas es que de todas formas hay prejuicios y presunciones dadas por la cultura y
que al ser sólo descripciones muchas veces queda corto
Existen tres ejes que permiten orientar el diagnóstico y plantear hipótesis diagnósticas: estos son la
forma clínica, el origen y la evolución de la enfermedad. Por ejemplo, una psicosis endógena en
proceso es orientador de esquizofrenia, mientras que una psicosis endógena fásica hace pensar en
trastorno del ánimo bipolar.
Psicopatía
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En la personalidad existiría un continuo entre la personalidad normal (desde el punto vista estadístico
y también desde el deal), psicopatías y psicopatías extremas. Ejemplos de estas últimas son las
personalidades antisociales, esquizoide, limítrofe o narcisista. Lo común a todas estas personalidades
es que 1) son inflexibles: una persona normal es flexible a las circunstancias en general, se adapta al
contexto. Y 2) que son manifestaciones exacerbadas en todo sentido. Interesante es que estos
trastornos de personalidad tienen otros miembros de la familia con trastornos de personalidad y otros
trastornos psiquiátricos, además de que el mismo paciente suele tener comorbilidad mental.
Exógeno → desde afuera (incluye alteraciones cerebrales como neoplasias). Para ser considerado
exógeno debe haber:
Psicógeno → depende de una vivencia. Las manifestaciones son desencadenadas por un factor
psicológico evidente en personas en que habitualmente hay fragilidad constitutiva. Existe una relación
de sentido entre el evento y el cuadro. No siempre el hecho debe ser comprensible para los demás,
pues depende de la vivencia.
Causa Vs Motivo
La causa es cuando el origen por acción tangible y directa da paso obligado a un fenómeno en
medio de determinadas circunstancias, por ejemplos un tóxicos. Por otro lado, un motivo cuando el
origen a través de repercusiones afectivas induce el cuadro, por ejemplo, un duelo. Un motivo
puede ser comprendido, pero no explica el fenómeno, a diferencia de la causa.
Proceso → característica de esquizofrenia y demencias. Hay un quiebre vital, una irrupción patológica
que rompe la biografía, sin restitutio ad integrum
. Es incomprensible, pero puede ser orgánico
(explicable) o psíquico. Hay descompensaciones y mejorías, pero nunca vuelvo al basal.
Fase → típico del trastorno bipolar. Existen períodos de síntomas y períodos asintomáticos
restitutio ad integrum
claramente distinguibles, con entre crisis.
25
Reacción → el estrés precipitante actúa como motivo para el cuadro. Debe tener una relación
temporal clara y haber un sentido para la reacción (defensa, completación de un deseo, escape) y el
contenido de la reacción debería reflejar significativamente el sentido de ésta (por ejemplo duelo y
hacer una depresión reactiva). En estos casos suele haber historia de fenómenos asociados a los
eventos biográficos.
26
Clase 4
Jasper propone que se requiere de múltiples métodos para explicar las enfermedades mentales pero
se pueden resumir en dos tipos de método:
● Método explicativo → busca establecer relaciones causales. Es el método que prima en las
ciencias básicas como la física, la química o la biología. Un ejemplo aplicado es un tumor que
explique la alteración
● Método comprensivo → busca establecer relaciones de sentido, una comprensibilidad
empática, busca ponerse en el lugar del otro y desde esa perspectiva entender lo que le
acontece al otro. Éste es el método que se usa principalmente en las ciencias sociales.
En la historia de la psiquiatría han existido diferentes modelos, pudiéndose distinguir tres grandes
corrientes:
Es una orientación adjudicada a Freud en fines del siglo XIX y principios del XX. Busca entender en un
en pañales”
inicio las patologías psiquiátricas desde las neurociencias, sin embargo, ante el estado “ de
la neurociencia, cambia su enfoque y toma un método más compresivo. Enpieza estudiando la histeria
y sobre ella plantea varios de sus principios.
Principales características
27
● Habla de un principio estructural: ello, yo y superyó
● Habla de la maduración de la libido: distinta etapas, cada una asociada a una tarea y meta,
dando un fuerte énfasis sexual. Las etapas en orden son: etapa oral (succión), anal
(defecación), fálica (manipulación de genitales), de latencia y genital (coito). La visión que
tiene, es que en la patología psiquiátrica se sufre un retroceso hacia alguna de estas etapas
● Plantea la existencia de mecanismos de defensa
● Habla de los mecanismos de transferencia y contratransferencia que se usan durante la
terapéutica. En términos generales, de alguna manera el paciente en la psicoterapia siente al
psicoterapeuta como figura materna, mientras que el psicoterapeuta también tiene
reacciones hacia el paciente
● Es un modelo más bien compresivo, sin embargo, él plantea que dado lo primitivo del
conocimiento neurocientífico explica esta limitante, pero que en un futuro esto será arreglado
Críticas al modelo
B-. Conductismo
Sienta sus bases en los trabajos de Ivan Pavlov en perros (de ahí una de las críticas a este modelo se
basen en que son estudios animales y no en humano). Lo más conocido es su ejemplo del perro al que
se le mostraba comida (estímulo incondicionado) y que si se hacía simultáneamente con otro estímulo
(estímulo condicionado, campana en los estudios de Pavlov) después será suficiente sólo con la
campana para obtener la respuesta.
Principales
● Condicionamiento clásico
● Condicionamiento operante (refuerzo)
28
● Refuerzo positivo
● Refuerzo negativo
● Desensibilización → enfoque terapéutico, útil para el tratamiento de la fobias por ejemplo y
que se basa en el progresivo enfrentamiento al fobígeno (desde pensamiento → imagen →
ver al fobígeno → experimentar/tocar el fobígeno)
● Importancia de la cognición y emoción → que son las bases para el desarrollo de terapias
cognitivo-conductuales
C-. Sociología
Es otro punto de vista, en que se han intentado explicar los trastornos psiquiátricos en base al análisis
de la relación de un organismo en una sociedad, lo que le ha dado un papel protagónico a los
acontecimientos vitales.
● Análisis del papel social (rol) tanto en sociedad como en familia → rol de enfermo, el que
muchas veces puede perpetuar una alteración para mantener este rol, lo mismo ocurre en el
rol social
● Conducta de la enfermedad
● Soporte social
● Movilidad social.
● Anomia, incapacidad de sentirse parte y de reconocer la sociedad. Desde esta perspectiva se
argumenta que la mayor incidencia de cuadros psiquiátricos asociada a migración se debe a
este fenómeno
● Antipsiquiatría → es la corriente más destacada de este punto de vista. Su objetivo en primer
lugar fue la desinstitucionalización de los pacientes y su reintegración social; es decir, busca
quitar el estigma social
Esto se puede resumir en un dualismo cartesiano mente-cuerpo en que se han separado las
patologías de la mente y las patologías del cuerpo. La psiquiatría entonces puede ser analizada desde
ambas perspectiva y a lo largo de la historia ha predominado uno u otro punto de vista:
● Hasta la década de los 60’s predominaron las teorías psicosociales para explicar las etiologías
de los trastornos mentales
29
● Desde los 60’s han cobrado peso las teorías biológicas, esto dado principalmente por los
descubrimientos y avance en la farmacología, las neurociencias y la genética
● Ante sucesos vitales hay personas que enferman y otras que no → ¿factor genético de
susceptibilidad?*
● Primeras fases de la depresión suelen ser reactivas, pero luego aparecen espontáneamente →
¿son fenómenos diferentes?
Es por esto que actualmente, las teorías buscan unir este dualismo, integrando tratamiento e
hipótesis de ambos puntos de vista.
*En este sentido, se ha observado que distintos polimorfismos genéticos aumentan el riesgo de padecer distintos
trastornos psiquiátricos (incluso de forma no polimorfismo-específica, es decir, tener cierto gen aumenta el riesgo
de varios trastornos psiquiátricos y no de un fenotipo en particular solamente). Pero además habrían factores
ambientales como droga, alcohol, tabaco, factores perinatales, epigenéticos, infecciones y otros ambientales que
determinarán que se manifieste la enfermedad en alguien genéticamente predispuesto.
● Esquizofrenia 80%
● Trastorno bipolar 80%
● Depresión mayor 40%
● Trastorno de ansiedad generalizada 30%
● Trastorno de pánico 40%
● Fobia 35%
● Dependencia o problemas de alcohol 60%
30
Clase 5
A Carlsson, P Greengard y E Kandel recibieron el nobel en medicina y fisiología en el año 2000 por sus
avances en la neurociencia y en la unificación del dualismo, destacando Kandel a quien se le atribuyen
los principios de la perspectiva psiquiátrica actual:
Principio 1 → “
Todos los procesos mentales, incluso los más complejos procesos psicológicos, derivan
operaciones cerebrales”; lo que es la base para buscar el sustento neurobiológico del
comportamiento y los procesos superiores, y aunque sean de origen ambiental, puede reducirse a un
proceso neurobiológico
Principio 2 → “
Los genes y las proteínas que producen, son importantes determinantes del patrón de
interconexiones entre neuronas en el cerebro y de su funcionamiento” . Esto implica una
determinación genética de la conducta y da pie a entender cómo puede haber susceptibilidad
genética a trastornos psiquiátricos. En este sentid
Principio 3 → “
Así como las combinaciones de genes
contribuyen a determinar el comportamiento, también la
conducta y los factores sociales pueden ejercer acciones en
el cerebro, mediante una retroalimentación que modifica la
expresión de genes” . Esto quiere decir que el ambiente
cambia la neurobiología cerebral y esto mediante el cambio
de la expresión génica (cambios epigenéticos, síntesis de
proteínas, etc). Esto daría las bases del aprendizaje y cómo
éste puede transformarse en un fenómeno relativamente
permanente en el cerebro. Pero además, explica cómo los
factores ambientales pudieran ser factores de riesgo para
enfermedades psiquiátricas.
Principio 4 → “
Las alteraciones en la expresión de genes inducidas por el aprendizaje dan lugar a
cambios en los patrones de conexiones neuronales” . Estos cambios contribuyen a las bases biológicas
de la individualidad y son presumiblemente responsables de la iniciación y mantenimiento de
anormalidades de la conducta inducidas a través de contingencias sociales. Entonces, los cambios
31
ambientales llevan a modificación en el funcionamiento genético y epigenético que explican y son la
base de algunos de los fenómenos psiquiátricos al modificar redes neuronales.
Hay varios síntomas para el diagnóstico: cambios en suelo, apetito, apatía, pensamiento suicida,
anhedonia, etc
32
● Pérdida de peso, cambios de apetito e ideas de culpa son predominantemente
serotoninérgicas y se ubican en hipotálamo y corteza prefrontal ventromedial
respectivamente
33
Déficit de monoaminas y depresión
34
2-. Bases biológicas de la Esquizofrenia
Es un trastorno variable con múltiples síntomas que se agrupan en síntomas positivos (delirio,
alucinaciones), síntomas negativos, síntomas afectivos, síntomas agresivos y síntomas cognitivos.
Tradicionalmente se le ha dado a la dopamina un rol central en su fisiopatología, principalmente por
el efecto contra los síntomas que tenías los antipsicóticos (bloqueadores D2 en particular los típicos).
35
3-. Bases biológicas de la conducta y las diferencias de género.
Existe una diferenciación sexual cerebral, los cerebros de hombres y mujeres son diferentes y
funcionan diferentemente.
36
→ Neuroanatomía
Hombres Mujeres
También destacan diferencias en la corteza frontal que podrían relacionarse con diferencias
conductuales y diferentes prevalencias de tipos de trastornos de personalidad (por ejemplo, mayor
frecuencia de trastorno antisocial en hombres).
Hombres Mujeres
Lobulo frontal conductas sociales. Se han visto diferencias anatomicas que podrian relacionarse con la
diferencia de conducta y als disitnas tasas de trastornos de personalidad.
37
Clase 6
Caso clínico 2
Contador, trabajador en mina de litio. Tras jubilarse se traslada a Santiago y señala que desde hace tres semanas se
siente mal, con baja de ánimo, anhedonia, desinterés, dificultades graves en la concentración. Dice que le hizo mal
jubilar. Antecedentes de HTA tratada con enalapril con PA en cifras normales.
Examen mental. Lúcido, orientado TE, enlentecimiento psicomotor, baja de ánimo, anhedonia, omega frontal. Se
deja con tratamiento antidepresivo. Al mes después el marido comienza a equivocarse con las palabras. Se decide
estudiar y a la imagen cerebral se descubre un glioblastoma.
Caso 3
Profesora de 50 años es derivada con diagnóstico de crisis histérica en evolución. El cuadro se inicia después de
una pelea en el trabajo haciendo cuadro confusional con desorientación TE y disartria. Se fue agravando con el
correr del tiempo por lo que amerita hospitalización. Su examen neurológico descarta patología orgánica. Sigue
con evolución tórpida agregándose relajación de esfínter. Ingresa a CPU con diagnóstico de psicosis confusional,
allí es nuevamente evaluada por neurología donde nuevamente se descarta patología neurológica, a pesar de ello,
el residente decide solicitar TAC. En el TAC se ve un hematoma subdural.
Caso 4
Paciente 56 años de sexo femenino con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I desde hace 5 años, con
hospitalización en una oportunidad y en tratamiento con Li y valproato con remisión total. Es derivada a psiquiatría
por estrés y a la consulta llega con disnea de pequeño esfuerzo, pálida y taquicárdica. Se solicitan exámenes
generales y se detecta una anemia (17% hematocrito y Hb 7,3 mg/dL). Se deriva a urgencias con diagnóstico de
anemia severa.
Las síntomas psiquiátricas no sólo son producidos p exacerbados por trastornos psiquiátricos, también
diversas enfermedades (especialmente neurológicas como epilepsia y neoplasias) pueden simular un
cuadro psiquiátrico. Por ello siempre debe estudiarse y descartarse alguna patología orgánica de
base (incluida el consumo de sustancia ).
Sobre todo en aquellos casos que 1) exista alteración de la
conciencia cuali o cuantitativa, 2) síntomas psiquiátricos de inicio tardío en la vida (generalmente
son precoces) o en 3) cuadros psiquiátricos atípicos.
38
● Las pruebas de laboratorio y las neuroimágenes desempeñan un papel destacado en la
confirmación diagnóstica
● Las enfermedades de comienzo tardío suelen vincularse a lesiones cerebrales, pero los
cuadros neuropsiquiátricos no se limitan a los ancianos
● Los pacientes con enfermedades neuropsiquiátricas a menudo no presentan antecedentes
que frecuentemente presentan las enfermedades psiquiátricas
● La presencia de enfermedades médicas en pacientes con perturbaciones de la conducta obliga
a explorar relaciones potenciales entre estos dos eventos
Las principales causas orgánicas de trastornos orgánicos son enfermedades neurológicas como ACV,
malformaciones congénitas o tumores cerebrales.
39
A-. Etiologías orgánicas de la depresión
● Reserpina
● Bloqueadores b-adrenérgicos
● Metildopa y levodopa
● Anticonceptivos orales
Fármacos y Sustancias ● Benzodiacepinas
● Corticoides
● Alcohol
● Anticolinesterasa
● Neurolépticos
● Ranitidina, Cimetidina
● Otras: guanetidina,
● Esclerosis múltiple
Neurológicos ● Masas intracraneales: hematoma subdural, tumores frontales,
otras
● Enfermedad de Parkinson
● Sífilis
● Apoplejía
● Epilepsia
● Enfermedad de Huntington
● Demencias tempranas
● HIV
● Patología tiroidea
Endocrinos ● Diabetes
● Mononucleosis
Infecciones ● Hepatitis
● Gripe
● Carcinoma de páncreas
Tumores ● Carcinoma pulmonar
● Tumor cerebral
● Hiponatremia
● Hipokalemia
Alteraciones electrolíticas y ● Hipercalcemia
nutricionales ● Hipovitaminosis B12
● Déficit de folato
● Pelagra
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B-. Etiologías físicas con síntomas similares a la ansiedad
● Síncope
● Angina
Cardiovasculares ● Arritmias
● Insuficiencia cardiaca congestiva
● Colapso vascular
● Enfermedad valvular
● Cafeína
Dietarias ● Glutamato monosódico
● Deficiencia de vitaminas
● Síndrome de Cushing
● Hipercalcemia
Metabólicas ● Hipoglicemia
● Hiponatremia
● Menopausia
● Porfiria
● Asma
● EPOC
Respiratorias ● Neumonía
● Neumotórax
● Edema pulmonar
● TEP
● Encefalopatías
● Temblor esencial
Neurológicas ● Síndrome post contusión
● Epilepsia del lóbulo temporal
● Vértigo
● Anemia
Otras ● Anafilaxis
● Lupus (LES)
● Tumores (carcinomas, insulinoma, feocromocitoma)
41
C-. Causas de psicosis agudas
● Esquizofrenia
● Manía
Psiquiátricas ● Depresión
● Trastorno esquizoafectivo
● Otros: psicosis facticia, psicosis reactiva breve, trastorno
esquizofreniforme, trastorno afectivo atípico
● Alprazolam (intoxicación/abstinencia)
● Anticolinérgicos (tricíclicos, tioridazina, antihistamínicos,
Reacciones a toxinas o medicamentos antiparkinsonianos)
● Fármacos cardiacos (digitálicos, procainamida, prazosin,
captopril)
● Agonistas dopaminérgicos (levodopa, amantadina,
bromocriptina, pergolida, lisurida)
● Glucocorticoides
● ACTH
● AINES (sulindaco, indometacina)
● Estimulantes del SNC (descongestionantes, anorexígenos,
sustancias energizantes)
● Metales pesados
● Disulfuro carbónico
● Hipoglicemia
● Porfiria
Metabólicos, endocrinos y nutricionales ● Síndrome de Cushing
● Enfermedad de Addison
● Hipo e hipercalcemia
● Hipo e hipertiroidismo
● Psicosis de Korsakoff (déficit de tiamina)
● Pelagra (déficit niacina)
● Hipovitaminosis B12
● Encefalopatía hepática
● Pancreatitis aguda
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D-. Causas de manía
43
5. Pruebas técnicas para investigación
→ pruebas sin utilidad demostrada dentro del estudio
diagnóstico, pero con potencial información para investigación. Incluye PET, EEG
computarizada, otras
Todas las drogas de abuso se depositan en el pelo (excepto el alcohol), pero sólo si es consumidor
potente de sustancia, por lo que es un examen que da muchos falsos negativos. Este examen se
hace en pocos laboratorio, pero destaca el antidoping que hay en la facultad de química de la UCh
(único en sudamérica).
● VDLR
● Función hepática y pruebas de coagulación (TP-INR)
● Amonio
● Punción lumbar
● Test de HIV
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● ECG
● Gases arteriales
● Calcemia y magnesemia
● Radiografía de tórax
Técnicas de neuroimagen
● Ventajas del TAC → es menos costosa, mejor para estudiar lesiones cerebrales calcificadas,
tumores meníngeos o enfermedad hipofisiaria, no necesita cooperación (a diferencia de la
RNM), no impide su realización la presencia de marcapasos ni implante metálico, no tiene
efecto proyectil, útil en relación a TEC
● Ventajas RNM → mejor visualización de fosa posterior, tronco y lóbulos temporales y
apicales. Permite ver con claridad LCR y permite distinguir sustancia gris de blanca (por lo que
es de regla si se sospecha esclerosis múltiple y enfermedades desmielinizantes), más sensible
para detectar focos epilépticos, mejor en el estudio de neoplasias. No requiere empleo de
rayos X
Estudio de LCR
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● Indicado para descartar sífilis de SNC, meningitis, encefalitis o HSA. Permite hacer estudios
químicos, celulares, microbiológicos y serológicos
● Contraindicaciones ante aumento de la PIC (tumores, abscesos, hematomas subdurales y
hemorragia intracraneal), presencia de infecciones de piel alrededor de la zona de punción y si
hay uso de anticoagulantes
EEG
Está indicado:
1. Ante sospecha de epilepsia (cuyo diagnóstico es clínico. Hay que considerar que sólo el 10%
de los pacientes tiene un EEG alterado en epilepsia en un primer intento)
2. Compromiso de conciencia cuali o cuantitativo
3. Presencia de alucinaciones visuales, olfativas y cenestésicas
4. Paciente con trastornos conductuales episódicos
5. Sospecha de status epiléptico (especialmente el no convulsivo; permite diferenciarlo del
delirium)
Polisomnograma
Registro EEG en un laboratorio de sueño (2 electrodos), OMG y EMG, pero además puede agregarse
saturación de oxígeno, ECG, medición de esfuerzo respiratorio y flujo aéreo (especialmente en estudio
de SAHOS que es su principal indicación). Es un examen de alto costo. Además del SAHOS (que causa
gran cantidad de síntomas metabólicos y somnolencia diurna, puede llevar incluso a depresión así que
siempre preguntar por ronquidos en alteraciones del sueño), está indicado en narcolepsia, insomnio
resistente al tratamiento y somnolencia diurna excesiva. Cuando se estudia SAHOS es recomendable
pedir polisomnografía con noche dividida, en que la mitad de la noche es con CIPAP y permite
comprobar si ése será el tratamiento efectivo.
Potenciales evocados
Consiste en las medidas de la respuesta eléctrica cerebral específica ante estímulos sensoriales
determinados (visuales, auditivos, somatosensoriales). Permite diferenciar algunos trastornos
funcionales y orgánicos, por ejemplo, evaluación de la ceguera histérica con potenciales visuales,
sordera psicógena, pacientes catatónicos y mudos que no emitan respuestas. Útil también en
enfermedades desmielinizantes como esclerosis múltiple.
46
4-. Pruebas asociadas a los tratamientos
Se indica ante pacientes con cumplimiento dudoso de la terapia, mala respuesta a la terapia, efecto
secundario a dosis pequeñas, paciente muy sensible a RAM , paciente que requiera elevadas dosis o
cuando se sospecha intoxicación por antidepresivos (accidental o suicida).
● Antes → hemograma completo (genera aumento de leucocitos, y por eso a veces se usa en
HIV-SIDA), electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico, creatinina plasmática (recordar el riesgo
de daño renal), pruebas de función tiroidea (recordar riesgo de alteración funcional tiroidea),
orina completa, ECG y prueba de embarazo
● Durante
→ hemograma completo, BUN, creatinina, función tiroidea, pruebas de embarazo y
litemia
Recordar: los usos del litio están en el trastorno bipolar, como fármaco anti-suicidio, en SIDA y en la
cefalea de Horton.
● 12 horas después de la última dosis (se mide la cantidad más baja de la sangre)
● Una vez que el fármaco tenga su nivel estacionario (10 vidas medias después de iniciado el
tratamiento)
● En tratamiento crónico, se pide de forma periódica cada 3 meses
● En todo paciente en terapia que esté deshidratado (pedir de inmediato, pues la
deshidratación concentra el litio, sube la litemia y hay riesgo de RAM especialmente renal)
● Paciente que esté tomando tiazidas
● Intoxicación accidental o con fines suicidas
Dados los múltiples RAM de estos fármacos, se debe pedir: hemograma completo con recuento
plaquetario, reticulocitos, electrolitos, creatinina, función hepática, orina completa, ECG, pruebas de
embarazo, amonio, perfil lipídico, niveles plasmáticos.
SPECT
Es un TAC con información funcional del cerebro. En rigor lo que mide es el flujo cerebral y de esto se
deriva cuán activo están las distintas áreas cerebrales. Su problema es que el cerebro es dinámico,
47
pero este examen es una foto. Sí sería útil en estudios de alguna alteración focal o en la epilepsia,
certificación de muerte neuronal y estudio de vascularización de tumores. Su uso en psiquiatría es casi
exclusivamente en investigación.
PET
Permite visualización directa del funcionamiento de estructuras corticales. Puede evaluarse el flujo
cerebral, el consumo cerebral de oxígeno y glucosa y la acción de neurotransmisores y receptores. No
se usa mucho porque no tiene utilidad clara en clínica. Pero sí pueden obtenerse datos intereseantes
para investigación, por ejemplo:
En este estudio se marcan la unión a receptores D2 en el estriado con antipsicóticos, viéndose que el
típico (a la izquierda) bloquea en forma amplia, mientras que el atípico (a la derecha) bloquea de
forma más específico.
Se pueden distinguir:
En los últimos años, se han intentado buscar marcadores de rasgos para las enfermedades
psiquiátricas, lo que ha dado pie a gran investigación y a la realización de exámenes que si bien no han
48
tenido repercusión clínica, quizás en el futuro si ocupen un lugar en la práctica médica. Por ejemplo
en esquizofrenia se ha observado:
● Determinación de metabolitos de aminas → los resultados son muy variables según las
características estudiadas, pero se han visto ciertas diferencias
● Estudio de actividad enzimática → tampoco se han visto diferencias categóricas que permitan
usarlos como marcadores
● Pruebas neuroendocrinas → prueba de dexametasona, test de estimulación con TRH,
respuesta de Gh tras estimulación. Ninguna ha dado resultados categóricos
49
Clase 7
Urgencias Psiquiátricas
Definición:
Toda aquella situación clínica donde se presentan alteraciones del estado de ánimo, pensamiento o la
conducta que requieren de una intervención terapéutica inmediata. No siempre compromete la vida
del paciente.
1-. Epidemiología
● Los servicios de urgencia psiquiátrica son ocupados en igual proporción tanto por hombres
como por mujeres
● Es más frecuente la consulta de sujetos solteros, separados o no ligados afectivamente
● El 50% de los pacientes son adultos jóvenes
● El 20% corresponde a sujetos suicidas mientras que un 10% a conductas violentas
● La atención de urgencia se concentra en igual proporción en la noche que en el día
● No existe diferencia entre días de la semana o meses del año, pero sí aumenta la demanda en
aniversarios (navidad, año nuevo, aniversarios de muerte)
● El 10% de la consulta de un servicio de urgencia general corresponde a situaciones que
ameritan una atención psiquiátrica
● Las visitas a urgencias de psiquiatría han ido en aumento en el tiempo. Existen varias variables
involucradas en este aumento, como son la aparición de nuevos problemas sociales, el estilo
de vida actual y la mayor oferta de atención y mayor demanda de los pacientes
Actividad motora y/o verbal excesiva. Se asocia a caminar rápidamente, movimientos bruscos,
incapacidad para permanecer sentado, con agresividad verbal o física. Se presenta en una gran
cantidad de trastornos psiquiátricos. Constituye una urgencia ya que la agitación suele preceder a la
violencia. Muchas veces estas situaciones son mal controladas por el médico y ello lleva a un
empeoramiento de los síntomas.
50
● Angustia
2.2 Prevalencia
● Corresponde entre el 10 y el 20% de las urgencias psiquiátricas y el 10% de los ingresos por
trastornos psiquiátricos crónicos
● 50% de los pacientes padecen enfermedad de Alzheimer
● Otro 10-30% proviene de servicios médicos generales y son derivados por delirium
● Se presenta en el 96% de los pacientes con TEC cerrado
2.3 Manejo
● Violencia al personal → ocurre en promedio unos 8 episodios al año por centro. Conlleva una
pérdida del tiempo de trabajo
● Uso de formas de contención física o mecánicas ante potenciales injurias → éstas son usadas
en un 8,5% de los pacientes, con un promedio de duración del control de 6 horas y se estima
que 50-150 muertes ocurren anualmente en las salas de emergencias psiquiátricas asociadas a
estas medidas (TEP, úlceras por presión, TVP, rabdomiolisis, asfixia y otras). Por esto las
medidas deben ser evitadas en lo posible y sólo deben usarse cuando el estado médico del
paciente (el que debe ser controlado frecuentemente) lo amerite y no por un prejuicio hacia
el paciente. El descubrimiento de las complicaciones y la presión social en contra de estas
medidas ha llevado una significativa disminución de su uso
● Asfixia por disminución de capacidad vital pulmonar en adultos por restricción en prono
● Asfixia por compresión del cuello
● Liberación masiva de catecolaminas con generación de arritmia y acidosis
● Rabdomiolisis con posible insuficiencia renal aguda
● Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (especialmente en caso de
obesidad, uso de antipsicóticos y en caso de inmovilidad)
● Efecto de las drogas psicotrópicas
51
2.5 Objetivos de la terapia
El fármaco ideal debe ser eficaz contra la agresividad (selectivo y a la vez de amplio espectro), con
inicio de acción rápido, de efecto sostenido, disponible en diferentes formulaciones, con bajas tasas
de efectos adversos y baja capacidad para producir interacciones farmacológicas. Pero además, deben
evaluarse múltiples otras áreas en relación al paciente, la relación médico-paciente y el contexto en
que éste se encuentra, para así elegir el fármaco correcto.
● Si se piensa en una intoxicación o abstinencia por alcohol u otro depresor del SNC, emplear
benzodiacepinas, pues los antipsicóticos podrían precipitar convulsiones
● Si se sospecha intoxicación por estimulantes (cocaína, anfetaminas, simpaticomiméticos),
emplear benzodiacepina
● En caso de esquizofrenia o manía usar neurolépticos atípicos (olanzapina, risperidona,
ziprasidona) o bien usar un atípico en combinación con benzodiacepina
● Alternativa frecuente es el uso de haloperidol con lorazepam (im)
Lo más frecuente es el uso de lorazepam, benzodiacepina de vida media corta disponible en varias
formas farmacéuticas para administración por vía im, ev, sl y otras. Debe considerarse si que el uso de
benzodiacepinas está proscrito en pacientes con delirium, donde hay que usar antipsicóticos.
Lorazepam
● Sedación no especifica
● Absorción im es fiable (no así la del diazepam)
● Corta vida media (10-20 horas)
● No metabolitos activos
● Dosis: 0,5-2 mg c/ 1-6 h (vo, sl, im o ev)
● Los principales riesgos asociados son depresión respiratoria y desinhibición* o reacción
paradojal (10-20%). Por ello, NUNCA se debe usar lorazepam ev sin un carro de paro al lado
● De elección en el síndrome de privación de alcohol y sedantes
● No se recomienda su uso prolongado debido a la tolerancia y al síndrome de abstinencia
52
● Pobre efecto sobre los síntomas nucleares de la psicosis
● Metabolización hepática que no se altera ante enfermedad de este órgano
● Amparax ® 1 ml → lorazepam 4 mg
→ Haloperidol
Una dosis entre 7,5 y 10 mg permite alcanzar todo el efecto antipsicótico de este fármaco. Una
ampolla tiene 5 mg, por lo que la dosis habitual (aunque rara vez se usa solo) sería dos ampollas. Dosis
mayores sólo aumenta los efectos adversos.
Pueden mezclarse en la misma ampolla y el uso de ambos genera un efecto sinérgico alcanzando los
efectos de forma más rápido (pero no es más efectivo, aunque sí reduce la probabilidad de síntomas
extrapiramidales versus haloperidol solo). La dosis a emplear es de 5 mg de haloperidol más 4 mg de
lorazepam vía im.
Haloperidol ev está prohibido por la FDA, pero en Chile hay pocas alternativas y por ello todavía se usa. El riesgo es
que aumenta el QT llevando a torsión de la punta lo que puede llevar a arritmias mortales, por lo que si se ocupa
debe haber monitorización cardiaca.
53
Evaluación de principales cuadros de agitación psicomotora
Comportamiento mal adaptado, generalmente agresivo (ej peleas) que no es habitual en el paciente y
que se presenta tras la ingesta de una cantidad de alcohol que no produciría intoxicación en una
persona normal. La intoxicación alcohólica es un marcador de alcoholismo (marcador de rasgo) y se
acompaña de amnesia posterior.
Corresponde a un cuadro de inicio rápido de duración de minutos a horas y termina con un sueño
prolongado. Puede presentarse con alucinaciones, ilusiones o delirio, rabia, agitación o violencia.
Se presenta con mayor frecuencia en paciente con patología orgánica previa (epilepsia, TEC,
encefalitis), ancianos especialmente los que consumen benzodiacepinas y pacientes con alteración en
el control de impulsos.
Manejo
1. Tomar medidas para evitar que el paciente se dañe o dañe a los demás (contención)
2. Evaluación médica completa
3. Realizar evaluación psiquiátrica cuando paciente esté sobrio
4. Evaluar posibilidad de polifarmacodependencia
5. Farmacoterapia con lorazepam 4 mg im (amparax). En caso de no respuesta, antipsicótico
(haloperidol 2,5 a 5 mg). Debe evitarse el empleo de neurolépticos de baja potencia por riesgo
de hipotensión y disminución del umbral convulsivante
● Taquicardia ● Agitación
● Pupilas dilatadas e hiporreactivas ● Inquietud psicomotora
● Visión borrosa ● Confusión
● Piel caliente y seca ● Alteración de la memoria reciente
● Mucosas secas ● Disartria
● Fiebre ● Mioclonus
● Ruidos intestinales disminuidos o (-) ● Alucinaciones
● Retención urinaria ● Delirium
● Convulsiones
“
Ciego como murciélago, rojo como tomate, seco como hueso, caliente como brasas y loco como una
cabra”
● Tioridazina
● Clorpromazina
54
● Clozapina
● Tricíclios (amitriptilina, imipramina)
● Antihistamínicos
● Anticolinérgicos → Ej trihexifenidilo
Manejo
C-. Acatisia
Manejo
D-. Estupor
55
○ Disociativo
○ Depresivo
○ Catatónico (esquizofrénico)
Evaluación
Tratamiento
1. En estupor psicógeno, se debe intentar lograr una una salida catártica a través del contacto
verbal, manejo ambiental y el empleo de dosis bajas de benzodiacepinas
2. En estupor depresivo se debe hospitalizar, controlar signos vitales, uso de antidepresivos en
forma vigorosa (incluso ev) y TEC
3. En estupor catatónico, se debe hospitalizar, controlar signos vitales e hidratación y realizar
TEC
Se trata de un cuadro tóxico idiosincrático infrecuente (1-10 por cada 10.000 pacientes), pero
potencialmente mortal (20%) que se asocia a empleo de antipsicóticos (casi siempre dentro del
primer mes). La evolución promedio es de 15 días.
Clínica
● Fiebre
● Rigidez en tubo de plomo → lleva a rabdomiolisis con elevación de la CK, mioglobinuria y falla
renal. También puede favorecer la TVP y el desarrollo de TEP, shock y muerte
● Inestabilidad autonómica
● compromiso de conciencia
● Antecedente de antipsicóticos,
Factores de riesgo
● Hombre joven
● Malnutrición
56
● Agitación, historia de catatonía
● Deshidratación (parece ser el FR más importante)
● Uso de antipsicóticos de alta potencia o en altas dosis
● Contención mecánicas
● Enfermedades orgánicas cerebrales (alcoholismo, demencia)
● El haloperidol es el que más se asocia
● También se ha asociado al retiro de agonistas dopaminérgicos (como carbidopa, levodopa o
amantadina)
Factores precipitantes
Diagnóstico
Debe considerarse en todo usuario de neurolépticos con fiebre y rigidez o en rigidez que no cede con
anticolinérgicos (biperideno) y FOD, aumento de CK > 1.000 UI/l o en leucocitosis.
Tratamiento
1. Hospitalización
2. Retirar antipsicótico inmediatamente
3. Control de signos vitales
4. Laboratorio CPK, leucocitosis, función renal
5. Hielo para disminuir la fiebre
6. Hidratación
Farmacoterapia
57
F-. Síndrome serotoninérgico central
Reacción tóxica potencialmente fatal (mortalidad 11%) por aumento serotonina a nivel central. Se
presenta frecuentemente con dosis elevadas de ISRS o ante un uso concomitante de ISRS más IMAO,
triptófano o clomipramina. El riesgo que ocurra esta reacción va a depender del grado de afinidad
serotoninérgica del fármaco.
El LSD aumenta actividad del receptor de serotonina a nivel postsináptico, por lo que también se
asocia a este fenómeno.
Diagnóstico y clínica
58
Los principales factores de riesgo son la enfermedad vascular periférica y los metabolizadores lentos
(7% de la población)
Manejo
F-. Distonía
Factores de riesgo
● Niños y jóvenes
● Varones menores de 40 años
● Pacientes con lesiones cerebrales
Manejo
59
● Uso de antihistamínicos (difenhidramina) vía ev
● Uso de relajantes musculares ev (citrato de orfenadrina)
● Uso de benzodiacepinas ev (diazepam)
● Si no hay respuesta con lo anterior, usar metilfenidato o barbitúricos
Síntomas de abstinencia ante la interrupción brusca de la mayoría de los ISRS de vida media corta y
todos los IRSN que puede requerir de días a semanas para su retiro gradual. Los síntomas son
benignos pero molestos y pueden ser manejados ya sea mediante la reducción progresiva pero lenta
del fármaco.
Características
→ Rebote colinérgico
60
Clase 8
Entre los trastornos mentales clásicamente se han distinguido tres grandes grupos:
● Psicosis
○ Endógenas → en relación a la constitución de la persona, posiblemente dependiente
de algún factor genético de predisposición o herencia. El ejemplo típico es la
esquizofrenia. Generalmente se da con paciente lúcido, excepto en momentos de
mayor gravedad
○ Exógenas → vinculada a un factor externo, como tóxicos y drogas o cuadros
infecciosos o metabólicos que alteran el medio interno. Generalmente se acompañan
de compromiso de conciencia
○ Psicógenas → su origen es más bien psicológico y se asocia a eventos traumantes de
la vida. Muchas veces están relacionadas con algún compromiso de conciencia
● Neurosis → trastornos de ansiedad y depresión
● Trastornos de Personalidad
Es importante que no siempre coexisten estos 4 elementos, pero sí están al menos un par de ellos.
Además, hay que considerar que los síntomas los encontramos en los periodos de psicosis, por lo que
un paciente controlado podría presentar sólo unos pocos rasgos.
● Proceso → ruptura en el desarrollo del sujeto, con aparición de fenómenos nuevos y sin
recuperación al estado inicial. Jasper habla de dos tipos de procesos: los psíquicos, siendo al
esquizofrenia el ejemplo clásico; y los procesos orgánico-cerebrales, cuyo ejemplo clásico
serían las demencias
● Desarrollo → hay una continuidad con la historia previa del sujeto, el paciente siempre ha
sido así, pero ahora se ha ido exagerando un rasgo de su personalidad llegando a lo
patológico. Ejemplos son la paranoia y el trastorno delirante
61
● Reacción → aparece en relación a un acontecimiento biográfico del sujeto, es decir, hay un
motivo de por medio. Ésta es la forma de evolución de los cuadros ansiosos y depresivos
● Fase → es la aparición de un episodio sintomático autolimitado de duración variable y que es
seguido por un periodo de recuperación total (o casi total). El ejemplo típico de trastorno en
fases es el trastorno bipolar
● Brote → es la aparición abrupta de nuevos fenómenos. Suele usarse para describir el inicio de
la esquizofrenia o algunas "crisis" de ésta
2-. Esquizofrenia
La esquizofrenia afecta alrededor del 1% de la población. Una de las explicaciones que se le da a esta gran
prevalencia es que los genes que determinan su presencia podrían estar ligados y/o involucrados a otros, por
ejemplo relacionados con la creatividad, explicando la gran cantidad de artistas con trastornos psiquiátricos.
62
al extremo de que al llevar al extremo la psicosis el cuadro podría mejorar (lo que obviamente
no es así)
● En la actualidad, con los avances de la neurociencia y de la genómica, se le ha dado un nuevo
punto de vista en el que aspectos neurobiológicos y genéticos estarían determinando la
aparición de esta enfermedad
Los dos aspectos fundamentales y que deben estar presente en la esquizofrenia son la
apropositividad vital
y el
autismo
.
→ Apropositividad vital
→ Autismo
63
*Esta idea de la retracción activa y el refugio en el delirio es una idea de Bleuler, que representa la visión
psicoanalítica de Bleuler, quien era seguidor de Freud. Sin embargo, hoy se entiende que más que un deseo del
sujeto, es que el paciente está obligado a ello. En este sentido, Minkowski (estudiante de Bleuler) describe el
autismo como una pérdida del contacto vital con la realidad, suplido por un racionalismo mórbido, lo que hace
referencia a los planteamientos de Bergson, quien proponía que el contacto del hombre con otros es a través de
un impulso vital integrado por la razón y los sentimientos y que el hombre usa más la razón o más los sentimientos
en el contacto humano. Minkowski entonces proponía que el esquizofrénico perdía la capacidad de conectarse
afectivamente con la gente, sólo lo podía hacer de forma racional. Finalmente, Roa define el autismo como una
desinserción del mundo externo e interno, quedando el enfermo en una realidad intermedia.
