BEDSIDE TEACHING

BELL’S PALSY

Disusun oleh:
Ratih Inggiany 121100108007
Ery Puspa 121100108012
Ramdhani Fitri 121100108032

Preseptor:
Nuri Amalia, dr., SpS.

S I SLAM
TA BA
SI
R

ND
VE

UN G
UN I

N
FAK

RA

UL E
TA T
S K EDOK

BAGIAN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
BANDUNG
2009
 BEDSIDE TEACHING

KETERANGAN UMUM

Nama : An. T A

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sapan

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2009

Nomor Rekam Medik : 400471

I. ANAMNESA

Keluhan Utama : Mulut mencong ke sebelah kiri

Anamnesa Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang:

An. T A 13 tahun datang ke poliklinik Saraf Rumah Sakit Al-Islam Bandung

dengan keluhan mulut mencong ke sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu

yang lalu (31 Maret 2009). Keluhan diawali saat pasien baru bangun tidur siang dan

pasien merasakan tiba-tiba mulutnya terasa mencong ke sebelah kiri.

Keluhan disertai dengan sulit untuk minum menggunakan gelas dan sedotan. Keluhan

juga disertai dengan berkurangnya pengecapan lidah saat pasien makan.

Kejang, lemah pada tangan dan kaki, demam, batuk pilek, batuk lama (> 2

minggu), keringat malam, berat badan turun, pengobatan lama untuk paru-paru,

gangguan buang air besar, bicara kurang jelas, kepala terbentur, sesak nafas disangkal

penderita.

Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan penderita. Riwayat keluarga

dengan keluhan serupa disangkal.

Riwayat Penyakit yang Lalu:

Keluhan diawali dengan nyeri di belakang telinga yang dirasakan tiga hari

sebelum mulut mencong terjadi. Kemudian diikuti dengan nyeri kepala.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 13 April 2009

A. Keadaan umum

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital

TD : 120/70 mmHg (Setelah minum captopril)

Nadi : 80x/min

RR : 18x/min

Suhu : afebris
B. Pemeriksaan interna

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Lidah : Simetris, dapat bergerak ke segala arah, terletak di tengah

Leher : JVP tidak meningkat

Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : Pergerakan dada simetris

Jantung : Batas jantung kiri LMCS, Batas Jantung kanan LSD, Batas

jantung atas ICS 2.

Bunyi jantung S1,S2 murni reguler

Paru-paru: VBS ki = ka

Wh -/- Rh -/- Slym -

Abdomen : Bentuk dan gerak simetris

Hepar dan lien tidak teraba

BU (+) normal

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan

C. Pemeriksaan Khusus

Sistem Saraf Otonom

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

Keringat : Tidak ada kelainan

Pembuluh Darah

Leher : JVP tidak meningkat

Lainnya : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Mental

A. Umum

Isi kesadaran : Baik

Hubungan Psikik : Baik

Emosi : Baik

B. Fungsi Luhur

Tangan dominan : Kanan

Orientasi Waktu : Baik

Orientasi Orang : Baik

Orientasi Tempat : Baik

Ingatan Jangka Pendek : Baik

Ingatan Jangka Panjang : Baik

Kalkulasi : Baik

Apraksia : tidak terdapat

Afasia Motorik/sensorik : tidak terdapat

Anosognosia : tidak terdapat

Astereognosia : tidak terdapat

Agrafia : tidak terdapat

D. Pemeriksaan neurologik

A. Pemeriksaan umum

Kesadaran : Komposmentis

Sikap tubuh : normal

B. Tanda-Tanda Rangsangan Selaput Otak

 Kaku Kuduk :-

 Laseque : tidak terbatas

 Laseque Menyilang : tidak terbatas

 Kernig : tidak terbatas

 Brudzinsky I :-

 Brudzinsky II :-

 Brudzinsky III :-

C. Koordinasi

Ekuilibrium

 Berdiri

Dengan mata terbuka : normal

Dengan mata tertutup : normal

 Jalan

Cara jalan terus : normal

Cara jalan membelok : normal

Tes Jari tumit : tidak dilakukan

 D. Non Ekwilibrium

 Tes telunjuk-hidung : normal

 Tes telunjuk-telunjuk : normal

 Tes Tumit-lutut : tidak dilakukan

 Past Pointing ke : normal

 Disdiadokokinesis : tidak terdapat

E. Sistem Motorik

A. Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5)

