Grand case

Hari/ tanggal: Jumat/ 27 Mei 2016

Gangguan Mental Organik

Nama Dokter Muda : Aa Noval Ubaedillah P 1846 A

Chaliq Akbar P 1840 A
Nama Perseptor : dr. Arma Diani, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2016
I. IDENTITAS

1
KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama (inisial) : Tn. HS panggilan:

Hengki
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal lahir/ Umur : Padang, 11 Februari 1986
Status perkawinan : Sudah Kawin, tahun 2013
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minangkabau, Caniago
Negeri Asal : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMAK
Pekerjaan : Pedagang warung makanan ringan
Alamat & Telepon : Jl. Banuaran No. 17, RT 5/ RW 5,
Lubuk begalung, Padang 25222

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama (Inisial) : Ny. RA panggilan Reni

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Pegawai koperasi di RS Ibnu Sina
Pendidikan : D3 Akuntansi Fakultas ekonomi Unand
Alamat & Telepon : Jalan Koto Baru I Gang Duku 10,
Lubuk Begalung, Padang 25225
Hubungan dengan pasien : Kakak Kandung
Keakraban dengan pasien : Akrab
Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak Lahir
Kesan pemeriksa/ dokter terhadap keterangan yang diberikannya :
(Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya)

2
II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini )
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Mei 2016 di Bangsal Jiwa RSUP
Dr.M. Djamil Padang.
2. Alloanamnesis dengan :
Kakak kandung Pasien (Ny. RA, 33 tahun, Pegawai koperasi, D3 Akuntansi,
Jalan Koto Baru I Gang Duku 10 Kecamatan Lubuk Begalung, Padang,
08228444XXXX) pada tanggal 22 Mei 2016 di rumah orang tua pasien.

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama
Pasien mengamuk dan marah-marah sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)

Pasien merasa sulit mengontrol emosinya karena kesal dan juga kejang-kejang
karena kemasukan arwah-arwah gaib.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 26 thn, datang ke IGD RSJ HB Saanin

bersama keluarganya. Pasien dibawa keluarga karena mengamuk dan marah-
marah. Menurut keluarga, pasien sebenarnya baru saja dipulangkan dari RSJ HB
Saanin 4 hari yang lalu, awalnya pasien berperilaku seperti biasa, namun keesokan
harinya pasien kejang-kejang, setelah pasien kejang, tampak perubahan perilaku
pada pasien, yaitu pasien mengamuk dan berbicara ngawur. Selama 3 hari
belakangan pasien kejang-kejang sebanyak kurang lebih 20 kali, kejang kelojotan
seluruh tubuh, dan pasien tidak sadar saat kejang. Menurut pengakuan pasien,
pasien mengamuk karena kesal terhadap pamannya karena merasa pamannya ingin
menguasai rumah. dan juga pasien merasa sering kejang karena kemasukan arwah
gaib seperti arwah kakeknya, arwah Nabi Muhammad SAW, dan arwah wali
songo. Pasien merasa menjadi utusan Allah SWT untuk mengatur segala kejadian
di dunia dan untuk membunuh Mama Lauren. Pasien dikenal sebagai orang yang
cepat merasa stres dan marah bila ada masalah, pasien selalu teringat-ingat
terhadap masalahnya tersebut.
Pasien terlihat berubah perilakunya 2 hari sebelum masuk rumah sakit yaitu
pasien mulai takbir serta tidak ingin tidur karena memiliki banyak energi. Selain
itu pasien berbicara banyak dan sulit dihentikan, serta terkadang bicaranya ngawur.
Pasien juga sedikit makan karena merasa tidak lapar. Pada sore hari sebelum
masuk rumah sakit pasien kejang dan kemudian merasakan ada sesuatu yang
masuk ke dalam tubuhnya hingga tiba-tiba pasien meloncat dari tempat tidur,
berteriak-teriak dan mengucapkan takbir keras-keras sambil berlari keluar rumah