2.2.2 Otros síntomas frecuentes
A-. Desgano
● Se entiende como la falta de ganas de hacer cosas, lo que es diferente de la flojera (que es la
falta de ganas de hacer cosas que signifique esfuerzo y que es superada por la voluntad) y del
cansancio (que cede por el reposo)
● No obedece a otra causa (como podría ser un motivo psicológico o un distractor del medio) y
no muestran preocupación por ello (como en toda psicosis). Ejemplos de consecuencias de
esta desconcentración primaria es que los pacientes leen pero no entienden nada, aun
cuando les interese el tema del texto, incluso puede llegar a una incomprensibilidad de la
palabra
Se pueden distinguir:
64
● Pensamiento en tropel → confluyen en la mente del paciente múltiples pensamientos a la
vez. Debe diferenciarse de la aceleración de los pensamientos (taquipsiquia) que ocurre en
trastornos maniáticos, pues en estos casos vienen un pensamiento tras otro, es decir, en
secuencia y no simultáneamente
● Laxitud de asociaciones → Bleuler hace mucho acento a esto. Una idea normalmente sigue a
otra de una forma ordenada y coherente, hay relación entre ellas; lo que no es
necesariamente así en el esquizofrénico. La laxitud de asociaciones a un nivel menor puede
darse en personas normales
● Imposición de pensamiento → Paciente siente que sus pensamientos son impuestos por una
voluntad externa, se pierde la propiedad del pensamiento
● Pensamiento sonoro (pensamiento resuena audiblemente en su mente) y eco de
pensamiento (resuena en su mente un eco de lo último que pensó) del pensamiento. Muchas
veces estos fenómenos preceden o se relaciona con las alucinaciones
● Difusión y adivinación del pensamiento → se refiere a una sensación de que los demás saben
lo qué están pensando
● Síntomas positivos → concepto que se refiere al aparecer síntomas nuevas como delirios,
alucinaciones, desorganización del lenguaje o catatonía
● Síntomas negativos → se refiere a la pérdida o disminución de alguna función norma, como el
aplanamiento afectivo, alogia (pérdida coherencia), abulia o anhedonia
● Síntomas anímicos (del estado de ánimo o afectivos) → disforia, suicidio, desesperanza
● Cognitivos → atención, memoria y funciones ejecutivas (por ejemplo abstracción)
Los fármacos, en general, son efectivos contra los síntomas como el delirio y las alucinaciones
(positivos) pero no tanto con los síntomas negativos y cognitivos.
65
2.3 Formas clínicas de la Esquizofrenia
A. Esquizofrenia paranoide
● Percepciones delirantes → es una percepción con significado anómalo, por ejemplo, el sentir
que las miradas de la gente van con cierta intención. Son los fenómenos delirantes más
frecuentes y se asocian a cuadros de menor gravedad
● Ideas delirantes → es una idea que es creída con una certeza absoluta, por ejemplo, creerse
el mesías
“ ”
● Fantasías delirantes → a una historia fantástica de la que son protagonistas se le otorga
realidad. Se ve en casos más crónicos y más graves, por ejemplo, haber viajado a marte
● Delirio de influencia → sentir que lo afectan externamente
● Despersonalización → corresponde a la idea de una posesión
● Transitivismo → se le asignan a otra personas fenómenos que le ocurren al paciente
● Apersonización → es el inverso del transitivismo, es decir, fenómenos que les ocurren a
personas (e incluso objetos) son asignados como propios. El transitivismo y la apersonización
revelan una pérdida de los límites del yo
→ Alucinaciones y pseudoalucinación
● Las alucinaciones son representaciones sin una percepción, mientras que las
pseudoalucinaciones, la percepción no asume externa, sino interna, por ejemplo, sentir voces
en su mente
Las alucinaciones visuales no hacen pensar en esquizofrenia. Pero hay que tener presente que pueden confundirse
con ideas delirantes.
B. Esquizofrenia catatónica
Los síntomas predominantes se dan en la esfera psicomotriz. Las principales manifestaciones son:
66
● Estereotipias de movimientos → movimientos repetidos que no guardan relación con
actividad. Debe diferenciarse de un tic, movimiento del que sí hay conciencia y que aumenta
en estado de tensión y disminuye cuando está relajado y en el sueño. También deben
diferenciarse de los síntoma extrapiramidales, como el temblor o la acatisia (común antes por
el uso de neurolépticos)
● Estereotipias de posición y lugar → tendencia a mantenerse en un mismo sitio y/o posición
que no puede ser explicada y que es inconsciente e involuntario
● Hipercinesia → aumento general de la actividad motora
● Acinesia → paciente tiende a la inmovilidad que incluso puede llegar a estupor en que hay
oposición al movimiento
● Negativismo → paciente se niega a seguir instrucciones
● Oposicionismo → paciente hace lo contrario a lo que se le pide. Al igual que las estereotipias
no tiene explicación el paciente
● Aprobativismo → paciente responde positivamente a todo. A veces puede sumarse periodos
de aprobativismo y oposicionismo en secuencia
● Flexibilidad y pseudoflexibilidad cérea → paciente permanece en una posición fija. Bleuler
habla de la flexibilidad cérea cuando haciendo el gesto de tomar el pulso, tras soltar el brazo,
éste quedaba en la posición en que lo había dejado (siglo de Beuler). Teóricamente, en la
flexibilidad cérea se mantiene la posición involuntariamente, mientras que en la
pseudoflexibilidad, el sujeto trata voluntariamente de adelantarse u obedecer la orden del
entrevistador
● Estupor se opone a, movimiento y motilidad está disminuida
● Impulsos (acción abrupta sin motivo, esto puede ser un riesgo) y obediencia automática (hace
lo que uno le pide), por ejemplo que pase la mano ante una aguja
● Actos imitativos → ecopraxia, ecolalia y ecomimia
C. Esquizofrenia hebefrénica
● Tendencia al “payaseo” sin gracia, constante e inoportuno, por ejemplo, hace chistes en un
funeral
● Pensar pseudo filosófico o esotérico, por lo que es frecuente que se incorporen en sectas o
cultos extraños
● Alteraciones del curso formal del pensamiento, amaneramiento del lenguaje
● Afectividad voluble
● El consumo de drogas es muy frecuente
D. Esquizofrenia simple
No hay catatonía, delirio ni hebefrenia. Se caracteriza por parecer lento y silencioso, apagado y ajeno
a todo, predomina el autismo, la apropositividad vital y el desgano. Pueden mantener el foco en un
área y ser brillante en ello. No buscan ayuda pese a sus síntomas.
67
Denominación de las formas clínicas
Lo más común es que la esquizofrenia presente una mezcla entre estas formas clínicas, muchas veces
pasando de una forma a otra. Por ello, para describir la enfermedad se usa el nombre del cuadro
dominante seguido por la otra forma identificada, por ejemplo “esquizofrenia paranoide-catatónica”.
Sin embargo, el DSM V suspende esta clasificación dado que no hay constancia en la forma clínica
predominante en el sujeto y en las formas familiares tampoco se ve dominancia de una forma clínica.
La esquizofrenia se presenta como un proceso, lo que significa que tiene un comienzo, generalmente
con un brote, y que si bien puede haber una recuperación, ésta no es total y al contrario, va a existir
un empeoramiento neto de la condición.
Inicio
Pese a todo el avance de la neurociencia y la psiquiatría, sigue en pie la discusión sobre si las drogas
son desencadenantes de la enfermedad en alguien susceptible o la enfermedad un factor de riesgo
de drogadicción o ambas.
Pronóstico
● La evolución espontánea es que un 25% de los pacientes presenta un brote agudo y mejora
(no hasta el basal) y se mantiene así; un 50% evoluciona con brotes sucesivos con
acumulación de daño progresiva y el 25% restante tiende a la cronicidad
● Con tratamiento hay una mejoría del 85% de los pacientes, que si bien no es total, es al menos
suficiente para evitar la institucionalización. Pese al tratamiento, se mantienen los síntomas
negativos y cognitivos de la enfermedad en mayor o menor grado
68
Factores Pronóstico
● Edad de aparición → entre más tardía mejor pronóstico. Esto porque a mayor edad, más
formada estará la personalidad y por ende se partirá de un mejor estado basal antes de la
caída. Por esquizofrenia tardía se entiende la que aparece después de los 25 años
● Forma clínica → la forma paranoide es de mejor pronóstico, más que nada porque el delirio
responde mejor al antipsicótico
● Precocidad del tratamiento → mientras más precozmente se trate la enfermedad, mejor es la
respuesta
● Factores ambientales → un núcleo familiar preocupado mejora notablemente el pronóstico
2.5 Etiopatogenia
La esquizofrenia tiene una incidencia del 1-2% de la población general y se han identificado varios
factores que podrían estar involucrados en el desarrollo de la enfermedad:
69
esquizofrenia y que proviene de una mirada psicoanalítica de la enfermedad; sin embargo,
esto ya no se cree
● Anatomía patológica → ya Kraepelin hablaba de bases orgánicas de la enfermedad lo que
incluso llevó a estudios anatomopatológicos, sin embargo, el poco desarrollo de la
neuroanatomía e histología no permitieron encontrar diferencias. Sin embargo, años después
se han identificado cambios en el cerebro del esquizofrénico como son la dilatación de los
ventrículos cerebrales (consecuencia de una atrofia en ciertas áreas del cerebro) y cambios
citoarquitectónicos en regiones frontales
● Neurofisiología → se han identificado además cambios en la actividad de neurotransmisores
en la esquizofrenia, identificándose una hiperactividad dopaminérgica subcortical y una
hipoactividad dopaminérgica prefrontal ( hipótesis dopaminérgica). La primera explicaría los
síntomas positivos de la enfermedad y la segunda, los negativos. El principal sustento de esta
teoría ha sido el efecto positivo sobre la enfermedad de los neurolépticos, fármacos que
actúan en el sistema dopaminérgico (especialmente en receptor D2) y que se supone al
disminuir la hiperactividad dopaminérgica, disminuirían los síntomas positivos. Por otra lado,
los estudios con neuroimágenes muestran una menor actividad cortical (especialmente
hipocampo y prefrontal) en el paciente esquizofrénico, lo que también apoyaría esta idea.
Genes de esquizofrenia
Parece que existirían múltiples genes que han sido relacionados con la esquizofrenia, genes en los que
ciertos polimorfismos han sido vinculado con mayor riesgo. Pero además, desde 2008 se han
encontrado ciertas deleciones que también aumentarían el riesgo.
70
Pero lo que es más llamativo es que los mismos genes predisponentes para esquizofrenia son
compartidos para otros trastornos psiquiátricos
.
Entonces:
● Habían genes que aportan susceptibilidad genética a los distintos trastornos psiquiátricos
● Factores ambientales prenatales (infecciones de la madre del primer trimestre, por ejemplo
influenza o toxoplasma o sufrimiento fetal) y postnatales (por ejemplo asfixia perinatal)
mediante cambios epigenéticos en personas susceptibles llevarían al desarrollo de
esquizofrenia
Se ha visto que existe una tendencia a mayor prevalencia de esquizofrenia en pacientes con gestación
en periodos invernales, tanto en el polo sur como en el polo norte. Esto podría ser correlacionado con
los brotes estacionales de ciertos virus, en particular los virus influenza. Por otro lado, la incidencia
diferencial entre campo y ciudad de influenza, podría explicar la diferente prevalencia de
esquizofrenia.
71
Alteraciones de la Citoarquitectura
La mejor explicación para esta interrogante sería la poda sináptica. Durante toda la infancia se van
generando conexiones sinápticas en relación al aprendizaje, pero en la adolescencia, se podan estas
conexiones dejando sólo las más funcionales. En la esquizofrenia la poda sináptica estaría estimulada,
llegando a ser excesiva y ello explicaría el inicio de esta enfermedad desde este periodo.
72
Signos precoces de esquizofrenia
Cuando se han estudiado pacientes de alto riesgo de esquizofrenia, se ha observado que antes de
que se presente la enfermedad como tal, hay pequeños indicios como movimientos involuntarios
pequeños anormales y cierta tendencia al aislamiento social. Sin embargo, ninguno es suficiente
como para establecer un diagnóstico precoz.
El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe abarcar tanto el área somática, como la psíquica y la
social, dado el gran impacto de la enfermedad a todo nivel.
Somático
● Antipsicóticos → tanto los clásicos como los de segunda generación son efectivos en el
tratamiento, especialmente en cuanto al delirio y los síntomas positivos (no así con los
cognitivos y negativos). Actualmente las guías suelen comenzar con antipsicóticos de segunda
generación, dado su mejor perfil de reacciones adversas y su acción sobre los síntomas
positivos. Actualmente se dispone de neurolépticos de depósito, formas de presentación que
permite facilitar la administración mejorando la adherencia al tratamiento (aunque dificulta la
suspensión de terapia ante reacciones adversas)
● Terapia electroconvulsiva (TEC) → se reserva para casos graves en que hay riesgo vital o ante
no adherencia o refractariedad al tratamiento con neurolépticos en cuadro aguda, para luego
continuar con neurolépticos. En la actualidad, se toman todas las medidas preventivas para
realizar este procedimiento, mediante sedación y control EEG, además de uso de cantidades
de corriente pequeñas. Pese a que su efecto ha sido comprobado, todavía no se tiene certeza
de cuál es el mecanismo por el que opera. Algunos sugieren que la TEC induciría cambios en el
potencial de membrana que ”resetearían” el sistema; mientras que otros proponen que sería
la liberación masiva de neurotransmisores lo que explica el fenómeno
● Insulinoterapia → fue un procedimiento realizado antes de que se inventara la TEC y que se
basa en generar convulsiones por un coma insulínico. Al igual que la TEC no se conoce el
mecanismo por el que opera
Psíquico
Es planteable para favorecer la reintegración social. Algunas técnicas son la la psicoterapia (que es
difícil aplicar en el paciente esquizofrenia dado el autismo inherente a esta condición) o la
laborterapia, siendo esta última muy efectiva en reintegración que se basa en lograr que el paciente
aprenda un oficio o algún trabajo para insertarse más fácilmente en la sociedad.
73
Social
Se basa en un manejo familiar y laboral con educación a la familia y en el trabajo (si se puede) para
que ayuden en la integración del paciente. También se usan talleres protegidos con los pacientes para
favorecer la integración social o sistemas de hospitalización parcial para evitar la institucionalización.
En el último tiempo, la tendencia general ha sido la desinstitucionalización de los pacientes con esquizofrenia,
intentando desmitificar a la esquizofrenia como una “locura” que deba “encerrarse” en “manicomios”.
Una vez hecho el diagnóstico, la guía propone un tratamiento de acuerdo a las fases de la enfermedad
(aguda, recuperación y estabilización).
74
Secuencia de fármacos en farmacoterapia
● Lo ideal es comenzar con un antipsicótico atípico cualquiera. La guía GES (por tema costos)
selección risperidona como el más conveniente
● Si no responde con risperidona, se cambia por otro antipsicótico atípico (quetiapina,
olanzapina o ziprazidona, si no, se opta por uno clásico y en último caso se reserva la
clozapina, por sus riesgos de RAM hematológicas
● En caso de ma adherencia, se recomienda el uso de neurolépticos de depósito
La personalidad de tipo esquizoide o esquizotípico es más común dentro de familias con alto riesgo de
esquizofrenia que la población general.
75
76
3-. Otras Trastornos Psicóticos
Es lo que antiguamente se conocía como paranoia. Consiste en un delirio secundario, un delirio sobre
una idea que puede ser real (por ejemplo ser perseguido, infectado, engañado o estar enfermo) de
larga data (> 3 meses) y por el cual el paciente actúa, toma conducta en relación a este delirio. No hay
deterioro de actividad psicosocial, el comportamiento no es raro y no hay alucinaciones, ni catatonía,
ni desorganización del pensamiento ni síntomas negativos, es decir, no cumple criterios para
esquizofrenia. Tampoco debe atribuirse a una causa externa o trastorno orgánico cerebral.
El ejemplo clásico es la celopatía, entonces el paciente nos dirá <<mi mujer me engaña porque recibió
una llamada y no me dijo quién era, por eso revisé su celular y su cartera>>. Otros ejemplos son la
hipocondría o los delirios de grandeza (por ejemplo, persona que cree haber resuelto alguno de los
problemas matemáticos sin respuesta).
Frecuentemente estos pacientes llegan al psiquiatra obligados, ya sea por familia o dentro del contexto de un
proceso judicial tras cometer algún crimen.
77
El tratamiento se basa en el uso de antipsicótico, con los cuales si bien el delirio no se modifica y
mantiene la convicción de esta idea, sí baja la presión que le genera este delirio y la posible
agresividad del paciente. Dada que la adherencia es baja, lo mejor es no contradecir su idea, y
convencerlo que siga la terapia dado que el antipsicótico disminuirá su tensión.
78
● Trastorno esquizofreniforme → síntomas de tipo esquizofrénico sin aplanamiento afectivo
que dura de 1 a 6 meses
● Trastorno esquizoafectivo → episodio depresivo mayor, maniaco o mixto junto con síntomas
esquizofrénicos
● Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
79
Clase 9
Hasta antes de Bonhoeffer se entendía que cada etiología se asociaba a un síndrome psiquiátrico
único (siglo XIX), intentando reproducir la lógica de las enfermedades infecciosas, ello hizo que la
medicina buscara intensivamente un agente etiológico (destacando el Treponema pallidum como uno
de los agentes que buscó vincularse). Bonhoeffer se oponía a esto y plantea que el cuerpo respondía
de forma similar a los distintos fenómenos y que el cerebro no es una excepción a esta regla.
Generalidades de Psicosis
Criterios de psicosis
Clínicamente se asume que la sola presencia de uno de estos síntomas es sugerente de psicosis.
Formas de origen
● Exógenas → “causa eficiente”. Dícese de aquellas psicosis en que un factor (o más de uno)
tiene su acción tangible y directa da paso obligado a un fenómeno o conjunto de fenómenos
en medio de un juego determinado de condiciones
● Psicógenos → “motivo”. El motivo obra a través de repercusiones afectivas genera el
fenómeno observable
● Endógenos → “causa desconocida pero escondida en el fondo neuropsíquico de la persona” y
que por distintos desencadenantes (causas o motivos) en determinadas circunstancias
determinarán la presencia del fenómeno
Aquella psicosis que resulta de la acción de una noxa en el organismo, ya sea interna o externa,
particularmente a nivel de SNC. Por noxa también puede entenderse en este caso la presencia de una
alteración material y objetiva que explique el fenómeno, por ejemplo una infección o una masa
neoplásica.
80
Clasificación de Psicosis Exógenas
Pueden clasificarse:
→ Origen
Su mecanismo central es una disfunción reversible de múltiples regiones cerebrales sin etiología
específica y que se caracteriza por alteraciones del nivel de conciencia, memoria, conducta, emoción y
ciclo sueño-vigilia. Este compromiso de conciencia más la fluctuación característica de estos cuadros
(que tienden a empeorar al anochecer) permiten distinguirlas clínicamente de las psicosis endógenas.
Excepciones: existe una demencia que es reversible (la demencia de Wernicke) y existen algunos
delirium que se tienden a cronificar. Sin embargo NO son lo más común.
Las teorías propuestas señalan que los diversos factores tendrían como blanco de acción final la
actividad de la formación reticular, parte del sistema activante que es la estrucutea central en la
alerta. Además, se propone que habrían alteraciones a nivel de sistemas de neurotransmisores que
podrían explicar las alteraciones, entre éstas:
Fisiopatológica y clínicamente, existen factores que deben hacer sospechar un síndrome confusional:
81
1. La presencia concomitante de hallazgos somáticos relevantes
2. Una relación cronológica evidente entre los hallazgos somáticos y la psicosis
3. La existencia de una relación de sentido entre los cursos de uno y otro
Principales características
Alteraciones de conciencia
Delirium
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● Puede acompañarse de síntomas neurovegetativos como HTA, taquicardia o taquipnea
Pese a ser un cuadro muy frecuente e importante (pues aumenta morbimortalidad del paciente y
alarga su estadía hospitalaria), muchas veces no es correctamente reconocido, con las deletéreas
consecuencias para la salud pública y del mismo paciente.
Diagnóstico
→ CAM
1. Inicio agudo
2. Déficit en atención (distractibilidad, dificultad para recordar lo que se dijo)
3. El pensamiento es desorganizado o incoherente (incoherente es más de psicosis exógena, la
desorganización es más propia de la esquizofrenia)
4. Estado de conciencia (alerta, hipervigilante, inatento, letárgico, coma)
5. Orientado en tiempo y espacio
6. Memoria (dificultad para recordar hechos recientes, seguir órdenes)
7. Alucinaciones o ilusiones
8. a) Agitación inquietud, cambios rápidos de posición u otros, o bien b) inhibición, no cambia de
posición, movimientos lentos
9. Ciclo sueño vigilia alterado
83
→ DSM
Formas clínicas
Se distinguen:
84
Evaluación del paciente con delirium
● Evaluación general → historia, examen físico y neurológico, revisión signos vitales y registro
anestésicos si corresponde. Anamnesis remota, revisión cuidadosa de medicamentos y su
correlación con cambios conductuales
● Examen mental y test cognitivos
● Laboratorio básico:
○ Bioquímica sanguínea: electrolitos, calcemia, albúmina, uremia, creatinina, SGOT,
bilirrubina, fosfatasas alcalinas, Mg, fosfatos
○ Hemograma
○ Niveles plasmáticos de drogas si ha lugar
○ Examen de orina
○ Gases arteriales
○ ECG
○ Radiografía de tórax
● Laboratorio adicional:
○ EEG
○ Punción lumbar
○ Neuroimagen: TAC, RNM
○ Otros: metales pesados, nivel de B12 y folato, anticuerpos antinucleares, porfirias, HIV
85
Etiología
● Enfermedades degenerativa
● Lesiones expansivas cerebrales (tumores y traumáticas)
● Traumática (TEC, hematoma subdural)
● Infecciones (tanto del SNC como sistémica)
● Cardiovascular (IAM, vasculitis, insuficiencia cardíaca, ACV, otras)
● Metabólica (trastornos electrolíticos, insuficiencia renal o hepática, hipo o hiperglicemia)
● Endocrinológica (trastornos tiroideos o glucocorticoides)
● Anóxica
● Déficit vitamínico (B1, tiamina, pelagra)
● Dolor
● Intoxicaciones (anticolinérgicos, Li, antiarrítmicos, sedantes-hipnóticos, OH)
● Abstinencia (OH, benzodiacepinas)
Tratamiento
● Tratamiento debe ser etiológico (por ejemplo tratar la infección, tratar la abstinencia de OH
con benzodiacepinas, etc)
● Deben tomarse medidas ambientales que prevengan el desarrollo de delirium
● A veces hay necesidad de tratamiento farmacológico, especialmente en caso de agitación
(antipsicóticos, principalmente 5 mg de haloperidol vía im; las benzodiacepinas están
contraindicadas excepto en casos de abstinencia por alcohol o intoxicación por sustancias)
● Evitar polifarmacia y retirar fármacos que pudieran estar causando o empeorando el delirium
86
87
Clase 10
Cerebro y mente
Son dos aspectos intuitivamente distintos, pero a veces difícil de limitar. Por cerebro y sus
características, vamos a entender a la biológica de las funciones superiores; por mente entenderemos
un constructo de ideas. Sin embargo, la principal interrogante es cómo el cerebro y su “ acción
cerebral”
se transforma es mente, tema que es a lo menos complejo y hasta ahora desconocido. Pese
al misterio que supone la mente, podríamos “reducirla” a “ todo el ancho de las funciones cerebrales”,
→ Funciones cerebrales
Las funciones corticales superiores, al igual que otras funciones corticales, se estructuran con una
arquitectura jerarquizada: neuronas → circuitos locales→ núcleos subcorticales → regiones
corticales → sistemas y sistemas de sistemas. De la misma forma, en la mente también se
describen niveles de arquitectura mental: conciencia → juicio → identidad → sentido. El cómo la
arquitectura neuronal se relaciona con la arquitectura mental es todavía misterioso.
88
Se ha planteado que los procesos mentales tanto cognitivo (pensamiento e intuición) como afectivos
(emoción, sentimiento, afecto, ánimo) se coordinan de una forma compleja para explicar las
funciones de la mente. Por ejemplo, distintos pensamientos, emociones, sentimientos y afectos
determinarán las diferentes rasgos de personalidad y con ello la personalidad misma (por ejemplo,
cuando toman mucho peso las emociones se puede configurar una personalidad histriónica).
Maturana y Varela planteas que la sincronización de la actividad eléctrica de final del potencial de
acción y otros potenciales postsinápticos de cortezas auditivas, occipitales secundarias y de zona
de memoria, participaría en la conciencia de los hechos.
Como se mencionó incluyen la emoción, sentimientos, afectos y el ánimo. Todos estos pueden sufrir
alteraciones, pero en la clínica las más relevantes son los trastornos del ánimo, trastornos que como
se analizará se originan por la alteración de la variable psicobiológica ánimo y no ni de la biografía ni
de la personalidad (lo que no significa que no afecte de una u otra forma el ánimo, sino que la
etiología de estos trastornos no pareciera vinculada a la biografía nia la personalidad).
89
Para algunos, la angustia y la disforia (rabia interna que no tiene un objeto/acontecimiento claro al
que atribuirse), junto con la depresión y la manía, formación los 4 polos del ánimo (y no solamente
la manía y la depresión como se suele mencionar).
● Manía: ánimo muy exaltado, muy enérgico, con taquipsiquia, irritabilidad marcada y
tendencia a realizar actividades de riesgo (agresividad, apuestas, decisiones apresuradas,
deportes de riesgo, etc). A veces con psicosis (psicosis maníaca)
● Hipomanía: elevación del ánimo menos significativa que la manía, con aceleración del
pensamiento, irritabilidad en menor grado y mayor energía (en algunas personas asociada a
mayor productividad). Nunca hay psicosis
● Depresión: es una disminución del ánimo, con sensación de menor energía y pensamiento
más lento
● Depresión severa: similar a una depresión mayor, con anhedonia, ánimo marcadamente bajo,
ideas negativas (culpa, ideas de muerte) y el resto de criterios de depresión
Lo normal como se mencionó es que el ánimo varíe estando a veces más alto y otras veces más bajo,
pero sin llegar a extremos. Esto se conoce como variación tímica normal. Hay personas con
variaciones anímicas más marcada, pero sin cumplir criterios de hipomanía y tampoco de depresión,
lo que se conoce como
personalidad ciclotímica
, y no considera patológico.
90
Luego, las variaciones del ánimo más marcadas se consideran patológicas y pueden ser monopolares
(si es solo depresión <
depresión unipolar> o sólo manía <manía unipolar
> que por su tratamiento se
considera dentro de los trastornos bipolares) o
bipolares
:
● Trastorno ciclotímico → variación marcada del ánimo en fases, sin cumplir criterios de
trastorno bipolar (no cumplen criterios de hipomanía/manía) ni de depresión mayor (sí podría
haber distimia u otros trastornos de la línea depresiva)
● Trastornos bipolar tipo I → la variación anímica pasa por fases de depresión leve, severa e
hipomanías. Nunca hay manía (o se considera trastorno bipolar II)
● Trastorno bipolar II
→ la variación es muy marcada con manías y depresiones
En los trastornos bipolares se produce además un fenómeno conocido como estados mixtos, en que
se superponen características de ánimo elevado (manía/hipomanía) con características de ánimo bajo
(depresión).
Ánimo/Impulso
● El ánimo propiamente tal, sería el tono vital del organismo y estaría definido por el
entusiasmo, capacidad para experimentar placer, motivación y sintonía (capacidad de
simpatizar con los demás, de sincronizarse con el resto) del individuo en un momento dado
● El
impulso, por otro lado, sería la energización subjetivo de la conducta y estaría definido por
la energía física, capacidad ejecutiva, capacidad de impulsar a los demás y la líbido
Ambos factores varían y oscilan día a día de forma independiente, y ellos son los que se perturban en
los trastornos de personalidad.
91
● P o periodicidad → que sería un componente cíclico posiblemente derivado de los ciclos
biológicos y que si el ánimo fuera definido endógenamente debería ser el componente más
importante
● Rb o ruido blanco → que sería el factor ambiental y que si el ánimo fuera definido por el
acontecer, debiese ser el factor preponderante
Luego al analizar las curvas obtenidas en distintos pacientes y controles, se observó que en ambos el
Rb es mínimo y la periodicidad gigantesca. De hecho, la única paciente en que no predominaba P, al
estudiarse posteriormente se dio cuenta que había hecho mal el test (en vez de responder la
encuentra para determinar el ánimo día a día, lo hacía cuando se acordaba y rellenaba los días
pasado). Esto obliga a pensar que el ánimo estaría biológicamente determinado, entonces sería una
variable psicobiológica y no puramente psicológica como se podría pensar intuitivamente.
Otro de los argumentos a favor de un determinante biológico del ánimo es la existencia de episodios
depresivos recurrentes asociados a las estaciones frías del año y que tienden a mejorar con la llegada
de la primaver. Éstos se vez con mayor frecuencia en zonas cercanas a los polos donde las estaciones,
en cuanto a diferencia de luz y temperaturas, son más marcadas. Este cuadro se define por:
Dada la relación con las estaciones, se planteó al déficit de luz como posible causa, por lo que se
desarrolló la fototerapia (terapia con luz brillante) y se estudiaron los efectos sobre este tipo de
depresión (en ausencia de otro tratamiento) en 13 pacientes. Paralelamente se estudiaron pacientes
otros 7 pacientes sin depresión estacional y su efecto:
92
● De los no respondedores, había 3 estacionales y 3 no estacional
Esta respuesta es bastante significativa y llama la atención que no sólo funciona en pacientes con
depresión estacional, sino que también en la depresión tradicional. Si bien es difícil distinguir si esto
es efecto placebo o efecto de la fototerapia, de todas maneras es un avance que ha tenido
repercusiones clínicas al punto que la fototerapia se sugiere como tratamiento en este tipo de
depresión. Pero además plantea que las estaciones del año estaría determinando de alguna forma los
estados del ánimo, lo que recuerda la existencia de ciclos biológicos como el ciclo circadiano.
Se ha visto también que los trastornos bipolares podrías tener algún tipo de influencia estacional,
por ejemplo, las hospitalizaciones por manías aumentan en verano. También se ha visto que el
realizar turnos aumenta el gatillaje de fases en el trastorno bipolar (lo que también podría tener
relación con la alteración de los ciclos biológicos.
La importancia de esto es que la depresión atípica se asocia con trastornos bipolares, sea porque hay
hipomanías en el pasado que pasaron desapercibidas o en ausencia de un trastorno bipolar en ese
momento, con el inicio de fármacos antidepresivos hay mayor riesgo de viraje hacia trastorno bipolar.
93
ANEXOS: Criterios DSM
Manía:
94
Episodio depresivo mayor
95
Clase 11
Concepto de Kraepelin
96
2-. Desórdenes depresivos
Corresponde a un trastorno del ánimo unipolar hacia la disminución del ánimo. Debe ser entendido
no sólo como un fenómeno psicológico, sino que también biológico dado que se relaciona con
cambios somáticos que predisponen a la enfermedad, además de ser una importante motivación para
cometer auto y heteroagresión.
2.1 Epidemiología
Impacto en el paciente
Existen múltiples clasificaciones para la depresión, pero la más clásica es aquella que las divide según
su supuesto origen:
Actualmente estos términos resultan confusos, dado que nuevos hallazgos han planteado bases
biológicas de la enfermedad, incluso en la que clásicamente se ha considerado psicógena. Sin
97
embargo, es estos términos son fáciles de usar y permiten orientar terapia y indagar sobre el
pronóstico.
DSM-5
98
→ Fármacos que pueden inducir depresión
● Anticolinérgicos
● Anticonvulsivantes
● Analgésicos
● Antihipertensivos
● Antiparkinsonianos
● Anticonceptivos orales
● Corticoides
● Reserpina (antipsicótico y antihipertensivo)
El aspecto central de la depresión es la disminución del ánimo cuya vivencia compromete el actuar del
individuo, y que puede manifestarse de diversas formas: desde la clásica anhedonia y desmotivación,
hasta la somatización de algún síntoma o alguna manifestación somática de la depresión.
● Alteraciones emocionales → tristeza, humor depresivo, tristeza vital (aquella con gran
compromiso, que llega a conmover al entrevistador), ansiedad, irritabilidad, anhedonia
(incapacidad para experimentar placer)
● Alteraciones del pensamiento → visión negativa del mundo, pesimismo y desesperanza;
disminución de la atención, concentración y memoria; indecisión, pérdida de interés; baja
autoestima; preocupaciones múltiples e ideas hipocondríacas, de culpa, de incapacidad, de y
de suicidio
● Alteraciones somáticas → alteraciones del apetito y del peso, pérdida de energía, alteraciones
sexuales, fatigabilidad, dolores múltiples, alteraciones digestivas, estreñimiento, cefaleas,
palpitaciones
● Alteraciones de la psicomotricidad y conducta → pobreza de movimientos, lenguaje
lentificado, facies monótona o de omega, inhibición psicomotriz o agitación
● Alteraciones de los ritmos vitales → alteraciones del sueño (despertar precoz, mejoría
vespertina de los síntomas y somnolencia), alteración del ritmo circadiano, del ciclo menstrual
(amenorrea) y estacional
● Síntomas concomitantes (ver tabla)
Algias ● Cefaleas
● Lumbociática
● Braquialgia
● Escapulalgia
Neurológicos ● Parestesias
● Vértigo
● Otros
99
Gastrointestinales ● Constipación
● Aerofagia
● Molestias abdominales vagas
Otros ● Cardiorrespiratorios
● Urológicos
● Cutáneos
Formas clínicas
→ Depresiones delirantes
Son cuadros infrecuentes que se caracterizan por cierto grado de psicosis que obliga a hacer el
diagnóstico diferencial con esquizofrenia. Se puede presentar como:
● Deliroides → los más frecuentes son culpa, el delirio de culpa, el de ruina y la hipocondría,
ruina
● Formas paranoides → delirio de autorreferencia, perjuicio o de persecución
● Alucinaciones de tipo catatímicas
En estas formas de depresión, el paciente pierde el juicio de realidad, por lo que muchas veces no
consulta, retrasando el diagnóstico. Una de las formas de diferenciarlo de la esquizofrenia es que el
delirio en depresión es situacional y cotidiano, a diferencia del esquizofrénico en que es anónimo.
Corresponden a formas de depresión con un claro factor ambiental (motivo del evento que debe
tener una relación temporal con la aparición de los síntomas). Corresponde a lo que antes se
denominaba depresión reactiva. Entre los motivos frecuentes se encuentra la muerte de seres
queridos, la jubilación, el divorcio, desempleo, el embarazo y los cambios en la situación económica.
100
→ Depresión melancólica
→ Depresión atípica
La importancia de estos cuadros es que por un lado son de difícil diagnóstico y pasan desapercibidos
muchas veces y por otro, que se ha visto que tras el inicio de terapia antidepresiva tienen una mayor
tendencia a conversión hacia un trastorno bipolar (y que de hecho, estas características son comunes
101
de ver en la depresión asociado a un trastorno bipolar). Por ello se recomienda evaluar bien estos
casos intentando descartar una hipomanía encubierta y si no la hay, controlar en caso de que
apareciese posteriormente. No hay consenso si es que el antidepresivo gatilla el cuadro bipolar o bien
es una evolución normal en alguien que de todas formas desarrollará la enfermedad.
Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas (siendo necesario que esté 1 ó 2) durante un periodo
de 2 semanas que signifiquen un cambio respecto a la actividad previa
1. Ánimo depresivo
2. Anhedonia, apatía
3. Cambios en el apetito o el peso
4. Alteraciones del sueño
5. Retardo psicomotor
6. Ideación suicida
7. Fatiga
8. Ideas de culpa
9. Disfunción ejecutiva y de concentración
Corresponde a una depresión de curso más bien crónico, al menos dos años en el adulto y uno en el
niño con síntomas menos marcados que la depresión mayor.
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el desorden depresivo persistente son:
● Depresión breve recurrente → episodio de corta duración (2-13 días) al menos una vez al
mes, al menos durante los 12 últimos meses
● Episodios de corta duración → al menos 4 síntomas de depresión mayor que persisten más de
4 días pero menos de 14 y en ausencia de otro diagnóstico de depresión o bipolaridad
102
● Episodio depresivos con síntomas insuficientes → al menos un síntoma depresivo asociado a
alteraciones que persisten al menos dos semanas pero que no cumplen con criterios de
depresión ni bipolaridad
● Desorden depresivo inespecífico → situaciones donde el clínico no posee suficiente
información para efectuar el diagnóstico
Los suicidios (tanto la consumación del mismo como su ideación) son uno de los principales riesgos
asociados a la depresión, que si bien sólo se ven en un pequeña proporción de los pacientes, dada la
alta prevalencia no deja de ser importante, más considerando que las tasas de suicidio han ido
aumentando a través de los años. Los hombres son los que más consuman el suicidio, sin embargo,
son las mujeres las con más ideación suicida.
Es por esto que siempre debiese ser abordado en un paciente con un trastorno depresivo,
obviamente abordando el tema de una manera adecuada, sabiendo que es sensible. La idea es evitar
las ideas suicidas y para esto, lo primero es crear un vínculo mediante la relación médico-paciente,
para luego persuadir al paciente de que del mal que lo aqueja se puede mejorar. Además se debe
evaluar al círculo familiar buscando apoyo para el paciente. Ya cuando aparezca ideación suicida el
ideal es internar al paciente y con mayor razón si ha llegado a intentar suicidarse.
103
fundamenta el uso de antidepresivos, aunque los resultados no han mostrado una correlación
clara entre el déficit de NT y el ánimo,
C. Hipótesis glutamaérgica y GABAérgica de la depresión → propone que alteraciones en el
metabolismo de ambos NT se relacionarían con la depresión
D. Teoría diátesis-estrés → esta teoría ha intentado buscar cómo interactúa la predisposición
genética con los factores ambientales y el desarrollo de depresión. Por ejemplo, se ha
estudiado un transportador de serotonina (5-HTTLPR) del que existen dos variantes, una largo
(L) y uno corto (S) y se ha asociado a la variante S con una mayor susceptibilidad a desarrollar
depresión ante situaciones de estrés en la vida
E. Hipótesis neurotrófica de la depresión → según esta hipótesis, la disminución del factor
neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) puede contribuir a la atrofia del hipocampo en
respuesta al estrés en pacientes deprimidos, mientras que el incremento de BDNF podría
contribuir a la acción del tratamiento antidepresivo
F. Hipótesis inflamatoria → propone que la neuroinflamación estaría vinculada con la depresión,
basándose en que el uso de IFN-a genera síntomas similares a un cuadro depresivo, lo que se
cree podría estar mediado por CRH (factor liberador de corticotropina). Además se ha visto
una correlación positiva entre citocinas proinflamatorias y depresión
Se ha visto que muchos pacientes tras desarrollar un episodio de depresión, volverán a experimentar
otros posteriormente. Esto va a favor de la idea de la existencia de ciertos factores que determinan
una cierta susceptibilidad a este trastorno. Pero además se ha visto que los primeros episodios de
depresión suelen estar relacionados con eventos de la vida traumáticos, es decir “reactivas”; sin
embargo, los episodios posteriores suelen no tener un motivo claro, sino que aparecer
espontáneamente.
Son cuadros que comparten ciertas características clínicas y que muchas veces se superponen en los
pacientes (las llamadas depresiones ansiosas). Esta similitud se ha intentado explicar mediante un
relación genética entre ambas, en que ciertos polimorfismos se relacionaría con ambos cuadros
(similar a lo que se ve entre genes de esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos).
2.7 Tratamiento
104
Para alcanzar estos objetivos, el tratamiento consta de tres fases:
Son terapias que atacan los distintos posibles blancos identificados o propuestos en la depresión.
Algunos ejemplos son:
2.7.2 Farmacoterapia
Los antidepresivos son fármacos usados en diversos trastornos no sólo del ánimo, como por ejemplo
la enuresis, el dolor o la migraña.
A-. Tricíclicos
105
Anticolinérgicos ● Sequedad bucal
● Constipación
● Retención urinaria
● Visión borrosa
● Son los antidepresivos más usados en la actualidad dado su eficacia, precio y menor cantidad
de efectos adversos (no modifican umbral convulsivante, menos sedación, menos efectos
cardiovasculares, menor toxicidad, mayor rango terapéutico y menos interacciones
medicamentosas
● Los principales RAM son:
○ Habituales → náuseas, cefaleas, insomnio, sudoración, taquicardia (en general
revierten con el tiempo)
○ Disfunciones sexuales (disminución de la libido, anorgasmia, eyaculación retardada)
○ Aumento de peso
○ Neurológicos (temblores y acatisia, sedación, insomnio, apatía)
○ Erupciones cutáneas
● Dado sus RAM y el síndrome de discontinuación (ver más adelante) lo mejor es iniciar y
abandonar la terapia de modo gradual aumentando o disminuyendo dosis paulatinamente
Sertralina Fármaco seguro y con escasas interacciones. Está aprobado por la FDA
(50 mg/día; se puede subir c/una semana. para depresión, TOC, depresión atípica y otros trastornos.
