MINISTERIO DE SALUD PUBLICA EPI -

DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA GRUPAL

LADO A
FORMULARIO EPI 1 GRUPAL - NOTIFICACION DIARIA

1. INSTITUCION MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV 2. NOMBRE UNIDAD: CENTRO DE SALUD MOCACHE
x

3. UBICACIÓN UNIDAD PROVINCIA: LOS RIOS CANTON: MOCACHE PARROQUIA:

4. FECHA DE NOTIFICACION DIA 19 MES 3 AÑO 2018 5. SEMANA EPIDEMIOLOGICA 11

6. NUMERO DE CONSULTAS DE MORBILIDAD DIARIA 789 7. NOTIFICACION NEGATIVA NEGATIVO

GRUPOS DE EDAD N° TOTAL

MENOR DE 1 AÑO DE 1 A 4 DE 5 A 9 DE 10 A 14 DE 15 A 19 DE 20 A 49 DE 50 A 64 DE 65 Y MAS CASOS

HOMBRE TOTAL

HOMBRE

HOMBRE

HOMBRE

HOMBRE

HOMBRE

HOMBRE

HOMBRE
ENFERMEDAD HOMBRE MUJER CASOS

MUJER

MUJER

MUJER

MUJER

MUJER

MUJER

MUJER

MUJER
TETANOS
VARICELA
HEPATITIS B
PAROTIDITIS INFECCIOSA
NEUMONIA
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

INFECCIONES DEBIDO A SALMONELLA NO SE REPORTAN CASOS

SHIGELOSIS
HEPATITIS A
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
DENGUE SIN COMPLICACIONES
TOXOPLASMOSIS
LEISHMANIASIS
ZIKA
IRAG
CHIKUNGUNYA
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ELABORADO POR: DR. DIEGO PILPE REVISADO POR:

UNIDAD OPERATIVA. CS MOCACHE

 VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA DEL 2018

PROVINCIA: LOS RIOS ZONA: 5

RESPONSABLE: DR DIEGO PILPE
11 12 de Marzo del 2018 A 18 de Marzo del 2018

Demoras: 1.
Donde Tomar la
ocurrió: Permanencia en Causa Causa Muerte decisión la
Defunción
Nº DE Apellidos Fecha del Hospital Nombre del el hospital (Mas Domicilio Básica Básica durante: paciente
Grupo de 48 horas/ Provincia Cantón Parroquia Provincia de Cantón de Parroquia de Localidad de Diagnostico obstetrica: Evitabilidad Investigación Inf. comite Inf. comite
ORDE de la Nombres de la fallecida Edad fallecimie Público, establecimiento / Area: Urbana (Certificado (Según el embarazo, 2. En Observación
Etnico menos de 48 fallecimiento fallecimiento fallecimiento residencia residencia residencia residencia de la H.C.U Directa o SI / NO SI / NO local provincial
N fallecida nto Privado, Casa , Rural de Comité parto , llegar a la
horas) Indirecta
Unidades de defunción) Provincial) postparto unidad 3.
Salud / Casa En recibir la
atención

NO SE REPORTAN CASOS

OBSERVACION:

RESPONSABLE: Dr. DIEGO PILPE

UNIDAD: C.S MOCACHE
 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
NOTIFICACION SEMANAL DE MORTALIDAD NEONATAL DE LOS ESTABLECIMIENTOS CON SERVICIO DE INTERNACIÓN

UBICACIÓN: PROVINCIA: LOS RIOS

ZONA: 5 DISTRITO: 12 D03 MOCACHE / QUEVEDO CANTON: MOCAQUEVEDO PARROQUIA: MOCACHE

AÑO: 2018 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Nº: 11 CENTRO DE SALUD MOCACHE

DATOS DEL NEONATO FALLECIDO DATOS DE LA MADRE

LUGAR DE
NOMBRE DE LA
SERVICIO EN EL NOMBRE RESIDENCIA N° DE DIAGNOSTICO
FECHA DE FECHA DE EDAD PESO AL NACER APGAR MADRE Nº HISTORIA PARTO / CONDICION AL
NOMBRE ESTABLECIMIENTO
NACIMIENTO
GESTACIONAL
FALLECIMIENTO DÍAS/HORAS (GRAMOS) (5 MINUTOS)
CAUSA BASICA QUE FALLECIO ESTABLECIMIEN EDAD (provincia, CONTROLES DE EGRESO /
(ver anexo) (Apellidos y CLINICA UNICA. CESAREA EGRESO
TO cantón, PRENATALES CAUSA BASICA
nombres)
parroquia)

NO SE REPORTAN CASOS

Responsable: DR DIEGO PILPE Revisado por:

 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
NOTIFICACION SEMANAL DE MORTALIDAD NEONATAL
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: C.S MOCACHE DISTRITO 12D03 QUEVEDO-MOCACHE
UBICACIÓN:
ZONA: 5
PROVINCIA: LOS RIOS CANTON: MOCACHE
PARROQUIA: MOCACHE
SEMANA 11
Responsable: DR. DIEGO PILPE
DATOS DE LA MADRE DATOS DEL NEONATO

NOMBRE DE LA MADRE Nº HISTORIA LUGAR DE RESIDENCIA N° DE CONTROLES LUGAR DE ATENCIÓN DEL DIAGNOSTICO DE CONDICION AL FECHA DE EDAD FECHA DE PESO AL SITIO DEL
NOMBRE (apellidos y nombres) CLINICA UNICA. (provincia, cantón, PRENATALES PARTO / PARTO (ver instructivo) EGRESO/CAUSA EGRESO DE LA NACIMIENTO GESTACIONAL FALLECIMIENTO EDAD NACER FALLECIMIENTO (ver
EDAD parroquia) BASICA MADRE (GRAMOS) APGAR CAUSA BASICA anexo)
ESTABLECIMIENTO CESAREA DÍAS/HORAS

NO SE REPORTAN CASOS

Responsable: DR. DIEGO PILPE Revisado por: