PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA

PARA LA AFASIA

El objetivo funcional del Programa de Producción Sintáctica para la Afasia

(PPSA1) consiste en mejorar la capacidad de los sujetos con afasia no-fluida y
que muestran agramatismo cuando realizan declaraciones, hacen peticiones,
preguntan o conversan.

II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA

AFASIA

Una buena respuesta al PPSA se define como la mejoría en la capacidad de

realizar declaraciones y peticiones, de hacer preguntas en entornos naturales y de
mantener una conversación; en definitiva, no se trata sólo de completar el
programa. Un candidato adecuado para el PPSA debe tener las siguientes
características:

- Producción oral espontánea agramática caracterizada por la emisión de palabras

de contenido o breves sintagmas en los que las palabras de función (como
artículos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas morfológicas
verbales se omiten2.

- Una comprensión auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con

algunos problemas en la comprensión de oraciones y párrafos.

- Una potencial frustración a consecuencia de la restricción en su capacidad de

comunicarse, pero se muestra cooperativo, presenta una buena atención y
memoria y entiende los objetivos del programa.

III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA

DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

Utilizando la conceptualización de la terapia afásica presentada en el capítulo 12,

el PPSA puede verse como un método que trabaja dentro de la modalidad del
habla para construir un puente entre una capacidad pobre de producir una
diversidad de construcciones gramaticales y la necesidad y el deseo de utilizar el
lenguaje con propósitos comunicativos (Fig. 17.1).

IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN

SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el

 paragramatismo y el agramatismo. El paragramatismo se presenta en las afasias
fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilización de una marca
temporal incorrecta en los verbos o un uso inadecuado de un pronombre, en el
contexto de una amplia gama de construcciones sintácticas. El agramatismo es un
síntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la producción de palabras
de contenido y breves sintagmas, y donde existe una omisión de palabras de
función -como artículos, preposiciones o pronombres- y de la flexión verbal (ver,
no obstante, la nota 2). De estas dos formas de trastorno gramatical, el
agramatismo plantea por lo general más problemas para la comunicación;
además, los enfermos agramáticos pueden constituir una amplia proporción del
total de afásicos del grupo. Por este motivo, el tratamiento del agramatismo ha
recibido más atención que el tratamiento del paragramatismo.

En general, los programas para el agramatismo se han basado en factores

diversos, desde la facilidad de la comprensión sintáctica en los sujetos normales,
hasta los modelos sobre la adquisición del lenguaje o los métodos de enseñanza
del inglés como segunda lengua; sin embargo, creemos que el tratamiento se
debe basar en un análisis cuidadoso de lo que el propio enfermo tiene preservado
y dañado. Así, para el tratamiento del agramatismo, nos hemos inspirado en el
estudio que, sobre agramatismo, realizaron Cleason, Coodglass, Creen, Ackerman
y Hyde (1975). En este estudio se utilizó una técnica de completamiento de
historias para obtener muestras habladas de 14 construcciones sintácticas en
ocho pacientes con afasia de Broca que presentaban agramatismo: p. ej., para
inducir una oración imperativa intransitiva el examinador podía decir «Mi amigo
entra. Quiero que se siente. ¿Qué le digo?»; el paciente debería responder
«¡Siéntate!». A lo largo de las 14 construcciones, se demostró un orden de
dificultad: las oraciones imperativas intransitivas son las más fáciles de producir,
mientras que las oraciones de tiempo futuro son las más difíciles. A pesar de esta
 jerarquía de dificultad, incluso los pacientes agramáticos más serios produjeron, al
menos, una respuesta correcta o casi correcta en cada construcción. Los autores
concluyeron que el problema de los pacientes no consistía en una falta de
conocimiento sintáctico, sino en un acceso deteriorado e inconsistente a ese
conocimiento.