Máximo 200 mg/día)
Paroxetina Fármaco con posible menor viraje a manía. Útil en depresión, TOC,
(20 mg/día; máximo 50 mg/día) trastorno de ansiedad generalizada y otros.
106
→ Síndrome serotoninérgico
Corresponde a un cuadro grave (incluso mortal) producido por excesivo estímulo de receptores
serotoninérgicos centrales y periféricos que puede ser inducido por una intoxicación con ISRS. Las
principales alteraciones son la letargia, confusión, inquietud, ansiedad, diaforesis, mioclonías y
diarrea. Puede agregarse hipertermia, hipertonía, insuficiencia renal, insuficiencia cardiovascular y
convulsiones.
Producido por una suspensión abrupta de los ISRS. Se presentan mareos, náuseas, letargia, temblores,
parestesias, cefalea, insomnio, sueños vívidos, dificultad de concentración, ansiedad y depresión (por
ello hay que tener cuidado de no confundir una recaída con la discontinuación).
Mirtazapina Tiene efecto sobre el sistema 5-HT y NA. Su eficacia está probada y es rápida en
actuar. Menor riesgo de RAM sexuales y posee efectos ansiolíticos e hipnóticos.
Induce sedación y aumento de peso.
Duloxetina Efecto dual en recaptación 5-HT y NA. Usada en caso de depresión asociada a dolor o
en depresión con síntomas somáticos.
Bupropion Inhibidor recaptación NE y DA, útil para motivación y energía (pero no en angustia).
Menor gatillamiento de trastorno bipolar y menos RAM sexuales. Usado también en
tabaquismo y en déficit de atención. Contraindicado en trastornos de alimentación.
Selección de fármacos
● Adherencia
● Facilidad de dosificación
● Tolerabilidad
● Seguridad
● Protección
Tras 15 días sin efecto, se puede i) subir la dosis, ii) usar un segundo fármaco o iii) cambiar a otro
antidepresivo. Sin embargo, ante fracaso lo primero es pensar en error diagnóstico o en falta de
adherencia.
107
Conclusiones
2.7.3 Psicoterapia
Se basa en el uso de la palabra para tratar el trastorno. Existen tres corrientes validadas
científicamente en la actualidad:
Los trastornos bipolares afectan entre el 1-3% de la población, por lo que aunque a un nivel menor
que la depresión, también genera gran discapacidad. Sin embargo, a diferencia de la depresión, es
una patología que exige tratamiento y seguimiento por especialista, por lo que el médico general
debe detectarla y derivarla.
108
El trastorno bipolar es un enfermedad peculiar: se da más en clases altas de la sociedad y además,
se asocia a personajes muy exitosos en sus áreas a través de la historia, especialmente en lo que
respecta a las artes.
Edad de inicio
Un trastorno bipolar que se presente en edades tardías (>40 años) deben hacer pensar en
patología orgánica, especialmente ACV.
3.2 Etiopatogenia
Los trastornos bipolares tienen gran carga genética, con una concordancia del 79% en gemelos
monocigóticos Vs 19% de los dicigóticos (en comparación, la depresión sólo tiene un 50%
concordancia). Además se ha visto que prevalencia de trastorno bipolar y otras trastornos
psiquiátricos son más frecuentes en familiares de individuos con trastorno bipolar. En la búsqueda de
genes específicos relacionados con este trastorno, se han podido distinguir genes en varios
cromosomas (X, 5, 9, 11 y 18) y se ha visto que ciertos genes que aportan susceptibilidad para el
trastorno bipolar también lo hacen para esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos.
Sin embargo, como se puede deducir de la concordancia de 79%, existiría también un factor
ambiental en esta enfermedad y es por esto que se plantea que diferentes factores externos
(incluidos eventos biográficos) podrían relacionarse con el desarrollo del trastorno en alguien
susceptible.
109
3.3 Cuadro clínico
3.3.1 Manías
Corresponde a una exaltación marcada del ánimo siendo el ánimo elevado, la irritabilidad, el aumento
de energía, la atención disminuida y la taquipsiquia los aspectos fundamentales. El principal problema
de las manías es que cometan acciones de las que se arrepientan después como conductas agresivas,
pérdida de dinero o empleo, divorcio, suicidio y otros actos impulsivos.
● Taquipsiquia
● Fuga de ideas
Alteraciones del ● Asociaciones circunstanciales
● Asociaciones por contigüidad
pensamiento
● Aumento del tono del discurso
● Distractibilidad
110
La diferencia entre una manía con síntomas psicóticos y los síntomas esquizofrénicos, en que en la
manía la idea o alucinación dice relación con la elevación del ánimo. Sin embargo, hay cuadros
intermedios con características tanto de trastornos del ánimo como esquizoides, cuadros que se
denomina trastornos esquizoafectivos.
El paciente que experimenta una manía, en un primer momento es consciente de sus síntomas y ello permite
tomar una conducta médica (por ejemplo aumentar dosis del medicamento) al respecto para evitar conductas
peligrosas. Sin embargo, ya establecida la manía, el paciente pierde la noción de enfermedad.
Entre los factores que se han relacionado con la precipitación de manías se encuentran:
● Antidepresivos
● Eventos vitales, especialmente en primeros episodios. Con el tiempo, los ciclos se dan de
kindling
manera espontánea (hecho que apoya la hipótesis del “ ” en el trastorno bipolar)
● Uso de drogas (especialmente anfetaminas y anabólicos)
● Enfermedades sistémicas
● Estacionalidad
3.3.2 Hipomanía
Es una exaltación del ánimo menos marcada que la manía por lo que generalmente no requieren de
hospitalización e incluso pueden ser agradable para el paciente ya que suele aumentar la
productividad del individuo. En pacientes sin diagnóstico la hipomanía incluso puede pasar
desapercibida y es por ello que ante una depresión en un paciente joven deben descartarse episodios
previos de hipomanía para el diagnóstico diferencial.
111
3.2.3 Episodios mixtos
112
3.2.4 Bipolares I y II
De esto se desprende i) que lo más frecuente es la depresión pues está en ambos tipos y ii) es posible
pasar de bipolaridad tipo II a la tipo I si se experimenta un episodio maníaco, pero no puede pasar de
tipo II a I.
Ciclotimia→ corresponde a la forma más leve (es decir con variaciones menos marcadas) de los
trastornos bipolares, en el que el paciente experimenta períodos de hipomanía y depresión leve,
también con intervalos eutímicos.
Se denomina así al paciente con trastorno bipolar que experimenta 4 o más ciclos o switch en un año
(no necesariamente tienen intervalos de eutimia entre fases). Se asocia a escasa respuesta a
tratamiento (específicamente con Li) y alta tasa de suicidio. Pareciera ser que es el resultado de una
enfermedad avanzada. Además, se han asociado al uso de antidepresivos y al hipotiroidismo clínico o
bioquímico (importante considerando que el principal tratamiento, el litio, induce hipotiroidismo).
113
Personalidades en enfermedades afectivas
Ciertas personalidades se asocian con trastornos del ánimo, y cuando se da una depresión en una
personalidad maniática, hay que pensar que podría virar a un trastorno bipolar o incluso existir uno
encubierto.
Tendencia al orden, sobriedad, escasa vitalidad, escasa Tendencia al desorden, extravagante, gran vitalidad y
creatividad, sujeto a normas, campo reducido de creatividad, irresponsabilidad, amplia gama de
intereses, escasa fantasía, dependiente, códigos intereses, mayor fantasía, independencia, escaso
morales estrictos, planificación estricta y persistente sentido de culpa, inconstante
En los pacientes bipolares existen alteraciones del reconocimiento de las expresiones faciales según la fase en que
se encuentren, así en períodos de depresión les es más difícil reconocer la felicidad y en períodos de manía, les es
más fácil. Además, se ha visto alteraciones en la empatía de los pacientes con este trastorno.
Se ha planteado en los trastornos del ánimo un fenómeno de kindling o sensibilización que explicaría
el viraje desde la generación de episodios de cambios de ánimo en relación a fenómenos externos
hacia el ciclaje espontáneo. El
kindling sugiere que forma similar a lo que ocurre en esquizofrenia, la
estimulación subumbral eléctrica repetida en la amígdala en el largo plazo genera una reactividad
cada vez mayor, de modo que hay respuestas incrementadas ante estímulos menores. El efecto de
esto sería la aparición de episodios espontáneos y mayor resistencia al tratamiento farmacológico.
Esto sería una importante razón para promover el tratamiento precoz de la enfermedad.
Pero además, se han identificado alteraciones a nivel de corteza cerebral como son:
114
3.5 Tratamiento
El trastorno bipolar es de tratamiento por especialista con fármacos que en general requieren de un
control dado el riesgo de RAM. Es frecuente que caigan en polifarmacia usando de 3-5 fármacos. En
general debe haber un abordaje multidisciplinario y la terapia puede incluir psicoterapia,
psicoeducación y lograr que el paciente conozca y reconozca su enfermedad (por ejemplo a través de
cartas de vida). En cuanto a resultados, los fármacos son más eficaces en reducir síntomas maníacos
en comparación a los depresivos.
Farmacoterapia → el
estabilizador ideal
● Eficaz en uno o más de los objetivos terapéuticos (profilaxis y tratamiento de fases maníaca,
hipomaníaca, depresión leve y severa, ciclador rápido y estados mixtos)
● Administrable en fase aguda y profilaxis
● No debe aumentar riesgo de ciclaje
● Perfil antimaniaco y antidepresivo
3.5.1 Litio
El litio es el fármaco más conocido (60 años de conocimiento) y con gran efecto en los trastornos
bipolares, especialmente en el tipo I. Además es el único que ha demostrado ser efectivo
disminuyendo suicidios.
El problema es que sólo 25-30% permanecen libres de síntomas en 10 años, su inicio de acción es
lento y posee importantes efectos adversos, principalmente hipotiroidismo (por ello es necesario un
control de hormonas tiroideas), insuficiencia renal (principalmente en caso de intoxicación) y
alteraciones cognitivas.
115
Predictores de buena respuesta al litio Predictores de menor respuesta al litio
3.5.2 Carbamazepina
Anticonvulsivante con eficacia comprobada en largo plazo, en episodios agudos y como profilaxis de
estados mixtos y en menor medida de cicladores rápidos. También usados en caso de agresividad.
El problema con el valproato es que hay casos refractarios a su uso, requiere exámenes de laboratorio
por sus RAM y que se ha relacionado a aumento de peso.
3.5.4 Lamotrigina
Es un anticonvulsivante además con buenas características de estabilizador del ánimo. Tiene una
buena tolerancia, poca interacción farmacológica con importante efecto contra la depresión y
particularmente útil en bipolaridad tipo II. Es útil en cicladores rápidos y tiene eficacia menor en
manías.
Sus principales desventajas son su lento inicio de acción y como RAM destaca el rash cutáneo.
116
Esquema
117
Clase 12
Actualmente, la depresión es un importante problema para la salud pública chilena y del mundo
porque:
● Se estima que un 10% de la población general y un 30% de los pacientes que consultan en
atención primaria padecen un episodio depresivo
● La depresión es una importante causa de discapacidad y ausentismo laboral, siendo la más
importante
● Es más frecuente en el sexo femenino, pero todavía no hay explicación biológica para ella
(aunque diferencias en niveles de serotonina en hombres y mujeres han sido encontradas), sin
embargo, en la tercera edad tienden a igualarse (sin nunca lograrlo) las prevalencias de
hombres y mujeres. En Chile la diferencia por sesgo es mucho más marcada que en otros
países (por ejemplo UK), lo que se cree tendría relación con la multitud de roles que ejerce la
mujer en Chile y el poco apoyo de la sociedad y de sus familiares (por ejemplo el poco apoyo
para el cuidado de hijos vs la necesidad de trabajar, o el hecho que tienda a ser la mujer quien
cargue con los cuidados de los familiares enfermos)
● Otro importante factor de riesgo es el bajo nivel socioeconómico
● Se presenta en distintas etapas de la vida (por ende afecta transversalmente a la población) y
tiende a la recurrencia, apareciendo en la juventud o adultez y recurriendo en períodos
posteriores de la vida
● Pese a lo discapacitante del cuadro, existen tratamientos efectivos, por lo que debe ser una
prioridad para los sistemas de salud. Sin embargo problemas de diagnóstico, tratamiento y
mala adherencia hacen que la depresión tienda a adquirir un curso crónico y recidivante
En medio de estudios que mostraban la brecha entre oferta y demanda de servicios , las declaraciones
internacionales en torno a la depresión (Alma Ata 1978 Conferencia de Caracas 1990) y estudios
epidemiológicos nacionales (que arrojaban una prevalencia de trastornos mentales del orden del 50%
en población consultante y un 25% en población general; pero además se mostró que las prevalencias
eran más altas en población de bajos ingresos, que precisamente eran los con menos acceso a salud
mental, problemas que no eran reconocidos por la atención primaria en Chile) e internacionales (OMS
118
arroja una prevalencia en Chile de 29,5% en atención primaria, la prevalencia más alta de entre los
países estudiados); se toma conciencia del problema de la depresión y en el contexto del retorno a la
democracia en Chile, surge una reforma psiquiátrica en Chile que lleva a crear en 1993 el primer plan
nacional de salud mental y posteriormente en 2001 el Programa Nacional para la Detección,
Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión, programa que tenía como fuerte la capacitación del
personal de atención primaria para el diagnóstico y manejo de la depresión, cuya materialización fue
la primera guía clínica de depresión lanzada e implementada en el servicio de salud en 2004, y que
establecía algoritmos claros sobre el tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la depresión,
incluyendo medias psicosociales e intervenciones médicas.
119
Como se puede ver en el flujograma, la guía sugiere una detección activa, el uso de instrumentos de tamizaje y la
aplicación de un tratamiento escalonado según la gravedad de la depresión.
120
2-. Detección y Diagnóstico de la Depresión en Atención Primaria
Cuando se van a aplicar estos (y otros test) debe explicarse el procedimiento cuidadosamente y
enfatizarle al paciente la importancia de contestar con honestidad. Una vez finalizado, se le deben
explicar y entregar los resultados en base al diagnóstico integral (clínica + test) y dar las indicaciones
según el caso.
Debe incluir:
● Severidad de la depresión
● Comorbilidad mental (en mujeres lo más frecuente son los trastornos de ansiedad, en
adolescentes el consumo de sustancias y en los hombres el alcoholismo)
● Comorbilidad física (sobre todo en adultos mayores)
● Consumo de fármacos (hay fármacos que producen sintomatología depresiva como reserpina,
corticoides, algunos antihipertensivos y otros)
● Personalidad
● Eventos estresantes
● Funcionamiento general
La depresión debe ser entendida como un trastorno multisistémico que afecta en múltiples niveles:
● Emocional → tristeza, decaimiento, anhedonia, desinterés, angustia. Estos síntomas rara vez
motivan la consulta del paciente
● Cognitivo → ideas de culpa, hipocondría, idea de inutilidad, ideas de ruina, mala
concentración, indecisión penosa, deseos de estar muerto, ideación suicida
121
● Conductual → discapacidad, enlentecimiento o inquietud. Lo más habitual es que el paciente
reconozca no cumplir con las tareas domésticas
● Físico → son los que suelen motivar la consulta. Incluyen disminución del apetito, baja de
peso, trastorno del sueño, dolores, sensación de cansancio, fatiga y dolores musculares
Preguntas clave:
¿Se ha sentido cansado(a) o decaído(a), casi todos los días?
¿Se ha sentido triste, deprimido(a) o pesimista casi todos los días?
¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o
entretenidas?
Existen los criterios generales que deben cumplirse en todos los casos, y criterios específicos para la
depresión leve, moderada o severa, que están en función del número de síntomas
122
2.5 Factores de riesgo para depresión
Deben ser considerados a la hora de realizar un tamizaje o para agregar preguntar dirigidas durante
en la entrevista por otro motivo de consulta (cuando hayan muchos FR o un tamizaje positivo se
recomienda derivar a médico familiar o general). Los principales factores de riesgo identificados son:
Deben hacerse exámenes generales (como hemograma, glicemia, creatinina, T4 libre, TSH, orina
completa, pruebas hepáticas) y en casos específicos agregar otras pruebas según criterio clínico (ECG,
EEG, metabolitos de drogas, perfil lipídico, TAC cerebro, HIV, test de embarazo, electrolitos,
psicometría). Siempre debe tenerse presente que la comorbilidad es más frecuente en depresivos y la
depresión empeora el pronóstico de las enfermedades (y también de forma inversa las demás
enfermedades pueden empeorar el pronóstico de la depresión).
1. Adolescentes
2. Embarazo y postparto
3. Adultos mayores
123
3.1 Depresión en el embarazo
Es similar a la depresión en otras etapas de la vida. Algunos síntomas propios de la depresión pueden
estar presentes en forma normal durante el embarazos (como decaimiento, astenia, insomnio,
alteraciones del apetito, labilidad emocional), pero también enfermedades del embarazo como la
anemia, la DM gestacional o la disfunción tiroidea se asocian con clínica depresiva y deben buscarse
dirigidamente. También deben buscarse síntomas dirigidamente en embarazos no deseados, pues la
depresión es más frecuente que ocurra. En presencia de síntomas depresivos y descartadas las
patologías antes mencionadas (o en ausencia de mejoría de síntomas depresivos tras su tratamiento)
debe pensarse en depresión la que debe ser tratada con medidas no farmacológicas y farmacológicas
si ha lugar, el problema es que los fármacos no han sido demostrados como seguros, pero los ISRS
(fluoxetina especialmente) han sido usados sin reportes de problemas, por lo que se podrían usar con
precaución (ojalá después del primer semestre).
Es importante el manejo de depresión en el embarazo por el impacto de este trastorno en este grupo
de riesgo:
● Por un lado el mayor riesgo de conductas poco saludables para ella y para el bebé como el
consumo de sustancias y medicamentos, falta de cuidado prenatal, acentuación depresión en
el postparto, conducta suicida
● Además, la depresión en el embarazo se asocia con RN pretérmino y RN pequeños para la
edad gestacional
124
● Es factor de riesgo de un trastorno bipolar y de psicosis postparto
● En el niño hay mayor riesgo de desarrollar psicopatología (especialmente depresión), baja
autoestima, bajo peso a los seis meses, baja autoestima, agresividad, impulsividad, déficit
cognitivo y socioemocional y otros
● Impacto en el vínculo, madres más negativas o estimuladoras en exceso; mientras que los
hijos responden menos, son más evitativos y con más emociones negativas. Incluso se ha visto
menor CI en la preadolescencia y mayor violencia en preadolescentes
Todos estos riesgos se asocian directamente con la severidad y duración de la depresión postparto.
Por ello el diagnóstico precoz y su tratamiento es tan gravitante.
La depresión postparto frecuentemente no es diagnosticada porque 1) a veces se asumen los síntomas depresivos
como normales al periodo, 2) el foco está en la salud y desarrollo del niño olvidando un poco a la madre, la 3) no
consulta por el no interpretar correctamente lo que está pasando o miedo a que la juzguen por su sentir y 4)
(lamentablemente) también por negligencia del personal de salud.
Es por esto que se requiere de una diagnóstico activo especialmente en quienes presentan factores de
riesgo. Algunos de los instrumentos a usar son las cartillas informativas, la psicoeducación y los
cuestionarios de autorreporte. En cuanto al manejo, deben priorizarse las medidas no farmacológicas,
pero si llegase a ser necesario, los fármacos estudiados en el adolescente son la fluoxetina y el
escitalopram.
125
1) Existen algunas presentaciones atípicas de esta enfermedad que aparecen en el adulto mayor
por lo que deben tenerse presente. Estos subtipos de depresión son:
● Depresión tardía → la depresión suele debutar en en el adulto joven, pero muchas veces hay
pacientes con primer episodio en edades avanzadas, esto es lo que se conoce como depresión
tardía. Debe tenerse presente que muchos de estos cuadros evolucionan hacia una demencia,
por lo que debe diferenciarse de la depresión que recurre en el adulto mayor
● Depresión vascular → depresión asociada a HTA, IAM y ACV, alta comorbilidad
● Pseudodemencia depresiva o depresión con demencia reversible → Corresponde a un
cuadro depresivo que cursa con alteraciones importantes de la cognición, pero al revertir la
depresión, desaparecen los síntomas cognitivos. Sin embargo, se ha visto que la remisión en
un porcentaje de pacientes importante es momentánea y evoluciona a una demencia
propiamente tal posteriormente
● Depresión con disfunción ejecutiva → son pacientes que comienzan a hacerse problema por
todas las cosas, no quieren invitar gente, no quieren tomar hora al doctor, no quieren tomarse
los remedios todo porque les aproblema realizar sus labores
3) El paciente geriátrico rara vez consulta por la depresión, lo que impulsa a ir al médico son
dolores, cansancio, alteraciones del sueño, alteraciones del apetito y pérdida de memoria.
126
4-. Tratamiento de la Depresión
En resumen, los componentes del tratamiento de la depresión según las guías clínicas chilenas
incluirían:
● Psicoterapia
● Psicoeducación
● Psicofármacos
● Trabajo en equipo y en red
4.1 Psicoeducación
Se puede hacer de forma grupal o individual. Este procedimiento entrega información sobre la
enfermedad y su tratamiento, permitiendo el empoderamiento del paciente. Además ayuda a
restablecer redes sociales, fomentar la actividad física, entregar herramientas para enfrentar
problemas (esto es importante porque hay gente que sabe solucionar problemas para los que
nosotros no estamos preparados, como violencia intrafamiliar, embarazos no deseados, problemas
económicos, etc). La psicoeducación incluso puede ser mediante trípticos o plataformas electrónicas.
4.2 Psicoterapia
Puede ser individual o grupal. Las con mayor evidencia son la cognitiva (ayuda a mejorar cognición
sobre lo que le sucede) y la interpersonal (mejora relaciones entre personas). En Chile es realizada por
psicólogos y psiquiatras, pero en otros países, otras profesiones pueden entrenarse en ello. Son
eficiente sobre todo en caso de problemas que las personas no han logrado solucionar.
4.3 Farmacoterapia
Debe ser monitorizada, estructurada según algoritmos y debe haber congruencia entre las decisiones
clínicas y administrativas (por ejemplo que existan las horas para controlar el resultado del fármaco y
sus RAM, y que estén los recursos para cubrir el tratamiento por los 6 meses que debe durar como
mínimo).
127
Los objetivos de la farmacoterapia son aliviar los síntomas, mejorar la depresión y evitar recaídas (por
ello el largo período de tratamiento)
IRSR
(Inhibidor selectivo ● Fluoxetina Son los fármacos de primera
recaptación serotonina) ● Sertralina elección por ser seguros. Su
● Otros (paroxetina, principal inconveniente es el
escitalopram) síndrome de discontinuación.
Existen muchos antidepresivos pero ninguno es el antidepresivo ideal, todos tienen más o menos
efectos secundarios y su efecto parece ser equiparable y en todos los casos requiere de al menos unas
dos semanas para que aparezcan sus efectos. Dada esta situación, existen algunas recomendaciones
generales para facilitar la elección del fármaco:
128
● Cuando hubo fracaso al tratamiento con ISRS, se recomienda usar venlafaxina
● Se deben considerar los prejuicios y preferencias del paciente en la elección del fármaco para
así favorecer su adherencia. Además se le debe advertir que aparecerán muy probablemente
efectos adversos pero que en general desaparecerán tras unos días de tratamiento
Dada la aparición de efectos adversos, se recomienda partir con dosis bajas e ir aumentando según
tolerancia hasta las dosis efectivas. De igual forma, deben retirarse de a poco para evitar la
generación de un síndrome de discontinuación.
129
● En caso de que haya respuesta favorable con remisión de los síntomas, mantener la terapia
por seis meses realizando controles intermedios durante este período.
● Si hay respuesta favorable y tolerancia, mantener la terapia por seis meses (mínimo)
realizando controles intermedios
● Si hay tolerancia, pero no respuesta, comprobar si hay cumplimiento, descartar patología
concomitante y motivar al tratamiento psicosocial. Si hay adherencia, se puede llegar a las
dosis máximas recomendadas para atención primaria (60 mg fluoxetina y 150 mg de
amitriptilina/imipramina/venlafaxina) y nuevo control en 15 días
● Si hay respuesta favorable y tolerancia, mantener tratamiento por seis meses (mínimo) y
evaluar en controles intermedios
● Si no hay respuesta, cambiar el antidepresivo e iniciar todo de nuevo. Si se comenzó con ISRS
usar venlafaxina o tricíclico. En caso de segundo fracaso se debe derivar a especialista
● Ante discontinuación del tratamiento éste se debe reiniciar aclarando que efectos adversos
disminuirán con los días y que los efectos aparecerán recién a las dos semanas
● Si se alcanzan dosis terapéuticas con efectos secundarios moderados → disminuir o
mantener la dosis y volver a subirla más adelante si han desaparecido
● Si se alcanzan dosis terapéuticas con RAM muy graves → cambiar el fármaco
El seguimiento es parte fundamental del tratamiento integral. Algunas formas de mejorar la adhesión
al tratamiento son:
● Monitorización telefónica
● Manejo de casos
● Sistema de rescates
● Asignación de horas con criterio clínico
Se ha acordado que:
● Deben ser mínimo seis meses manteniendo la tapia tras alcanzar efecto en un primer episodio
● Si es segundo episodio, debe mantenerse el tratamiento por 12 meses
130
● En caso de tercer episodio en adelante, aunque no hay evidencia que respalde su uso, se
recomienda el tratamiento de por vida
Sin embargo, lo fundamental es el criterio clínico para determinar el alta. Los resultados deben ser
evaluados según sintomatología, funcionalidad del paciente, relaciones sociales y calidad de vida de
las personas. En algunos casos se debe recurrir al alta administrativa para gente sin adherencia que
sólo entorpece el tratamiento.
Son situaciones muy comunes, pero que en la mayoría de los casos no son graves. Deben ser
advertidas al paciente, controladas a lo largo de la terapia y prevenidas ajustando las dosis
correctamente.
Se produce por el cese brusco del fármaco, sea por abandono de la terapia, olvido de una dosis, o en
algunos casos de especial sensibilidad entre dos dosis. Sus síntomas son:
● Cefaleas
● Cansancio
● Vómitos, diarrea y dolor abdominal
● Anorexia
● Sudoración
● Insomnio
● Temblor
● Agitación
● Mareos
● Rinitis
131
6.3 RAM por Venlafaxina
● Insomnio
● Ansiedad
● Disfunción sexual (en menor medida que los ISRS)
● Náuseas, diarrea, bajo apetito
● Aumento de PA en no hipertensos
● Sudoración
● Parestesias
● Pérdida de peso a corto plazo y sin ganancia de peso importante al largo plazo
● No sedante e incluso activante en algunos pacientes
● Riesgo de viraje a hipomanía, manía
● Síndrome de discontinuación (fue descrito en ISRS pero también se puede ver en duales)
Como se mencionó anteriormente, la guía clínica establece claros criterios de derivación para
pacientes que por su gravedad no pueden ser manejados en la atención primaria.
132
ANEXOS
133
Escala de Depresión Postparto de Edimburgo
134
Escala de Depresión Geriátrica De Yesavage
135
Algoritmo Depresión Leve
136
Algoritmo Depresión Moderada
137
Algoritmo Depresión Grave
138
Manejo Depresión Con Alto Riesgo Suicida
139
Clase 13
El sueño no es un estado único, el cerebro no descansa, está activo pero no recuerda (aunque a veces
se puede recordar parte de la actividad onírica) y la percepción del tiempo es diferente.
1.1 Polisomnografía
Con esta información, se han podido establecer diferentes etapas del ciclo sueño-vigilia:
● Alerta → en el EEG predominan las ondas beta, los movimientos oculares son sacádicos y
coordinados y el tono muscular es alto
● “
Quedarse dormido ”→ en el EEG predominan las ondas alfa, los movimientos oculares son
ondulantes y disminuye levemente el tono muscular
● No REM 1 → en el EEG aparecen ondas theta, los movimientos oculares son lentos, de
rodamiento e incoordinados y el tono muscular está disminuido marcadamente
● No REM 2 → en el EEG siguen dominando las ondas theta. Los movimientos oculares son
mínimos e incoordinados y el tono muscular mínimo
● No REM 3-4 o sueño profundo → en EEG predomina la actividad delta (que incluso llega a
contaminar el EOG), los movimientos oculares mínimo y el tono casi inexistente
140
● REM → el EEG muestra una actividad “sawtooth” (dientes de sierra), similar a la observada en
vigilia lo que significa que el cerebro altamente funcionante, y dicha actividad representa la
actividad onírica. Se presentan movimientos oculares sacádicos que le dan el nombre a la
etapa (y que también se ven en esquizofrenia y familiares de esquizofrénicos anormalmente
durante el día) y atonía muscular total
Luego si se grafica según los criterios anteriores la etapa en que se encuentra en cada cada 30
segundos se obtiene el
hipnograma .
141
1.2 Test múltiple de latencia de sueño TMLS
Es útil en el caso de las hipersomnias (quien duerme mucho). El sujeto debe intentar dormir a las 9,
11, 13, 15 y 17 horas. Consiste básicamente en una polisomnografía que se realiza durante el día. Se
evalúa el nivel de somnolencia y las características de episodios de sueño si el individuo
efectivamente duerme.
Lo que se ve es una oscilación entre las neuronas entre los estados del sueño y a medida que avanza
la noche el suelo se va haciendo no superficial.
REM-on
Detrás de esto hay un oscilador biológico, grupos de neuronas de tipo y REM-off
que tienen
estimulación cruzada que permite la oscilación.
REM-on
Las neuronas funcionan en base a acetilcolina, mientras que las REM-off lo hacen en base a
serotonina y norepinefrina. Dado que los psicofármacos actúan en estas vías, el sistema se alteran.
Por ejemplo, antidepresivos al aumentar la actividad serotoninérgica, aumentan también la actividad
REM-off REM-off
lo que disminuiría la actividad y con ello la actividad onírica. Por el contrario, el uso
de fármacos colinérgicos, por ejemplo los usados en demencias, estimula la actividad de las neuronas
REM-on, aumentando el sueño REM y con ello pueden aparecer pesadillas. Lo mismo sucede al
142
suspender bruscamente un ISRS, pues se desequilibra el oscilador y los primeros días aumentará la
actividad
REM-on.
En el sueño no solamente interviene el oscilador biológico, sino que también funcionan otros relojes
biológicos que funcionan de forma similar, pero regulando según otros estímulos principalmente
externo. Estos son:
● Ciclo circadiano → es el principal ciclo y depende del ciclo día-noche. El patrón de estímulos
de luz y oscuridad es sensado por la retina y de ahí axones llegan hasta el núcleo
supraquiasmático en el hipotálamo medial adaptando el ritmo sueño/vigilia según estos
estímulos. El estímulo externo es un ciclo de 24 horas de luz/oscuridad, sin embargo, también
hay un marcapasos internos de 25 horas, ello podría explicar la sensación frecuente de que el
día es “muy corto”. Este ritmo intrínseco tomaría el control en ausencia de estimulación
externa
● Zeitgeber → se denominan así a estímulos externos capaces de alterar el ciclo sueño/vigilia y
permiten adaptar el reloj interno a las 24 horas astronómicas. Los más importantes son el
patrón luz/oscuridad, el patrón actividad/reposo y también se podría considerar el efecto de
la disponibilidad de alimento
Jet lag
o
trastorno por corrimiento de fase : se denomina así a la alteración del ritmo sueño vigilia
producida la viajar entre husos horarios. Se explica porque se cambian repentinamente los
zeitgeber (por ejemplo está oscuro a una hora que nuestro cuerpo esperaría estuviera claro), lo que
desconfigura nuestro ciclo. El efecto
jet lag es mucho más marcado al viajar hacia husos horarios
mayores (viajar hacia el este: Europa, Asia) y menor al viajar al oeste (pues le estamos regalando
horas a nuestro día acercándonos a las 25 horas biológicas), simepre y cuando no sea un cambio de
muchos husos horarios al oeste.
143
1.5 Alexander Borbely factor model of sleep wake
● Una primera que representa el ritmo circadiano normal (ciclo luz/oscuridad 24 horas)
● Existe una segunda curva llamada factor S (somnolencia) que como su nombre lo indica es una
“acumulación de sueño” o “probabilidad de dormir” y que entre más alta esté, más fácil será
quedarnos dormidos
Cuando la curva del ritmo circadiano se acerca a su valle, en circunstancias normales, la somnolencia
se acerca a su cresta (máximo) y esto significa un punto en donde la brecha entre ambas curvas es
máxima lo que explica la necesidad fisiológica de dormir. El comienzo del sueño sería el punto de
inflexión de la curva de somnolencia y ésta caería hasta que se despierta y vuelve a aumentar
(empieza a acumularse el sueño). El tiempo total de sueño está definido por la diferencia entre ambas
curvas, pues cuando ambas curvas se igualen (se intercepten), el individuo despertará.
144
2-. Trastornos del sueño: clasificación y clínica
Se agrupan en:
Debe tenerse presente si que frecuentemente estas categorías se sobreponen en la clínica del
paciente, por ejemplo, que un síndrome del pie inquieto lleve a un insomnio al paciente.
2.1 Insomnio
Trastorno de insomnio
A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o más) de los
siguientes síntomas:
1. Dificultad para iniciar el sueño
2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas
para volver a conciliar el sueño después de despertar
3. Despertares pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir
B. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral,
ejecutivo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes del funcionamiento
C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana
D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses
E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir
F. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se produce exclusivamente en el
curso de otro trastorno del sueño-vigilia (por ejemplo, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la
respiración, trastorno del ritmo circadiano, parasomnia, etc)
G. El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga o medicamento)
H. La coexistencia de trastornos mentales y afecciones médicas no explican adecuadamente la presencia
predominante de insomnio
145
Menciona lo que se discutió anteriormente: que no debe ser síntoma de una sustancia, trastorno
mental o afección médica y además explicita que la dificultad para dormir debe causar malestar
clínicamente significativo y no reducirse a dormir poco (como podría verse en una manía).
Son de las causas más frecuentes de insomnio modificables (pues los factores psicológicos son
inevitables a la vida y sólo se le puede ayudar al paciente a que los enfrente de una forma menos
estresante).
146
Los principales fármacos y drogas asociados con insomnio son:
● Cualquier enfermedad crónica que produzca dificultades para respirar (asma, insuficiencia
cardiaca, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal, etc), dolor, nicturia o polaquiuria
(diabetes descompensada, hipertrofia prostática, diabetes insípida, etc)
● Apneas obstructivas asociadas al sueño (pues producen microepisodios de vigilia en la noche
lo que se manifiesta como sueño poco reparador y somnolencia diurna, siendo esto último lo
más característico)
● Psicológicos → los más frecuentes son: viudez, problemas económicos, pérdida autonomía,
enfermedades graves, cambios en entornos, estrés académico o laboral
● En cuanto a trastornos psiquiátricos, siempre que haya insomnio hay que pensar como
primera opción depresión, y en menor medida trastornos ansiosos, trastorno bipolar y
demencias
2.2 Hipersomnia
Exceso de somnolencia durante el día. Se produce en condiciones que lleven a mala calidad del sueño
o interrupción de éste y que explican que pese a haber dormido una cantidad suficiente de tiempo, se
siga con sueño. También en condiciones médicas como el hipotiroidismo, la hipoxia o la hipercapnia.
La enfermedad clásica que se presenta con hipersomnia es el SAHOS (síndrome de apneas-hipoapneas
obstructivas del sueño), por lo que es lo primero a descartar.
147
Criterios diagnósticos DSM-5
Trastorno de hipersomnia
A. Individuo refiere somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dormido durante un período
principal que dura al menos siete horas, con uno o más de los síntomas siguientes:
1. Períodos recurrentes de sueño o sensación de “caerse de sueño” en el mismo día
2. Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador
3. Dificultades para estar totalmente despierto después de un despertar brusco
B. La hipersomnia se produce al menos al menos tres veces a la semana durante un mínimo de tres meses
C. La hipersomnia se acompaña de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo cognitivo, social,
laboral u otras áreas importantes en el funcionamiento
D. La hipersomnia no se explica mejor por otro trastorno de sueño y no se produce exclusivamente en el
curso de otro trastorno del sueño (por ejemplo narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la
respiración, trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia o una parasomnia)
E. La hipersomnia no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga o medicamento)
F. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamente la presencia predominante
de hipersomnia
Causas farmacológicas
● Analgésicos
● Tricíclicos
Aumento de la somnolencia ● Antiespasmódicos
● Antihistamínicos
● Benzodiacepinas
● Corticoesteroides
148
siendo el único trastorno del sueño que puede ser fatal (y las causas de muerte son insuficiencias
cardiacas e hipertensión pulmonar principalmente).
Existen casos de SAHOS sin ronquidos en los que las apneas son de causa central. Si bien son raros,
es importante tener presente que la ausencia de ronquidos no descarta esta patología.
En el tratamiento del SAHOS NUNCA deben considerarse las benzodiacepinas, pues su efecto sedante
puede agravar dramáticamente el trastorno, incluso, cada vez que se vaya a usar una benzodiacepina
debiese descartarse este trastorno. El tratamiento efectivo para esta patología es la evaluación
otorrinolaringológica (con posible resolución quirúrgica) y/o el uso de CIPAP.
2.3 Parasomnias
Movimientos y conductas anormales durante el suelo. Incluye pesadillas (pueden ser provocadas por
fármacos como algunos neurolépticos, o betabloqueadores), sonambulismo, trastornos conductuales
del REM y periodos confusionales nocturnos. Son más frecuentes en niños, salvo los trastornos
conductuales del REM que muchas veces se confunden con patología psiquiátricas.
Es un trastorno infrecuente en que “se actúan los sueños” (actividad onírica vívida) que se da
exclusivamente en personas mayores de 50 ó 60 años y que aparece predominantemente en la
segunda mitad de la noche (pues coincide con el momento de mayor frecuencia de periodos de sueño
REM), a diferencia del sonambulismo que es una patología más de gente joven y que se da en el
sueño profundo por lo que predomina en la primera mitad de la noche. También debe diferenciarse
149
de la somniloquia (hablar en los sueños) que también es más de niños y de predominio en la primera
mitad de la noche, pero hay que tener presente que durante un episodio del trastorno conductual del
REM el paciente puede hablar como parte de su actividad onírica.
Es un trastorno de difícil diagnóstico, frecuentemente confundido por los médicos y agravado con los
medicamentos entregados, especialmente con los neurolépticos o el alcohol (que alargan el sueño
REM), mientras que con benzodiacepinas hay una mejoría transitoria las primeras 2 ó 3 semanas, pero
luego se agravan, esto porque inicialmente las benzodiacepinas inhiben el sueño REM, pero luego
generan un gran desequilibrio en la arquitectura del sueño.
La evolución natural es al aumento de la frecuencia de los episodios, por lo que se debe buscar la
causa del trastorno conductual y tratarla. Cuando ésta no es detectada (o no puede revertirse como
los ACV) el tratamiento es sintomático con potente inhibidores del sueño REM, pero que no desarrolle
tolerancia como las benzodiacepinas. Las alternativas son los antidepresivos (excepto mirtazapina,
trazodona, trimipramina y amineptino). Es interesante que al administrar estas excepciones en un
paciente sano pero con predisposición a esta parasomnia, puede manifestarse el trastorno
conductual.
La función del sueño REM no está clara. Se dice que podría relacionarse con el aprendizaje, el
superar traumas y fortalecer memoria (papeles que al parecer serían muy importantes en el
periodo prenatal y primeros años, pero en la adultez es poco claro). Lo que sí se ha visto, es que
inhibir el sueño REM en el adulto no ha sido relacionado con ningún tipo de alteraciones.
Son movimientos repetidos e incluye dos patologías: el síndrome del pie inquieto y las mioclonías
nocturnas
Consiste en una necesidad imperiosa de mover las extremidades inferiores debido a parestesias que
son aliviadas con el movimiento. Aparecen de preferencia al atardecer y que son descritas como
150
hormigueo, dolor, adormecimiento u otra. Estas molestias generan gran dificultad para conciliar y
mantener el sueño y son agravados por casi todos los psicofármacos, en especial los neurolépticos.
Son bastante frecuentes (1-5% de la población), pudiendo ser idiopático o más frecuentemente
asociándose a diversas patologías:
El movimiento puede permanecer durante el sueño (durante todas las fases, incluso en el sueño REM
donde debiese haber atonía muscular) e incluso, en casos graves, el paciente puede despertar con la
necesidad de moverse.
Se asocia en 90-100% a pie inquieto y se tratan igual. Consisten en movimientos periódicos cada 20-40
segundos de partes de las extremidades inferiores que puede progresar a sacudidas de áreas más
grandes. No son reportadas por el paciente, suele ser el compañero de cama quien las observa.