5 5
5 5
B. Keadaan Otot

- Tonus : baik/baik

- Massa : normal

- Nyeri tekan : tidak ada

- Fasikulasi : tidak ada

F. Refleks-Refleks

FISIOLOGIS

 Bisep : +/+

 Trisep : +/+

 Brachioradialis : +/+
  Knee jerk : +/+

 Achilles : +/+

 Superficial : +/+

PATOLOGIS

 Babinsky : -/-

 Chaddock : -/-

 Oppenheim : -/-

 Gordon : -/-

 Scheiffer : -/-

 Rossolimo : -/-

 Mendel Bechterew : -/-

 Hoffman Tromner : -/-

PRIMITIF

 Glabella :-

 Palmo-mental : -/-

 Snout :-

 Grasp : -/-

G. Sistem Sensorik

EXTEROCEPTION

1. Raba Halus

Pada seluruh bagian dermatom terasa, bagian kiri = bagian kanan.

 2. Nyeri

Pada seluruh bagian dermatom terasa, bagian kiri = bagian kanan.

PROPIOCEPTION

Persepsi arah = Dalam batas normal

Persepsi Getar = Tidak dilakukan

H. Saraf Otak

I : Dalam batas normal

II : Tajam Pandangan > 4/60

Lapang Pandang normal

Oftalmoskopi tidak dilakukan

Papil tidak dilakukan

A/V tidak dilakukan

Perdarahan tidak dilakukan

III,IV,VI:

Fisura Palpebra : normal

Ptosis (III) : tidak ada

Posisi Mata (Diagram) : normal/normal

Exopthalmus (VII perifer), Enoftalmus: tidak ada

 Diplopia : tidak ada

Tekanan Bola Mata : normal/normal

Gerakan Bola Mata : dalam batas normal

Nystagmus : orthophoria

Konvergensi : -/-

Pupil Ukuran : bulat, sentral, reguler, isokor D=3/3

Refleks Cahaya : +/+

V: Motorik : temporal dan masseter +/+

Sensorik

Cabang oftalmik : +/+

Cabang maksilaris : +/+

Cabang mandibularis : +/+

Refleks kornea : +/+

VII: Motorik (lower dan upper) : normal

Kecap 2/3 depan lidah : normal mengenali rasa

Lakrimasi : baik

VIII: Cochlear

Subjektif (tinitus) : tidak ada

Tajam Pendengaran : baik

Rinne : tidak dilakukan

 Weber : tidak dilakukan

Vestibular

Kalorik : tidak dilakukan

IX, X:

Gerakan palatum dan uvula : simetris

Refleks muntah :+

Menelan :+

Tes kalimat/suara :+

XI: Sternocleidomastoid : normal

Trapezius : normal

XII: Lidah di tengah

Atrofi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Saat kedatangan ke IGD RS. Al-Islam tanggal 9 April 2009.

A. Keadaan umum

Kesadaran : Apatis

Tanda vital

TD : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/min

RR : 18x/min
 Suhu : afebris

B. Pemeriksaan interna

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Lidah : Letak ditengah

Leher : JVP tidak meningkat

Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : Pergerakan dada simetris

Jantung : Batas jantung kiri LMCS, Batas Jantung kanan LSD, Batas

jantung atas ICS 2.