Estos resultados sugieren que, en la práctica, los pacientes agramáticos pueden

mejorar su capacidad de producir una amplia gama de emisiones sintáctica- mente
correctas, con el objetivo de comunicarse. Es axiomático en el tratamiento de la
afasia comenzar donde el paciente tiene más probabilidades de tener éxito con
poco esfuerzo para, a continuación, progresar incrementando lentamente la
dificultad. Manteniendo esta filosofía, Helm realizó un programa piloto a partir de la
 jerarquía de dificultad encontrada en el estudio de Gleason y cois. (1975),
comenzando a partir de las oraciones imperativas intransitivas. Además de
incorporar el orden de dificultad, se adoptó la técnica de completar historias,
modificándola para proporcionar a los pacientes dos niveles de dificultad. Se
realizaron dos cambios adicionales, consistentes en añadir imágenes para reforzar
cada estímulo y en omitir los tres tipos de sintagmas sin sentido, utilizados en el
estudio de Cleason y cois. (1975). Este programa, denominado Programa de
Estimulación Sintáctica (PES) en un estudio de Helm-Estabrooks, Fritzpatrick y
Barresi (1981), se denomina ahora Programa de Evocación para la Estimulación
de la Sintaxis de Helm (PEESH3; Helm- Estabrooks, 1981).

Los resultados con un grupo de estudio formado por seis pacientes agramáticos
crónicos demostró la efectividad del PEESH (Helm-Estabrooks y Ramsberger,
1986b). Con el tratamiento PEESH, estos pacientes manifestaron cambios
significativamente positivos en la longitud de las producciones conversacionales,
en la descripción de la lámina «El robo de las galletas», del Test de Boston para el
Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA;
Goodglass y Kaplan, 1983) y en las puntuaciones de expresión verbal del
Northwestern Syntax Screening Test; Lee, 1969). Además, el PEESH se puede
utilizar vía telefónica para tratar a enfermos que no se pueden desplazar a la
consulta (Helm-Estabrooks y Ramsberger, 1986a).

Helm-Estabrooks y Nicholas (2000) revisaron y actualizaron el PESSH,

fundamentándose en estudios de sujetos agramáticos y en los cambios en los
sistemas de prevención de salud. Este programa revisado se denomina Programa
de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA). El PPSA difiere del PEESH en
varios aspectos: se incluyen nuevos materiales y dibujos estimuladores, es más
corto y más fácil de realizar, y está diseñado haciendo hincapié en la
comunicación funcional.

El número de tipos de oraciones en el PPSA se ha reducido a 8 de las 11

utilizadas en el PEESH. Se han eliminado aquellas construcciones que son poco
útiles para la comunicación funcional y otras que se sabe que plantean una
dificultad particular en los enfermos agramáticos (p. ej., oraciones pasivas,
oraciones con objetos directos e indirectos, oraciones con marcadores de tiempo
futuro y cláusulas de relativo). El número de ejemplos de cada clase sintáctica es
uniforme (15 para cada una) y la elección del género masculino para los papeles
temáticos de actor se ha eliminado. Otros cambios incluyen una gran variedad de
preguntas de prueba y dos conjuntos de preguntas QU (quién/qué y
dónde/cuándo4), tomando en consideración el trabajo de Thompson y
colaboradores (Thompson y Shapiro, 1994; Thompson, Shapiro y Roberts, 1993).
 A diferencia del PEESH, el PPSA hace uso de una asignación uniforme de
caracteres (las familias Smith, Perry y Carra) que incluyen personajes con
diferentes edades y etnias. Las interacciones verbales de estos caracteres reflejan
intercambios comunicativos funciona- les de la vida diaria.

V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA

LA AFASIA

A. VISIÓN GENERAL

El PPSA es un programa estructurado jerárquicamente para mejorar la capacidad

de producción sintáctica en sujetos con afasia no-fluida. Contiene ocho clases de
oraciones, cada una con 15 estímulos presentados en dos niveles de dificultad,
formando un total de 120 estímulos. Las pruebas del nivel A requieren que el
paciente repita un estímulo con la ayuda de un modelo como res- puesta a una
pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes completen una
historia utilizando el estímulo pretendido sin beneficiarse del modelo.

Un dibujo acompaña cada presentación. Las historias y las oraciones del PPSA
van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones
verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades de la
vida diaria.