También pueden producir despertares imperceptibles, por lo que a veces se asocia a sueño no
reparada y somnolencia diurna.
Su prevalencia aumenta con la edad y coexiste con otras patologías del sueño como apneas de sueño,
narcolepsia, insomnio (15% de pacientes con insomnio las reportan) y otras patologías médicas como
insuficiencia renal. Además están hasta en el 34% de los mayores de 60 años.
Está basado principalmente en la anamnesis (en este caso “historia del sueño”) y su comparación con
la clínica de los trastornos mencionados. Algunas de las preguntas que ayudan a orientar son:
151
● Sueño o fatiga durantes actividades diurnas
● Ronquidos, pausas o movimientos durante el sueño
● Tiempo total de sueño incluida la siesta
● Historia detallada de todos los medicamentos y la hora que se toman
● Ingesta de café y alcohol
● Detectar ansiedad, depresión, estresores psicológicos y pérdidas recientes
● Grado de actividad diurna del paciente
● Presencia de problemas urológicos, cardiopulmonares, tiroideos, psiquiátricos, neurológicos,
trastornos antiguos del sueño, etc.
Examen físico
● Detectar signos que aporten el diagnóstico, por ejemplo examen Cardiopulmonar y de vías
aéreas en sospecha de SAHOS
● En mioclonias examen neurológicos para descartar patología neurológica, como neuropatía
diabética o Enfermedad de Parkinson
● Evaluación mental (mini mental) para descartar demencia
Los exámenes deben ir dirigidos a hipótesis diagnóstica específicas. Los exámenes especiales del
sueño deben ser administrados por especialistas del sueño.
Criterios de derivación
En los anexos se detallan cuestionarios específicos para la evaluación del insomnio, hipersomnia y
parasomnias,
En este punto se tratará sólo el manejo del insomnio, pues el resto de las patologías son de manejo
por especialista. El tratamiento se basa en:
152
4.1 Higiene del Sueño
4.2 Farmacoterapia
Se debe buscar usar drogas de vida media corta, en la mínima dosis posible y por el menor tiempo
posible . Debe entenderse que los fármacos son sólo soluciones temporales, que son las medidas de
higiene del sueño y el tratamiento de la condición precipitante lo que realmente modificará el
insomnio. Además, el uso crónico de hipnóticos y sedantes puede agravar el insomnio y se asocian a
mayor tasas de accidentes en personas mayores (incluso las benzodiacepinas se asocian a mayor
déficit cognitivo)
Benzodiacepinas
Son los fármacos más usados por ser efectivos y más seguros que sus predecesores (barbitúricos). Su
mecanismo de acción es la unión a la subunidad alfa y gamma del receptor GABA aumentando su
acción y favoreciendo la actividad inhibitoria del SNC. Tienen múltiples usos además de hipnóticos
(sedantes, ansiolítico, amnésico, miorrelajante, anticonvulsivante).
● Farmacocinética → son de absorción rápida y completa, con biodisponibilidad alta incluso del
100%. Sus efectos son rápidos. Alta unión a proteínas. Metabolización hepática y excreción
renal por lo que deben ajustarse sus dosis en las fallas de estos órganos
● Efectos adversos principales e interacciones
○ Somnolencia diurna (especialmente los de vida media larga)
○ Despertar precoz, angustia de rebote (especialmente vida media corta)
○ Enlentecimiento del pensamiento y motor, ataxia
153
○ Amnesia anterógrada
○ Reacciones paradojales como agitación (más frecuentes en niños y pacientes con daño
cerebral orgánico) o desinhibición problemática
○ Estados confusionales (especialmente en adultos mayores)
○ Tolerancia cruzada con alcohol
Dependencia BZD y Uso de BZD de vida media Angustia, inquietud Restituir BZD usando una
síndrome de abstinencia corta, mayores dosis y psicomotora, insomnio, de vida media larga
mayor tiempo de uso; temblor, sudoración, (preferencia diazepam) y
riesgo personal de náuseas, cefalea, comenzar paulatinamente
dependencia a sustancias alteraciones perceptuales, con retiro del fármaco (de
delirium y convulsiones. a 0,5-2 mg por semana)
*Bolo inicial de 0,2-0,3 mg ev en 15 seg y se puede repetir cada 1 min hasta completar 1-2 mg, continuar con infusión
0,1-0,4 mg/hora controlando nivel de conciencia
154
Como se mencionó, en insomnio deben considerar las de vida media corta como lorazepam o
triazolam en plazos ojalá no mayores a dos semanas y con una retirada paulatina del fármaco.
Para el retiro de las benzodiacepinas se debe disminuir la dosis de forma gradual (25% cada 15 días).
Si aparecen síntomas de abstinencia mantener dosis hasta que desaparezcan los síntomas (evitar
volver a subir) y luego bajar. El tiempo necesario para la suspensión completa puede variar de 4
semanas hasta más de un año
155
Hipnóticos no benzodiacepínicos
● Antihistamínicos → son utilizados frecuentemente por no ser adictivos, pero son menos
eficaces. Sus efectos adversos incluyen de confusión, agitación, hipotensión, arritmias,
retención urinaria y somnolencia diurna. No se recomienda usar en personas mayores. Se
incluyen la hidroxicina, difenhidramina y clorfenamina
● Antidepresivos con efecto sedante → incluye amitriptilina, mirtazapina y trazodona. No se
aconsejan en ancianos por su efecto anticolinérgico. Se usan en dosis subterapéuticas para
depresión (por lo que si hay depresión hay debe usarse otro fármaco o usar mayores dosis)
● Drogas Z → incluyen zolpidem, zopiclona y zaleplon. Funcionan sobre el receptor de GABA de
igual forma que una benzodiacepina por lo que también tienen tolerancia, dependencia y
abstinencia (aunque se dice que en menor medida)
● Neurolépticos sedantes → incluye típicos (clorpromazina, levomepromazina) y atípicos
(quetiapina, risperidona). Su ventaja es que no son adictivos, pero el problema es que tienen
importantes RAM (ver clase 29)
● Melatonina → ha mostrado tener un modesto efecto en la reducción de la latencia del sueño.
Es en general segura y bien tolerada. La dosis propuesta es de 3 a 6 mg 1 hora antes de dormir
156
ANEXOS
Cuestionario hipersomnia
157
Cuestionario Parasomnia
158
Clase 14
Introducción
“No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar si la vida vale o no
vale la pena vivirla es responder la pregunta fundamental de la filosofía”
Albert Camus
Epidemiología
Suicidio en el mundo
159
● El suicidio consumado es más frecuente en hombres que mujeres, pero las mujeres tienen
mayor tasa de ideación suicida
Suicidio en Chile
Dado el problema de salud pública que supone el suicidio en Chile, el Plan Nacional de Salud propone
dentro de los objetivos sanitarios para la década 2001-2010 reducir la tasa de suicidios en un 10%. Sin
embargo, como se mencionó, los resultados no estuvieron ni cerca de lograrse, ya que la tasa de
suicidio subió.
Por ello, en las estrategias del decenio 2011-2020 se propusieron nuevas metas poniendo énfasis en
mejorar la salud de las personas a lo largo de la vida, especialmente en el adolescente, planteándose
como objetivo reducir la mortalidad por suicidio en el adolescente y su meta lograr una disminución
del 15%. Para lograr esto, se plantearon 4 estrategias:
● Trabajo intersectorial
● Detección de casos de riesgo (trastornos psiquiátricos, consumo de sustancia, soledad, edades
de riesgo → siempre hacer evaluación de conducta suicida en población de riesgo)
● Cobertura y calidad en la atención
● Vigilancia
Estrategias de Prevención
→ estudio
Suicide prevention strategies: a systematic review
● El
suicidio es prevenible
● La m
ayoría de los pacientes
tiene trastorno psiquiátrico
más estresantes ambientales
● La mayoría de los pacientes ha tenido contacto con un médico antes de cometer suicidio
(83% el año previo al suicidio y el 66% el último mes)
160
Elementos de alto riesgo de comportamiento suicida que pueden ser posibles blancos de
intervención:
Luego las intervenciones que han dado resultado para disminuir las tasas de suicidio son:
En cuanto a las medidas de tratamiento ante la presencia de ideación o conducta suicida, las más
efectivas son:
161
● Psicoterapia: programas de alcoholismo, terapia cognitiva-conductual en patología
psiquiátrica
● Seguimiento de los pacientes
● Restricción a métodos legales
Factores de riesgo
Factores protectores
162
Instrumentos deEevaluación
El uso de escalas, si bien puede ser necesario para objetivar una percepción sobre el riesgo no
reemplaza el juicio clínico. Las escalas no pueden predecir con precisión el suicidio en caso particular
(pues éste es dinámico por lo que debe ser medido en forma seriada) pero pueden facilitar la toma de
decisiones en un momento dado. Hay escalas validadas en Chile (por ejemplo Okasha para
adolescentes <guía GES depresión>, clase dice lo contrario
).
Son altamente sensibles, pero con baja especificidad por lo que hay muchos falsos positivos. Otros
problemas son:
SAD PERSONS
Escala que recopila los principales factores de riesgo y por cada uno que esté presente se suma un
punto. Es de fácil uso, permite tomar conducta y está validada por psiquiatras.
S Sex (hombre)
D Depression
P Previous attempt
E Ethanol abuse
O Organized plan
N No spouse
Con esta escala, entre 7 y 10 puntos se debe hospitalizar de forma voluntaria o involuntaria, pero ya
desde 3 se debe considerar la hospitalización.
163
0 - 2 puntos → alta a domicilio con seguimiento
3 - 4 puntos → seguimiento cercano, considerar hospitalización
5 - 6 puntos → considerar fuertemente la hospitalización
7 - 10 puntos → hospitalización voluntaria o involuntaria
Es una serie de preguntas, cada una con un puntaje particular y si sobrepasa los 18 puntos en total
debe ser trasladado para recibir atención psiquiátrica de urgencia.
Los errores más frecuentes del manejo son la negación, las minimizaciones de los hechos o la
descalificación del problema considerándolo como una conducta manipuladora. Los pasos para una
correcta evaluación son los siguientes:
164
Manejo General Ante Riesgo Suicida
El manejo fundamental es el manejo del trastorno de base. Pero además deben tomarse las conductas
ambientales, sobre todo en caso de alto riesgo, en que se requiere hospitalización. El problema es
definir el límite entre a quién interno y a quién no. Debe buscarse comprender y no juzgar.
Dos indicaciones farmacológicas que son para condiciones específicas y que se han extrapolado
● Litio → en trastornos bipolares se ha visto que disminuye el riesgo suicida. Incluso se ha visto
que zonas con mayor cantidad de litio tienen menos riesgo suicida
● Clozapina → disminuye el riesgo suicida en pacientes con psicosis crónicas
El suicidio es una causa importante de muerte en depresión y a la vez gran parte de las muertes por
suicidio se deben a depresión. El principal factor de riesgo de suicidio en depresión nuevamente es el
antecedente de intento previo, considerando un intento suicida severo cuando hay presencia de un
método de alta letalidad (arma de fuego, gas o veneno, salto altura, ahorcamiento) y/o alta intención
suicida (premeditación, aislamiento, negación y ocultamiento del intento).
165
Y propone un algoritmo para el manejo:
166
Además, la guía propone una estratificación del riesgo con conducta adecuada al riesgo:
167
Clase 15
Acción violenta (de cualquier tipo) ejercida sobre un sujeto, el cual puede oponerse o ser seducido por
la situación y que muchas veces, sobre todo cuando el trauma sucede en niños o personas que no han
alcanzado la madurez total, es el abusado quien asume la responsabilidad del acto violento (por
ejemplo, la mujer que cree que ella se ganó ser golpeada, o el niño que cree que se porta mal y por
eso abusan de él).
Trauma en la infancia
El trauma en la infancia impacta al cerebro en desarrollo, lo que se asocia a una vivencia y a una
reacción neurobiológica distinta a la esperada a un cerebro maduro.
168
● Lenguaje → el lenguaje también es inhibido, y por ello, en el trauma severo se bloquea la
capacidad de poner en palabras lo que está sucediendo, por lo que el sujeto experimenta algo
que no se sabe denominarlo ni cómo describirlo
● Hipocampo → como sabemos, es una estructura relacionada con la memoria y ante un
evento traumante modificará su actividad de tal manera que se registren todas las vivencias
sensoriales de forma intensa y detallada, por eso se puede recordar detalles impresionantes
del evento y del agresor, como por ejemplo podría ser su olor o la textura del agresor, y que
en el futuro, en casos de traumas severos, el reexperimentar una sensación similar a la
recordada (por ejemplo un olor similar) se puede revivir el miedo. Pero por otro lado, como el
sujeto es incapaz de referir el trauma, de alguna manera también se podría pensar que se
bloquea la memoria declarativa del suceso, se recuerda pero sin palabras
La amígdala hiperactiva en respuesta al trauma llevará a una reacción de estrés que puede ser:
● Luchar
● Huir
● Desconectarse (freezing)
Homo sapiens
En el hay genes que comandan una preferencia por una u otra forma de responder al
estrés y ella tiene que ver con si reacción con predominio del sistema simpático o del parasimpático.
Cuando predomina el primero, se producirán cambios neurovegetativos tendientes a la lucha o huida
(aumento frecuencia cardiaca, aumento frecuencia respiratoria, mayor irrigación a músculos, etc),
mientras que cuando predomina el parasimpático el sistema tiende al freezing produciendo desmayos
o crisis de angustia y cambios neurovegetativos como palidez, reacción vasovagal, pérdida del tono de
esfínteres).
● Detección → aumento atención sobre noxa, disminución interés por acciones no relevantes al
contexto (por ejemplo comer)
● Preparación → fight, flight and freeze
producto de la actividad de la amígdala
● Durante el Ataque → analgesia (útil para seguir peleando, arrancar o pedir ayuda),
embotamiento emocional, sobresalto
● Post araque → dolor (cuando ya desaparece la noxa) y recuperación
169
Situación de agresión inescapable → respuesta anticipada
El cuerpo responde de una manera diferente cuando sabe que el trauma va a ocurrir, hay una
desesperanza anticipada, hay disminución de la actividad autonómica, inmovilidad tónica (si
predomina el simpático), freezing y analgesia. En esta situación inescapable ante la violencia física o
sexual, el hiperarousal mantenido, la inhibición prefrontal y la hiperactividad del hipocampo
mantenida o repetida llevan a los fenómenos de disociación, que es el no poder recordar ni referir lo
que pasa, pero tener vivencias muy intensas con respecto a lo ocurrido.
El maltrato infantil es la principal causa de trauma en niños y puede ser como negligencia o como
maltrato activo.
170
● Activación crónica del axis hipotálamo, hipófisis, adrenal → lleva a un aumento persistente
del cortisol que produce apoptosis en corteza hipocampal C3, lo que se asocia con trastornos
de memoria y aprendizaje, de la regulación emocional y mayor vulnerabilidad a la depresión,
ansiedad y trastornos de estrés postraumático. Además hay trastornos metabólicos asociado
a la hipercortisolemia como insulinorresistencia, hipertrigliceridemia e inmunológicos
(respuesta inmune puede aumentar o disminuir según la disposición genética del paciente y
pudiendo provocar un vitiligo, psoriasis precoz o tiroiditis, por lo que en niños que aparezcan
con estas enfermedades debe pensarse en trauma y maltrato
● Hiperarousal → se caracteriza por actitud hipervigilante, desconfiada y/o ansiosa, atención
focalizada en claves no verbales, impulsividad, hiperactividad, agresividad, trastornos del
sueño y detrimento (secundario) de habilidades verbales (por ello a los niños que han sufrido
maltrato les irá mal en todas las actividades relacionadas con el lenguaje)
○ Los niños varones o niñas mayores más frecuentemente tienden a reaccionar con
hiperactividad, impulsividad, agresividad, luchar agredir, por lo que frecuentemente
terminan siendo agresores
○ En cambio, las niñas o niños más pequeños tienden con mayor frecuencia a la vivencia
de indefensión, freezing (desconexión funcional cortico-subcortical) y disociación ante
situaciones ansiógenas. Además, tienden a buscar parejas que les agredan
Relación emocional estrecha que se establece entre dos personas (donde una es un bebé o niño
pequeño), caracterizada por el afecto mutuo y el deseo de mantener proximidad. Se establece con
pocas personas en la vida, especialmente con la madre, padre y en algunos casos otros como
hermanos, abuelos, tíos, etc. La generación de estas relaciones son predictoras de los vínculos que se
realizarán en el futuro, por lo que un apego seguro y sano se asociará en general con tener buenas
relaciones con amigos y pareja.
2.1 Características
171
2.2 Apego seguro
Cuando aparece un estresor en el bebé, por ejemplo el hambre, se activan mecanismos de estrés, el
que se irá acumulando entre más tiempo pase entre la aparición del estresor y su desaparición (en
este caso alimentar) y en caso de que este tiempo sea largo (por ejemplo si la mamá está deprimida,
no entiende que el bebé llora por hambre, está ocupada o tiene un trastorno psiquiátrico que le
impide cumplir sus roles), se producirá angustia, hiperarousal y activación autonómica (generalmente
simpática) con una descarga importante de cortisol.
Se dice que la madre ideal no es la perfecta, sino que la suficientemente buena, que deja cierta
frustración, incorporando a su repertorio conductual esta situación.
Entonces, el trauma crónico en sujetos con apego inseguro son la base del desarrollo de los
síntomas disociativos.
3-. Disociación
Por disociación se entiende una variedad de fenómenos en que hay distanciamiento entre emociones
entre la experiencias física y emocional, es decir, hay un alejamiento de la realidad (sin pérdida de
ésta como sucede en la psicosis). Neurobiológicamente puede ser entendido como la deficiente
integración entre el sistema límbico y la corteza frontotemporal.
172
Clínicamente se expresa con agnosia (parcial) de emociones propias y ajenas y anomia (parcial) de
emociones, que ante situaciones de estrés llevan a hiperarousal con desconexión límbica o “bella
indiferencia y disfunción autonómica.
Disociación primaria
Se caracteriza por:
173
● Hiperactividad amígdala → que explican que el paciente esté muy preocupado y asustadizo
(hiperarousal constante)
● Hipoactividad de corteza prefrontal → que explica que no logre inhibir el proceso de
flashback
recuerdo, por ello lo acechan los y los recuerdos del trauma
Disociación secundaria
Se caracteriza por:
Disociación terciaria
Se caracteriza por:
● Hipoactividad límbica → que al igual que en la anterior lleva a la represión del recuerdo del
trauma
● Hiperactividad amígdala → manifestándose como paciente preocupado, asustadizo e
hiperatento
● Actividad corteza prefrontal deficientemente integrada → lo que lleva a la escisión del
mundo, ven todo bueno o todo malo y así buscan rescatar objetos de apego
Trastornos caracterizados porque la queja que los lleva a consulta es un síntoma o una preocupación
somática que causa malestar en el paciente, pero que no corresponde con los hallazgos exploratorios
o con mecanismos fisiopatológicos conocidos, presumiendo una etiología psicológica, aunque
involuntaria
. Se incluyen en esta categoría:
174
4.1 Trastorno por somatización (síndrome de Briquet)
Se refiere a la típica señora que consulta frecuentemente por distintas molestias. Tienen síntomas
múltiples, persistentes y disruptivos para el paciente y su entorno. Se inicia a fines de la adolescencia,
es recurrente, fluctuante y crónico pues tiene relación con la generación de una personalidad
somatizadora.
● Prevalencia es del 19%, pero ocupa hasta el 50% de las consultas en atención primaria
● Más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre de 5-20:1)
● Patrón familiar o cultural → son personas que no han sido formadas en la verbalización de sus
emociones (por ejemplo, por un apego inseguro)
● Más frecuente en nivel SE bajo (más violencia, menos lenguaje, más carencias, peor apego)
● Más de la mitad tiene otro diagnóstico psiquiátrico (especialmente síntomas ansiosos y
depresivos)
● Se asocia a importante deterioro psicológico y familiar
Clínica y diagnóstico
Tratamiento
Antes llamado histeria, reacción de conversión o reacción disociativa. El término conversión viene del
psicoanálisis (doctrina que plantea que la conversión, así como también la disociación y represión son
mecanismos de defensa que traducen una fijación en la fase fálica.
175
A diferencia del anterior, es monosintomático y el sistema comprometido es el nervioso casi siempre.
Su presentación es aguda y se relaciona con un estresor específico. Corresponde al 5-15% de
consultantes en hospital general. Es
involuntario.
Clínica
Evolución
Manejo
La resolución sintomática es favorecida por la relación terapéutica cariñosa y a la vez autoritaria. Son
pacientes renuentes a la psicoterapia, ésta debe presentarse como dirigida a optimizar el
enfrentamiento del estrés.
176
● Siempre favorecer la rápida recuperación, disminuyendo la ganancia secundaria, pudiendo ser
necesario hospitalizarlo y mantenerlo aislado. Fundamental incorporar a la familia
● Cuanto más tiempo haya pasado el paciente en su papel de enfermo y cuanta mayor regresión
haya experimentado, más difícil resultará el tratamiento.
4.3 Hipocondría
Sujeto que interpreta de forma poco realista e imprecisa sus síntomas y sensaciones físicas, con un
miedo exagerado a sufrir enfermedades graves, y que tiende a mantenerse pese a que las
exploraciones médicas descarten patologías específicas. pero sin llegar a ser de carácter delirante, es
decir, hay juicio de realidad conservado y puede aceptar que quizás esté sano.
● Autoscopia aumentada
● Las preocupaciones del paciente tienen que interferir significativamente con su desempeño
familiar, social y laboral
● Frecuencia 4-6% de consultantes a hospital general
● Prevalencia similar en ambos sexos
● Inicio más frecuentes entre 20-30 años. Y en general es de forma periódica, no crónicamente
como la somatización
● Duración al menos seis meses
● Sin relación con nivel socioeconómico, educacional o estado civil, ni con violencia o
antecedente de trauma
● 80-90% presenta comorbilidad psiquiátrica en general resistente a tratamientos
● El paciente es policonsultante, pero con poca adherencia por miedo a reacciones adversas
Es una variante del trastorno por somatización (y se maneja de forma similar) en que la única queja es
el dolor. Es más frecuente en mujeres (relación M/H 2:1) y suele comenzar entre los 40 y 50 años. Su
principal riesgo es el abuso de analgésicos y fármacos. También se asocia a comorbilidad psiquiátrica
(depresión y trastornos ansiosas) con mala respuesta a los tratamientos y tendencia a la cronificación.
Es un trastorno similar a la hipocondría, pero la preocupación está en un supuesto defecto físico que
dice tener (pero que no es así), generalmente en el rostro, piel o pelo. Es más frecuente en mujeres,
suele iniciarse insidiosamente entre los 15 y 20 años y tomar curso oscilante y tiene alta comorbilidad
psiquiátrica (depresión, ansiedad, TOC). Suelen consultar a cirujano plástico y dermatólogo antes de a
psiquiatra por lo que hay riesgo de iatrogenia. Se ha planteado que los fármacos serotoninérgicos
(ISRS, clomipramina) podrían ser efectivos.
177
5-. Trastornos disociativos
Son trastornos caracterizados por la presencia de disociación, con síntomas incongruentes y que al
igual que los trastornos conversivos tienen estresores gatillantes claramente identificables. Según el
DSM-V, se incluyen en esta categoría:
● Trastorno de despersonalización
● Trastorno de identidad idosicativo (personalidades múltiples)
● Amnesia disociativa (amnesia psicógena)
● Fuga disociativa
● Trastorno disociativo no especificado
● Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio
y relativamente persistente y generalmente antagónicas: una buena y una mala) y que en
algunas culturas pueden ser interpretados como posesión. Estas dos personalidades se
alternan involuntariamente
● Incapacidad para recordar información personal importante, eventos cotidianos, que es
demasiado amplia como para ser explicada por el olvido ordinario. Hay una incapacidad de
recordar una o más de las personalidades
● El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos de sustancia, por ejemplo reacciones
paradojales, intoxicación alcohólica o a una enfermedad médica (crisis parciales complejas).
En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compañeros de juego
imaginarios
● Tiene una prevalencia de 1,5% en la población, pero es difícil de diagnosticar
● Suele asociarse a traumas infantiles repetidos a edades tempranas y repetidas
● Curso crónico, escasa consulta, difícil diagnóstico y en el 70% hay lesiones autoinflingidas.
● El tratamiento es la psicoterapia
178
● La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga
disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en
trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
a una enfermedad médica o neurológica
El tratamiento se basa en la psicoterapia que cuando el curso se vuelve crónico debe ser con
psicoterapia dinámica siendo muy táctil y cuidado de no inducir una descompensación. Además
deben tratarse las comorbilidades psiquiátricas (que suelen existir) y en algunos casos puede llegar a
requerirse TEC.
179
Es más frecuente en mujeres jóvenes con conflictos interpersonales y también en profesionales de la
salud.
Formas de presentación
Otra forma grave es el trastorno facticio por poderes, en que el padre el trastorno es el padre o madre
de un niño, al que le atribuye síntomas incluso provocándole lesiones, buscando tratamiento médico
para el niño y la consideración social de ellos como de cuidadores, adquiriendo un rol de
“pseudocolega” del médico. Es de muy baja frecuencia y de mucha dificultad diagnóstica pues la
presentación es compleja. En estos casos no es raro que haya antecedentes de muertes no explicadas
en la familia, por lo que si se sospecha se debe hospitalizar, prohibir las visitas y tomar medidas
legales.
Grupo de trastornos en que hay incapacidad de resistirse a una tentación o impulso de realizar algo
que es perjudicial para él o para el prójimo, que aumenta la tensión antes de realizarlo y que al
realizarlo siente una sensación placentera de liberación con o sin culpa posterior. El tratamiento es
con técnicas cognitivo-conductuales y fármacos (ISRS, pero en caso de agresividad se puede usar litio,
anticonvulsivantes y otros). Se relacionan con otros trastornos del espectro obsesivo (TOC,
adicciones).
180
Clase 15
Cualquier evento que amenaza el equilibrio psicológico de la persona puede ser considerado un
evento desencadenante. Puede estar relacionado con eventos del medio ambiente (desastres
naturales por ejemplo), eventos sociofamiliares (por ejemplo pérdidas o separaciones) o en la esfera
biológica (como una enfermedad grave). Siempre se debe considerar que hay estímulos que son
universalmente estresante como un terremoto, una violación o un accidente de tránsito, pero
también existen eventos que generan crisis que están ligados al dominio individual y que
posiblemente en otras personas no signifiquen una crisis. Por ello, nunca debe mirarse en menos o
subestimar el estímulo, debe respetarse la individualidad.
Para que se produzca la crisis, el evento desencadenante debe asociarse a cambios que no pueden ser
manejados por los mecanismos adaptativos existentes, haciendo que la persona se sienta incapaz de
resolver el conflicto.
181
1.3 Conductas de enfrentamiento (coping)
Se refiere a todos los procesos psicológicos y biológicos usados por el individuo para mantener o
restablecer su equilibrio psicológico o emocional. Incluye, aunque no exclusivamente, los mecanismos
de defensa (enunciados y enfatizados por el psicoanálisis).
Se debe evaluar el antes y después de estos mecanismos en relación al evento. Entre más externa que
sea percibida la crisis, mayor impacto causará en el individuo, pues al ser externo el individuo se
sentirá menos capacitado de solucionarlo, perdiendo la independencia y autonomía, lo que lleva a
una profunda desesperanza. Por el contrario, si el evento se asume como interno, el individuo se
creerá más responsable de la situación y mayor sensación de ser capaz de resolver el problema. Por
ello, lo fundamental en el manejo es hacer sentir al individuo que tiene de nuevo el control.
Son aquellos mecanismos que permiten al individuo recuperarse rápidamente después de haber sido
expuestos a una situación estresante. Éstos se van desarrollando a lo largo de la vida, pues desde que
nacemos vamos forjando mecanismos de defensa los que se van fortaleciendo (o debilitando) y
cambiando a lo largo del tiempo. Los mecanismos protectores determinarán la resiliencia
, que es la
capacidad del individuo para mantener un buen nivel de competencia a pesar de la situación de riesgo
a la que está expuesto, es la capacidad de ante eventos potencialmente desencadenantes de crisis,
evitar la aparición de ésta o en caso de que se produzca la crisis, salir rápido de ella.
182
1.6 Tipos de crisis
1. Establecer un contacto psicológico, es decir, crear el vínculo. Es generar confianza, hacer que
el paciente se sienta escuchado. Muchas veces el solo hecho de ser escuchado, de poder
relatar el evento desencadenante y lo que piensa al respecto, es una gran ayuda
2. Examinar las dimensiones del problema y definirlo. Ayuda a identificar el evento significativo,
definiendo las necesidades más inmediatas y a largo plazo, trabajando primero con las
inmediatas
3. Estimular la exploración de sentimientos y emociones en relación con la crisis
4. Generar y explorar soluciones alternativas y específicas
5. Explorar y evaluar los intentos previos de afrontamiento, los mecanismos que usaba precrisis.
Esta evaluación permite plantear expectativas de lo que se lograra con el tratamiento
6. Restablecer el funcionamiento cognitivo por medio de un plan de acción. Tiene que ver con el
“locus de control”, con el saber que uno puede hacer algo para solucionar la crisis
7. Realizar seguimiento del paciente
Existen también otras formas de intervención en crisis, pero más drásticas, como puede ser
hospitalizar a un paciente o bien suspender las visitas de sus familiares evitando conflictos en el
individuo.
183
2-. Duelo
Es la respuesta emocional de un sujeto frente a una pérdida. Podría definirse como un conjunto de
síntomas y signos que se desencadenan por la pérdida de un ser querido o cualquier otra situación
que implique un cambio o una pérdida de la vida, como podría ser una enfermedad terminal,
rupturas, separaciones, amputaciones, etc
El CIE-10 clasifica al duelo dentro de los trastornos adaptativos, y lo define como un estado de
malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social y
que aparecen en un período de adaptación a un cambio biográfico significativo o un acontecimiento
vital estresante. El cuadro aparece dentro del primer mes después del evento y su duración
raramente excede los extiende hasta seis meses. Si excede el tiempo y/o la intensidad de los síntomas
es mayor a lo esperado se considera duelo patológico.
Hoy en día se habla de una relación más continua entre reacciones normales y anormales y la
patología está más relacionada con la intensidad (por ejemplo una angustia en aumento, ideación
suicida, síntomas depresivos) o la duración de la reacción.
● Duelo anticipado → nos permite adaptarnos a la pérdida. Es normal y puede ser protector
contra el duelo patológico
● Duelo normal → se produce en relación y después de la pérdida
184
● Duelo patológico o complicado → duelo que es más largo que el normal (> 6 meses), más
intenso de lo esperado (interfiere la vida normal) o asociado a otros cuadros patológicos
Duelo anticipado
Reacción emocional normal de pérdida que ocurre anticipadamente. Implica cambios cognitivos,
afectivos, emocionales, sociales, espirituales, físicos y conductuales en relación a una pérdida futura,
es una preparación para la muerte o la pérdida real. Lo vive tanto el paciente (enfermo terminal)
como la familia.
Hay varias formas de analizar los distintos procesos que suceden durante el duelo, por ejemplo,
puede verse por tareas a cumplir o también por etapas, y en esto último, distintos autores plantean
distintas etapas. En esta presentación se abordará el análisis del duelo normal según 3 etapas:
1. Shock e incredulidad → también llamada negación por otros autores. Es una etapa que puede
durar de horas hasta varias semanas. Esta primera etapa puede proteger al sujeto de
reacciones emocionales intensas y esa podría ser la razón de su existencia. Se caracteriza por
la incapacidad de hacer frente de forma racional la pérdida y en muchos casos ésta incluso se
niega, no se asume todavía real, no se toma conciencia de ella. En algunas personas incluso
puede aparecer desorientación, confusión, falta de recuperación, opresión en el pecho,
náuseas, angustia, tristeza, llantos intensos, rabia (la que puede transformarse en culpa).
Estos sentimientos (en especial la rabia y la culpa) deben ser entendidos como normales y ello
debe hacerse entender al sujeto que vive el duelo. También pueden aparecer ideas de “sentir
al fallecido”, lo que no debe ser entendido como un síntoma psicótico, sino un mecanismo
psicológico protector para aferrarse al fallecido.
2. Preocupación por los recuerdos de la persona muerta → Puede durar seis meses o más
(aunque las fechas son bastante personales). El sujeto trata de enfrentar la muerte, pero no la
puede aceptar, no hay aceptación emocional. Es en esta etapa cuando aparece el llanto y los
síntomas ansiosos y depresivos como insomnio, fatiga y pérdida de peso.
3. Resolución → la persona va recuperando el interés por las actividades diarias y de a poco va
aceptando emocionalmente la pérdida y va asumiendo los roles dejados por la persona
fallecida, lo que significa hacer cosas que nunca antes ha hecho o que no solía hacer, por
185
ejemplo trabajar, hacer las tareas del cónyuge en la casa, etc. Al recordar al difunto, el sujeto
siente tristeza (tristeza que aumenta en fechas emotivas), pero no el dolor agudo duradero.
Objetos transicionales → objetos que se necesitan para sentir a las otras personas cerca. Por
ejemplo, guardar ropa por el olor del fallecido. Éstos se van dejando en el tiempo.
1. Factores relacionales → tipo de relación que tiene la persona con el fallecido. Son factores de
riesgo el establecimiento de una relación:
● Con un grado elevado de ambivalencia y/o con hostilidad no expresada
● Relación narcisista (el narcisista ve a los demás como una proyección del otro y
entonces siente que la muerte del otro es la muerte de parte de uno mismo)
● Relación dependiente con el fallecido
2. Factores circunstanciales
● Pérdidas inciertas, por ejemplo, desaparecidos
● Pérdidas múltiples
● Modo de muerte, por ejemplo, muertes abruptas o por enfermedad terminal
prolongada
● Muerte por suicidio
3. Factores históricos
● Duelos complicados en el pasado
● Historial de depresiones
● Pérdida parental temprana
4. Factores de personalidad
● Intolerancia frente a situaciones de dependencia
● Incapacidad para tolerar malestar emocional externo (muy dependientes)
5. Factores sociales
● No tener el espacio para hablar y expresar los sentimientos de la pérdida
(conspiración del silencio, por ejemplo en un aborto, también en enfermos
terminales)
● Negación social de la pérdida, se actúa como si la pérdida no hubiese ocurrido, por
ejemplo en el aborto
● Ausencia de una red social de apoyo, distancia emocional, relaciones poco
contenedoras
Más que hablar de duelo patológico, habla de duelo complicado haciendo referencia a aquel duelo
que por duración o intensidad no cumple con las características anteriormente mencionadas.
Aparecen síntomas depresivos y ansiosos intensos y de larga duración que pueden requerir
tratamiento, pero que muchas veces el tratamiento es resistido por el paciente, pues cree que los
186
fármacos sólo lo harán olvidar y eso no es lo que él/ella quiere. Ante esta situación, hay que explicarle
que el fármaco es para que retome su vida
1. Reacciones depresiva breve (F43.20) → no excede más de un mes y hay estado depresivo
moderado
2. Reacción depresiva prolongada (F43.21) → estado depresivo moderado que dura menos de
dos años (pero más de un mes) y que se presenta como reacción a una exposición prolongada
a una situación estresante
3. Reacción mixta de ansiedad y depresión (F43.22)
4. Con predominio de alteraciones de otras emociones (F43.23) → incluyen ansiedad, depresión,
preocupación, tensión e ira
5. Con predominio de alteraciones disociales (F43.24) → con alteraciones del comportamiento
como agresividad o conductas disociales
6. Otros trastornos de adaptación por síntomas predominantemente específicos (F43.28)
7. Otras reacciones a estrés grave (F43.8)
8. Reacción a estrés grave sin especificación (F43.9)
La depresión y el duelo pueden ser difícil de diferenciar, pero la gran diferencia está en la autoestima,
la cual está baja en la depresión, pero no en el duelo.
Duelo de duración excesiva en que no se llega a una conclusión satisfactoria. La persona se da cuenta
pero no logra resolver el duelo por sí misma. Son personas en general, con rasgos dependientes de
personalidad, inseguros y que necesitan de psicoterapia para ir avanzando en el duelo, terapia que
estará centrada en la resolución de tareas pendientes.
La persona en el momento de la pérdida pudo haber tenido reacción emocional, pero no la suficiente.
En el futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo respecto a una pérdida posterior,
pero esta vez la intensidad será excesiva, lo que la puede llevar a retrasar el duelo. El origen de esta
reacción serían la presencia de mecanismos de defensa muy fuertes.
Duelo exagerado
El sujeto experimenta el duelo con una intensidad mayor a la de un duelo normal. Se siente
desbordado y recurre a conductas desadaptativas (homicidio, suicidio, agresividad, otra). La persona
es consciente de su alteración y relaciona su conducta con sus síntomas, por lo que pide ayuda. Se
asocia a trastornos psiquiátricos como depresión, ansiedad, crisis de angustia, fobias, estrés
postraumático o abuso de drogas y de alcohol.
187
Duelo enmascarado
188
Clase 17
Psicometría
La psicometrÍa es la ciencia que se ocupa de hacer las mediciones sobre múltiples aspectos de la
conducta humana. Su objetivo es conocer, medir y predecir la conducta humana.
Antecedentes históricos
→ Según inteligencia, Confucio clasificaba a las personas en de personas gran sabiduría, personas
de inteligencia media y personas con inteligencia baja.
→ Según personalidad, Confucio clasificó a las personas en armoniosos, artísticos, estúpidos,
tontos y otras categorías más .
Son instrumentos de medición usados por la psicología basados en modelos matemáticos y que
buscan objetivar múltiples aspectos de la conducta humana. Los resultados obtenidos puede
interpretarse basándose en modelos teóricos de la psicología haciendo un diagnóstico.
189
2-. Inteligencia
Capacidades cognitivas que tiene una persona para aprender de la experiencia, para razonar
adecuadamente y para hacer frente con efectividad a las demandas de la vida diaria. Existen múltiples
definiciones, pero la antes mencionada reúne los tres puntos compartidos por las muchas corrientes:
● Pensamiento racional
● Resolución de problemas
● Adaptación al medio (también incluyendo habilidades interpersonales y sociales)
● Genética Vs ambiente
● Género
● Étnicida
● Estabilidad de puntuaciones
● Predictibilidad
● General o específico
→ Genética y ambiente
→ Inteligencia y género
Las mujeres y los hombres puntúan de manera distinta: las mujeres rinden más en pruebas de
motricidad fina y lenguaje y los hombres tienen mejores resultados en organización espacial.
→ Factores socioculturales
La inteligencia es un concepto relativo que esta ligado a factores ambientales, tienen que ver con la
capacidad de resolucionar problemas del medio y adaptarse a éste, desde ese punto de vista, los test
psicométricos se quedan cortos, pues buscan objetivar los resultados usando mediciones de
problemas neutros y a los que la sociedad occidental en su educación está más acostumbrada lo que
se relaciona con mejores resultados que población de tribus no occidentales y que tienden a puntuar
menos que las sociedades occidentalizadas. Sin embargo, surge la duda de ¿qué es más importante,
resolver un ejercicio visuoespacial/matemático o adaptarse y sobrevivir en el medio?
190
→ Estabilidad
En los tres primeros años, los resultados no son predictores del rendimiento a futuro, sino que
depende más de afectividad. Recién a los 7 años hay tendencia a la estabilidad en los puntajes. Entre
los 4-7 años es donde más influencia tiene la estimulación sobre los resultados.
Después de los siete años, la plasticidad cerebral disminuye y ello explicaría la tendencia a la
estabilización. Después de esta edad se puede subir entre 10 y 15 puntos. Incrementos superiores
sólo se ven en niños altamente deprivados pero que tengan una buena inteligencia potencial, como
se vio en niños tras el holocausto.
Distintos autores han propuesto distintos modelos de inteligencia y distintas formas de medirla. A
continuación se presentan algunas de las más destacadas.
Fue un científico británico que propuso un sistema biométrico de la inteligencia, en que ésta se medía
a través de la fuerza del puño, la circunferencia del cráneo (CC) y el tiempo de reacción refleja. Todo
esto en base a que el tamaño cerebral estaba en estrecha relación con la magnitud de inteligencia.
Alfred Binet
Alfred Binet a fines del siglo XIX diseñó los primeros estudios sobre la inteligencia y también quien
introduce el concepto de edad mental. Para cuantificar la inteligencia, proponía un sistema de
pruebas (Test de Binet y Simon) de comprensión verbal, capacidad aritmética, dominio de vocabulario
y otras, asignando distintos puntajes a las respuestas y según estos puntajes cuantificaba la
inteligencia.