Bunyi jantung S1,S2 murni reguler

Paru-paru: VBS ki = ka

Wh -/- Rh -/- Slym +

Abdomen : Bentuk dan gerak simetris

Hepar dan lien tidak teraba

BU (+) normal

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan

C. Pemeriksaan neurologik

A. Pemeriksaan umum
 Kesadaran : Komposmentis

Sikap tubuh : normal

B. Tanda-Tanda Rangsangan Selaput Otak

 Kaku Kuduk :-

 Laseque : tidak terbatas

 Laseque Menyilang : tidak terbatas

 Kernig : tidak terbatas

 Brudzinsky I :-

 Brudzinsky II :-

 Brudzinsky III :-

D. Refleks-Refleks

FISIOLOGIS

 Bisep : +↑/+↑

 Trisep : +↑/+↑

 Brachioradialis : +↑/+↑

 Knee jerk : +↑/+↑

 Achilles : +↑/+↑

 Superficial : +↑/+↑

PATOLOGIS : +/+

PERKEMBANGAN FISIK PENDERITA

TANGGAL KEADAAN UMUM TEKANAN DARAH KETERANGAN
9 April 2009 Apatis 120/90 -
Nyeri kepala (-)
10 April 2009 Composmentis 150/70
Muntah (-)
 Nyeri kepala↓
Visus >4/60
11 April 2009 Composmentis 200/100
RF ↑/↑
RP ↑/↑
12 April 2009 Composmentis 170/100
13 April 2009 Cpmposmentis 120/70 Terlampir

Hasil lab tanggal 9 April 2009 pukul 19:47

Kimia darah :

Hemoglobin 11,9 g/dL 11,5-13,5

Leukosit 14.000 sel/ul 4500-13500

Hematokrit 37,2 % 30-41

Trombosit 181.000 sel/ul 150000-450000

Faal Ginjal

Ureum 29 mg/dl 14-45

Kreatinin 0,7 mg/dl 0,38-0,73

Glukosa Darah Sewaktu 94 mg/dl 110-140

Natrium (Na) 138 mmol/L 135-145

Kalium (K) 4,2 mmol/L 3,5-5,5

Hasil CT-Scan tanggal 10 April 2009

Kesan : massa pada lobus parietooksipital kanan dengan perifokal udem disertai

penyangatan (glioma/pilositik astrositoma?)

Hasil Foto Thorax tanggal 23 Maret 2008

Kesan : kardiomegali ringan

Tidak tampak TB paru aktif atau kelainan lain

DIAGNOSA BANDING :

1. Space Occupying Lession et causa tuberculoma

2. Space Occupying Lession et causa glioma

3. Space Occupying Lession et causa astrocytoma

4. Space Occupying Lession et causa infeksi

USULAN/ PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

I. Tes hitung jenis

II. PPD test

III. Biopsy

DIAGNOSA KERJA:

Space Occupying Lession et causa??

USUL TERAPI :

Umum

- Edukasi
- Nutrisi

1. Mengurangi asupan natrium

 2. Menu seimbang
3. Makanan sebaiknya bervariasi dan tidak tunggal
Khusus

1. ACE inhibitor

Captopril 12,5 mg 2x/hari

2. Dexamethasone 2 x 1/2 ampul i.v.

3. Asam mefenamat 3 x 500mg

Prognosa

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

Space-occupying Lesions

Definisi

Merupakan suatu lesi di otak yang biasanya disebabkan oleh keganasan tapi bisa juga

diakibatkan oleh patologi yang lain seperti abses atau hematoma.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis meliputi tanda-tanda lokal, tanda-tanda umum. Onset yang cepat dari

gejalanya menunjukkan suatu lesi serebrovaskular, space occupying lesion akan tampak

gradual, dan bisa menyerupai stroke.

Tanda-tanda umum
Gambarannya diakibatkan oleh peningkatan tekanan intrakranial, seperti:

1. Nyeri kepala.
2. Muntah, meskipun tanpa mual.
3. Mual.
4. Perubahan status mental atau perilaku.
5. Kelemahan, ataxia atau gangguan berjalan.
6. Perubahan berbicara atau penglihatan.
7. Generalized convulsions. (epilepsi)

Pemeriksaan oftalmoskopi menunjukkan papilloedema.

Cerebellum

Space Occupying Lession pada cerebellum hanya mencakup beberapa gejala

sebagai diagnosis bandingnya, seperti:

 Ataxia terlihat sebagai kelemahan global

 Terdapat tremor yang bisaanya ada pada akhir gerakan, dan past pointing

positif.
 Nystagmus dapat positif
 Ataxia trunkal memburuk ketika mata ditutup
 Cerebellar speech (staccato)

TANDA-TANDA SESUAI LOKASI

Lobus temporal

Lesi temporal bisaanya berhubungan dengan masalah psikososial.

