FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS CIPEUCANG KABUPATEN PANDEGLANG PROVINSI BANTEN

TAHUN 2018

TGL KODE SPESIMEN UMUR PEKERJAAN

NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP (YA
REGISTRASI (TH) / TIDAK )

1 2 3 4 5 6
PEKERJAAN (1. PNS 2.
SWASTA 3. PENDIDIKAN (1. SD 2. STATUS GPA (GRAVIDA, UMUR KEHAMILAN
PEDAGANG 4. SLTP 3. SLTA 4. PT ) PARTUS, ABORTUS) SEKARANG
LAINYA)

7 8 9 10
 GEJALA PERNAH TEST HEPATITIS B
Hbsag
PERNAH PUNYA GEJALA HEPATITIS
TAKSIRAN PARTUS ( YA/ TIDAK) 1 2 TEMPAT WAKTU
R

11 12 13 14 15 16 17
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
Hbsag Anti BHs Anti HBC SGPT/ALT Anti Hbe Hbeag HBV DNA PERNAH
TRANFUNGSI
DARAH
NR (Titer IU/I) R NR (W : <32) R NR R NR (IU/Mi (YA/TIDAK)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH
PERNAH PUNYA PERNAH SERUMAH
MENGGUNAKAN
MENJALANI PASANG SEK DENGAN
NARKOBA / JARUM BELUM
HEMODIALISA LAIN 1X 2X 3 X PENDERITA HEP B
SUNTIK BERSAMA PERNAH
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) ( YA/TIDAK)
(YA/TIDAK)

29 30 31 32 33 34 35 36
 PERNAH PERIKSA
HASIL TEST HIV CD 4
PERNAH MENDERITA
HUB DENGAN PERNAH GEJALA
PERNAH TEST PMS DALAM 1
PENDERITA HP B HIV DAPAT ARV
(YA/TIDAK REAKTIF NON < 350 >350 BULAN TERKAHIR
SERUMAH REAKTIF sel / ml sel/ml (YA/TIDAK) (YA/TIDAK)

37 38 39 40 41 42 43 44
 HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI
Hbsag Anti BHs Anti HBC SGPT/ALT Anti Hbe Hbeag HBV DNA TEST HIV TEST SIFILIS

(Titer
R NR R NR (W : <32) R NR R NR (IU/Mi R NR POSITIF
IU/I)

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
 PEMANTAUAN
REKOMENDASI JIKA REKOMENDASI JIKA
TEST SIFILIS Hbsag NON REAKTIF Hbsag REAKTIF
TANGGAL DAN
TEMPAT WAKTU BAYI TANGGAL
PERSALINAN DILAHIRKAN IMUNISASI
PEMERIKSAAN ANTI (PUKUL) HB 0 (BAYI)
NEGATIF MONITOR TERAPI (PUKUL)
HBs (YA/TIDAK)

59 60 61 62 63 64 65
 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI KONSELING
HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs (IBU) (IBU) (YA
(BAYI) DPT/BH 1 DPT/BH 2 DPT/BH 3 (YA/TIDAK ) /TIDAK)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/I)

66 67 68 69 70 71 72 73 74
KET

75
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI PADA IBU HAMIL

KABUPATEN / KOTA : PANDEGLANG

PUSKESMAS : CIPEUCANG
BULAN / TAHUN :

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA/ KELURAHAN 20 - 29 30 -39 TH > 40 TH BELUM IMUNISASI

> 20 TH IMUNISASI 1 X
TH

1 2 3 4 5 6 7
ATUS IMUNISASI SAAT INI HASIL PEMERIKSAAN SETE
Ʃ Nilai SGPT
Ʃ Anti HBs
Ʃ Hbsag Ʃ HBeAg
Reaktif < 2 X batas > 2 x batas
IMUNISASI 2 X IMUNISASI 3 X normal normal

R NR R NR R

8 9 10 11 12 13 14 15 16
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDA

Ʃ HBeAg Ʃ Anti HBeAg Ʃ HBV DNA Ʃ Test HIV Ʃ Test Sifilis Ʃ Hbsag NR

Ʃ yg diperiksa
NR R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
REKOMENDASI JUMLAH BAYI LAYANAN LAINYA

Hbsag Reaktif
DIIMUNISA DAPAT
LAHIR Ʃ IMUNISASI Ʃ KONSELING
SI HBO < 12 HBIG
BULAN INI (IBU) (IBU)
JAM
Ʃ yg dimonitor Ʃ yg diterapi

27 28 29 30 31 32 33
KETERANGAN

34