191
William Stern
Modelos factorialistas
→ Louis Thurstone
→ Charles Spearman
Habla de un factor G que es una inteligencia general que sería heredada y del resto de las inteligencias
específicas (factor S), las que serían predominantemente adquiridas. De esta manera, la inteligencia
sería la suma de ambos factores (I = G + S).
→ Raymond Cattell
Teoría Triárquica
→ Robert Sternberg
Plante que habrían tres tipos de inteligencia que son excluyente una de la otra:
192
● Creativa → crear, diseñar, inventar, generar, imaginar. Necesarias en el mundo actual
● Práctica → usar, implementar. Relacionada con el éxito en general
1. Lingüística
2. Musical
3. Lógica-matemática
4. Kinética
5. Naturalista
6. Interpersonal
7. Intrapersonal
8. Visuoespacial.
Inteligencia emocional
También conocidas como habilidades blandas. Se relacionan con la capacidad de percibir, evaluar y
manejar las emociones propias y las de otros. También se ha establecido un concepto de coeficiente
de inteligencia emocional.
Los últimos dos se usan poco, más que nada como segunda opción cuando los otros no han sido
concluyentes.
Fue creado para evaluar un grupo selectivo de personas (oficiales de la armada de USA). Evalúa el
razonamiento analógico y la capacidad de abstracción, acercándose a lo que se conoce como factor G.
193
Los dos de la izquierda son ejemplos del test de Raven y los de la derecha son del test de matrices
progresivas de Dominó. No se usan en clínica pero sí para seleccionar personas.
Test de Goodenough
Test de Weschler
¿Por qué aplicar test en niños <7 años si no son predictores? Porque los test aplicados en niños son
una aproximación a la inteligencia en ese momento para tomar medidas. Además permite
diagnosticar disarmonía de la inteligencia verbal Vs matemático-lógico, por ejemplo, lo que puede
llevar a la indicación de educación especial o de entrar a una escuela de lenguaje.
194
Verbal
● Información → Mide memoria verbal remota, es el rango de información adquirido y la
fluidez verbal, por ejemplo, preguntar por los
● Semejanzas → mide capacidad de abstracción, conceptualización y comprensión verbal. Se
considera que mide es el factor G. Un ejemplo de pregunta de este tipo es ¿en qué se
parece un perro y un gato?
● Vocabulario → mide fluidez verbal y lenguaje expresivo
● Compresión → capacidad de comprensión y apreciación de situaciones (juicio crítico),
conocimiento de normas convencionales de conducta
● Aritmética → razonamiento matemático, capacidad de abstracción, concentración,
atención y retención. Son problemas matemáticos a resolver
● Dígitos → memoria verbal inmediata. Atención y concentración. Un ejemplo de pregunta
de esto es dar una serie numérica y pedir que se repitan y luego en orden inverso
Manual
● Completación → mide la atención, observación, percepción de
detalles, capacidad de distinguir lo esencial de lo accesorio y la
memoria visual. Las pruebas de este tipo son por ejemplo
preguntar qué es lo que le falta a una figura (ver imagen)
● Ordenación → mide la planificación de situaciones, el
razonamiento no verbal, la inteligencia aplicada a relaciones
interpersonales y la capacidad de leer claves sociales. Les va mal a
los autistas en este punto. Un ejemplo de esta prueba es el
ordenar una secuencia de viñetas formando una historia
● Claves → capacidad de operar con símbolos
y signos, coordinación visomotora y rapidez
de ejecución. Se trata de asociar un
concepto a un sistema de símbolos por
ejemplo, un animal a un color de ficha, una
imagen con rayas (ver imagen) o traspasar
un código numérico según una leyenda
específica. Les va mal a aquellos niños con
problemas en motricidad fina, baja
velocidad de ejecución, en dislexia y
también a algunos niños con Asperger
también
● Cubos → mide capacidad de análisis y síntesis y organización
visuoespacial. También se asocia con la determinación de Factor G.
En esta prueba, se deben copiar imágenes con piezas en forma de
cubos (ver imagen)
● Ensamble → mide capacidad de integrar parte-todo, planificación, ejecución motora
organización visuoespacial y memoria visual. En esta prueba se le solicita que arme un
rompecabezas. Les va mal a los que fallan en organización.
● Laberintos → mide planificación y coordinación visomotora.
195
Este test es largo y por ende a veces no se termina de aplicar en una única sesión y requiere de dos. El
procedimiento se realiza similar a una entrevista evitando que el sujeto sea sometido a un estrés.
Una vez terminado, se calculan los puntajes (preestablecidos para cada prueba según una pauta)
permitiendo un análisis cuantitativo del paciente. Pero además, se puede hacer un análisis cualitativo
de observaciones realizadas durante la toma del examen (por ejemplo si se desconcentra, si le cuesta
hacer algo pero finalmente lo hace, etc) y finalmente se puede hacer una análisis factorial, evaluando
los resultados de forma independiente en cada categoría lo que permite detectar ciertas disarmonías
o sospechar TGD (trastorno del espectro autista).
Cuando se detecta un déficit, se debe plantear la estimulación de esa área. Si bien los resultados no
son muy llamativos (sobre todo cuando el déficit es marcado y se asocia a trastornos genéticos), sí
se puede mejorar en estos resultados aumentando la funcionalidad de los pacientes.
● >130 → Nivel muy superior. Representa el 2,2% de la población. Generalmente en este grupo
hay algún grado de dispraxia (muy inteligentes en ciertos aspectos, pero menos en otros)
● 120-129 → Nivel superior. Representa el 6,7% de la población. Aquí queda la mayoría de
estudiantes de medicina, por ejemplo
● 110-119 → Nivel normal superior, representa el 16,1% de la población
● 90-109 → Nivel normal. En este rango se ubica la mayor parte de la población (50%) y en
general individuos en este rango debieran terminar sus estudios (siempre o casi siempre
colegio y a veces universidad/institutos) con esfuerzo, pero sin dificultades
● 80-89 → Nivel normal lento. Representan un 16.1% de la población y requiere de esfuerzo
adicional para mantenerse en el sistema educacional, incluso en colegios de baja exigencia
196
● 70-79 → Nivel limítrofe. Representa a un 6,7% de la población y es un nivel de retardo ya
significativo (difícilmente terminará su educación), pero que mantienen funcionalidad de la
persona
● <69 → Retardo mental. Representa un 2.2% de la población y asu vez puede dividirse en:
○ Retraso leve 55-69 → Sujeto educable, semejante a un niño de 6° básico, pero capaz
de suplir sus necesidades. Es el 84% de los retardos mentales
○ Retraso moderado 40-54 → aprende como un niño de 2° básico. Trabajo en talleres
especiales. Son el 10% de los retardos mentales
○ Retraso severo 25-39 → no aprende a hablar ni tienen higiene básica hasta antes de
los 6 años, sólo puede hacer tareas simples. Son 4% de los retrasos mentales
○ Retraso profundo <24 → requiere cuidado constante. Sólo son el 2% de los retrasos
mentales
Distintos estudios muestran diferencias étnicas y diferencias entre países y dentro de distintas
regiones del país lo que representaría más que diferencias de inteligencia, el sesgo de pertenecer o
no a la sociedad occidental y con ello estar constantemente evaluado a través de pruebas similares,
lo que da cierta ventaja.
● EEDP → 0 a 2 años
● TEPSI → de 2-5 años
Evalúan:
● Motricidad gruesa
● Motricidad fina
● Lenguaje
En teoria deberia hacerse dos veces al año en primeros años de vida. La puntuación puede arrojar
normal, riesgo o retraso. En estos dos últimos casos, se derivan según el programa Chile crece contigo
y ello permite un diagnóstico precoz (pues entre más precoz mejor será la intervención) para realizar
intervenciones adecuadas en la medida de lo posible, sin embargo, se requiere de de gran adherencia
de los padres a las intervenciones para lograr cambios, lo que es difícil de lograr.
Es una escala más especializada que se hace en caso de que los test anteriores estén alterados en
niños de 0 a 42 meses. El Test de Bayley está compuesto por tres escalas: cognitiva, lenguaje y motora
y se añade un cuestionario a los padres para evaluar aspectos socioemocionales y evaluación de
conductas adaptativos.
197
TGD ( trastorno del espectro autista). Son trastornos del neurodesarrollo que requieren una
intervención más intensa que sólo motora. Los test anteriores pueden sembrar la sospecha, pero se
requiere de test y evaluación más especializada para llegar al diagnóstico.
Déficit atencional también podría ser detectado antes pero por otras pruebas. En los test de
inteligencia (WPPSI, WISC) de inteligencia les iría mal en las pruebas de cubos, claves y dígitos.
Revisar PPT de esta clase, tiene ANEXOS sobre evaluación de la personalidad y otros test psicométricos
198
Clase 18
● La ansiedad normal es una emoción psicológica ente básica, adaptativa ante un desafío o
peligro presente o futuro. Su función es la de motivar conductas apropiadas para superar
dicha situación y su duración está en relación a la magnitud y resolución del problema que la
desencadenó. La ansiedad sube el rendimiento y por ello es una ventaja evolutiva (a pesar de
que genera una sensación negativa), sin embargo, el rendimiento sube hasta llegar a un
plateau y luego incluso descender, por ello el exceso de ansiedad tiene efectos contrarios,
disminuyendo el rendimiento e incluso llegando a desatar fenómenos de freezing como el
pánico escénico.
● La ansiedad patológica, en cambio, es una respuesta exagerada, no necesariamente ligada al
peligro, situación u objeto externo; que puede llegar a resultar incapacitante y cuya aparición
y desaparición son aleatorias. La ansiedad patológica causa tal impacto que puede condicionar
la conducta de un individuo.
199
mientras que los estados obsesivos eran de base orgánica, esto fundado en su observación de
que pacientes con patología encefálica (ACV, TEC) podían presentar cuadros obsesivos
➢ En 1964 Klein diferenció en base a la respuesta farmacológica con imipramina las crisis de
pánico de la ansiedad flotante
➢ El DSM a fines del siglo pasado eliminó el concepto de neurosis y creó las categorías de
trastorno de ansiedad general (TAG) y trastorno de pánico con o sin agorafobia, en reemplazo
de las neurosis de angustia; las categorías de agorafobia y fobia social, en vez de la antigua
neurosis fóbica y la fobia específica y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en vez de las
neurosis obsesivas. Además, lo que antes se conocía como neurosis histórica integró otro
grupo de enfermedades psiquiátricas, los denominados trastornos conversivos y los
disociativos
200
○ Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
○ Otro trastorno de ansiedad especificado
○ Otro trastorno de ansiedad no especificado
➢ Mientras que los trastornos obsesivos-compulsivos y relacionados quedaron en otra
clasificación, esto porque parecieran tener un trasfondo neurobiológico específico y distinto al
de los trastornos ansiosos. Dentro de este grupo se incluyeron:
○ Trastorno obsesivo compulsivo (especificar si se relaciona con tics)
○ Trastorno dismórfico corporal (especificar si hay dismorfia muscular)
○ Trastorno de acumulación (especificar si hay adquisición excesiva)
○ Tricotilomanía → trastorno de arrancarse el cabello
○ Trastorno de excoriación → daño a la piel
○ Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados inducido por sustancias/medicamentos (especificar
si aparece en intoxicación, abstinencia o después del uso del medicamento) → se puede ver un TOC
inducido por CO, pues este gas dala los núcleos de la base, estructuras que estarían relacionadas
con el desarrollo de esta compulsión
○ Trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados debido a otra afección médica (especificar tipo de
obsesión-compulsión: arrancarse el cabello, aspecto, TOC, etc)
○ Otro trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados especificados
○ Otro trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados no especificados
➢ Y se crea un tercer grupo donde quedan los trastornos relacionados con traumas y factores de
estrés, que incluyen
○ Trastorno de apego reactivo (especificar si es persistente o si es grave)
○ Trastorno de relación social desinhibida (especificar si es persistente o si es grave)
○ Trastorno de estrés postraumático TSPT (especificar si hay síntomas disociativos o expresión
retardada)
○ Trastorno de estrés agudo
○ Trastorno de adaptación (especificar si ha ánimo deprimido, ansiedad, ansiedad mixta y ánimo
deprimido, alteración de conducta, alteración mixta de las emociones o la conducta)
Como se puede ver, todos los trastornos de ansiedad tienen su contraparte asociada a uso de
sustancias y patologías médicas, es por eso que deben estudiarse los pacientes, especialmente
cuando hay banderas rojas (por ejemplo que el cuadro comience tardíamente en la vida del sujeto).
201
● Limitándose a trastornos de ansiedad, se puede ver una gran prevalencia de vida de este
subgrupo de patologías (14,6% en USA). Lo más frecuente es la fobia simple, seguido por la
fobia social y en tercer lugar el trastorno de estrés postraumático
● Los trastornos de ansiedad son la enfermedad mental más común en USA y se asocian a
grandes costos del sistema de salud, especialmente pues estos pacientes suelen ser del tipo
policonsultante (3-5 veces mayor probabilidad de consultar a un médico y 6 veces mayor
riesgo de hospitalización). Por otro lado, pese a ser una condición tratable, sólo 1/3 de los
pacientes reciben el tratamiento adecuado
● En Chile la prevalencia de vida es de 12,6%, pero sólo el 25% de ellos consulta; y de los que
consultan , ⅔lo hacen por síntomas físicos y sólo el 21% por síntomas psicológicos
● En general afecta mayormente a sexo femenino. La excepción es el TOC en que ambos son
similares
● Los cuadros tienden a comenzar en adolescencia (salvo TSPT que aparece a cualquier edad) y
a la cronicidad (salvo el TSPT),
202
● Fobia social → segunda más frecuente. Comienza a mediados de la adolescencia y tiende a
atenuarse en la adultez
● Trastorno de estrés postraumático (TSPT) → puede aparecer a cualquier edad asociado a
algún factor desencadenante y que suele remitir tras tres meses (o un poco más)
● Agorafobia → su comienzo en entre los 20 a 40 años y tiende a seguir un curso crónico
● Trastorno de ansiedad generalizada → comienza en la niñez o adolescencia y tiende seguir un
curso crónico con fluctuaciones según los niveles de estrés
● Trastorno de pánico → tiene dos peaks de inicio, uno a fines de la adolescencia
(especialmente en mujeres) y otro a mediados de los 30. Tiende a seguir un curso crónico con
remisiones y exacerbaciones
● Trastorno obsesivo-compulsivo → aparece en la adolescencia o en la adultez temprana y
tiende a ser crónicos, con remisiones y exacerbaciones
Es importante considerar que los trastornos de ansiedad tienen mayor comorbilidad mental, por lo
que no infrecuentemente se encuentran combinaciones de trastornos de ansiedad, ánimo, uso de
sustancia y otros.
Alteración crónica que se caracteriza por una atención aprensión excesiva, que se acompaña de
síntomas psíquicos y somáticos propios del estrés y la ansiedad.
203
2.1 Componentes clínicos
Tiene tres ejes de manifestaciones, los que pueden combinarse de distinta manera, predominando
uno u otro, e incluso pueden estar ausentes los síntomas de un eje. Estos tres ejes son el
neurovegetativo (con síntomas similares a un IAM y algunas alteraciones neurológicas), cognitivo
(similar a otras formas de ansiedad) y motor.
Como se puede apreciar, la ansiedad comparte varios síntomas y características con la depresión, la diferencia
fundamental es que en la depresión predomina en la parte cognitiva las ideas de ruina y pesimismo, además de la
disminución del ánimo, mientras que en la ansiedad lo central es la ansiedad y preocupación excesiva. Sin
embargo, hay cuadros como la depresión ansiosa (en que hay depresión pero los síntomas ansiosos de ésta son
marcados) o hay otros casos en que coexisten ambos diagnósticos.
2.2 Epidemiología
Factores de riesgo
204
2.3 Criterios diagnósticos del DSM-5
Las preocupaciones son de difícil control e intervienen Las preocupaciones son controlables y pueden ser
con el funcionamiento normal del sujeto aplazadas
Los temores son de excesiva intensidad, de larga Los temores son situacionales, limitado por las
duración y aparecen en ausencia de precipitantes circunstancias y autolimitados
205
Desde una perspectiva psicológica:
● El sujeto ansioso “ hace altamente probable lo posible”
, preocupándose en exceso por lo que es
improbable
● También tiene una necesidad patológica de controlado todo, pero dado que el ser humano no puede
controlar la mayoría de las cosas, se genera frustración
Estos dos ideas serían el origen del fenómeno.
● A continuación, se deben descartar patologías somáticas que comparten síntomas con el TAG,
en especial los neurovegetativos:
● Finalmente, deben descartarse las sustancias que podrían estar simulando un TAG:
○ Anfetaminas
○ Anticolinérgicos
○ Antihipertensivos (en particular reserpina e hidralazina)
○ Drogas antituberculosas (en particular isoniazida)
○ Cafeína
○ Intoxicación por digitálicos
○ Simpaticomiméticos (efedrina, pseudoefedrina)
○ Levodopa
○ Neurolépticos (producen acatisia)
○ Broncodilatadores (salbutamol, teofilina)
○ Hormonas tiroideas
○ AINES
○ Inhibidores recaptación serotonina
El TAG es un trastorno variable de paciente y paciente por lo que se describen varias formas clínicas
que se confunden con enfermedades de otros sistemas. Los principales ejemplos son:
206
Gastroenterología → SII, dispepsia sin úlcera
Reumatología → fibromialgia
Neurología → cefalea por tensión
Cardiología → dolor torácico no cardíaco
Ginecología → síndrome premenstrual, dolor pélvico crónico
Enfermedades infecciosas → síndrome de fatiga crónica
Respiratorio → síndrome de hiperventilación
Odontología → disfunción articular temporomandibular, dolor de rostro atípico
Otorrinolaringología → síndrome de globus, tinnitus
Inmunología → sensibilización química múltiples
Una característica que permite sospechar que nos encontramos ante un trastorno de ansiedad (o del
ánimo) cuando hay síntomas somáticos, es la presencia de múltiples síntomas:
El riesgo suicida está aumentado en TAG y también en TSPT y trastorno de pánico (riesgo hasta 5
veces mayor) y en menor medida en fobia social y otros trastornos de ansiedad. Ésta es una
importante razón para iniciar tratamiento una vez que ha sido diagnosticado alguno de estos cuadros.
Los trastornos ansiosos tienen retraso en el diagnóstico y un retraso en el inicio del tratamiento aún
más importante. Por ejemplo, al año de iniciado el cuadro, sólo el 50% de pacientes con trastorno de
pánico y TAG han iniciado tratamiento. La situación es aún peor en las fobias, donde a los 5 años de
iniciado el tratamiento sólo cerca del 10% ha tenido tratamiento.
La estructura central sería la amígdala, estructura del cerebro que juega un papel fundamental en la
coordinación de la información sensitiva para generar una conducta y respuesta autonómica ante
situaciones potencialmente dañinas, es decir, juega un papel protagónico en la respuesta conductual,
207
emocional y autonómica al miedo. Sujetos con lesiones en la amígdala son incapaces de reconocer
expresiones faciales de miedo así como también la expresión de miedo condicionado; mientras que la
pánico-like
estimulación eléctrica de esta estructura precipita un miedo intenso y una respuesta .
Conexiones de la amígdala
Estas complejas vías estarían sobreactivadas en los trastornos ansiosos (por diversos motivos no
siempre bien claros), explicando los síntomas del trastorno. En base a estas conexiones se han
intentado establecer los tratamientos, tanto biológicos como también la psicoterapia, pues mediante
terapia se busca que el miedo tenga una estación por la corteza, que se piense antes, estación
intermedia que disminuiría la activación que llegue a la amígdala, disminuyendo la ansiedad.
208
2.10 Comorbilidad en el TAG
209
Modelo propuesto para explicar esta comorbilidad
Se ha planteado que la ansiedad y la depresión son diferentes fenotipos de un mismo genotipo y que
la manifestación de uno u otro podría estar determinada por los eventos vitales, por ejemplo, el
antecedente de pérdida se manifestaría con depresión, mientras que el de trauma, lo haría con
ansiedad; y la coexistencia de ambos podría resultar en la comorbilidad.
Otra hipótesis es que serían diferentes estados de una misma enfermedad, siendo el TAG un
pródromo,epifenómeno o manifestación residual de la depresión.
En los trastornos de ansiedad, como varios de los trastornos mentales, existe algún grado de heredabilidad, suele
estar el antecedente de otros trastornos mentales. Pero además, en el caso del TAG, la existencia de padres o
tutores con cuadros ansiosos también influirá, pues de alguna manera se aprenderán conductas y respuestas
ansiosas.
Consecuencias de la comorbilidad
Tratamiento
210
Pronóstico
Lo característico de este trastorno son los ataques de pánico recurrente (episodio súbito de intenso
temor con intensos síntomas físicos de diversa índole que rápidamente alcanza la máxima intensidad
y que tras un breve periodo desaparecen), con ansiedad anticipatoria (miedo a que se vuelvan a
producir) y evitación fóbica de los ataques.
3.1 Epidemiología
Lo primero es definir qué se considerará una
crisis de pánico
:
● Aparición súbita de miedo intenso o malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
durante este tiempo se producen 4 o más de los siguientes:
○ Palpitaciones, golpeteo del corazón o aumento de la frecuencia cardiaca
○ Sudoración
○ Temblor o sacudidas
○ Sensación de dificultad para respirar o asfixia
○ Sensación de ahogo
○ Dolor o molestias en el tórax
○ Náuseas o molestias abdominales
○ Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo
○ Escalofríos o sensación de calor
○ Parestesias
○ Desrealización o despersonalización
○ Miedo a perder el control o volverse loco; o miedo a morir
211
Los ataques o crisis de pánico, además pueden dividirse en:
“
Intento de evasión de situaciones o lugares que se asocian con presentar nuevos episodios de crisis de
pánico o bien, que exista la dificultad de huir o recibir ayuda oportuna
”
Este último concepto es lo que marca la relación entre trastorno de pánico y agorafobia, el miedo
patológico a salir.
Trastorno de Pánico
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes o más de uno o ambos de los hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias
(por ejemplo, pérdida de control, tener un ataque al corazón, volverse loco)
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(por ejemplo, comportamiento tendiente a evitar ataques como evitación ejercicio o de
situaciones no familiares)
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga o medicamento) ni a
otra afección médica (hipertiroidismo, trastornos cardiovasculares, etc)
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, por ejemplo, ataques de pánico producidos:
1. En respuesta únicamente a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social
2. En respuesta únicamente a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en fobia específica
3. En respuesta únicamente a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo
4. En respuesta únicamente a sucesos traumáticos, como en el TSPT
5. En respuesta únicamente a separación de figuras de apego, como en trastorno ansiedad por
separación
212
Los ataques o crisis de pánico son fenómenos muy biológicos, en que se activan las vías del miedo sin un estímulo
realmente agresor (o incluso sin estímulo), generando una respuesta corporal de miedo intensa.
Patologías médicas
Sustancias panicogénicas
● Lactato → se pueden inducir crisis al inyectar lactato, por ello se pueden desencadenar también por ejercicio
● CO2
● Cafeína
● Isoproterenol
● Yohimbina
● Cocaína
● Fenfluramina
● Marihuana → RAM frecuente al usar esta droga
● Antidepresivos → lo que es bastante perjudicial en el tratamiento
● Otras
3.5 Agorafobia
Es una complicación habitual, muy seria y limitante, en la evolución del trastorno de pánico, aunque
también puede presentarse sin este trastorno. Del total de pacientes con agorafobia y/o trastorno de
pánico, un 20% padece de ambos, y casi un 40% presenta cada cuadro por sí solo.
213
Criterios DSM-5
Agorafobia
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos o más de las siguientes situaciones
1. Uso del transporte público
2. Estar en espacios abiertos (mercados, estacionamientos, puentes, etc)
3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros, cines, etc)
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud
5. Estar fuera de casa solo
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no
disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos
(ejemplo, miedo a caerse, miedo a la incontinencia)
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre producen miedo o ansiedad
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se
resisten con miedo o ansiedad intensa
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado frente al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente 6 o más meses
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
H. Si existe otra afección médica (por ejemplo EII, Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es
claramente excesiva
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, por
ejemplo, los síntomas no se limitan a fobia específica, únicamente a situaciones sociales (TAS), obsesiones
(TOC), defectos percibidos en el cuerpo (trastorno dismórfico corporal), recuerdos sucesos traumáticos
(TSPT) o miedo a la separación (trastorno de ansiedad por separación)
NOTA: se diagnostica agorafobia independiente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un
individuo cumple criterios tanto para agorafobia como para trastorno de pánico, se asignan ambos diagnósticos.
214
de pánico presentarán al menos un episodio depresivo mayor en su vida. El problema de esta
comorbilidad, es que se ha visto que el padecer ambos trastornos aumenta significativamente el
riesgo de intento de suicidio a lo largo de la vida (desde <10% en sólo DM o sólo TP; hasta casi un 20%
de ambos trastornos).
El tratamiento debiese incluir tanto terapias biológicas, como psicoterapia, además de instruir y
educar al paciente sobre su enfermedad y para que tome conciencia y solucione conflictos sociales,
familiares y laborales que pudieran estar participando en su cuadro.
4.1 Farmacoterapia
No existe tratamiento farmacológico etiológico contra estos trastornos y sólo se busca la remisión de
los síntomas (preocupación, ansiedad, tensión). Los principales fármacos usados son:
● Benzodiacepinas
● Buspirona (era teóricamente el ansiolítico ideal, pero en la práctica no obtuvo los resultados
esperados)
● Antidepresivos inhibidores recaptura serotonina selectivos y no selectivos (duales)
● Antidepresivos tricíclicos
● Otros antidepresivos
Benzodiacepinas
215
Lorazepam (Amparax®) Alprazolam Clonazepam (Ravotril®)
Sertralina X X X X X X
Paroxetina X X X X X X X
Fluoxetina X X X X X
Citalopram/ X X X
Escitalopram
Venlafaxina X X X X
Duloxetina X X
La crisis de pánico aislada sólo recibe tratamiento durante la crisis, el cual consiste en amparax®
sublingual.
Los antidepresivos producen crisis de pánico, pero son el tratamiento de mantención para ellas. Lo
primero ante un TP primero es descartar enfermedad médica, hecho esto, se le debe decir al paciente
que de esto no se va a morir, que tiene una enfermedad perfectamente conocida y con tratamiento
(lo que ayuda como efecto placebo). Si hay crisis aguda al momento de consulta usar amparax® o
ravotril® sublingual; luego se escoge un IRSR (citalopram o escitalopram, recomendado por el Dr
Arancibia, pero puede ser otro de la tabla superior) y se parte con dosis baja, medio comprimido
generalmente (en el caso de escitalopram, 5 mg/24h = ½ comprimido) y en dos semanas se sube a la
dosis ideal (10mg/día con escitalopram) y se evalúa respuesta (en el ejemplo, se puede llegar a
20mg/día de escitalopram; con otro ISRS ver dosis en clase depresión). Agregar ansiolítico (preferir
benzodiacepinas de vida media larga como clonazepam), que suele ser clonazepam (Ravotril®) 0,25
mg en la mañana y 0,5 en la noche. El ideal es ir disminuyendo la dosis de ansiolítico a las pocas
semanas e intentar sacarlo prontamente (no más de dos meses, idealmente unas 6 semanas en total),
pero el tratamiento con antidepresivos debiese durar hasta cumplir un año sin síntomas (o mínimos).
216
En el caso de estar tomando antidepresivos antes de la presentación de este trastorno, se debe
pensar en cambiar de fármaco o subir las dosis. Este esquema puede ser reproducido en el TAG.
*Para sacar las benzodiacepinas en persona con dependencia debe 1) cambiarse por una de vida media larga y 2)
ir bajando de a ¼ de pastilla por mes.
**El uso de BZ en el embarazo están en categoría D, pero la experiencia muestra que sí puede usarse en dosis
baja, pero sí debe tenerse la precaución de bajar las dosis cerca del embarazo. No obstante, el embarazo es un
factor protector para los trastornos ansiosos así que muchas veces no se requiere de tratamiento
Debe evitarse:
● Cafeína
● Descongestionantes y otros compuestos con efedrina y derivados
● Alcohol (su efecto ansiolítico es sólo temporal y con su consumo hay riesgo de alterar la
arquitectura del sueño)
Ha mostrado ser eficiente en reducir los ataques de pánico, e incluso un interesante estudio mostró
que pacientes sin psicoterapia ante inyección de lactato de sodio muestran ataques de pánico en un
60%, mientras que los con psicoterapia sólo en un 33%. Lo mismo ocurre ante la inhalación de CO .
2
Esto es un interesante ejemplo de cómo la psicoterapia puede modificar circuitos neuronales.
La fobia social es un trastorno que aunque fue mencionado por primera vez en 1909 por Janet y
recién introducido por el DSM-3 en 1980 (y en 1992 por el CIE-10), ya hipócrates describía a cierto
grupo de sujetos que se ocultan de la luz y de la mirada de los demás. Pese a todo esto, sigue siendo
un trastorno poco diagnosticado y tratado pues suele confundirse con una “simple timidez excesiva” y
dada su frecuente asociación con alcoholismo, alcanza una falsa adaptación social gracias a esta
sustancia.
La fobia social es distinta a la timidez, pues la primera es una manifestación extrema de la timidez, con
un funcionamiento alterado, incapacidad de enfrentarse al resto y sin adaptación social.
217
Timidez TAS o Fobia Social
Clasificación
(parte del DSM-4)
● TAS generalizado → temor a la mayoría de las situaciones sociales. Es la forma más severa del
TAS y también la más frecuente (⅔de los pacientes)
● TAS no generalizado → temor a diversas situaciones sociales o a una situación social
específica (TAS específico). Más leve y menos frecuente.
218
TAS generalizado TAS específico
5.3 Epidemiología
● Es uno de los trastornos más frecuentes (prevalencia de vida de 13-14%); siendo el tercer
trastorno psiquiátrico en frecuencia
● Hay una leve tendencia a mayor frecuencia en mujeres (relación M/H de 1,4:1)
● Su inicio es temprano en la vida (generalmente en adolescencia) y entre más temprano más
crónico el cuadro. Sin intervención es difícil la remisión (<40% de recuperación en 8 años)
● Habrían factores genéticos y familiares involucrados que, al parecer sería compartida con
otros trastornos → riesgo de tener fobia social es 10 veces mayor en familiares de pacientes con TAS
generalizado; 43% de niños con TAS tiene un pariente de primer grado con TAS
5.3 Clínica
219
5.4 Subdiagnóstico en TAS
El subdiagnóstico se asocia principalmente a que el paciente no busca ayuda (<6%), no saben que se
puede tratar o incluso porque temen asistir al médico por su misma fobia. Otras razones son la
trivialización de la timidez extrema, el estigma de la enfermedad social, la tendencia a la adaptación
mediante la evitación. Lo que más ayuda a buscar el diagnóstico es cuando aparecen comorbilidades ,
lo que incentiva al paciente a buscar ayuda, sin embargo, la falta de reconocimiento por los médicos y
la confusión con otros trastornos comórbidos (lo que no es menor considerando que un 80% de los
pacientes tienen comorbilidades psiquiátricas) retrasan el diagnóstico aún más.
Si bien hay opciones terapéuticas anecdóticas, como la simpatectomía (para disminuir rubor y otros
síntomas desatados al enfrentarse a la situación fóbica), la mejor alternativa es el tratamiento
farmacológico (IRSN, ISRS, IMAOs, BZD, otros ansiolíticos, beta bloqueadores) y terapia
cognitivo-conductual.
● Beta bloqueadores → disminuyen síntomas autonómicos del TAS. Su eficacia es limitada, pero
se puede recomendar para usar frente a situación estresante
● Buspirona → modesto efecto
● Benzodiacepinas → tienen alto eficacia ansiolítica, el problema es su dependencia, por lo que
no debe usarse más allá de tres meses (incluyendo el periodo de disminución de dosis). En vez
de benzodiacepina se puede usar carbamazepina en dosis bajas (lo que es válido también para
otros cuadros ansiosos)
● Antidepresivos → suelen ser la terapia farmacológica para el tratamiento a larga plazo
(mínimo un año), generalmente en combinación con benzodiazepinas especialmente en
primeras etapas. Los aprobados son sertralina, paroxetina, citalopram y venlafaxina
Una vez controlados total o casi totalmente los síntomas, el paciente debe ser expuesto a
desempeño. No antes.
220
● Psicoterapia → las con efecto demostrado son la interpersonal y la cognitivo-conductual
(técnicas de exposición, reestructuración cognitiva, entrenamiento de relajación,
entrenamiento de habilidades sociales). Si bien se puede usar en forma aislada, su efecto es
muy lento, por lo que se recomienda usar también fármacos. Su problema es que requiere de
mucho tiempo y dinero, por lo que no infrecuentemente es abandonada
ANEXOS
Crisis pánico X
Ansiedad anticipatoria X X X X X
Hiperarousal X X X
Irritabilidad X X X
Conducta evitativa X X X X
Desrealización/personalización X X
Pobre concentración X X X
Insomnio X X
Pesadillas, flashback, X
amnesia y anestesia
emocional
El TAG no posee conducta evitativa, el sujeto realiza su vida casi normalmente, pero sufre mucho por las actividades
cotidianas.
221
Clase 19
Los eventos traumáticos se pueden definir como la exposición personal directa o indirecta a un suceso
que envuelve amenaza real o potencial de muerte o grave daño u otras amenazas a la integridad física
personal o ser testigo o enterarse de un suceso que envuelve muerte, daño o amenaza a la integridad
física de otra persona. El trauma puede ser un evento único, o una situación que se mantienen por un
período, y puede ser vivido directamente por el individuo (trauma directo), o como un trauma indirecto
(contagio, medios de comunicación, relato, transgeneracional, etc.)
El trauma puede generar efectos en la salud mental de las personas, los que pueden ser al corto o largo
plazo, de corta duración o tendiente a la cronicidad; configurando así diversas entidades clínicas, varias
de las cuales requieren un manejo por personal de salud.
El TSPT es más frecuente en mujeres lo que también podría relacionarse con la mayor prevalencia de
situaciones estresantes en mujeres.
● Trastorno adaptativo
● Duelo patológico
● Depresión reactiva
● Trastorno por estrés agudo (TEA)
● Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
● Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica
● Trastornos disociativos
● Psicosis breves
222
2-. Trastorno de Estrés Agudo TSA
Es la primera reacción al evento traumático (exposición a la muerte, lesión grave, violencia sexual) sea
real o potencial.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una o más de
las siguientes formas:
a. Experiencia directa del suceso traumático
b. Presencia directa del suceso ocurrido a otro
c. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar próximo
d. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (Ej.
Socorristas que rescatan cuerpos; no aplica a exposición a través de medios
electrónicos a menos que diga relación con el trabajo
B. Presencia de 9 o más de los siguientes síntomas de alguna de las 5 categorías
a. Síntomas de intrusión: recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
del trauma (en caso de niños juegos que representen el trauma); sueños angustiosos
recurrentes relacionados con el trauma, reacciones disociativas (por ejemplo, escenas
retrospectivas en que repite los eventos del trauma) o malestar psicológico intenso o
prolongado o reacciones fisiológicas importantes en respuesta a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático
b. Estado de ánimo negativo: incapacidad persistente de experimentar emociones
positivas
c. Síntomas disociativos: sentido de realidad alterado del entorno o uno mismo,
incapacidad de recordar un aspecto importante del trauma (amnesia disociativa)
d. Síntomas de evitación: esfuerzo para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos relacionados con el trauma, esfuerzos para evitar recordatorios externos
que despierten recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos relacionados con
el trauma
e. Síntomas de alerta: alteración del sueño (insomnio de conciliación, de mantención o
suelo inquieto), comportamiento irritable o arrebatamientos de furia, hipervigilancia,
problemas de concentración, respuesta de sobresalto exagerada
C. Duración del trastorno es entre 3 y 30 días desde el suceso traumático (y deben afectar la
funcionalidad del sujeto)
No incluidos en los criterios: síntomas como tensión muscular, exacerbación o aparición de dolores
musculares, impulsividad.
Es un trastorno muy frecuente (prevalencia 4% en Chile), más frecuente en mujeres (donde el 50% de
los casos se asocia a violación), que se presenta después del mes del trauma con síntomas similares al
TEA. Debe destacarse que no es necesario que exista un TEA antes de que se desarrolle el TEPT.
223
En 2011, después del atentado de las Torres Gemelas, la incidencia de TEA aumentó hasta un
35%
Hay síntomas de TEPT en el 94% de las pacientes tras dos semanas de una violación y el 47% de
las pacientes, a los tres meses, cumple con los criterios de TEPT
Se caracteriza por:
● Exposición a un trauma
● Reexperimentación del trauma
● Evitación de recuerdos y pensamientos del trauma
● Hiperalerta (irritabilidad, hipervigilancia, insomnio, desconcentración)
● Comienzan a distorsionar lo vivido, culpándose de ello, apareciendo anhedonia, desánimo,
aparece la sensación de desapego y extrañeza del mundo
Factores de Riesgo
Pretraumático Peritraumático Postraumático
-Género femenino -Características del evento -Pobre red de desarrollo
-Vulnerabilidad (niños, ancianos) -Severidad del trauma y efectos de -Desarrollo de estrés agudo
-Menor educación este -Tipo de reacción inmediata post
-Historia de trauma -Naturaleza del trauma trauma, disociación e hiperactividad
-Adversidad en la infancia -Nivel de participación en el suceso fisiológica (taquicardia)
-Vulnerabilidad genética (historia de
ansiedad)
-Antecedente de enfermedades
físicas
-Historia familiar de trastornos
psiquiátricos
-Anticipación es un factor predictor
224
Criterios DSM-5
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza en una (o más) de
las formas siguientes
a. Experiencia directa del suceso traumático
b. Presencia directa del suceso ocurrido a otro
c. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar próximo
d. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (Ej.
Socorristas que rescatan cuerpos; no aplica a exposición a través de medios
electrónicos a menos que diga relación con el trabajo
B. Presencia de uno o más de los síntomas de intrusión siguientes, asociados al suceso traumático
y que comienza después del suceso traumático
a. Síntomas de intrusión: recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
del trauma (en caso de niños juegos que representen el trauma); sueños angustiosos
recurrentes relacionados con el trauma, reacciones disociativas (por ejemplo, escenas
retrospectivas en que repite los eventos del trauma) o malestar psicológico intenso o
prolongado o reacciones fisiológicas importantes en respuesta a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático manifestada como evitación
o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos, sentimientos angustiosos asociados al
trauma; o evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos que despierten recuerdos,
pensamientos, sentimientos angustiosos asociados al trauma
D. Alteraciones cognitivas y del estado de ánimo que comienzan o empeoran en relación al
suceso traumático
a. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático (amnesia
disociativa)
b. Creencias o expectativas negativas persistente y exageradas sobre los demás, uno
mismo y el mundo (“estoy mal”, “estoy solo en el mundo”, “no puedo confiar en
nadie”, “el mundo es muy peligroso”)
c. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del trauma que
hacen que se acuse a sí mismo o a los demás del trauma
d. Estado emocional negativo persistente (miedo, terror, enfado, culpa, vergüenza)
e. Disminución importante del interés o participación en actividades
f. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás
g. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (felicidad, satisfacción,
sentimientos amorosos)
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada y que comienza después del evento
traumático, manifestado por 2 de las siguientes: Comportamiento irritable y arrebatos de furia,
comportamiento imprudente y autodestructivo, hipervigilancia, respuesta de sobresalto
exagerada, problemas de concentración, alteración del sueño
F. Estas alteraciones se prolongan por más de un mes
G. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo
TSPT tardío si aparecen los síntomas después de seis meses del trauma
225
Si exista disociación, cuya presencia agrava el cuadro (y se relaciona con trauma grave,
especialmente abuso). Se caracterizan por:
o Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de
desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental
o corporal (“como si soñara”, “sentido de irrealidad”)
o Desrealización: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (“mundo
irreal”, “como un sueño”)
Somáticas Psiquiátricas
- HTA - Trastornos ansiosos (fobia, pánico, TOC)
- Asma - Depresión
- Síndrome de dolor crónico - Somatización
- Trastornos relacionados con sustancia
- Trastorno de personalidad (previo)
3.3 Consecuencia
- Los sucesos traumáticos atentan contra la seguridad de la persona, pudiendo dar paso a
sentimientos de vulnerabilidad e impotencia
- Genera estados de miedo crónicos que interfieren con la habilidad de enfrentar las situaciones,
tendiendo a la evitación de aquello relacionado con el evento traumático
- Las conductas de evitación reducen a su vez la posibilidad de elaboración y extinción de las
respuestas de miedo
Herencia
Se ha observado cierta predisposición familiar para el desarrollo del TEPT y una relación familiar con
trastornos ansiosos, lo que estaría explicado por una herencia poligénica que aportaría susceptibilidad a
los trastornos ansiosos.