 Depersonalisasi, perubahan emosi, gangguan perilaku

 Halusinasi indra perasa, penciuman, suara, dan melihat. Dapat terjadi Déjà vu.
 Dapat mengalami dysphasia
 Defek lapang pandang pada kuadran bagian atas kontralateral
 Dapat terjadi kejang
Lobus frontal

 Dapat mengalami anosmia unilateral

 Dysphasia jika Broca terkena
 Hemiparesis pada area kontralateral

Lobus parietal

 Hemihipestesia/hemianestesi
 Astereognosia
 Dysphasia dapat terjadi
 Gerstmann’s syndrome (dapat congenital/didapat). Ada 4 komponen utama:
1. Agraphia atau dysgraphia
2. Acalculia atau dyscalculia
3. Finger agnosia
4. Disorientasi kanan kiri

Lobus oksipital

Lesi di depan kiasma optik akan mengenai hanya satu mata. Lesi pada kiasma

optick (seperti adenoma pituitary) akan mengakibatkan homonymous hemianopia. Pada

korteks visual, hemianopia akan mengakibatkan defek lapang pandang kontralateral.

Defek lapang pandang dari mata atau saraf optik dapat terlihat sebagai area hitam (black

area) dan hilang lapang pandang hingga tidak mengenali yang dilihatnya.
Sudut cerebellopontin

Patologi yang paling sering didapat yaitu neuroma akustik. Manifestasi klinis

yang lain seperti:

 Ketulian ipsilateral
 Tinnitus
 Nystagmus
 Penurunan reflex kornea
 Palsi nervus trigeminus dan fasial

Corpus callosum

Lesi bisaanya menyebabkan severe rapid intellectual deterioration dengan tanda-tanda

fokal dengan tanda fokal pada lobus yang terkena. Tanda-tanda hilangnya komunikasi

antara lobus seperti inability of the left hand to carry out verbal commands.

Midbrain

Gambaran lesi midbrain:

 Unequal pupils

 Inability to direct the eyes up or down

 Amnesia for recent events

 Somnolence

Pituitary tumours
 Jika tumornya membesar, bisa menyebabkan homonymous hemianopia tapi

paling tepat dihubungkan dengan efek endokrin.

Pemeriksaan penunjang:

 Darah rutin.

 X-ray.

 CT scan and MRI scan.3

 Biopsy of the lesion.

Etiologi Space Occupying Lesions

Keganasan

 Metastasis, glioma, meningiomas, pituitary adenomas dan acoustic neuromas

95% dari semua tumor otak.

 Pada dewasa, dua per tiga tumor otak primer pada supratentorial, tapi pada anak-

anak, 2/3 tumor otak pada infratentorial.

 Tumor primer meliputi astrocytomas, glioblastoma multiforme,

oligodendrogliomas dan ependymomas. Semuanya mempunyai 5 tahun survival

rate kurang dari . Cerebellar haemangioblastomas memiliki 40% survival rate

pada 20 tahun. Meningiomas dapat pulih sempurna bila dikeluarkan.

 Tumor otak primer bisaanya bukan metastasis.

 Sekitar 30% tumor otak adalah metastasis dan 50% nya multiple.

 Sekitar 15-20% orang dengan kanker metastasis berkembang menjadi

metastasis serebral.
  Yang paling sering adalah lung cancer diikuti dengan breast cancer, carcinoma

of colon dan malignant melanoma.

Space Occupying Lesions yang lain:

 Haematoma akibat trauma. Factor risikonya meliputi usia dan penggunaan

anticoagulan.

 Cerebral abscesses sekitar 25 % dari seluruh kasus, tapi factor risikonya

,meliputi COPD yang bisa merupakan sumber dari infeksi .

 Cerebral amoebisais dan cysticercosis jarang.

 lymphomas CNS paling sering dengan infeksi HIV.