B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN

SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

La versión publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contiene todos

los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estímulos, las historias y
los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales. En el manual
también hay hojas de respuesta o de puntuación. A pesar de esto, el PPSA puede
realizarse sin este programa publicado, mediante la creación de historias y dibujos
estimuladores, siguiendo la jerarquía en los tipos de oraciones y los niveles
descritos más abajo. En cualquier caso, el terapeuta debe acudir a cada sesión
preparado con 15 ejemplos, incluyendo las historias y los dibujos, para las
diferentes fases que deben examinarse en cada sesión, así como con una hoja de
calificación para anotar y puntuar cada respuesta. En algunas ocasiones, un
paciente podría alcanzar el criterio de puntuación para pasar a la siguiente
tipología de oración, antes de acabar una sesión de una hora. Además,
recomendamos a los terapeutas que crean sus propios estímulos, que estén
preparados para trabajar con dos tipos de oraciones en una misma sesión.

C. PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS EN EL PROGRAMA DE

PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz natural,
pausado y con una buena inflexión. Cuando se presentan las pruebas del nivel A,
el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estímulo, de forma que
la atención del paciente recaiga en la narración actual. Para las pruebas del nivel
B, el terapeuta debe finalizar la narración con una entonación interrogativa, de
manera que los pacientes se vean obligados a completar la historia. Si en
cualquier nivel existe la certeza de que el paciente no ha oído o no ha prestado
atención, se repetirá una vez. Si el paciente ha comprendido y ha atendido a la
prueba, pero no puede producir correctamente el estímulo, el terapeuta deberá
anotar la respuesta, puntuar de manera acorde y presentar el siguiente estímulo.

Cuando el paciente haya respondido correctamente a una prueba del nivel A, hay
que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue
alcanzar el grado (85%) como respuesta a las pruebas del nivel B, deben
presentarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero sólo en el nivel B, antes de
pasar a la siguiente clase.
D. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN EN EL PROGRAMA DE
PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

Las hojas de puntuación (u hojas de respuesta) se utilizan para valorar la

ejecución en el PPSA. Cada ejemplo para cada tipo de estímulo se debe listar en
éstas. Todas las respuestas se anotan literalmente y se puntúan de acuerdo con
los criterios siguientes:

— Se anota 1 punto en las siguientes situaciones:

• Respuestas totalmente correctas.

• Respuestas autocorregidas que se autoinician y se completan tras un error

inicial.

• Respuestas correctas, aunque aumentadas, que son totalmente gramaticales y

que contienen el estímulo pretendido más algunas palabras adicionales con
significado (p. ej., «¡Ven aquí, perrito!», para el estímulo «¡Ven aquí!»).

• Respuestas completamente gramaticales que mantienen la sintaxis del estímulo,

pero sustituyen algunas palabras de contenido por otras también apropiadas (p.
ej., «¿Cuándo llegaremos?» por «¿Cuándo aterrizaremos?»).

— Se anotan 0,5 puntos en los casos que se enumeran a continuación:

• Respuestas en las que sólo se ha omitido una palabra pero con una destrucción
de la sintaxis correcta de la frase (p. ej., «¿Qué mirando?» por «¿Qué estás
mirando?»).

• Respuestas que contienen una palabra inadecuada que cambia el significado de

la frase (p. ej., «Ella cultiva rosas» por «Ella cultiva orquídeas»),

— 0 puntos se anotan en los dos casos siguientes:

• Respuestas que incluyen dos o más palabras erróneas u omitidas (p. ej.,
«¿Hospital? Por «¿Dónde está el hospital?).

• Fallos en la presentación del estímulo y la sustitución por emisiones de una

palabra.

— Se debe anotar NA cuando no se puede efectuar:

• Marcar NA si la prueba del nivel B no se ha podido realizar, como con- secuencia

de un fallo específico en la producción de la respuesta correcta en la prueba del
nivel A.
Criterios para progresar. Debe alcanzarse un nivel de ejecución del 85% sobre el
total de puntos para un tipo oracional en los niveles A más B, o sólo B, antes de
pasar a la siguiente clase de oración. Si se han utilizado los 15 ejemplos de un tipo
de frase, entonces se debe haber alcanzado una puntuación de 13.

E. TIPOS DE ORACIONES Y PASOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN

SINTÁCTICA PARA LA AFASIA

En el PPSA se administran ocho clases de oraciones de construcciones sin-

tácticas diferentes. La tabla 17.1 presenta cada uno de estos tipos junto con un
ejemplo del estímulo y la historia de la prueba para cada tipo de oración, según el
programa publicado (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000). Los terapeutas pueden
utilizar estos ejemplos como una guía para hacer o encargar sus propios estímulos
en pacientes concretos.