Alteraciones neurofisiológicas
Se han detectado algunas alteraciones neurobiológicas asociadas al trauma. Entre ellas destaca el
aumento de la actividad noradrenérgica, los niveles de glucocorticoides y la actividad amigdalina que
podrían relacionarse con la aparición de sentimientos de angustia y miedo, mientras que la disminución
de la actividad del giro cingulado y la corteza orbitofrontal se podrían relacionar con la incapacidad de
elaborar positivamente el trauma y algunas de las distorsiones cognitivas observadas en el TEA y TEPT.
226
Aumento - Actividad noradrenérgica
- Reactividad de receptores α2 adrenérgicos
- Glucocorticoides
- Actividad de la amígdala
Disminución - Actividad del giro cingulado y corteza orbitofrontal
- Función hipocampal y consolidación del recuerdo
Por otro lado, en el TEPT el sistema de alerta está sobreestimulado, como si estuviera en ese momento
ante un estresor, pese a que no existe un trauma en ese momento.
En cuanto a la actividad hipocampal, se ha observado una actividad diferencial que explicaría que ciertos
acontecimientos no se fijen en la memoria (amnesia disociativa) y otros queden severamente guardados
la memoria. La persistencia de la memoria traumática se cree podría relacionarse con daño de las
neuronas hipocampales secundario al cortisol (el que sube en la fase aguda, pero cuya respuesta luego
se satura explicando que los niveles de cortisol finalmente estén bajos y no altos). Siguiendo en las
alteraciones de la memoria, los recuerdos fijados en contexto del trauma quedan ligados a un fuerte
componente emocional, fenómeno que facilita la distorsión del pensamiento y recuerdo de ese mismo,
particularmente con la percepción de peligro y habilidad de respuesta ante amenazas.
A modo de conclusión, debe entenderse que el trauma es capaz de alterar la estructura y función
cerebral en el largo plazo, por ello es importante el correcto tratamiento del estrés.
En atención primaria:
Tratamiento farmacológico
● Tratamiento con ISRS o duales. La recomendación es comenzar con paroxetina con la mitad en
la noche, si no hay respuesta puede cambiarse a venlafaxina y si no, incluso se puede agregar un
estabilizador del ánimo (por especialista)
● Propranolol (ayuda a disminuir el aumento de la actividad adrenérgica con los síntomas
correspondientes)
227
● Prazosina (inhibidor alfa-1 adrenérgico que funciona como simpaticolítico)
● Benzodiacepina (deben evitarse o dejar sólo por períodos cortos)
● Antipsicóticos atípicos en casos específicos
● Carbamazepina/valproato
Psicoterapias
No hay reglas con respecto al tiempo del tratamiento, pero se aconseja dejar por un año
228
5-. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
Es un cuadro menos prevalente que el resto de los trastornos ansiosos, pero que puede ser bastante
más invalidante. Los pacientes se dan cuenta de su obsesión, pero es algo que no pueden controlar y
que les dificulta para vivir.
5.1 Epidemiología
Debe tenerse presente que las obsesiones pueden ser normales. Se da en situaciones de alto estrés y
aislamiento social.
Dentro del DSM-5, el TOC queda dentro de un grupo especial de trastornos que incluyen:
229
repetitivos que hace el sujeto como respuesta a una obsesión o de acuerdo con
reglas que se han de aplicar de manera rígida
ii. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; aunque estos
comportamientos no están conectados de una manera realista con lo
destinado a prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan malestar significativo o
deterioro funcional
C. Los síntomas obsesivo-compulsivo no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o a una afección médica
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (TAG, trastorno de
acumulación, trastorno dismórfico corporal, trastorno de movimientos estereotipados,
esquizofrenia y otros delirios, trastorno del espectro autista, otros)
● Con introspección buena o aceptable (el sujeto reconoce que las creencias del TOC son
claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no)
● Con poca introspección (sujeto reconoce que las creencias del TOC son claramente o
probablemente ciertas)
● Con ausencia de introspección, creencias delirantes (sujeto está completamente convencido de
que las creencias del TOC son ciertas)
En los fenómenos obsesivos la clave no está en la reiteración del acto o pensamiento, la clave está en el
no poder rechazar un contenido de la conciencia, aunque parezca carente de sentido y se juzgue que
predomina y persiste sin motivo alguno. El carácter esencial para Schneider es el dominio sin motivo
(muchas veces es descrito como vergonzoso para el paciente), por lo que la obsesión no puede tener su
raíz en un estado afectivo y si existe, éste es secundario a la obsesión.
● Pensamiento (ej contaminación), imágenes (ej escenas violentas) o impulsos (ej apuñalar a
alguien), Persistentes, intrusivos, reiterados. Estos pensamientos son reconocidos como
absurdos e irracionales y suelen acompañarse de angustia
● Paciente suele luchar o intentar suprimir estos pensamientos mediante otro pensamiento o
acción
230
Como se mencionó, los fenómenos obsesivos se pueden presentar en pacientes sanos en
ambientes estresantes o en un contexto de aislamiento. Además debe diferenciarse de
pensamientos intrusos, que pueden ser desagradables e incluso la persona puede elaborar
estrategias para combatirlas, pero que a diferencia del trastorno obsesivo; no tienen una
repetición agobiante
En cuadros clínicos donde la compulsión no se acompaña de fenómenos obsesivos, hay que
sospechar que se está frente a un cuadro neurológico (Síndrome de Giles de la Tourette,
encefalitis, otra)
También debe diferenciarse de fenómenos de tipo obsesivos, en los cuales no hay capacidad
reflexiva durante el evento y que se dan en un contexto psicótico. En la esquizofrenia por
ejemplo, la pseudoobsesión se diferencia de una obsesión propiamente tal por el hecho que en
la primera el paciente está firmemente convencido de que el acto que repite tendrá éxito en su
obsesión
Por otro lado, la compulsión es una conducta repetitiva (ej lavarse las manos) o actos mentales (ej rezar)
que una persona se ve impulsada a realizar y que es secundaria y busca mitigar la angustia (o evitar una
tragedia) generada por una obsesión. Si por alguna razón no puede llevar a cabo esta compulsión, al
paciente le sobreviene una angustia invalidante.
Duda patológica
Dice relación con la creciente ansiedad en relación a la sensación de haber efectuado algún acto o
pensamiento en forma incorrecta por lo que se siente la imperiosa necesidad de repetirlo una y otra vez;
a diferencia de la duda normal en que hay conformidad tras ratificarlo.
231
En resumen, la obsesión, surgida a partir de factores internos y externos, lleva a importante ansiedad y
estrés, que además de potenciar la obsesión, lleva a la realización de compulsiones, que llevan a un
alivio temporal del estrés, reforzando la relación obsesión-compulsión y favoreciendo que se repita en el
tiempo.
Déficit atencional
Depresión
Trastornos psicóticos
Trastornos ansiosos
232
TOC de presentación en la infancia
233
5.5 Neurobiología del TOC
1. Hay alta heredabilidad, sobre todo en el TOC de inicio en la infancia (45-65% Vs 27.47% del
adulto)
2. Hay estructuras cerebrales involucradas (componente neurológico)
a. Hiperactividad de la corteza orbitofrontal y del núcleo caudado
b. Alteraciones en cingulado anterior, tálamo, amígdala y corteza parietal
3. Alteraciones neuropsicológicas
a. Déficit funciones ejecutivas, impulsividad, función motora y la flexibilidad cognitiva
(inflexibilidad cognitiva, perseveraciones
b. Funciones cognitivas relacionadas con estructuras frontales y subcorticales
4. Hipótesis de neurotransmisores
a. Hipótesis serotoninérgica
b. Hipótesis dopaminérgica
c. Hipótesis de glutamato y GABA
Modelo Córtico-Subcortical
Este modelo propone que el origen del TOC estaría en los circuitos de la corteza con núcleos de la base
(fronto-estriato-talámico-cortical). En esta vía, habría una mayor activación de la vía fronto-estrital
(excitatoria) con un predominio de la vía directa, sobre la vía indirecta de los núcleos de la base.
Por otro lado, en las imágenes se puede verificar esta hiperactivación de la corteza orbito-frontal medial
y lateral, núcleo caudado bilateral y corteza cingulada anterior; todo esto en estudios en situaciones de
reposo y en estudios de provocación de síntomas. Además, se han visto diferencias con respecto a
pacientes controles en la corteza prefrontal dorsolateral y parietal. Pese a esto, la hiperactivación de
estas estructuras no es una condición suficiente para explicar la presencia de hiperactivación del circuito
frontoestriatal, ni es específica del TOC.
234
De todo lo anterior, se explica la utilidad de fármacos moduladores de estas vías que permitirían frenar
la respuesta del TOC.
Es un fenómeno que ejemplifica esta relación entre fenómenos orgánicos y alteraciones psiquiátricas. Se
caracteriza por la presencia de un TOC o tics en niños prepuberales (promedio 3 años) con un curso
episódico en cuanto a severidad y que se asocia infección por Streptococcus beta hemolítico tipo A, el
que activaría una respuesta neuroinmunológica (anticuerpos anti neuronales activados post infección)
que atacan al núcleo estriado. En estos casos, el uso de penicilina IM y terapias inmunomoduladoras
(plasmaféresis, inmunoglobulinas EV) tendrían un buen efecto.
6-. Tratamiento
235
6.2 Farmacoterapia
Clorpromazina ev
Venlafaxina/mirtazapina
IMAOs
Agentes serotoninérgicos (monoterapia)
Agentes noradrenérgicos
Estimulantes/liberadores de dopamina
Benzodiacepinas/anticonvulsivantes
● 40-60% responde
● Respondedores parciales
● No respondedores:
Resistentes: falló con un adecuado trial con un ISRS asociado o no a terapia psicológica
Refractario: cuando falla a más de dos adecuados trials con distintos ISRS
Cuando no hay respuesta, se debe reevaluar el diagnóstico, ver y tratar la comorbilidad, especialmente
en cuanto al consumo de drogas, trastornos de la personalidad del eje II, trastorno de pánico y
alteraciones neurológicas. Además debe considerarse que la respuesta al tratamiento es mejor en el
TOC episódico, en comparación con el crónico en que se concentran los no respondendores.
236
Clase 21 (Doctora Tamara Galleguillos)
Psiquiatría Forense
La psiquiatría forense evalúa (y trata) psiquiátricamente a personas involucradas en crímenes sea
victimario o víctima. Es una asesoría del juez en el ámbito de la salud mental, la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación.
En Chile cualquier médico puede ser requerido por el juez, el fiscal o el defensor, para realizar una
pericia medico-legal (peritaje), en Santiago es difícil, pero no así en zonas remotas del país. Por otro
lado, Existe la obligación legal de denunciar en caso de evidencia de violación o de violencia
intrafamiliar.
“Toda acción u omisión cometida por algún miembro de la familia en relación de poder, sin
importar el espacio físico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica
o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia” (OPS 1995).
Los más susceptibles son las mujeres, niñas y niños, así como también los adultos mayores. Pese a
que es un tema recurrente, su definición no es tan simple en la práctica, puesto que hay actitudes
(ejemplo una pequeña bofetada a un niño portándose mal) que están profundamente incrustadas
(y aceptadas) en la sociedad.
Maltrato infantil
Abuso sexual
Violencia en la pareja o violencia doméstica
Violencia contra adultos mayores
En un estudio de 80 países, el 35% de las mujeres han recibido alguna forma de violencia
El 38% de los asesinatos de mujeres son perpetrados por la pareja
Ciertos países y culturas tienen muy incorporada la violencia contra la mujer como algo
normal, como por ejemplo lo que sucede en la India donde 22 mujeres mueren a diario a
causa de su dote o en Pakistán donde es muy frecuente que quemen a las mujeres con ácido
Cifras nacionales:
237
37,2% es víctima de violencia psicológica
25% violencia física
15% violencia sexual
Pese a lo alto de estos valores, es muy probablemente que los resultados estén subestimados dado
que como se ha mencionado, la violencia que se declara es la violencia severa.
VIOLENCIA INFANTIL
En Chile el 75,3% de los niños y niñas han sido víctimas de alguna forma de violencia; 58,9%
de violencia psicológica, el 51,37% de violencia física leve y el 32,75% de violencia física
grave
Se divide en:
1. Maltrato físico
2. Maltrato emocional o psicológico
3. Negligencia (no cumplir con los deberes, por ejemplo, no cambiar pañales)
4. Abandono (es el no estar presente)
5. Abuso sexual
Todas estas formas de maltrato afectan el desarrollo, generando consecuencias negativas que
pueden ser observadas en el corto, mediano o largo plazo (como se vio en la clase de traumas,
llevando a trastornos adaptativos, disociativos y somatomorfos, e incluso configurando trastornos
de personalidad cuando la violencia se cronifica).
20% de los ancianos (>60 años) son víctimas de violencia, con un 19% que ha recibido
violencia psicológica, un 3,6% violencia leve y 4,2% violencia severa
Existencia de violencia entre los padre (69%). Esto habla de un trastorno transgeneracional
en que la violencia se incorpora dentro de una familia como normal (sobretolerancia), o la
frecuente comparación con los padres que genera una aceptación de la violencia (“no es
nada comparado con lo que me hacían a mí”)
Negligencia en el cuidado por parte de los padres (62,2%)
Madre menor de edad (61,6%)
Padres ausentes de sus hijos, la madre suele agredir más a sus hijos, aunque es menos
agresivo que el maltrato desde el hombre (58,1%)
Falta de compromiso y participación del padre en actividades escolares (56,8%)
238
Mientras, que entre las consecuencias de la violencia física lo más importante es la repetición de
patrones de la violencia, es decir, quien ha recibido violencia tiene más riesgo de ser víctima y/o ser
victimario. Otras consecuencias son:
Entre mas temprano la agresión, más dañina es (especialmente en el abuso sexual), por ello, es falsa
la creencia que si no se acuerda el niño no hay trauma. Quizás no haya un recuerdo cognitivo de la
situación, pero hay un recuerdo emocional y la sensación de inseguridad y angustia que se imprime
en la persona. Por el contrario, entre más grande la agresión, mas fácil hacer psicoterapia cognitiva
que facilite el entender y superar la situación. En esta misma línea, hoy se plantea que muchas de
las personalidades limítrofes e histriónicas tienen antecedentes de abuso sexual o violencia.
Relación entre víctima y agresor: entre más cercano, peor el daño, pues se rompe la creencia
de que tus familiares deben cuidarte
La edad del niño y la etapa del desarrollo al momento del abuso o descuido
El tipo de abuso
La frecuencia, duración y severidad del abuso
Entre los efectos directos en la salud, estos pueden ser desde leves, hasta severos e incluso
mortales. Lo más característico es:
Síndrome del bebé sacudido, shaking baby --> alteraciones neurológicas, tendencia a
alejarse cuando se aproxima y al tomarlo se pone a llorar (no por la pesa ni otra cosa)
Problemas de salud mental. Éstos comienzan con efectos emocionales inmediatos
(aislamiento, miedo, desconfianza, baja autoestima, depresión y dificultades
interpersonales) pero también al largo plazo (hábitos y rasgos antisociales, desórdenes de
la personalidad, comportamiento violento) y desórdenes de salud mental propiamente tal
Además, hay consecuencias no físicas asociadas al maltrato, como son la mayor probabilidad de:
239
Dificultades cognitivas y trastornos escolares
Delincuencia
Drogadicción
Embarazos adolescentes
Problemas de salud mental
Violencia hacia sus hijos (se ve en 1/3 de los pacientes maltratados)
Conducta sexual de riesgo
Hay gente que por sí misma, con su reflexión toma conciencia y decide no repetir el círculo, pero en
general debe ayudársele en este proceso.
Abuso físico
Abuso psicológico o emocional
Abuso sexual
Abuso financiero y/o patrimonial
Femicidio: Cualquier muerte por causa de género
o Íntimo de pareja
o No íntimo a prostitutas o cualquier selección por matar mujeres
Dinámica de la violencia
FASE 1:
FASE 2:
240
Mientras tanto, el agresor se siente culpable y él también empieza a pensar en que lo van a
dejar. Esto hace que aparezca un círculo de desconfianza y celos, que lo llevan a buscar aislar
a la víctima de su familia y amistades
Esta fase puede durar semanas, días, meses o años
FASE 3:
Período no violento con muestra de amor y cariño. El agresor intenta aparentar ser distinto,
que va a cambiar y la víctima se lo cree
La pareja entonces continúa haciendo como si nada hubiese sucedido, prometiendo buscar
ayuda, lo que no suele ocurrir
Sin intervención, la tensión va in crescendo y la agresión puede culminar siendo muy grave
241
Consecuencias de la violencia hacia la mujer
Estrés post traumático (presente en 46% de las mujeres que sufren VIF), depresión,
problemas psicosomáticos y trastornos de ansiedad, trastornos psicosomáticos
Lesiones traumáticas o discapacidades graves o incluso a la muerte
Presentan tasas más altas de embarazos no deseados y abortos, infecciones de transmisión
sexual, incluido el HIV y trastornos mentales
Revictimización
Aislamiento y alteraciones de la construcción de la personalidad
Lesiones menores: rasguños, moretones y torceduras o dislocaciones
Mayor consumo de medicamentos para dormir y mayores niveles de consumo de otras
drogas o sustancias adictivas como alcohol o tabaco.
Factores de riesgo
Cesantía
Enfermedad crónica
Discapacidad
Puede ser:
Psicológico
Físico
Pecuniario (engaño económico)
Negligencia
242
Factores de riesgo
Mala relación con él o la cuidadora (62,8%) “Síndrome del cuidador” (se puede medir con
la escala de Zarit)
Consumo de alcohol (o drogas) en algún integrante de la familia
No contar con el apoyo de otros familiares (20,4%)
Viudez
Consecuencias
Ley de VIF
La primera ley fue en 1994 (Ley 19.325), reemplazada en 2005 por la Ley 20.066 que define violencia
intrafamiliar como:
“VIF: todo maltrato que afecte la vida o la integridad física o psíquica de quien tenga o haya tenido
la calidad de cónyuge del ofensor o una relación de convivencia con él, o sea pariente por
consanguinidad o por afinidad en toda la línea recta o en la colateral hasta tercer grado inclusive,
del ofensor o de su cónyuge o actual conviviente... Entre los padres de un hijo común, o recaiga
sobre persona menor de edad o en situación de discapacidad que se encuentre bajo el cuidado o
dependencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar....”
Estas normas definen con mayor precisión las personas y relaciones que serán objeto de protección
de la ley, incorporando expresamente a los ex cónyuges y ex convivientes y ampliando el sujeto
protegido a los padres de hijos comunes. Además esta ley se traduce en:
1. Normas que explicitan y desarrollan los deberes que corresponden al Estado chileno en
materia de protección de DDHH afectados por VIF (es verdad que el sistema no funciona al
100%, pero sí es suficientemente efectivo en la mayoría de los casos, con seguimiento al
menos telefónico de la víctima, así que existe el sustento legal para fomentar la denuncia)
2. Obligatoriedad de otorgar medidas de protección para las víctimas que se encuentren en
situaciones de riesgo
3. Fortalece la labor policial con facultades para intervenir en casos de VIF
4. Establece la improcedencia de acuerdos reparatorios (que eran comunes y que solo
perpetuaban la violencia a cambio de un costo frecuentemente económico)
5. Se crea el delito de maltrato habitual (de esta manera no es necesario que se constaten
lesiones en el agudo para efectuar la demanda)
6. Crea un estatuto común en materia de cautelares, riesgo, asesorías y otros para la VIF sea
ésta de competencia del Tribunal de Familia o del Ministerio Público
243
7. Establece penas alternativas y rehabilitadoras
8. Se crea un registro de personas que han sido víctimas de VIF
Ley de Femicidio
Promulgada en 2010. Esta ley reconoce el Femicidio como crimen y se diferencia del resto de
homicidios, aumentando las condenas en estos caso llegando a presidio perpetuo sin beneficios.
Además, en caso de femicidio frustrado las normas de protección pueden extenderse hasta dos
años; modifica el delito de violación y violación conyugal y sanciona la violencia patrimonial entre
cónyuges.
VIF no constitutiva de delito cuando no hay lesiones o no es habitual, por lo que incluyen
la violencia psicológica y la violencia física sin lesiones detectables. Sí existen hoy medidas
a tomar (ley tribunales de familia y ley de violencia intrafamiliar)
Delito especial de violencia habitual
Delitos comunes en contexto intrafamiliar (lesiones, amenazas, abuso sexual, estupro,
violación, homicidio)
244
el examen y data aparente de la lesión) y el relato de la víctima, además de entregar en el
acta los exámenes que se realizaron
2. Obligación de denunciar. Basta la sola existencia de situaciones de riesgo para que el
tribunal para tomar medidas de protección.
Situación de riesgo: situación de inminente riesgo de sufrir VIF. Se presume situación de riesgo en el caso
de:
- Intimidación por parte del agresor de causar daño
- Cuando concurran situaciones como drogadicción, alcoholismo, una o más denuncias por VIF,
condena previa por VIF, procesos pendientes o condenas por delitos contra personas o de
violencia sexual, antecedentes psiquiátricos o psicológicos que denoten personalidad violenta
Medidas cautelares
245
2-. Ámbito Penal Y Psiquiatría: Peritaje Psiquiátrico Forense
En Chile son inimputable los menores de 14 años. En cuanto a drogas, si es drogado en contra de su
voluntad no será culpado, pero sí si es drogadicta, e incluso en caso de alcohol en Chile es agravante
para el proceso judicial.
246
ANEXOS
247
Clase 22
Trastornos Adaptativos
1-. Neurobiología del Estrés
El miedo es el inicio de la respuesta a estrés. El miedo es una respuesta innata presente en todas las
especies y tiene un valor evolutivo pues es una ventaja favoreciendo la supervivencia del individuo
y de su descendencia. Existen diferentes estresores, algunos innatos y otros aprendidos. Dentro de
los primeros algunos pueden ser el caer de alturas o ciertos animales como arañas, ratones,
serpientes. El cuerpo reconoce estos estímulos como posibles noxas y ello va de la mano con ciertas
conductas innatas para prevenir el daño, como el reajuste de la postura o la evitación de los
animales. Otros estresores innatos derivan de la heteroagresión, como puede ser el mostrar los
dientes. En el homo sapiens se ha deformado este concepto de mostrar los dientes hacia la sonrisa,
sin embargo, se distinguen diversas suspicacias de la sonrisa para diferenciar una sonrisa positiva,
de una sarcástica u otro sentimiento negativo.
Por otro lado, existen estresores condicionados o aprendidos, que dependen de la propia
experiencia y que pueden ser:
248
Prenatal es un periodo de gran desarrollo de las redes neuronales y el estrés es capaz de
modificar las redes del hipocampo, amígdala y corteza prefrontal. Por ejemplo, si una mujer
desarrolla un estrés durante su embarazo, se generará hipercortisolemia, aumento
catecolaminas y otros cambios que determinarán alteraciones en el desarrollo de los
órganos, incluido el cerebro y por ejemplo podría masculinizar un cerebro femenino, o
feminizar uno masculino
Infancia las redes neuronales están aún en desarrollo y la zona más sensible es el
hipocampo
Adolescencia se produce una poda sináptica (pruning), especialmente a nivel de la
corteza prefrontal (que se relaciona con los cambios de ideas y la inestabilidad de la
conducta en esta edad) y que le permite alcanzar un pensamiento simbólico y reflexivo más
logrado. El estrés altera este proceso tendiendo a mantener redes neuronales inmaduras,
circunscritas y menos abstractas y reflexivas
Adultez las redes están en franca declinación. El estrés aumenta la velocidad de
declinación, lo que se afecta principalmente a nivel de hipocampo y explica la clásica
disminución de la memoria
Rendimiento y estrés
Cada sujeto se comporta según su curva de rendimiento única, ademas de que el grado de estrés
también será distinto entre diferentes personas. La curva toma una forma de parábola con
concavidad negativa, en donde inicialmente el estrés permite optimizar el funcionamiento cognitivo
para cumplir el fin evolutivo de sobrevivir, pero si el estrés se mantiene o aumenta, el rendimiento
disminuirá por agotamiento y si el estrés es todavía más severo, pueden incluso producirse síntomas.
249
Etapas del estrés
250
Insomnio, Depresión y Síndrome de Burnout
Criterios Diagnísticos
Según el DSM-5 (muy similares a los DSM-4 que sólo eliminan los comentarios con respecto a los
ejes y agrega el punto E), los trastornos adaptativos están definidos por:
Factores de Riesgo
251
3-. Tratamiento
Tratamiento Farmacológico
En paciente en que se descartan otros diagnósticos, el tratamiento puede ser sencillo y no debiera
prolongarse más de 30 días. Los fármacos deben ser titulados y con retiro progresivamente. Siempre
considerar comorbilidad médica, recordando que si se cumple criterios de otro diagnóstico
psiquiátrico (especialmente TEPT y depresión) se prefiere dicho diagnóstico.
252
Cuando predominan los síntomas conductuales puede usarse Clorpromazina a dosis
mínimas de antipsicótico y en caso de riesgo de agitación usar haloperidol +lorazepam. Si
se va a usar benzodiacepinas (por otra razón) y hay síntomas conductuales deben usarse
con cuidado por riesgo de respuesta paradojal, lo mismo es válido en caso de retraso mental
Fármaco Dosis
Suspicacia/inquietud Clorpromazina 25 mg De 0 – 0 – 1
(a dosis bajas) a1–1–2
Riesgo de agitación Haloperidol 2,5 mg + ½ ampolla de cada uno IM
Lorazepam 2 mg IM
Tratamiento No Farmacológico
Es parte fundamental del tratamiento, los fármacos sólo ayudan, lo importante es la elaboración
mental que debe ser realizada por el paciente y para lo cual las medidas no farmacológicas son la
solución. Se recomienda que el manejo sea realizado por el médico general, incluyendo apoyo
multidisciplinario. Entre las medidas no farmacológicas disponibles se encuentra:
Otros:
4-. Evolución
Sujeto vulnerable mantiene riesgos de presentar nuevos trastornos adaptativos ante nuevos
estresores vitales durante su biografía. Siempre considerar la posibilidad de que tenga nuevos
cuadros o bien cuadros específicos más severos por lo que se recomienda un seguimiento por un
año.
253
Clase 23
Trastornos De Personalidad
La personalidad es aquello con que nos presentamos delante de los demás y que hace que se pueda
predecir más o menos nuestro comportamiento. Es un constructo individual muy complejo y por
ende difícil de analizar y más aún establecer límites arbitrarios entre la normalidad y la patología.
Conducta
Dimensión
Rasgo
Carácter
Temperamento
Personalidad
Conducta
Es la acción objetiva, es lo que se puede ver y en gran medida en lo más consistente para la
caracterización de la personalidad de las demás personas, sin embargo, la conducta suele tener
detrás intencionalidades que suelen permanecer en secreto.
Rasgo
Patrón duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca del ambiente y de sí mismo, que
se expresa en un amplio rango de contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones categoriales (un
conjunto de rasgos que suelen presentarse como un paquete), las que son muy discutibles. Un
ejemplo de rasgo es la timidez.
Una conducta puede hacer pensar en un rasgo (por ejemplo el donar dinero o alimentos ante el en
una tragedia hace pensar en altruismo), pero la intencionalidad puede ser muy diferente y estar
encubriendo un rasgo muy distinto (por ejemplo podría ser el deseo de figurar).
Temperamento
Disposición innata (en gran medida dada genéricamente) a reacciones particulares frente a
estímulos ambientales. Se refiere especialmente a la intensidad, ritmo y umbrales de la respuesta
afectiva. El temperamento según la estimulación que reciba, se irá puliendo y modulando,
configurando un carácter más o menos marcado. Esto implica que en cuanto a personalidad, no está
determinado genéricamente en un 100%.
254
Carácter
Es el resultado del temperamento y los fenómenos ambientales del medio ambiente, especialmente
de las experiencias con los vínculos tempranos, la familia y la sociedad. Corresponde a la intensidad,
ritmo y umbrales de respuesta afectiva del sujeto.
Personalidad
Pervin 1998
*Por ello, las personas con “personalidades cambiantes” son sospechosas de padecer de algún tipo
de trastorno.
Biológicos
Socioculturales clima, ideología imperante, religión, guerras, modas, etc
Psicológicos apego, ciclo vital, traumas tempranos, ambiente validador o invalidante
Por ejemplo: un apego seguro o validador (confiar en las emociones y sensaciones del niño, por
ejemplo si dice que tiene frío, creerle y abrigarlo) favorecerá el desarrollo de una personalidad
segura, mientras que un apego ambivalente o inseguro aumenta el riesgo de un trastorno de
personalidad.
Características de la personalidad
255
Subyacente no puede ser medida directamente, los comportamientos no siempre hablan
de todo lo que uno es detrás
256
Además se agregan como “Otros trastornos de personalidad”:
Clasificación de la CIE-10
Trastornos mixtos de la personalidad paciente que reúne características de varios trastornos y que
es más cercano a lo real, pues todos tenemos características de los diversos trastornos
Variaciones problemáticas de la personalidad alteraciones secundarias a un diagnóstico principal
de un trastorno del ánimo o de ansiedad
Se caracteriza por la idea de que todos están contra él de una u otra manera.
257
Epidemiología
Criterios DSM5
Se diferencia del delirio es que no es una idea apodíctica, la idea paranoide en el trastornos de
personalidad es permeables, no es inamovible.
Son sujetos excéntricos, que parecen desconectados con la realidad y que emocionalmente no
tienen las repercusiones de la mayoría, su expresión emocional está limitada. No están interesados
en los vínculos, incluso con la familia y escogen actividades solitarias, por ejemplo, la computación.
El ejemplo típico es el autor alemán Kafka.
En muchos aspectos se parece el autismo, pudiendo considerarse un grado más leve de este
trastorno, y a la vez, comparte similitudes con la esquizofrenia, y dado que también se da más
frecuentemente en familias con antecedentes de esquizofrenia, se ha discutido bastante si es que
es un trastorno de personalidad o una forma más leve de esquizofrenia.
258
Criterios del DSM-5
259
4-. Grupo Dramático Emocional o Clúster B
Dada la variabilidad de este cuadro, para algunos autores el trastorno limítrofe sería una variedad
del trastorno bipolar. La gran diferencia entre ambos es que en los trastornos del ánimo lo que
cambia es el ánimo y en forma fásica, mientras que el trastorno limítrofe lo que varía es la respuesta
al acontecer, es más bien el contenido del pensamiento. Otra diferencia está en la ausencia de
alteración en los ritmos biológicos en el trastorno de personalidad. Una última diferencia es en el
trastornos de bipolar pueden aparecer episodios espontáneamente y no ligado al acontecer, en
cambio en el trastorno limítrofe las variaciones se deben acontecimientos externos.
Epidemiología
260
Criterios del DSM
*No tienen una idea razonable de cono es uno mismo y los demás, su valoración personal depende de cosas
externas, no hay conciliación entre la realidad y su percepción, no tienen una idea realista.
**Exageran todo, hacen un gran problema de cosas pequeñas, luego la gente se aburre de ellos o solo por el
hecho de no entenderlo pasan al odio de quienes lo apoyan.
Marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un ánimo inestable y caprichoso
Mínima capacidad de planificación
Es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones
explosivas. Éstas se provocan fácilmente al recibir críticas o al ser frustrados de sus actos
impulsivos
261
b. Trastorno de inestabilidad de tipo límite las vivencias son más bien internas, no la
exterioriza tanto como el anterior. Hay inestabilidad emocional, la imagen de sí mismo, sus
objetivos y preferencias internas (incluso sexuales) son confusas y alteradas y hay facilidad
para implicarse en relaciones intensas e inestables, que les llevan a crisis emocionales
repetidas y que suelen acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas y actos
autoagresivos
Es un tipo de personalidad que “no puede soportar no ser el centro de mesa” y muchas veces termina
llamando la atención por la provocación o la seducción.
Criterios DSM-5
Afecta cerca del 1% de la población, 10% de la población clínica y se ve más en hombres. Son
personad con una idealización de su evaluación, que les molesta que alguien lo supere o se le pueda
comparar. Se asocia a depresión en la edad media de la vida, esto porque hay un choque con la
realidad en que generalmente no han logrado sus objetivos grandiosos que juraban que iban a
lograr: mientras que en su juventud eran admirados (aunque más por su autopromoción), en la
adultez pasan al olvido pues no lograron nada importante.
262
Criterios DSM5
Trastorno más frecuente en hombres, que afecta al 3% de la población clínica y que tiene una
agregación familiar (es más frecuente en familiares de primer grado de pacientes con trastorno
antisocial de la personalidad). Se caracteriza por haber un fracaso en adaptación a las normas,
despreocupación por lo demás, deshonestidad, falta de remordimiento y justificación de sus actos.
Este trastorno suele comenzar en la infancia, lo que se diagnostica como trastorno disocial y que se
manifiesta con el gusto del niño por hacer sufrir a los animalitos y a otros niños. Uno de los
principales problemas de este trastorno es cuando realizan actos criminales, pues cuesta determina
cuán libre es el sujeto para tomar las decisiones que lo llevan a esos actos, más considerando que
tiene una fuerte determinación genética.
263
Criterios del DSM-5
Lo común en este grupo en la ansiedad o el temor patológico frente a distintas situaciones y que
suele diferenciarse de los trastornos de ansiedad en la menor egodistonía que causan y que
generalmente son patrones arrastrados y de inicio insidio, mientras que los trastornos ansiosos
suelen tener un punto de partida más o menos claro.
Son personas con una inhibición social marcada, con temor a incorporarse a un grupo, pero a la vez
sufrimiento por no poder hacerlo. Hay restricción a las relaciones íntimas, hay un miedo a hacer
vínculo por un miedo a la imagen que cause, pues se creen “menos que los demás” y están seguros
de que errarán en la interacción. Es un timidez en exceso que lleva a la evitación y el aislamiento.
264
Criterios del DSM-5
Criterios CIE-10
No hay datos de prevalencia pero se asume como uno de los más frecuentes. Es frecuente que se
asocie con evitación y con trastornos ansiosos, anímicos y adaptativos. Es levemente más frecuente
en mujeres y se caracteriza por ser personas con falta de independencia y necesidad exagerada de
que los demás se ocupen de él/ella y su angustia es más fuerte que su conciencia de que el miedo
es infundado y exagerado.
265
Criterios DSM5
266
Criterios DSM5
Lábil
Desinhibido
Agresivo
Apático
Paranoide
Otro tipo
Combinado
Inespecífico
267
7-. Tratamiento Trastornos de Personalidad
Pero además de fármacos, debe realizarse psicoterapia, para lo cual debe abordarse el área más
sintomática (que debe coincidir con el blanco farmacológico usado), eligiendo entre:
Disregulación afectiva
Conductas impulsivas
Síntomas cognitivos-perceptuales
Recomendaciones
268
Clase 24 (Dr Pablo Arancibia)
Es un modelo antiguo, hoy poco aceptado. Se asume que el abuso de drogas era considerado como
pecado o crimen. Esta forma de conceptualización conduce a la prohibición y en ello se basan
algunas leyes.
La adicción a drogas es una enfermedad, pues produce daño en el sujeto, y por ende requiere
intervención médica.
Es el que esta en boga actualmente. Plantea que el abuso de drogas es un aprendizaje ambiental
explicable por el condicionamiento clásico y operante, es decir, el uso de drogas altera el
funcionamiento del cerebro.
Individuo con ciertos factores biológicos, genéticos y psicológicos que permitan y fomenten
el consumo y la dependencia
Ambiente con factores sociales que fomenten el consumo y faciliten el acceso a sustancias,
(incluyendo implicancias legales de las sustancias)
Droga, que debe ser una sustancia con propiedades de refuerzo, es decir, que exista una
repuesta positiva (“placer”) que favorezca que el consumo se repita en el futuro
2-. Definiciones
Adicción: preocupación permanente por la adquisición de drogad o alcohol, con un patrón de uso
compulsivo (poca capacidad de control y reflexión con respecto al consumo, no se le puede pedir
que consuma menos) y recaídas a través del tiempo (enfermedad crónica, incurable). En la adicción,
269
el sujeto, por circuitos subcorticales, no es consciente del consumo, su cerebro ha modificado para
mantener el consumo.
Tolerancia: situación donde la administración repetida de una sustancia a una dosis produce una
disminución del efecto, requerimiento dosis progresivamente mayores para alcanzar el efecto
deseado.
Drogas: toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC que introducida al organismo es
capaz de producir alteraciones del comportamiento, del estado de ánimo y/o de las
sensopercepciones, incluye medicamentos que pueden causar dependencia, sustancias legales
(alcohol y tabaco), ilegales (marihuana, cocaína, heroína, etc.) y de uso doméstico (solventes).
En Chile las adicciones son un problema que se mantiene e incluso empeora. Más con la disminución
de la consciencia de daño asociado a sustancias. Ha disminuido el consumo de pasta base; el de
cocaína se ha mantenido en el tiempo, mientras que el de marihuana ha aumentado, especialmente
en jóvenes. También son importantes drogas legales como tabaco, alcohol o los fármacos.
Se ha estudiado cuáles son los factores de riesgo y se ha visto que el consumo de alcohol y tabaco
en edades tempranas es un potente factor de riesgo para consumir otras sustancias.
Disponibilidad y costos
270
Presión de grupo de pares
Cambios en la percepción social en relación al consumo. Por ejemplo, en consumidores de
cocaína la presión de grupo de pares explica el 10% de las recaídas
Del individuo
Predisposición genética (se da a todo nivel, pero lo más conocido es el alcohol en donde se
transmite más por línea materna)
Factores psicobiológicos
Patología médica o psiquiátrica concomitante. Por ejemplo, en pacientes con déficit
atencional, la edad de inicio del tabaco es menor que la de población general. Otro ejemplo
es que más del 30% de los pacientes bipolares tiene dependencia a sustancias.
Inicio de consumo precoz.
Las adicciones son enfermedades del desarrollo que comienzan en la adolescencia, por ende la
población target de intervenciones debe ser en la adolescencia. Pero no sólo es un fenómeno social
el que las adicciones comiencen a esta edad, hay un trasfondo biológico dado por la inmadurez
cerebral que hay en esta edad, período que es crítico para el desarrollo del cerebro adulto por los
fenómenos de poda neuronal y porque áreas como corteza prefrontal y giro cingulado anterior, que
entre otras funciones tienen el control inhibitorio y la toma de decisiones, completan su maduración
recién a los 20-21 años.
No tiene ningún rendimiento el entregar información para tratar la adicción, pero es fundamental
en la prevención. En otras palabras, decirle a un adicto que las drogas hacen mal no va a lograr que
cambie su conducta (pues no es él el que decide consumir, sino que su organismo involuntariamente
producto de los cambios en los circuitos de recompensa); sin embargo, en población que no
consume, el conocer los riesgos puede promover el evitar el inicio de la conducta.
271
Factores que Influyen en la Neurobiología Tras Las Adiciones
De la droga
Vía de administración (entre más rápido llegue al SNC más adictiva, siendo en orden
decreciente más adictivas la vía EV > inhalatoria > IM > oral)
Rapidez de inicio de acción (entre más rápido actúe, más adictiva)
Duración del efecto (a menor duración más adictiva)
Vida media (entre más corta, más adictiva)
Uso de varias sustancias (potencia el uso de drogas)
Potencial adictivo de drogas (ciertas drogas tienen mayor potencial adictivo, como la
cocaína (porcentaje de adicción del 17%) y derivados, opioides (heroína 23%), el tabaco
(32% la más adictiva) o el alcohol (15%); mientras que otros tienen potencial menor
como la marihuana (9%) o los hongos (5%).
Ejemplo cocaína la vía intranasal tiene una absorción autolimitada por su efecto vasoconstrictor.
La cocaína fumada es la más peligrosa (se puede fumar cuando de clorhidrato pasa a sulfato de
cocaína, se conoce como crack por el sonido que hace al prepararse). En cuanto a la pasta base
(derivada de residuos de clorhidrato de cocaína mezclada con parafina), no hay muchos datos, pues
es una droga marginal, muy poco usada en USA.
272
Potencial Adictivo de las diferentes Drogas
Debe destacarse que independiente de la estructura química de las drogas y su función (que son
muy variadas), el efecto adictivo es el mismo.
273
Otra forma de exponer los factores es en base a sociales/personales y como inmediatos y distales.
Uso de psicofármacos en niños: el problema no es uso de drogas en niños, sino que se abusa del
diagnóstico (por ejemplo de trastorno por déficit atencional/hiperactividad); llevando a un
sobrediagnóstico de los trastornos psiquiatras que además de desfavorecer a la psiquiatría como
disciplina, terminando usando un montón de fármacos innecesariamente.