 Granuloma and tuberculoma bisa terjadi.

Management

Management tergantung penyebab lesinya.

 Jika mungkin, khususnya tumor primer, dilakukan complete excision. Bisa

dilakukan radiosensitivity and chemotherapy.

 Jika merupakan metastasis, dilakukan palliative care meliputi radiotherapy.

Jika terdapat metastasis lebih dari 3 dilakukan pembedahan.

 Haematoma dilakukan evakuasi.

 Lesi Infeksi membutuhkan evakuasi dan chemotherapy.

Terapi lain yang dibutuhkan sebagai bagian dari radical treatment atau sebagai

palliative care.

 Dexamethasone bisa mengurangi serebral edema.5

 Mannitol bisa mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.

 Antikonvulsan tidak diberikan sebagai profilaksis.5

 Nyeri kepala dengan codeine phosphate untuk mencegah pupillary effect

dari opiate.
TUMOR INTRAKRANIAL

INSIDENSI

 Tumor otak primer terjadi + 6 orang/100000/tahun.

 1 dari 12 tumor otak primer terjadi pada anak-anak < 15 tahun.
 Pada dewasa, tumor tersering adalah glioma, metastasis, meningioma. Yang

tersering pada kompartemen supratentorial. (80-85%)

 Pada anak-anak,medulloblastoma dan cerebellar astrocytoma yang tersering

(60%) yang terdapat pada kompartemen infratentorial.

PATOLOGI

Tumor intrakranial dibagi menjadi dua, yaitu yang jinak dan ganas. Tumor

intrakranial yang jinak dapat memiliki efek yang menghansurkan apabila telah meluas

ke kavitas tengkorang yang kokoh. Contohnya astocytoma.

Tumor intrakranial yang ganas memiliki sifat pertumbuhan yang cepat,

diferensiasi yang buruk, peningkatan selularitas, mitosis, nekrosis, dan proliferasi

vascular, tapi metastasis ke ekstrakranial jarang terjadi.

KLASIFIKASI

Klasifikasi WHO 1979

WHO mengklasifikasikan tumor intracranial berdasarkan asal jaringannya.

Sistem ini tidak menggunakan terminology ‘glioma’. Jadi klasifikasinya yaitu:

 Astrocytoma
 Oligodendroglioma
 Ependymoma
 Glioblastoma multiforme

Klasifikasi berdasarkan letak

  Hemisfer serebri
1. Ekstrinsik : meningioma, kista dermoid, epidermoid, araknoid
2. Intrinsik : astrocytoma, glioblastoma, oligodendroglioma,
ganglioglioma, lymphoma, metastasis
 Sistem ventricular
1. Kista koloid
2. Papilloma pleksus koroid
3. Ependymoma
4. Germinoma
5. Teratoma
6. Meningioma
7. Kistoma/blastoma pineal
 Regio pineal
1. Ependymoma
2. Germinoma
3. Teratoma
4. Meningioma
5. Kistoma/blastoma pineal
6. Astrocytoma

 Posterior fossa
1. Ekstrinsik : neurilemmoma (VIII, V), meningioma,
kista epidermoid/dermoid, kista araknoid, metastasis
2. Intrinsik : metastasis, hemangioblastoma, medulloblastoma*
Astrocytoma* (serebelum, batang otak)
 Basis cranii dan sinus
1. Karsinoma (nasofaringeal, telinga, sinus)
2. Kordoma
3. Tumor glomus jugulare
4. Osteoma (mucocele)
 Regio suprasellar/sellar
1. Adenoma pituitary
2. Kraniofaringioma*
3. Meningioma
4. Glioma nervus optik*
5. Kista dermoid/epidermoid
 Hypothalamus : astrocytoma

* paling sering pada anak-anak

ETIOLOGI

 Faktor genetik
a. Inaktivasi ekspresi tumor suppressor gene
 b. Overekspresi gen yang mengontrol growth factor
 Iradiasi cranial
 Imunnosupresi