Las farmacodependencias entonces son un grupo complejo de enfermedades que afectan la función
cerebral. La imagen siguiente muestra la comparación del metabolismo cerebral (prueba indirecta
para evaluar funcionamiento cerebral) entre un sujeto control y un usuario crónico de cocaína,
mostrando una disminución global del funcionamiento cerebral en este último:
274
5.1 Modelos Animales Del Consumo de Drogas
Preferencia condicionada de lugar se ponen dos celdas, una con sustancia de abuso y
otra con comida y se evalúa la actividad locomotora de búsqueda, evaluando componente
motivacional (imagen izquierda)
Autoadministración de fármacos es el experimento clásico de una palanca o botón que
produzca liberación de drogas en el cerebro. Estudia las propiedades de reforzamiento de
las drogas de abuso (imagen derecha)
Estimulación eléctrica cerebral estudia el efecto reforzador de las drogas en áreas
cerebrales específicas
Evidencias
Las drogas actúan a nivel de sinapsis nerviosas usando las vías cerebrales ya existentes y
perturbándolas. Funcionan como impostores, todos tienen uno o más target primario (por ejemplo
al alcohol se le conocen múltiples target moleculares y ello explica sus múltiples efectos). Las drogas
275
de abuso actúan especialmente en un circuito especial ubicado en núcleo accumbens y la VTA (área
tegmental ventral), que corresponde al circuito de recompensa.
El circuito de refuerzo está allí para conductas esenciales para la supervivencia y la reproducción
como son la alimentación, sed, conducta sexual y maternidad; y por ello está presente en otras
especies (permitiendo la existencia de modelos animales). El fundamento de su existencia es
predisponer a repetir las conductas que estimulan este circuito, preservando de esa forma el
instinto de supervivencia.
276
Drogas y Sus Target Primarios
277
Se ha medido entonces el recambio de dopamina en el núcleo accumbens y se ha visto que todas
las drogas generan aumentos significativos de recambio de dopamina basal, mayores por lejos que
lo que elevan conductas que naturalmente generan refuerzo como son el comer o el sexo. Al
estudiar lo mismo mediante estimulación eléctrica en núcleo accumbens, se obtienen resultados
analogables.
Todos estos circuitos son inconscientes, por eso, desde esta perspectiva, las adicciones no son
fenómenos conscientes, hay un deseo por conseguir la droga que no pasa por la voluntad y ello
explica que se puedan llegar a conductas ilógicas para conseguir la droga.
278
En conclusión:
Las drogas de abuso son sustancias únicas por sus propiedades de refuerzo
Una sustancia es reforzante si la probabilidad de una conducta de búsqueda a la droga, se
incrementa cuando la respuesta es temporalmente pareada con la exposición a ésta
Las drogas adictivas basan sus propiedades reforzadoras en la activación de algunos
circuitos cerebrales (de recompensa) que parece ser la vía final común de todas las
sustancias de abuso
El problema de alterar estas vías, es que desaparece el placer por comida, sexo y en vez de seguir
conductas de búsqueda hacia ellas (que es lo natural de un ser vivo), la búsqueda se desvía hacia la
droga.
Entonces:
Las drogas de abuso activan y desregulan las vías de recompensa, lo que le da propiedades
reforzantes
5. 4 Plasticidad neuronal
Corresponde a todos los cambios funcionales y/o morfológicos que determinan una modificación
en la eficiencia de la sinapsis. Incluye:
279
En cocainómanos hay una downregulation de receptores D2, lo que explicaría la tolerancia
a la droga
En otro experimento se le inyectaron genes de receptor D2 (mediante inoculación con
adenovirus) a células del núcleo accumbens a una rata adicta al alcohol, sobreexpresando
estos receptores, lo que tenía como efecto disminuir el consumo de sustancia (lo que hace
pensar que esta downregulation explicaría al menos en parte el aumento del consumo)
En otro estudio, la abstinencia de droga mostró recuperación parcial de los transportadores
de dopamina en el cerebro de adictos a metanfetaminas después de años de abstinencia
Por lo tanto, las adicciones pueden ser definidas en función de los cambios en la plasticidad neuronal
inducidos por las drogas, que al perturbar de forma sistemática los circuitos de recompensa inducen
una modificación en el set point del sistema alterándose el tráfico de impulsos, lo que se traduce
clínicamente en un patrón de uso compulsivo por la adquisición de la droga con recaídas a través
del tiempo.
Intoxicación: euforia, agitación, ideas paranoides, aumento del tono simpático (aumenta
frecuencia cardiaca, HTA, pupilas dilatadas, náuseas y vómitos)
Uso crónico: síntomas depresivos, trastorno de déficit atencional, alteraciones cognitivas
Síndrome de abstinencia. Tres fases. Una fase aguda (fase 1) con subetapas inicial, media,
tardía, fase 2 y fase 3.
Es similar a los experimentos de Pavlov. Varios experimentos han mostrado sus efectos:
280
- Se observó que cuando un estímulo era pareado con cocaína, luego de un entrenamiento,
el estimulo por sí solo liberaba dopamina en las vías de recompensa.
- Un experimento con humanos, se observó que mostrando videos relacionado con cocaína
(compra, consumo) es suficiente para aumentar significativamente el deseo por consumidor
droga
- En otro estudio, se puso un video erótico vs uno neutral a controles y cocainómanos, y se
vio que en estos últimos no había activación, esto por que se desarrolla una exclusividad de
activación hacia las drogas
- En otro experimento, se usó metilfenidato, un eufórico similar a la cocaína en pacientes
cocainómanos y controles. En los segundos, la euforia aumenta mucho, pero en
cocainómanos no generan tanta euforia, pero sí generan gran compulsión por droga.
281
Criterios Diagnósticos En Adicciones (CIE-10)
Dependencia de sustancias
A. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes:
a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir
intoxicación o el efecto deseado
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con el consumo
continuado
B. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes:
a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia
b. Se toma la misma sustancia (o análoga) para aliviar o evitar síntomas de abstinencia
C. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de
lo que inicialmente se pretendía
D. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de
sustancia
E. Se emplea mucho tiempo de las actividades relacionadas con la obtención de la sustancia,
consumo de sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia
F. Reducción importante de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de
sustancia
G. Se continua tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados por el consumo de sustancia
Abuso de sustancia
A. Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativo, expresado por uno o más de los siguientes durante un período de 12
meses:
a. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el
trabajo, la escuela o en casa
b. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina)
c. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia
d. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o
recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la
sustancia
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para dependencia de sustancia
Intoxicación por sustancia
A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o
a su exposición)
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al
efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central, que se presentan durante el consumo de
la sustancia o poco tiempo después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Abstinencia por sustancia
A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo
prolongado y en grandes cantidades
B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro
de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
282
Clase 27
Epidemiología e Intervenciones Breves
El consumo de drogas es un problema emergente, grave y en ascenso en la actualidad y en especial
en nuestro país. Por ello, el conocimiento del problema y los factores que en él influyen son
fundamentales para prevenir y decidir medidas de salud pública.
Pirámide de audid
El tamizaje de la población de Chile, muestra un predominio del consumo nulo o de bajo riesgo
(87%). Sin embargo, el 11% tiene un consumo de riesgo y el 2% un posible consumo problema o
dependencia. Existe incluso un 40% que no bebe y esto es importante porque el típico argumento
del “todos beben”, o “todos beben tanto como yo” son falsos y ello significa que pueden buscarse
círculos sin alcohol. Por otro lado, es importante mencionar que los estamentos de la pirámide son
móviles, lo que concuerda con los hallazgos de poca estabilidad diagnóstica entre abuso y
dependencia que hicieron que el DSM-5 dejara de distinguir entre ambos factores.
Modelo biopsicosocial del consumo de drogas
Se basa en tres pilares, que deben conjugarse y que de manera aislada suelen no ser suficiente para
un consumo problemático.
Sustancia
Ambiente
Sujeto
Cuando se superpone una sustancia peligrosa, un ambiente de riesgo y un sujeto con factores de
riesgo, el problema es bastante mayor que cuando no se dan y ello explica en parte el difícil manejo.
Factores ambientales --> ejemplo etanol
Efectos de alcohol
Si vemos esta imagen, hay más efectos positivos de alcohol que negativos.
Por otro lado, en publicidad al vino tenia una campaña que promueve al vino como sustancia sana
y dicen que es una vergüenza el poco consumo de alcohol en Chile, siendo nuestro país uno de los
principales productores.
Carga AVISA atribuibles a factores de riesgo en Chile 2007
El alcohol es la principal causa de AVISA en Chile, lo que se contrapone con la información en los
medios, eso muestra una manipulación de la información.
Además hay publicidad sexista del consumo de alcohol, hacia hombres jóvenes de estratos
socioeconómicos bajos. El límite de bajo riesgo para hombres es 4 unidades estándar (en mujeres
3) a la semana o en una oportunidad. Por ejemplo la publicidad de cervezas.
Por otro lado, en estudios recientes se ha visto que hay un gran sesgo de selección en los trabajos
que mostraban el beneficio de alcohol.
En cuanto a prevalencia de consumo se ve que el 50% de la población joven y cerca del 45% de los
adolescentes y un 20% de la población general en el mes. Esto habla de la gran accesibilidad al
alcohol.
Estrategias de marketing en tabacaleras. Estaba enfocada en mujeres y jóvenes (aunque ellos lo
niegan). Por otro lado hay publicidad orientada hacia la libertad y la independencia de los jóvenes.
Algo similar está pasando con la marihuana.
El tabaco en Chile ha ido disminuyendo, lo que podría estar relacionado con las políticas restrictivas
acerca del tabaco. Lo que más sirve es aumentar el precio y disminuir al acceso, pues esto beneficia
a los jóvenes de bajos recursos.
La vulnerabilidad social es un factor muy contundentemente relacionado con el consumo de
sustancias.
283
Desde 2005, con el apoyo de la OMS y de organizaciones sociales y la misma población han ido
estimulando la legislación de medidas que tiendan a disminuir el consumo de drogas:
Monitorizar --> vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención
Protección --> proteger a la población del humo de tabaco
Oferta --> de mecanismos para tratar las adicciones
Advertencia --> de los efectos perjudiciales de las sustancias
Enforce --> hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del
tabaco
Raise --> aumentar los impuestos sobre el tabaco
Sin embargo, existe un fenómeno conocido como interferencia de la industria tabacalera, que es el
conjunto de acciones que realiza la industria tabacalera con el objetivo de obstaculizar el diseño o
la implementación de las políticas de control del tabaco o de generar un posicionamiento positivo y
presionar a diferentes actores sociales para que actúen en favor de la industria.
Estimación de dependencia de drogas según criterios CIE-10 entre consumidores del último año. De
los que consumieron, cuántos se volvieron adictos
50% de la pasta base
25% de cocaína
20% marihuana
Publicidad comparativa, dicen que es menos grave tal droga que otra. Esta publicidad NO debería
llegar a la población general, a lo mejor, puede ser una recomendación para alguien que sea ya
drogadicto, pero no en alguien que todavía no comienza el consumo.
Dentro de las drogas ilícitas, la carga de morbimortalidad más importante se la llevan los opioides,
luego otras drogas (de diseño, inhalantes) cannabis en tercer lugar, anfetamina en cuarto y cocaína
finalmente. Esto en USA. Pues es importante considerar que hay una determinación geopolítica de
las adicciones, por ejemplo, en Africa es la cannabis la principal causa de consulta de adicción,
mientras que en Asia predominan los opioides, y en América latina la cocaína.
Volviendo al tema del acceso, a medida que aumenta la percepción de disponibilidad, aumenta la
prevalencia de consumo de ella, y mientras que disminuye la percepción de riesgo de marihuana,
aumenta el consumo.
La percepción de riesgo no es buen predictor en tabaco o alcohol, pues hay tolerabilidad social y
gran disponibilidad que fomentan el consumo pese a que haya percepción de riesgo, pero sí es
mejor predictor en drogas ilícitas.
Promoción cannabis, también es un negocio y también busca instalar un negocio.
Como ha ido aumentando la publicidad, también ha ido aumentando el consumo, y en el último año
hay un 30% de consumo en adolescentes.
El consumo de cocaína se ha relacionado cerca del 1%., pasta base el consumo está en 0,5%. Si bien
los porcentajes de estas adicciones son bajos, los daños asociados al consumo son más llamativos
que otras drogas. El uso de otras sustancias como alucinógenos, inhalantes y estimulantes en suma
son de cerca del 1% y de los tranquilizantes un 5% (lo que es bastante importante).
Tabla de prevalencias de vida --> son muchos pacientes.
10g es una unidad de bebida estándar.
A mayor consumo de alcohol mayor riesgo de cirrosis, mayor riesgo de suicidio y mayor riesgo de
neoplasias. Es por esto que aunque no quiera dejarlo, al menos bajar el consumo tiene un efecto
positivo.
El alcohol y tabaco, especialmente en hombres se asocian a importante cantidad de muertes. La
gran carga de mortalidad por alcohol se debe no a los dependientes sino a los abusadores de alcohol,
que se embriagan sometiéndose a importantes riesgos.
Ahora en costos, lo más importante, es la pérdida de productividad y el daño a la propiedad.
284
Ahora, un estudio que evaluó múltiples formas de daño de las distintas sustancias, considerando
mortalidad directa y relacionada, daño directo y relacionado, problemas familiares, costos
económicos, heridas y crímenes, daño ambiental y daño a la comunidad. A cada uno de estos
factores se le dio una ponderación arbitraria, los daño son en orden decreciente: alcohol, heroína,
crack, metanfetaminas, tabaco, anfetaminas y cannabis en el octavo lugar.
Esta gradiente hace difícil definir entre drogas duras y blandas y desde el punto de vista médico
cuáles son lícitas y cuáles ilícitas. Que alcohol y tabaco sean legales es más que nada por presión de
las empresas, volúmenes de consumidores y factores históricos.
¿Sirve de algo el tratamiento?
La adicción es una enfermedad crónica que requiere tratamientos de largo plazo y que
frecuentemente tiene recaídas, en tasas similares a la HTA, asma o un poco más que la DM1. Es por
esto que la abstinencia por un periodo significa éxito y la recaída debe ser considerara tropezón y
volver al tratamiento rápidamente para seguir el tratamiento.
Conclusiones
Las drogas lícitas e ilícitas significan elevada carga de morbimortalidad
El uso de drogas está influido por variables individuales y culturales
El médico debe educar respecto a los riesgos relacionados con el uso de sustancias y
recomendar la abstinencia a drogas
El tratamiento para las adicciones es tan efectivo como el de otras enfermedades crónicas
El mensaje para adolescentes debe ser NO consuma y en adulto NO consuma, consuma con
precaución y el cambio de sustancia o consuma menos debe reservarse a la población en
consumo de riesgo.
2-. Cannabis y Salud
La cannabis es una planta y el THC es su elemento activo característico que esta entre el 0,5-5% de
la planta (aunque por selección hay algunas variedades con mayor porcentaje). Luego están el
hachiz y otros productos que son refinados de esta sustancia (resinas y otros).
Pito: 4-29 mg de THC y de ello 5-70% llega al cerebro, por ende la dosis es muy variable. 2-3 mg es
suficiente para producir efectos psicoactivos.
Mecanismo de acción THC
2-AG y AEA (2 araquidonolglicerol y anandamida respectivamente) son endocanabinoides que van
en sentido contrario a la comunicación sináptica y su papel es la regulación negativa de secreción
de neurotransmisores. El principal receptores de éste es el CB1 y lleva a una disminución del calcio.
Estas sustancias están en todo el cerebro regulando neurotransmisión de una manera amplia, por
lo que está involucrado en múltiples funciones. Entre los procesos fisiológicos más importantes
regulados está el apetito, el sueño-vigilia y dolor.
En distintas dosis tienen efectos antagónicos. El canabidiol tiene funciones antagónicos con el THC,
entonces es necesario saber la composición de los distintos canabinoides).
Errores habituales de los RAM de cannabis
Existen tantos estudios a favor como en contra
El cannabis no es el problema si no que son los aditivos que le agregan los narcotraficantes
El cannabis no produce dependencia
El problema de si es causa o no de esquizofrenia y de la puerta de entrada a otras drogas (el
riesgo es primero con alcohol y luego la marihuana)
De las personas en tratamiento en Chile, menores de 20 años (con historia de delito), que están en
tratamiento, en el 36% es la marihuana (seguida de pasta base con 35%) y de los ambulatorios el
60% --> entonces sí existe dependencia a marihuana.
285
Relación accidente de tránsito con resultado fatal con alcohol y marihuana. El 25% es producido por
alcoholemia sobre 0,5 g/l, y 2,5% es por marihuana. Es decir, es 10 veces menos que alcohol, pero
el daño existe.
En otro estudio se evaluaron distintos aspectos de la vida para consumidores y se comparo con no
usuarios, viéndose que:
Hay 63% de probabilidad de abandonar el colegio en fumador diario, lo mismo ocurre con
la obtención de un grado y hay un efecto dosis dependiente.
El consumo también aumenta el riesgo de consumo de otras drogas ilícitas
Aumenta significativamente el riesgo de suicidio
A mayor consumo mayor riesgo de dependencia
No aumenta el riesgo a depresión
Tampoco afecta el ámbito social
Entonces, existe una gradiente de consumo y se ve una relación especialmente con deserción
escolar y universitaria.
Lancet psychiatry 2014
Relación con cannabis y esquizofrenia
Marihuana claramente genera psicosis agudas (que pueden durar hasta una semana y son causal de
hospitalización) y también crisis de pánico. El problema es si puede generar psicosis crónica. Se vio
que hay un OR en promedio mayor. Es un factor de riesgo de esquizofrenia tan importante como
los que ya se conocen.
Al analizar según la presencia de un genotipo, se vio que el tener dos alelos para un gen que ha sido
identificado como FR para esquizofrenia, se vio que cierta combinación aumentaba el riesgo de
desatar la esquizofrenia.
Efectos adversos de la marihuana
Adicción alta
Bronquitis crónica media
Cáncer de pulmón baja
Esquizofrenia media
Depresión o ansiedad media
Accidentes del tránsito alta
Deserción escolar media
Desarrollo cerebral media
En resumen
La marihuana es una sustancia que produce dependencia y es capaz de provocar daños
considerables en la salud. Esta definición coincide con la lista 1 de las drogas, en cambio la
lista 2 no agrega la de los daños de salud. La generación de estas listas fue arbitraria y con
poco criterio, por ejemplo está el metilfenidato. Según la definición y lo que hemos visto
todas las drogas deberían estar en la lista 1. Estas listas definen penas para los traficantes.
El tráfico y microtráfico es delito, el consumo es falta. Muchos de los pro cannabis quieren
pasarla a la lista 2
Efectos terapéuticos
A mayor concentración de endo y exocanabinoides aumenta el poder apoptótico de células
cancerígenas en próstata.
10 beneficios tops --> cáncer, epilepsia, migraña, glaucoma, esclerosis múltiple, sd premenstrual,
Alzheimer, enfermedad de Crohn, ADD, OCD. Se le hace promoción como medicamento, pero ni ha
pasado por las pruebas típicas de un fármaco.
286
Uso de cannabis en HIV --> información sobre eficacia y seguridad es insuficiente, esto
porque son estudios cortos, no comparados con gold standard y no se hace mención a la
interacción con los fármacos
No sirve para vómitos y nauseas inducidas por quimioterapia
En esclerosis múltiple, extracto oral de cannabis es efectivo para la espasticidad y THC y
nabiximol son probablemente efectivo reduciendo percepción del paciente, aun cuando el
examen neurológico permanezca sin alteraciones. Es efectivo si para el dolor inducido por
espasticidad. Nabiximol es probablemente efectivo para retención urinaria. Luego descarta
evidencia para demencias, Parkinson y otras enfermedades neurológicos
Epilepsia refractaria en niños. En estudios en curso con 58 niños, se encontró una reducción
del 50% o más en la tercera parte de los pacientes, 47% presentaron efectos adversos
(sedación, alucinaciones, parestesias, angustia, crisis de pánico, vómitos), el 21% anduvo
peor y en el 10% hubo regresión en el desarrollo en un 10% (con un paciente que necesito
de intubación y una muerte)
Los intereses económicos buscan aprobar por ley el uso de marihuana como medicamentos.
En resumen
Los resultados positivos de algunos cannabinoides para utilizarlos en indicaciones
específicas son alentadores
Sin embargo, no existen actualmente evidencia suficiente que permita prescribir marihuana
ni para incluirla en el registro nacional de medicamentos
Intervenciones Breves
Normalmente la medicina se focaliza en el consumo problemático y la dependencia, sin embargo,
el verdadero foco debería ser el consumo de riesgo: quienes tienen síntomas o enfermedades y que
usan drogas que son factores de riesgo de su enfermedad.
Rol del médico
Sospecha, diagnóstico y tratamiento --> el consumo afecta el tratamiento
Sensibilización y desestigmatización (hacer entender que es un problema, no enjuiciar y
transmitir que se puede cambiar)
Debe preguntarse por consumo en cada historia clínica
Intervención breve
Significa ayudar al paciente a entender que su consumo de sustancias lo está poniendo en riesgo y
para alentarlos a reducir o a abandonar su consumo de sustancias. Debe hacerse entender que hay
una relación entre consumo y riesgo de daño y animarlo a que cambie su conducta. Es breve, de 5-
30 minutos.
Número necesario a tratar (NNT)
El NNT para intervenciones breves es de aproximadamente 8, este valor es muy positivo. En tabaco
la consejería tiene un NNT de 20 y con fármacos de 10. Por cada 282 personas intervenidas, se
prevendrá otra muerte,
Elementos claves de intervención grave
Retroalimentación --> su síntoma se asocia al consumo
Consejo breve --> lo mejor que puede hacer es bajar o dejar su consumo
Fijación de metas --> fijar metas
En el consumo de riesgo esto anda súper bien, porque se evita que pase a la dependencia. En el
adicto la intervención breve no basta como tratamiento.
Algoritmo audi
Guías para qué es un trago
1-15 consumo de riesgo, hacer intervención breve
287
16 o mas derivación asistida
Elementos centrales de intervención mínima
Máximo: dos tragos al día máximo dejando dos días sin tomar o en un mismo día máximo 4 tragos
Segundo tip
Velocidad de consumo. Tomar un trago por hora y media. Alternar con bebidas no alcohólicas.
Comer antes y durante
No ande con el vaso en la mano.
Nunca manejar si va a tomar y no tomar estando embarazada.
Hojas de intervención breve.
Cuando el consultante no quiere o no puede definir sus metas. No pelear con el paciente, se le dice
que es negativo para su salud, pero queda ahí no más. Y se le volverá a preguntar en el futuro.
Derivación asistida
1. Entregue una conclusión clara de la evaluación: el consultante tiene posiblemente un
consumo problema o dependencia, es decir, de muy alto riesgo
2. Entregue una recomendación...
3. ...
4. ...
Acompañamiento
En esta sesión es importante:
Felicitar y reforzar al consultante por volver
Evalúe otra vez el consumo
Criterios de derivación
1. Intentos previos infructuosos
2. ....
Cocaína
Hojas de coca --> pasta base --> clorhidrato --> crack
Niveles plasmáticos de cocaína según vía de administración
La vía oral es la que produce el peak plasmático menos pronunciado y tiempo después de la dosis.
La cocaína endovenosa produce un peak plasmático muy rápido y muy intenso y el inhalado es aun
mas rápido, pues desde el pulmón va a circulación menor y circulación mayor, en cambio en la
endovenosa tiene que pasar por la circulación.
Efectos deseados y no deseados de la cocaína
Los deseados son síntomas positivos, mientras que los negativos se van acumulando. La tolerancia
es a los efectos positivos y la sensibilización a los negativos
288
Algunos de los efectos principales son daño a nivel endotelial, y es peor que en diabéticos con
bypass. Además se ha visto una mala perfusión cerebral, disminuyendo las funciones cognitivas y
ello explica en parte algunas características del cuadro psiquiátrico de la adicción.
Tratamiento
Es complejo, multidisciplinario y lo mas importante es el aprendizaje de una vida libre de drogas
Desintoxicación
Deshabituación
Mantención
Lo que más se hace es la desintoxicación aislada, en que se previene y maneja el síndrome de
abstinencia, pero este tratamiento no debe ser aislado.
Manejo intoxicación
No existe tratamiento farmacológico específico
...
Tratamiento psicoterapéutico
En las adicciones se han desarrollado técnicas específicas y que se han estudiado bastante. Algunas
de ellas son:
Manejo de contingencias, o incentivos motivacionales (refuerzo positivo)
Terapia cognitivo conductual. En prevención de recaídas
Comunidades terapéuticas (se aprenden las actividades diarias, comunidad de personas en
rehabilitación)
Narcóticos anónimos
En Chile la cobertura es buena, y los resultados suficientemente buenos, el problema es que las
personas no llegan o abandonan el tratamiento.
Tratamiento farmacológico
No hay evidencia que alguno sirva, su uso es mas que nada sintomático.
Conclusiones
La cocaína y sus derivados tienen distinto potencial adictivo. La dependencia a cocaína (drogas en
general) es un problema que requiere un abordaje multidimensional y al médico general le
corresponde la detección precoz y la realización de las intervenciones breves. El tratamiento
completo de la dependencia es resorte del especialista.
Tabaco
El tabaco es la causa prevenible más común de enfermedad y muerte en el mundo. El consumo de
tabaco y su exposición pasiva está asociado a cáncer, enfermedades Cardiovasculares, respiratorias
y alteraciones maternoinfantiles, entre otros.
En el contexto de América, un 40,6% de la población fuma, siendo el valor más alto de toda
Latinoamérica y un 10,4% fuma diariamente.
45,7 muertes al día son atribuibles al tabaco al día, el 37,1% de las mujeres fuma y entre los 13 y 15
años son las más fumadoras del mundo. 55,4% salen fumando del colegio y un importante
porcentaje fuma ya en 8 básico.
En 6/8 causas principales de muerte en el mundo son en parte atribuidas al tabaco en el mundo:
causa isquémica, ECV, EPOC, cáncer, infecciones vías respiratorias, TBC y otras causas que no
alcanzan a estar en la lista.
Enfermedades atribuidas al tabaco, sea en fumadores como en fumadores pasivos. En azul las
causas que se está estudiando la participación de humo de segunda mano.
Pese a todo el conocimiento del tabaco, desde sus inicios el tabaco ha sido promovido por las
empresas siendo muy difícil la regulación de esta industria,
Tabaco composición
289
Nicotina es la principal sustancia que causa dependencia en el tabaco. Pero no es el único elemento
relevante en el tabaquismo, otros factores que estimulan el consumo son los filtros ventilados, el
mentol que suaviza el humo, broncodilatadores, azúcares y acetaldehidos (realzan los efectos),
compuestos de amoniaco (permiten que nicotina sea fumada) y otra serie de aditivos que se ha
desarrollado en el tiempo.
Las versiones naturales tampoco son tan buenas porque no están reguladas (tabaco doméstico).
Los productos del tabaco han sido exitosamente diseñados para su autopromoción
Desde los 35 años se pierden En promedio 3 meses de vida por cada año que se continúa fumando.
Afortunadamente los beneficios son sustancialmente rápidos,
Menor regulación PA disminución fc
A las 24 h ya disminuyó el riesgo de IAM
A los 5 años el riesgo de IAM es igual en ex fumadores y no fumadores
A los 10 años es similar el riesgo de padecer cáncer de pulmón
Todo esto justifica intervención
Muchos fumadores quieren dejar de fumar y cerca del 40% intenta cesar e intenta al menos una vez
cada año. Solo el 5% logra dejar de fumar.
M-POWER
M motivar
P proteger del humo de tabaco
O ofrecer ayuda para abandono más porque hay gente que quiere dejar
W advertir
E hacer cumplir prohibiciones
R aumentar los impuestos al tabaco
El tratamiento contra el tabaquismo es parte de un proyecto genera a nivel social como política de
salud mundial.
Alternativas de tratamiento
Apoyo psicológico y farmacoterapia tienen evidencia demostrada en ayudar a la suspensión del uso
de tabaco
Ayuda terapia conductual
Consejería
La consejería para dejar de fumar aumenta más tasas de suspensión del tabaco y es altamente costo
efectiva, una. Consejería breve para dejar de fumar (20 minutos más seguimiento) aumenta tasas
de cesación en 2/3 en comparación a quienes no lo reciben.
Las 5 A
Apoyo estructurado que permite ofrecer ayuda
Averiguar rutinaria ente si los pacientes fuman y registrar la información en la ficha
Aconsejar la suspensión del tabaco en forma clara y directa
Acordar con el paciente como abordar el problema según su motivación y evaluar cuán
dispuesto está a dejar de fumar. Además de evaluar si hay otras condiciones de salud que
requiera. Un plan específico
Ayudar con estrategias conductuales y farmacológicas a los pacientes dispuestos
Acompañar realizando controles de seguimiento
Si la persona no desea modificar su consumo de tabaco, la psicoeducación no enjuiciativa de los
riesgos de seguir fumando es optima y decirle que se le preguntará de nuevo.
Farmacoterapia
Es otra de las estrategias para abordar el problema. Su objetivo es disminuir los síntomas de
abstinencia de nicotina y los deseos de seguir fumando.
290
Reemplazo de nicotina
Vareniciclina
Bupoprió
Abstinencia de tabaco
Desde que se suspende el tabaco o sereduce dentro de las priemras 24h irritabilidad, ansiedad,
fristracion, aumento apetito, dificultad concentración, cansancio, depreison. Insomnia
Terapia de reemplazo de nicotina
El objetivo es entregar nicotina a un fumador sin usar tabaco con el fin de aliviar los síntomas de
abstinencia de nicotina y los deseo de consumo.
Los parches y la goma de mascar son los disponibles en Chile.
Se puede usar en nonoterpia o combinación de estad formulaciones, lo que si justifica en la diatinta
biodisponibildkad de nicotina, pronejemplo los parches dan una base lenta y duradera de ectis,
mientras que las formas de accion rápida ayudan a prevenir el crabing y kis sintomas de rtirada
durante ek dia en uso segun necesidad. Las forma de accion corta si requeiren de más instrucciones.
Aumentan tas de cesacion en dos veces. Se recomienda usar la combinacjon larga con corta. La
dosificación inicial depende de la cantidad fumada y la dosis es graduada regularmwnte, en general
dura dos meses,
Parches de nicotina
Es la forma de reemplazo mas simple. Entrega de forma continua con iniciio lento ya acción
perduradera, se puede poner antes inckuso de ka cesacjon (24h). Se usan por 6 semanas y se baja a
la mitad por dos.
Chicles liberan nicotina y es absorbido por la mucosa oral. Se aconseja usarncada vez que hay
urgencia por fumar, usar 1-2 h oor seis semanas connreducciónnposterior. Requiere de
cooperaciojndel pacoente, amsticar hasta que alrece el sabir, lo saca y do se lo pone de nuevo. Su
mal uso determina RAN o fracaso.
RAM
Los comunes son cefaleas, mareos, sintomas GU
Parches: alteran suelo, irritación local. Habitualmente son leves y mejoran
Preparaciones orales. Puede causar acidez o irritación oral
Actúan sobre receptores nicotínicos activando el SNC manteniendo mejor la alerta en algunas
personas.
Veraniclina
Produce una estimulación parcial del receptor nicotínico y ademas se une con alta afinidad db,
bloqueando la union de, tabaco al receptor reduciendo la recompensa de, fumar. Su eficacia se a
demostrado ampliamente y su dosis recomendad es 0,5 mg/3 días y luego se aumenta a 1mg/3 días.
RAM más común náuseas y lleva a discontinuación en 3%. Se reducen con comidas y aumentando
la dosis. Ajustar dosis en insuficientes renal. También tendrían efectos neuropsiquiátricos (síntomas
anímicos) o empeoramiento o nuevo sintoma cardiovascukar. Se ha publicado riesgo de suicidio,
cambios conductuales o depresión.. También CV en enfermedades CV inestables
Se debe evitar en sujetos fumadores con actividad de historia psiquiátrica.
Es segura en EPOC.
Usarlos combinados es buena. Veraniclina
Cigarro electrónico no es eficaz
Bupropion
Es un AD NA y dopaminérgico. Se ha mistradi que reduce la urgencia por fumar y la abstinencia de
nicotina en su formulacion SR (aunque es la XL la más usada, pues es mas segura con menos roesgo
de convulsión y se puede usar 1 vez al día)
291
Usar 150 mg/día por tres días y luego aumentar a 300 en dos dodis (sunquenuna dosi podría ser
suficiente) si es XL
RAN
Lo más temido es la convulsion, pero los ámás comunes son insomnio,magotación, boca seca
Seguro
Buena opción en fumadores preocupados por baja de peso.
Tablita.
Otros fármacos
ISRS no sirven, cigarros elesteonicos no hay evidencia suficiente y lo malo es que renormaliza ka
conducta de fumar,
El humo de gabaco interactúancon medicamnetos P450 CYP1A2 por lo que si estan usando un
farmaco de estrecho margen observar que no aparezcan efectos.
292
Clase 29
Psicofármacos I: Antidepresivos
En la presente parte se tratarán con los antidepresivos (AD)
Tricíclicos
Inhibidores selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
Inhibidores Recaptación Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
Inhibidores de la Recaptación Dopamina y Noradrenalina (IRDNA)
Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina (ISRNA)
Son fármacos todavía muy usados debido principalmente a su bajo costo y amplia disponibilidad.
Su mecanismo de acción es la inhibición de la recaptura de 5-HT (serotonina), NA (noradrenalina) y
DA (dopamina), además de bloquear los receptores colinérgicos muscarínicos, H1 y alfa-1
adrenérgicos; de lo que se desprenden sus múltiples efectos adversos (y que son la razón por la cual
su uso ha ido disminuyendo). En este grupo se incluyen:
- Amitriptilina
- Imipramina
- Clomipramina
- Desipramina
Los dos primeros están disponibles en los consultorios (MINSAL), los otros dos son de uso
infrecuente.
1.1 Amitriptilina
- Ansiedad
- Insomnio
- Depresión resistentes
- Dolores neuropático
- Cefalea
- Fibromialgia
- Dolores musculares
Propiedades farmacológicas
293
Dosis en dolor de 25 a 150 mg/día
Dosis de depresión 100-300 mg/día (lo que se asocia a mas efectos adversos)
1.2 Clomipramina
Sólo está aprobada por la FDA para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), pero, en la clínica,
también se usa en depresión severa, ansiedad, insomnio y dolor neuropático.
Propiedades Farmacológicas
El inicio del efecto es de 3 semanas en depresión, pero en el TOC puede tardar hasta 6 u 8 semanas.
1.3 Imipramina
Está aprobada para depresión mayor, pero también se utiliza en enuresis (en dosis baja por su acción
sobre el músculo detrusor) en pediatría; insomnio, depresión resistente y ansiedad.
Farmacocinética
Efectos anticolinérgicos: son los más frecuentes y molestos. Incluyen sequedad bucal,
constipación, retención urinaria, visión borrosa, glaucoma, taquicardia, cuadro confusional
y deterioro cognitivo, especialmente pacientes con algún grado de demencia
Efectos cardiovasculares: hipotensión ortostática, retraso conducción cardíaca con
prolongación PR, QRS, intervalo QT y aplanamiento onda T; por lo que no se recomienda en
caso insuficiencia cardíaca (IC), infarto agudo al miocardio (IAM) reciente o historia de
síncope
Aumento de peso: principalmente en pacientes con obesidad y depresiones atípicas
Efectos neurológicos: incluyen temblor, síntomas extrapiramidales, disminución del umbral
convulsivante y confusión
294
Sobredosis de Tricíclicos
La sobredosis es el gran temor al usar tricíclicos, pues produce alteraciones graves como:
- Hipotensión refractaria
- Arritmias cardíacas incluso graves
- Convulsiones
- Síndrome serotoninérgico
Este riesgo debe ser considerado a la hora de dejar este medicamento, especialmente en paciente
con riesgo suicida.
Interacciones farmacológicas
La isoenzima CYP450 2D6 comanda el metabolismo de tricíclicos y se comparte con otros fármacos,
como son otros antidepresivos (ISRS principalmente, pero también haloperidol, risperidona,
venlafaxina o bupropion) y ello explica el riesgo de interacción con ellos. Paroxetina y fluoxetina son
inhibidores de esta vía enzimática, aumentando el riesgo de sobredosis de tricíclicos, por ello hay
que ser cuidadoso con el usar, por ejemplo, fluoxetina más amitriptilina Las otras interacciones
sobre 2D6 no son tan marcadas (menos del 5% versus el 50% que se da en el caso del ejemplo).
Contraindicaciones
La pastilla que más se vende es la caja de amitriptilina 25 mg que viene con 100 pastillas (esto porque
en general se requieren dosis altas para depresión), lo que sumado al bajo costo explica lo accesible
que es como alternativa de autoagresión.
Son actualmente los AD de primera línea y más usado en Chile y el Mundo debido a su perfil de
seguridad y “eficacia” y su amplia distribución. Se incluyen en este grupo:
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Escitalopram
Fluvoxamina
295
2.1 Generalidades de los ISRS
Mecanismo de acción
Tienen menor toxicidad pues no hay alteración significativa de la conducción cardíaca ni del umbral
convulsivante. Dada esta seguridad, fue todo un boom que desplazó a los antidepresivos anteriores
(en particular a los tricíclicos), pues su probabilidad de muerte por sobredosis es menor.
Usos clínicos
Trastornos depresivos
o Depresión mayor unipolar
o Distimia
Trastorno de ansiedad
o Trastorno de pánico (TP)
o Trastorno obsesivo convulsivo (TOC)
o Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
o Fobia social
o Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Trastorno de conducta alimentaria (específicamente en la bulimia y ocasionalmente en la
anorexia)
RAM
Neurológicos
o Cefalea (especialmente al inicio)
o Temblor
o Sedación (especialmente con paroxetina)
Insomnio (al inicio del tratamiento, por alteración de la arquitectura del sueño, con
despertares nocturnos)
Sexuales (disminución de la libido, alteraciones en la fase de excitación, erección y
lubricación y retardo en el tiempo necesario para el orgasmo que puede ser útil en la
eyaculación precoz. Los efectos sexuales aparecen del 20-30% de los pacientes y dado el
largo plazo de estos tratamiento, es una de las causas importantes de abandono del
tratamiento)
Gastrointestinales (especialmente diarrea en los primeros días, dado que en el intestino
está la mayor cantidad de neuronas y receptores de serotonina)
Vida media
Fluoxetina tiene vida media de 2 a 4 días con metabolito activo que actúa hasta 7-15 días
Sertralina 24-36 horas con metabolito activo (norsertralina) que actúa por 4 días más
Paroxetina 24h
296
Citalopram 33 a 35 horas
Escitalopram 33-35 horas
Los de vida media corta se asocian con mayor frecuencia al síndrome de discontinuación, es decir,
es mayor el riesgo en Sertralina y paroxetina.
Síndrome de discontinuación
Mareos Cefalea
Náuseas, junto al anterior son lo más Descargas eléctricas
frecuente Temblor
Dolor abdominal Nerviosismo
Vómitos Agitación
Diarrea Sequedad de boca
Sudoración Rinitis
Se dan entre el segundo y sexto días después de la suspensión, sin embargo hay gente sensible que
requiere de repartición de dosis pues aparecen síntomas antes de la siguiente dosis. En general se
producen en aquellos que han estado en tratamiento por lo menos por un mes. En general es un
malestar que puede ser muy odioso, pero que en general no es grave. Podría pasar con cualquier
fármaco con acción serotoninérgica, pero los ISRS son los más usados y por ende los más frecuentes.
En caso de pacientes de riesgo con embarazo, se evitan en el primer trimestre y se suele reintroducir
desde el segundo trimestre y de ahí hasta el postparto. La suspensión es más bien por precaución
porque con los ISRS no se ha visto efectos negativos en el embarazo.
Interacción Farmacológica
Los principales son fluoxetina y paroxetina que intervienen en el CYP-450 2D6. Otro es la
fluvoxamina (usada más que nada en el TOC) que actúa sobre la enzima CYP1A2 inhibiéndola,
aumentando la vida media y niveles de los sustratos de esta enzima (siendo el más importante
clozapina, que en combinación con este fármaco aumenta el riesgo convulsivante).
2.2 Fluoxetina
Sus indicaciones formalmente aprobadas son la depresión mayor (en adultos y adolescentes),
trastorno de pánico, bulimia, trastorno disfórico premenstrual y TOC.
Ventajas
297
Desventajas
Posología
Dosis usual 20-60 mg y viene en comprimidos de 20mg. Debe partir con 10mg por las posibles
molestias gástricas.
2.3 Citalopram
Su uso está aprobado por la FDA para el trastorno depresivo mayor, pero también se utiliza en TOC,
trastorno disfórico premenstrual, fobia social, trastorno de pánico y TEPT.
Ventajas
Posología
2.4 Escitalopram
Ha sido un boom de ventas. Es uno de los isómeros del Citalopram y está aprobado pata el
tratamiento del trastorno depresivo mayor (en adultos y adolescentes) y TAG. También se usa en
TOC, trastorno disfórico premenstrual, fobia social, trastorno de pánico, TSPT.
Ventajas
- Es bastante selectivo por lo que es muy bien tolerado y tiene un perfil de RAM beneficioso
- Algunos estudios muestran una acción más rápida (pero al analizar el trabajo, la
comparación es sólo con citalopram, por lo que clínicamente no hay evidencia sólida de que
sea más rápido y la diferencia mostrada es de 4 a 6 días).
2.5 Paroxetina
Está aprobada para la depresión mayor, TOC, trastorno de pánico, trastorno disfórico premenstrual,
fobia social y TEPT. Es el que más indicaciones formales tiene.
Ventajas
Desventajas
- Tiene un efecto leve histaminérgico por lo que en uso prolongado y dosis altas pueden
aparecer un aumento de sueño, sedación y tendencia a engordar
298
- Inhibe enzimas hepáticas, por lo que interacciona con otros fármacos (especialmente
tricíclicos)
- Tiene una vida media corta con mayor riesgo de síndrome de discontinuación
Posología
2.5 Sertralina
Está aprobada por la FDA en depresión mayor, trastorno de pánico, TOC (adultos u niños), trastorno
disfórico premenstrual y TEPT.
Ventajas
Desventajas
- Es muy afín al receptor serotoninérgico pero no tan selectivo pues hay leve inhibición de la
recaptura de DA (lo que contribuye a efectos antidepresivos, pero aumenta riesgo de RAMs
como temblor)
Posología
Embarazo ningún AD está aprobado por la FDA, por lo que debe evaluarse la relación
riesgo/beneficio del uso. El más estudiado es fluoxetina y el que está completamente contraindicado
es paroxetina (por malformaciones cardiovasculares severas, distrés respiratorio y otros). Lo mejor
es derivar al psiquiatra.
Lactancia todos los AD pasan a la leche materna, por lo que también debe evaluarse
riesgo/beneficio. La más usada es sertralina y en segundo lugar fluoxetina, por el menor transporte
a la leche materna.
Anticonceptivos y AD los antidepresivos no alcanzan a tener una interacción importante con los
anticonceptivos.
Alcohol y AD con alcohol hay un efecto sinérgico, aumentando el riesgo de que el alcohol haga
más efectos.
Su acción dual quiere decir que además de inhibir la recaptación de 5-HT, lo hace de noradrenalina.
Entre este grupo de fármacos destaca:
299
Mirtazapina
Venlafaxina
Duloxetina
Milnacipram
Desvenlafaxina
Su mecanismo de acción se basa en la teoría de que en la depresión habría una alteración a nivel de
neurotransmisores, especialmente de NA, 5-HT y DA, cuyos niveles al estar alterados producirían
ciertos síntomas. De esta manera, clásicamente se han asociado síntomas en relación a la energía e
interés con NA, mientras que los derivados de la activación se han asociado con dopamina; y
síntomas en relación a los impulsos, la ansiedad y los de índole sexual estarían más asociados con
serotonina. Desde esta perspectiva, el uso de un AD con acción dual sería más eficientes (y según
esto, los tricíclicos aún más al inhibir los tres). El problema de esto, es que la acción dual a la vez
implica un mayor riesgo y una mayor variedad de RAM, asociado no sólo a los efectos
serotoninérgicos, sino también a los noradrenérgicos.
3.1 Mirtazapina
Ventajas
Desventajas
300
Posología
3.2 Venlafaxina
Es prácticamente el único AD dual en el sistema público. A dosis bajas sólo tiene efectos
serotoninérgicos y a dosis mayores (150-200 mg) aparece el efecto noradrenérgico e incluso dosis
aún mayores (300mg) podría tener efecto dopaminérgica. Está aprobada por la FDA sólo para
depresión, aunque en la clínica también es usada en trastornos ansiosos.
Ventajas
- Tiene tasas de remisión mejores incluso que con ISRS (de ahí que suela usarse en caso de
depresión en que fracasó un ISRS), pero es menos tolerada.
Desventajas
Posología
Dosis inicial es de 37,5 mg/día. Se usa en formulaciones retard (o si no habría que tomar cuatro
veces al día) y subir dosis cada 4 días. La dosis usual 75 a 375 mg/día.
3.3 Duloxetina
Ventajas
- Tasa de respuesta ligeramente superior a otros ISRS, pero con más RAM
Desventajas
- Es de alto precio
- Alta unión a proteínas (>90%)
- Vida media corta (12,7 horas; riesgo de síndrome de discontinuación)
Posología
301
3.4 Desvenlafaxina
4.1 Bupropion
Tiene acción sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico. Si bien como AD no es muy eficaz,
tiene varias características que explican su uso en otras situaciones. Está aprobado por FDA para su
uso en depresión mayor, pero también se usa en trastorno afectivo estacional, trastorno afectivo
bipolar en estado depresivo y trastorno de déficit atencional hiperactivo (con escasa evidencia)
Ventajas
- Efecto activante
- Neutro o disminución del apetito
- No altera la libido
- Usado en tratamiento contra el tabaquismo
- Bajo riesgo de viraje por lo que es útil para el manejo de cuadros depresivos en trastorno
afectivo bipolar (TAB)
Desventajas
Posología
Existen dos formas en el mercado: el bupropion SR de 150 mg (menor vida media) que requiere dos
tomas diarias, y el bupropion XL de 300 mg, que requiere solo una.
4.2 Trazodona
Está aprobado por la FDA para trastorno depresivo mayor, pero también se utiliza en trastornos de
ansiedad, dependencia a OH, trastornos del sueño e incluso hay algunas series que lo han usado en
pacientes esquizofrénicos. Además es muy usado en geriatría.
302
5-. Bioequivalencia
- La recurrencia del primer episodio depresivo es del 50%, con dos episodios, la probabilidad
de recurrencia sube a 70% y con 3, al 85%
- Otros factores que aumentan el riesgo de recurrencia son la existencia de depresión doble
(Distimia + trastorno depresivo mayor agregado), mayor duración del episodio anterior,
historia familiar de trastornos afectivos, comorbilidad con trastornos de ansiedad o con
abuso de sustancia y alcanzar respuesta y no remisión en el tratamiento antidepresivo
Remisión
Por remisión se entiende el llegar a ser asintomático, implica una reducción del 50% o más en las
escalas de depresión. Cuando esto no ocurre y hay todavía síntomas, se habla de síntomas residuales
y su presencia es un importante factor de riesgo de recaída.
Pese a que hay recomendación de en ciertos casos, prolongar de por vida el tratamiento, no hay
estudios de calidad que sustenten esta indicación, no ha habido un seguimiento que avale esto y
por ende es sólo un consenso de expertos. Además, dada la frecuente sobreestimación del paciente
de sus síntomas, es difícil decidir quiénes son buenos candidatos para esta terapia.
Lo que sí hay antecedentes claros, es que es recomendable tratar dos años (desde remisión) con
antecedentes de 2 o más episodios.
- Si tengo síntomas residuales a dosis máxima y si hubo respuesta puedo pensar en agregar
otro fármaco
- Si no hubo respuesta importante con el primer tratamiento, es aconsejable cambiar de
fármaco
EL agregar otro fármaco (potenciación) es algo que debe ser decidido por psiquiatra, pues si buen
puede ser beneficioso, aumentan significativamente los riesgos de RAM.
303
Clase 29
Psicofármacos II
En este grupo se analizarán los antipsicóticos, fármacos descubiertos en los años 50 y que marcó
una gran revolución en la psiquiatría, cambiando las terapias agresivas como Insulinoterapia o TEC.
El primer neuroléptico que apareció fue la Clorpromazina.
Se clasifican en:
Hay grupos químicos pero no tiene mucha utilidad, lo que si tiene utilidad es si son de:
304
Alta potencia: gran capacidad de bloqueo sobre receptor D2 y menores efectos
anticolinérgicos, histaminérgicos y alfaadrenégicos. El fármaco clásico de este grupo es el
haloperidol
Baja potencia: menos capacidad de bloqueo sobre D2 pero más de los otros. En este grupo,
los más importantes son Clorpromazina, Tioridazina, Levopromazina y Sulpiride.
Son baratos
Buena eficacia
Pueden ser usado como depósito (depot) o IM
La vía de acción es como antagonista competitivo del receptor D2, que está al menos en cuatro vías
centrales:
305
Complicaciones por Antipsicóticos Típicos
Distonías: contracciones súbitas y dolorosa. Puede comprometer cualquier área muscular y ocurre
en el 10% de los pacientes tratado con antipsicótico. Su tratamiento es con relajantes musculares
como citrato de Orfenadina 60 mg ev o bien Lorazepam 4mg ev o im, o Diazepam 10 mg ev.
306
Diskinesia tardía: son movimiento coreoatetósicos persistentes e involuntarios. Es un cuadro de
difícil manejo en que se debe cambiar de antipsicótico (muchas veces pasar a clozapina). Además se
pueden agregar benzodiacepinas (clonazepam) para disminuir síntomas.
Los de baja potencia tienen más riesgo de efectos antimuscarínicos, generando sequedad
de boca, constipación y otros síntomas gastrointestinal, retención urinaria, disfunciones
sexuales y visión borrosa
Bloqueo histaminérgicos (h1), también en mayor en los de baja potencia y entre las
manifestaciones destaca aumento de peso, somnolencia, dermatológicos, hematológicos,
hepáticos
Antipsicótico típico de alta potencia. Es usado como antipsicótico convencional usado en casi
cualquier psicosis.
Usos Clínicos
Cuadros psicóticos
Control de tics en Síndrome de Gilles de la Tourette en adultos y niños
Manejo crónico en pacientes esquizofrénicos con , mala adherencia (de depósito) o en caso
de refractariedad al tratamiento con atípicos
Delirium hiperactivo y agitación psicomotora (dosis de ½ ó 1 ampolla)
Contraindicaciones
Ventajas
1.2 Clorpromazina
307
Propiedades farmacológicas
Usos Clínicos
Esquizofrenia
Náuseas y vómitos (hiperemesis gravídica)
Inquietud y alteración antes de la cirugía
Hipo intratable
Conductas explosivas y combativas en niños
Psicosis de cualquier origen
1.3 Tioridazina
Contraindicación
La Tioridazina usa la misma vía metabólica que paroxetina o fluoxetina, por ello, el uso en conjunto
con estos fármacos, aumenta la concentración de Tioridazina con mayor riesgo de prolongación del
QT, por ello NO deben usarse esta combinación (y ojo porque ambos están en los consultorios).
1.4 Sulpiride
Antipsicótico típico de baja potencia, bloqueador de receptores D2 y receptores D3. Se cree que su
acción sería mayor sobre el auto-receptor D2 (presináptico) que sobre el receptor postsináptico en
bajas dosis, lo que mejoraría síntomas negativos.
Usos Clínicos
308
2-. Neurolépticos Atípicos
Se supone que afectarían no sólo los síntomas positivos de la esquizofrenia, sino que también con
los otros.
Síntomas de la Esquizofrenia
Antipsicóticos Atípicos
Clozapina
Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Iloperidona
309
2.1 Clozapina
2.2 Olanzapina
Fue el segundo atípico descubierto y tendría un potente efecto (95%) sobre el receptor 5-
HT2 y bajo del D2
Tendría un perfil más favorable en síntomas cognitivos y menor riesgo de síntomas
extrapiramidales
El problema es que aumenta el peso, el apetito y genera alteraciones metabólicas
(insulinorresistencia, diabetes mellitus y dislipidemia) y debe chequearse la función
hepática
No altera QT
Presentaciones:
Comprimidos 5-10 mg
Comprimidos dispensables de 5 y 10 mg
Intramuscular 10 mg (usado en clínicas caras, es más seguro para psicosis aguda que los
típicos)
310
Indicaciones aprobadas
Otros usos
1.3 Risperidona
Propiedades farmacológicas
Indicaciones aprobadas
Otros usos:
Suele ser el primer fármaco en esquizofrenia con que se parte, pero cuando no funcionan las dosis
bajas, es mejor cambiar a la Olanzapina para evitar efectos adversos.
311
1.4 Ziprasidona
Antipsicótico atípico poco usado, que además de su actividad antagonista D2 y 5HT2, tienen
antagonismo 5HT 1d y 2c y bloqueadores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (potencial
efecto antiansioso y antidepresivo). El problema es que no ha logrado mostrar eficacia comparable
a los antipsicóticos anteriores.
Propiedades farmacológicas
Indicaciones
Esquizofrenia
Otros cuadros psicóticos
Trastorno bipolar, donde incluso sirve en profilaxis en coterapia con litio o valproico (no en
monoterapia como Olanzapina o Aripiprazol)
Niños con Síndrome de Gilles de la Tourette, con buena efectividad y tolerancia
Otros usos
1.5 Aripiprazol
Es un antipsicótico atípico agonista parcial de D2, D3* y 5HT-1, antagonista 5-HT2 y efecto alfa 1.
Propiedades
Tiene ALTA incidencia de efectos extrapiramidales (menos que los típicos eso sí). Estos
efectos son muy dependiente de la dosis y de la rapidez de la instalación, por lo que debe
darse a dosis crecientes e idealmente en bajas dosis)
No aumenta de peso
Es eficaz
No altera QT
No produce hiperprolactinemia
RAM: cefalea, insomnio, akatisia, agitación
312
1.6 Quetiapina
Propiedades farmacológicas
Indicaciones aprobadas
Esquizofrenia
Trastorno bipolar: trastorno maníaco, mixto (monoterapia o coterapia con litio o valproico)
Trastorno bipolar: mantención (previene aparición de episodios)
Trastorno bipolar: episodio depresivo
Trastorno depresivo como coadyuvante a otro antidepresivo (sin remisión previa)
Otros usos:
Insomnio
Otros cuadros psicóticos
Alteraciones conductuales en adolescentes, demencia y Parkinson
Psicosis por levodopa
Trastorno del control de impulsos
Trastorno de personalidad limítrofe
Ansiedad resistente a tratamientos
313
Farmacocinética
Las ventajas de quetiapina con respecto a otros hipnóticos es que no genera amnesia retrógrada
como Zopiclona o Zolpidem (RAM común), que son buenos en inducción del sueño, pero no en
mantención; además, no genera adicción como las benzodiacepina y generan poco daño de la
arquitectura del sueño.
3-. Potenciación
La potenciación es una de las tres alternativas que hay ante fracaso de un antidepresivo: 1)
aumentar la dosis, 2) agregar un segundo fármaco antidepresivo o 3) agregar un fármaco no AD
propiamente tal.
Litio Psicoestimulantes
Hormona tiroidea Antipsicóticos atípicos (quetiapina, Aripiprazol)
Buspirona Otros
314
Clase 30
Bioética en Psiquiatría
Moral --> percepción espontánea de lo que es bueno y justo
Ética --> reflexión fundada, proceso filosófico para decidir qué es lo bueno y qué lo justo
La psiquiatría no es solamente una rama de la medicina, es una profesión especializada. Una
profesión no es sólo hacer algo o saber algo, es un saber hacer. Por ello, dentro del ámbito de la
psiquiatría hay a lo menos 4 funciones al analizar:
1. Cuidados de la salud --> es lo que primero se asocia a la clínica
2. Investigación --> innovación conceptual de las disciplinas
3. Función de asesoría, acompañamiento y educación de los pacientes
4. Función de ayudar a las políticas, públicas, planificación
Para cada una de estas funciones podemos identificar un dilema ético.
Dilemas éticos en torno a la investigación
La investigación es un proceso por el cual una disciplina se renueva tanto a nivel conceptual, pero
también hay una renovación personal, un cambio del capital humano. La función de investigación
por lo tanto, requiere cuatro niveles epistemológicos de reflexión:
1. Datos --> no son información
2. Información --> datos expresados dentro de una teoría de la medición o teoría científica
3. Conocimiento --> información organizada, estructurada con miras a un interés social. Las
universidades de en estar enfocadas a dar conocimiento
4. Sabiduría --> es una virtud y no por todos alcanzadas
El proceso investigativo permite tener un conocimiento válido, generalizable y confiable. Debe
producir información, articularlas en conocimiento y comunicarlas a la comunidad.
Durante mucho tiempo la psiquiatría no fue un campo de conocimiento científico. Las sociedades
siempre han aislado la locura, la delincuencia y la pobreza, los ponían en asilos para aislarlos, para
imponerles una rutina (que según el conocimiento de ellos, tenía un efecto terapéutico) y donde se
les podía observar. Con Pinel y la liberación de los locos, surge el concepto de enfermos y su
distinción de los criminales. La existencia de estos asilos con enfermos psiquiátricos permitió la
observación, permitió que se formaran las primeras descripciones de los trastornos psiquiátricos.
Para la precisión de muchas cosas es necesaria la investigación, pero en las disciplinas que trabajan
por personas deberá al menos en algunos casos investigar con personas.
Código de Nuremberg
Sintetiza en 10 puntos la sentencia del tribunal militar de los médicos y científicos nazi, en especial
Brandt (médico personal de Hitler). En este tribunal se expusieron algunos de estos experimentos
poco éticos, por ejemplo, los estudios realizados en los campos de concentración de hipotermia.
Aquí se les obligo a trabajar en esta investigación, se trabajó con prisioneros, acción T4 del régimen
(dejar morir de hambre) a los pacientes psiquiátricos buscando “mejorar la raza”. Este juicio terminó
en absolución, condenas de presidio e incluso de muerte para algunos.
El punto mas importante de este código es el consentimiento voluntario (que hoy se expresa en el
consentimiento informado).
En el 1947 se fundó la sociedad médica mundial y se fue trabajando hasta llegar a la declaración de
Helsinki en 1964 y luego su modificación en Japón que llevó a la construcción de comité de ética
para la investigación.
Otro dato histórico importante es el caso Luskigi (de la evolución natural de sífilis en USA). Dio lugar
a una comisión presidencial para la protección de los médicos que se traduce en el informe Belmont
que instauró los 4 principios éticos fundamentales:
No maleficencia
315
Beneficencia
Justicia
Autonomía
El informe Belmont no jerarquizó estos principios y ello lleva a que en la práctica clínica surge
problemas al chocar dos principios entre ellos. Así surgen los dilemas éticos, que es un problema
cuya solución es otro problema.
Otro problema de los trabajos de investigación son los conflictos de interés. En algunos países, el
80% de la investigación médica es financiada por la industria farmacéutica. El conflicto de interés
siempre está presente cuando las motivaciones declaradas no son necesariamente las que motivan
la reacción. Éste es uno de los principales conflictos éticos en psiquiatría, en la medicina en general
y en las políticas públicas.
Comunity benefits --> idea de que los investigar se debe hacer algún tipo de retribución a dicha
comunidad.
El safari research es otro ejemplo de conflicto de interés
Otro dilema es la confidencialidad y privacidad..
Caso Taratot? Le confiesa su intención de asesinar a su pareja y luego efectivamente lo hace.
Entonces se asume que la confidencialidad debe ser pasada a llevar en caso que se comprometa la
vida de la otra persona. El problema del riesgo público es difícil de determinar, dado lo inesperado
que puede ser una acción.
Lo característico del trabajo psiquiátrico es que no es solamente neurología, psicología ni medicina
interna. El comportamiento, lo que dice y su estado orgánico son la información que recoge y que
integra la psiquiatría y que el resto no lo hace.
El problema no es el conocimiento, es el uso comercial del conocimiento. Tampoco se publican cosas
negativas, cuando se hacen metanálisis para los estudios. La comunicación y publicación. Durante
muchos años se ha ido perfilando el plagio, la falsificación de datos, o la manipulación de datos. La
regla de .... Finger: nadie puede salir a los medios de comunicación si no ha sido publicado antes en
una revista especializada. Estos fraudes
Sir sereal? Burnt Psicólogo británico inventó los datos y hasta inventó a una colaboradora. Eran ideas
racistas.
Profesional --> reciben honorarios, no salarios, responden a una demanda pero con un contexto
ético.
Código Perciba, en 1800 diferencia entre la etiqueta y la ética, la primera es el comportamiento con
los pares, entidad grupal, conocimiento experto, el que opera en caso de incertidumbre, la ética es
la relación con quienes no están en el grupo, que se sirven de la profesión pero no pertenecen a
ellos.
Código colegio médico
Pueden reclamar por ignorancia, impericia y negligencia. La ignorancia culposa es el que no esta
actualizado con los conocimientos o cuando se falsifique el título. Impericia es el que sabe algo pero
no tiene las habilidades y experticias del experto. Finalmente negligencia es tener las habilidades y
conocimiento pero no tomar las medidas correctas. El contrato que hace el medico es de acciones
correctas y no de objetos correctos, uno puede errar, pero mala intención no puede haber.
Finalmente, en la tradición occidental uno se refiere a una de dos de las teorías predominantes y
sus variantes. Por un lado está la tradición deontológica, que es la basada en los deberes, deberes
asumidos con la profesión por la convicción. La otra tradición es la teleológica que se fija en las
consecuencias de los actos, más que en las motivaciones, una ética de la responsabilidad.
316
Clase 31
Terapias Biológicas No Farmacológicas
Psicoterapia deberia ser biologica
Son todas las alternaticas de tratamiento que actúan directamente en el cerebro. Incluye varios:
Farmacológicas
TEC
Estimulación magnética transcraneak
Fototerapia
Intervenciones en ritmo sueño-vigilia (se le hace deprivación total de sueño con alivio
transitorio del ánimo)
TEC
Es la inducción eléctrica de convulsiones tónico-clónicas generalizadas oara el tratamiento de
enfermedades psiquiátricas y neurológicas. El efecto terapéutico completo logra la estimulación de
estructuras profundas (tálamo, ganglios de la base)
Se ouede usar en Parkinson
Está desprestigiada por Hollywood, pero hoy es muy segura
Historia
Paracelso vio que al dar alcanfor produce convulsiones y hay mejoría en enfermos psiquiáteicos. En
1785 está el primer reporte conalcanfor.
En 1934 Von Meduna trata una esquizofrenia catatónica con intecciones intramusculares de
alcanfor,
En 1940 introducción de TEc en USA con uso de cirare como miorelante haciendo menos terrible la
terapia.
Mecanismo de acción
Nadie tiene muy claro el mecanismo. Se plantea que seria un reinicio del sistema nerviosi.
Lo que se ha visto es que dirante la convulsión aumenta el consumod e glucosa y perfusión, pero
luego baja, especialmente en la región prefrontal y esta disminuciój post TEC es la que se
correlaciona con la respuesta. Además durante la convulsión disminuye la permeabilidad de la BHE,
por lo que debe tenerse cuidado si se dan neurotóxicos como litio.
Produce una liberación de violenta de NT, esoecialmente de b adreno rreceptores y también hay
cmabios en la actividad de segundos mensajeros (proteína uniapdas a oroteina G, adenilato ciclado)
y cambia permeabilidad de calcio a la neurona.
El TEC termina siendo una terapia anticonvulsivante, pues aumente el umbral convulsionante. En la
terapia esto se evidencia es que se requieren dosis cada vez mayores de electricidad.
Procedimiento
Evaluación previa
Lo hace el anestesista
Comorbilidades --> repsiratorias y cardiovasculares
Revisar conducuones que aumentn o disminuyen el umbral convulsivante.
Exámenes orevios
RX torax
EEG
ECG
Imagen cerebri
Ex preoperatorios clásicos
317
Examen dental especialmente en pacientes añosos
Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Lesiones expansivas intracraneansa Angor
IAMnreciente menos 3 meses ICC
ACV menos de 6 meses Marcapasos
Aneurisma de grandes vasos EPC
Cirugía craneal de menis de 6 meses
Feocromocitoma
Fractura recuente
Embarazo
Hay quienes dicen que todas son relativas.
Tecnica
Ayuno de 6 horas
Ex de cavidad oral e instalación de protector bucal
Vía venksa
Oxígeno 100%’5 l/min se mantiene todo el tiempo
Optativo: anticolinérgicos para evitar secreciones y evitar bradicardia (atropina 0,4-1 mg ev
2-3 min pre anestesia, por ejemplo en caso de problemas pulmonares)
Electrodos en la cabeza. La convulsión debe ser bilateral, por lo que se ponen electrodos
bilateral de predominio frontotemporal. Se recomienda unilateral cuando quiero disminuir
el riesgo de efectos cognitivos (la bilateral es mas eficaz pero con más riesgo de efectos
cognitivos, lo más temido es la alteración de la memoria anterógrada y algunos incluso
retrógrada)
Anestesia lo más superficisl posible para evotar aumento unbrak anticonvuksicante.
Pentotwl u propofol ennChile
Relajantes musculares evitan ki cruento. Lo que mas se usa es succinilcolina 0,5-1 mg/kg.
Técnica de ahamilton: se infla el manguito del manómetro de presion por sobre la oresión
sistolica en uno de los miembros superiores antes para saber si hay convulsión.
Hay un control con monitoreo a nivel central por EEG (en Chile hay quienes no lo hacen).
Cada sesión se inducen 2 ó 3 convulsiones. Entre ellas debe haber un periodo postictal (la
convulsión depende del paciente)
Dosis de descarga depende del paciente (variaciones hasta 40 veces). La convulsión debe
durar al menos 25s y que la idea, seria de 46 seg, induciendo un patrón tónico-clónico con
un periodo post ictal que puede incluir somnolencia y confusión
Con el avance de ma serie, el umbral aumenta y requiere mayor descarga
Monitoreo central de crisis con EEG de superficie (crisis cerebral). Es lo ideal, debido a que
la duración de la crisis cerebral puede exceder en 15 segundos a la periférica
Antes se pensaba que la epilepsia era factor protector de enfermedades psiquiátricas.
El TEC se plantea como tratamiento agudo (2 a 3 veces por semana hasta completar los ciclos que
van entre 6 y 12 que depende de la respuesta clínica)
Como tratamiento de mantención termina teniendo compromiso cognitivo
Efectos adversos
A nivel central
Cefalea que responde bien a paracetamol 30%
Confusión y mareos 10%
Alteración memoria anterógrada (significativa sólo en el 20%)
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Alteración memoria retrógrada que se recupera dentro de los primeros 6 meses
Muy raro el delirium y aún mas raro convulsiones
Otros efectos: dolores musculares
Efectos adversos de la anestesia
Mortalidad: bajísima 0,002%. Generalmente muertes asociadas a patología cardiovascular.
Indicaciones
La depresión es la primera causa de TEC. La depresión que no responde a tratamientos tradicionales,
tratamiento potenciado puede llegar a requerir TEC. Sin embargo hay otros casos en que hay
depresión catatónica o psicótica, en donde la primera opción es el TEC es de primera linea.
De primera línea: riesgo de suicidio, catatonía (depresión, esquizofrenia, etc), psicosis severa o
manía severa con agitación y riesgo de rabdomiolisis, anorexia secundaria a depresión
Utilidad en TIC, Sd neuroléptico maligno, epilepsia refractaria, delirium, on-off Parkinson
No sirve: somatomorfos, personalidad y cuadros ansiosos.
Estimulación magnética transcraneal
Una bobina genera un campo magnético sea solita o como casco. El campo atraviesa el cuero
cabelludo, los huesos y tejidos y despolarizará a las neuronas hasta unos 2 cm de la bobina. Puede
ser pulsos o individuales. Es una técnica ambulatoria que se usa en depresión generalmente la
corteza prefrontal dorsolateral. Se hace de manera intensiva todos los días (lunes a viernes) 30-40
minutos por 4-6 semanas. Esto es muy ruidoso y como RAM la cefalea.
Su mecanismo de acción es que se producirían cambios similares al TEC y regularía el eje hipotálamo,
hipófisis adrenal.
Eficacia
Mejor rendimiento que placebo, pero peor rendimiento que TEC. Se ha visto recaída
importantemente. Prácticamente se deja sólo para pacientes que no quieran fármacos.
Contraindicaciones
Riesgo de convulsiones
Enfermedad médica descompensada
Implantes metálicos
RAM
Cefalea
Aumento umbral auditivo
Viraje hipomanía
0,5% riesgo convulsiones
No hay problemas con embarazada
Faltan estudios para otros procedimientos, pero parece ser bueno en Parkinson.
Técnicas oara casos refractarios
Técnicas quirurgicas de implantes
Estimualción vagal en depresión
Estimulación cerebral profunda
Estimulación cortical dirctal
Neurocirugía ablativa (psicocirugia)
Estimulación vagal
No ha mostrado diferencia del placebo. Pero el placebo es bkn.
Es un procedimiento quirurgico bajo anestesia general. Se coloca electrodo ...
Su mecanismo de accion es desconocido, no hay estudios que muestran efectividad.
Neurocirugia ablativa
319
Fue dejada de lado por mucho tiempo (lobotomía), es la parte negra de la psiquiatria. Sin embargo,
hoy se hacen cirugias esterotáxico ressrvado para casos severos refractarios a tratamientos. Son
intervenciones pequeñas y localizadas.
Han mostrado efecto en TAG y TOC mediante capsulotomías anteriores (firbas fronto talámicas)
También pero menos resultados andan bien en trastorno de ansiedad generalizado, trastorno de
ánimo bipolar y depresión.
No sirve para adicción y esquizofrenia.
Contraindicaciones
Trastorno de personalidad severos
Abuso de sustancias como comorbilidad
Ideación suicida
Masa intracraneal
MAV
Embarazo
Otros terapias
Fototerapia
Son lámparas especiales con una intensidad de luz especial. Se usa preferentemente en la depresión
estacional, donde su eficacia es similar a la de los antidepresivos. También se indica sin los mismos
efectos en depresión atioica, delresión uni o bipolar, bulimia nerviosa con patrón estacional,
depresión resistente, TOC, alcoholismo con patron estacional (en relación al fotoperiodo).
La lámpara debe estar puesta frente a los ojos (con ojos abiertos o cerrados). Su tratamiento son
por ciclos de 10 días y respuesta hay de 2-5. La intesidad de luz se mide en lux y son 10.000 lux/30
minutos día. La respuesta es en 60% de pacientes bien seleccionados. No hay diferencia entre la
hora de día que se ocupe. Es difícil separar componente placebo.
Efectos adversos
Fatiga visual
Cefalea
Insomnio
Hipomanía (viraje)
320
Clase 32
Principios De La Psicoterapia
Lo primero a mencionar es que la psicoterapia es un tratamiento basado en la evidencia. Los
principales autores del tema Lambert, Fonagy, Kernber. En cuanto a esto, los principales resultados
obtenidos:
Pacientes con psicoterapia adhieren más a tratamientos farmacológicos, por lo que es una
medida útil para patologías crónicas en pacientes de mal adherencia
Menos complicaciones en post operatorio de cardiocirugía en pacientes con psicoterapia
grupal preoperatoria
Psicofármacos más psicoterapia obtienen la mayor mejoría a corto y largo plazo en
trastornos del ánimo y ansiosos. Se mostró que tanto la psicoterapia cognitivo conducutal
y psicodinamista tienen ambas resultados comparables positivos
Diferencia en resultados a largo plazo. La psicoterapia de alta frecuencia tiene mejores
resultados al largo plazo que la de baja frecuencia (lo que tiene clara relación con las bases
neurofisiológicas que se teorizan en relación a la psicoterapia, esto también se puede aplicar
en el desarrollo cerebral, pues en adolescentes hay resultados muy importantes, y se puede
comparar los resultados de una terapia semanal en el adolescente con 3 semanales del
adulto
Psicoterapia
Proceso interactivo generalmente verbal, aunque también verbal y que constituye un fenómeno de,
desarrollo personal tanto para el paciente como para psicoterapeuta. Este proceso busca en forma
consciente y planificada busca modificar estados de sufrimiento mental y/o trastornos
conductuales.
Su objetivo es definido u cl partido por los participantes.
Debe ser realizada con una técnica basada en una teoría que puede explicar tanto la psicología
normal, como la psicología humana. Siempre se apoya en una relación emocional entre los
participantes y ello implica que exista una formación adecuada para ello, que debe adecuarse al
contexto y respetar los códigos éticos y morales de la práctica (chamulloterapia puede llevar a
problemas en la relación entre paciente y el que dicta la chamulloterapia).
Los psicoterapeutas sin profesionales (psiquiatras y psicólogos) con formación sistémica de post
título que incluye:
Teoría del funcionamiento psicológico normal y patológico
Teoría de la técnica
Práctica supervisada
Psicoterapia personal
Estas teorías ahora se imparte en algunas universidades, pero tradicionalmente se ha formado en
instituciones formadas por profesionales previamente formados por otros.
Los psicólogos tienen tres menciones: clínico, laboral y educacional, los mejores son los de la
católica. Hace unos 15 años hay una normativa para que un psicólogo clínico debe cumplir con
requisitos que vigila el colegio de psicólogos y habitualmente no es suficiente con el titulo, requiere
de una práctica que se ajusta bastante a la malla de la formación de un psicoterapeuta.
Corrientes o teorías psicológicas
Las tres con más estudios son la psicoanalítica o psicodinámica, cognitivo-conductual y la sistémica
o estratégica.
Cognitivo-Conductual (CC)
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Señala que la psicopatología del sujeto se sustentaría en procesos cognitivos irracionales
(distorsiones cognitivas) que han sido aprendidos y mantenidos por reforzamiento ambiental (por
ejemplo un niño que le dicen que es tinto porque le cuesta hacer algo y se va formando esa idea).
La meta de la psicoterapia CC es cambiar las conductas e ideas maladaptativas usando diversas
intervenciones (automonitorización, identificación, desafiar ideas y suposiciones negativas,
desensibilización sistémica)
Automonitoreo --> estar atento a sí mismo y ver en qué momento aparece el síntoma (en
otras corrientes esto surge en el proceso de tratamiento y no es una indicación per sé)
Identificación --> detectar cuándo, en qué momento aparece el síntoma
Desafiar las ideas --> se les enseña a desafiar ideas, suposiciones negativas
Desensibilización sistemática --> se usa en el tratamiento de las fobias, por ejemplo, se le
hacía enfrentar la fobia de manera paulatina
Psicoterapia sistémica (S)
Deriva de la teoría general de sistemas. Un sistema es un grupo de elementos interrelacionados que
funciona como una unidad en un ambiente particular. Nace desde la biología, pero hoy se aplica a
las familias. Los sistemas poseen jerarquía interna, desarrollan nuevas propiedades (y esta en la
segunda característica fundamental) en la transición de un nivel de organización a otro (como
pasaba con los niveles de organización de la materia desde átomos hasta biosfera) y realizan
intercambio con el ambiente.
Desde esta perspectiva, La familia es un sistema y los síntomas del individuo se generan por la
disfunción del sistema familiar. Hay tres subsistemas: pareja, filial y parental. Por ejemplo,
problemas en adolescentes en familias disfuncionales por ejemplo, una de clase alta en que han
perdurado la relación de pareja y los hijos quedan encargados obligados a independizarse
previamente. En el otro extremo, familias sobreprotectoras o que le imponen creencias a los
adolescentes, perjudicando el desarrollo de su autonomía. Una tercera causa de falla es el
aglutinamiento familiar, donde se pierde la jerarquización no respetándose los roles y no aceptando
las características de cada subsistema. En una familia monoparental con una madre (o padre) sana,
tiene el concepto de un padre y lo puede aplicar en la relación, pero también lo puede delegar a
otro personaje masculino cercano (buen profesor, hermano, tío, abuelo).
Las intervenciones terapéuticas son para desarrollar el sistema familiar que genera la psicopatología
individual. Y sus instrumentos son:
Consejo --> sugerencia de acción particular, por ejemplo en niños abandonados por sus
padres, aconsejar la realización de actividades familiares una vez a la semana
Sugestión --> darle la seguridad de que no ocurrirá un temor de la familia
Tareas
Órdenes paradójicas --> se usan para controlar la impulsividad. Por ejemplo, una familia con
una madre entrometida (que quería compartir la vida de joven) se le dice que acompañe a
tragar a su hija (que tenía temor a tragar) y al final la madre se deja de meter, porque se
cansa de esta cercanía obligada. Esto requiere de mucha fe
Reforzamiento de límites entre subsistemas --> es saludable que los hijos tienen temas que
son de ellos, por ejemplo, que conversen entre hijos lo que le moleste del padre
Esta terapia se realiza citando a la familia y obteniendo la información con los que lleguen (la
ausencia de uno ya es indicador diagnóstico).
Psicoanalítica (PSA)
Se basa en la teoría psicoanalítica cuyos 4 postulados básicos son:
La vida mental del individuo es un proceso mayormente inconsciente
322
Experiencia personal, conducta, elecciones de pareja y decisiones profesionales son
determinadas fuerzas de las que somos parcialmente conscientes. Por ejemplo, el querer
ser médico por haber tenido una pérdida y no querer que nunca más vuelva a suceder una
perdida así (pensamiento infantil que se meten en el subconsciente y pueden comandar la
conducta y ello puede llevar a problemas)
Las experiencias de la niñez determinan la personalidad del adulto. “El niño es padre del
hombre”. Por eso son tan importantes los cuidados en las primeras etapas
En la organización mental adulta persisten patrones de relaciones de la infancia, por lo que
a personas o situaciones del presente se les atribuyen de modo inconsciente características
del pasado (transferencia)
Desde el punto de vista del psicoanálisis, la psicopatología del individual es producto de un problema
inconsciente (conflicto o déficit). La psicoterapia apunta a soluciona el origen de los síntomas
Déficit --> tipo de problema frecuente en que hay una función que no está mentalizada,
tiene un déficit de objeto y ello le lleva a una conducta deficitaria. Por ejemplo, Tiene un
déficit o carece de un objeto (personaje) suficientemente cuidador y tranquilizador y por
ello adopta conductas de riesgo. Se ve mucho en conductas impulsivas, en aspectos
característicos de la personalidad límite. Siendo riguroso, todos tenemos algo de déficit, se
producen porque no alcanzó a identificarse con una función. El objeto primario nunca es
perfecto aunque siempre habrá una medida de deficit
Conflicto --> es lo típicamente neurótico, hace relación a las fuerzas en conflicto. Es la
contradicción entre deseo y moral. Son expresiones menos graves en general, por ejemplo
puede ser una conducta extraña y ruborización al pensar en la mujer del prójimo por
ejemplo
El terapeuta identifica el contenido inconsciente mediante el análisis de la transferencia y la
contratransferencia. El conocimiento de sí mismo adquirido por el paciente elimina o disminuye
síntomas y mejora sus capacidades personales, se libera la mente de la prisión que era este
sentimiento atrapado en el inconscietne.
Contratransferencia --> grupo de sentimiento que le inspira a uno el paciente. Por ello un
psicoanalista requiere psicoanálisis para diferenciar qué es de uno y qué es del sujeto.
Tipos de Psicoterapia
Según quiénes se atienden:
Individual
Pareja
Familia
Grupo (de individuos o de pareja)
Según duración
Breves, hasta 6 meses. Pueden ser a su vez psicoanalítica, cognitiva o sistémica
Intermedia entre 6 y 12 meses. Pueden ser a vez psicoanalítica, cognitiva o sistémica
Larga duración, más de 12 meses. Son esencialmente sólo las psicoanalíticas (tratamiento
del carácter o personalidad del individuo), aunque a veces la cognitiva se puede prolongar
Indicaciones
Psicoterapias intermedias y breves --> son utilizadas en todo tipo de trastornos agudos, excepto en
psicosis exógena aguda, esquizofrenia aguda y manía aguda que no pueden ser abordadas por la
psicoterapia.
Psicoterapia de larga duración –> indicadas en trastornos de personalidad, excepto antisocial (en
Chile, en Inglaterra y Alemania hay oferta. Son tratamientos costosos asumidos por el estado en
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estos países y son muy intensivos) y en carácter disfuncional (sufrimiento, típico en sobreexigencias
o trastornos ansiosos crónicos)
El retardo mental severo contraindica psicoterapia, pues no tiene utilidad dada las dificultades del
paciente.
Proceso psicoterapéutico
Independiente del modelo teórico utilizado, todas comparten un esquema de funcionamiento:
1. Entrevistas preliminares (generalmente 4 sesiones en terapia individual)
2. Reunión de contrato (también llamada reunión de devolución y el tipo de psicoterapia que
está indicada y de ahí en adelante se empieza con las sesiones)
3. .
Si la persona empieza a dar consejos a tiro es sospechoso, no está respetando las etapas de estudio.
En FONASA se cubre la psicoterapia indicada por psiquiatra (al rededor de 25 sesiones) y en
patología auge hay menos sesiones.
Sin embargo, cualquier especialista podría recomendar la psicoterapia y explicita el problema que
hay (por ejemplo por mal adherencia). No es necesario decidir el tipo de terapia. También hay
evidencias en otras enfermedades como fibromialgia y otros trastornos de dolor crónico.
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