MANIFESTASI KLINIS

1. Peningkatan tekanan intracranial : sakit kepala, edema papil

2. Pergeseran otak : muntah, penurunan kesadaran, dilatasi pupil
3. Epilepsy
4. Gangguan fungsi luhur (terganggu pada supratentorial)
 Lobul frontal
 Kelemahan pada kontralateral tungkai bawah,atas dan wajah
 Dysphasia
o Perubahan personalitas
 Lobus oksipital
 Homonymous hemianopia
 Corpus calosum
 Apraxia
 Word blindness
 Lobus parietal
 Perubahan sensasi
 Finger agnosia
 Acalculia
 Agraphia
 Lobus tempora
 Dhysphasia
 Hypothalamus
 Gangguan endokrin
5. Gangguan fungsi Batang otak dan cerebellum (terganggu pada infratentorial)
 Batang otak
 Perubahan fungsi saraf cranial III-XII
 Penurunan kesadaran
 Tremor
 Muntah
 Cerebelum
 Ataxic
 Dysmetria
 Dysarthria
 Nystagmus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Chest X-ray
 Untuk melihat metastatic tumor pada pasien dengan suspek intracranial

tumor
2. Skull X-ray
 Kalsifikasi
 Oligodendroglioma
 Meningioma
 craniopharyngioma
 Lesi osteolitik
 Tumor tulang primer dan sekunder
 Dermoid/epidermoid
 Nasopharyngeal CA
 Myeloma
 reticulosis
 Tanda-tanda peningkatan intracranial
 Berpisahnya sutura
 Erosi clinoid posterior
 Bisa terlihat dari tekanan local, contohnya craniopharyngioma
 Pergerseran pineal
3. CT-scan
 Efek masa
 Midline shift
 Kompresi ventricular
 hydrochepalus
 Efek dari kontras
 None = low grade asthrocytoma
 Irregular = malignat astrochytoma
 Homogenous = maningioma
 Lesi tunggalatau multiple
 Bila multiple = metastasis
4. MRI
5. MRA
 Biasanya untuk melihat neovaskularisasi

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Vascular
 Haematoma
 Giant aneurysm
 Arterivenous malformation
 Thrombosis vena
2. Trauma
  Haematoma
 kontusio
3. Infection
 Absess
 Tuberculoma
 Sarcoidosis
 enchepalithis
4. Cysts
 Arachnoid
 Parasitic

MANAGEMENT

1. Terapi steroid
 Terapi steroid menurunkan edema pada sekitar tumor intracranial, tetapi

tidak berefek pada pertumbuhan tumor.

 Loading dose 12 mg IV dexamethasone diikuti dengan 4 mg secara oral.
2. Operasi
 Craniotomy
 Rute Transphenoid
 Rute Transoral
 Burr hole
 Craniectomy
3. Radioterapi
 Dengan penggunaan : megavoltage X-ray, gamma-ray dari cobalt,

electron beam dari linear accelerator

 Dapat menimbulkan komplikasi : peningkatan edema selama proses

pengobatan tetapi bersifat reversible, demyelination setelah berminggu-

minggu pengobatan tetapi bersifat reversible

4. kemoterapi
 kemoterapi digunakan untuk pengobatan tumor otak ganas
 obat-obatan yang digunakan biasanya : nitrosureas, procarbazine,

vincristine, metrotrexate

PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari tipe specific dari tumornya itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Forsyth PA, Posner JB; Headaches in patients with brain tumors: a study of
111 patients. Neurology. 1993 Sep;43(9):1678-83.

2. Purdy RA, Kirby S; Headaches and brain tumors. Neurol Clin. 2004
Feb;22(1):39-53.

3. Naggara O, Brami-Zylberberg F, Rodrigo S, et al; J Radiol. 2006 Jun;87(6

Pt 2):792-806.

4. Nguyen T, Deangelis LM; Treatment of brain metastases. J Support Oncol.

2004 Sep-Oct;2(5):405-10; discussion 411-6.

5. Soffietti R, Cornu P, Delattre JY, et al; EFNS Guidelines on diagnosis and

treatment of brain metastases: report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol.
2006 Jul;13(7):674-81. [abstract]