3
 sehingga mengganggu kenyamanan tetangga disekitarnya sehingga pasien dibawa
keluarga ke RSJ Prof HB Saanin Padang.
Menurut pengakuan pasien, saat sebelum pasien berteriak-teriak dan
mengucapkan takbir keras-keras pasien merasa yakin tubuhnya dimasuki dan
dikontrol oleh makhluk tak terlihat yang hanya bisa dirasakan. Pasien juga
mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa dia harus mengucapkan takbir
supaya menjadi orang yang pertama kali yang akan masuk surga beserta
keluarganya. Selain itu pasien juga melihat bintik-bintik merah yang mengikutinya
bahkan membawanya ke langit untuk mencari tuhan. Pasien melihat dinding
disekitarnya menjadi tulisan surat al-qur’an, serta letak barang dagangannya
membentuk asmaul husna.
Pasien juga mengaku merasa curiga dengan keadaannya yang sekarang
diakibatkan oleh kekuatan magis dan obat-obatan dari dokter. Pasien menganggap
kekuatan magis dan obat-obatan dari dokter menyebabkan pasien mendengar
suara-suara dan mengucapkan takbir keras-keras. Ia juga merasakan menjadi
percobaan oleh dokter, namun setiap pasien ingin mengatakan bentuk percobaan
yang akan dilakukan terhadapnya pasien merasa lidahnya kaku dan dipegang oleh
seseorang sehingga tidak dapat mengatakan jenis percobaan tersebut. Walaupun
hal tersebut sudah dibantah namun pasien tetap percaya bahwa ada seseorang yang
mengontrol lidah nya agar tidak berbicara mengenai jenis percobaan tersebut.
Pasien mengaku sering sedih akhir akhir ini ketika mengingat anak nya yang
masih kecil. Terkadang pasien juga merasa gelisah dan pusing terutama ketika
memikirkan perekonomian rumah tangganya, pasien juga meminta pulang ketika
dirawat dengan alasan ingin membantu istri berjualan di warung jajanan kecil
miliknya agar anak dan istrinya dapat ternafkahi. Pasien merasa tidak sanggup
berpisah dengan anaknya.
Satu hari setelah dirawat di bangsal jiwa RSJ HB Saanin pasien merasa sedih
sampai menangis akan keadaannya yang seperti ini. Pasien teringat akan
keluarganya terutama anak dan istrinya. Pasien merasa takut ditinggalkan oleh
istrinya. Setelah diberikan obat dan dirawat di bangsal jiwa pasien menunjukkan
perbaikan gejala.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah mengalami gangguan psikis sejak tahun 2005 yaitu

sering mengalami serangan gelisah sehingga dirawat di RSJ Prof HB Saanin.
Gejala pada pasien diawali dengan demam dan kejang, setelah kejang pasien
mulai gelisah den berubah perilakunya. Pengakuan pasien hanya pernah
dirawat 3 kali yaitu tahun 2005 (bulan lupa) dan 2016 pada bulan April dan
Mei, sedangkan informasi dari keluarga dikatakan bahwa pasien sudah sering
dirawat tetapi tidak bisa dipastikan jumlahnya karena setiap kali dirawat
hanya sebentar dan langsung pulang paksa. Berdasarkan informasi dari
keluarga, pasien dirawat karena gangguan psikis pada tahun 2005, 2008,
2014, 2015, dan 2016.

4
 Hasil perawatan secara umum baik karena pasien dapat melakukan
aktivitas hariannya kembali tetapi terdapat gejala yang menetap, kepatuhan
pasien meminum obat juga baik terutama setelah menikah karena istri pasien
membantu mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur.

 Tahun 2005 (Bulan lupa)

Saat itu pasien berusia 19 tahun dan baru lulus SMAK kemudian
diajak bekerja oleh seorang notaris yang sudah dikenalnya sejak SMP
yaitu bekerja sebagai asisten notaris. Pekerjaan tersebut yaitu untuk
menjalankan beberapa keperluan seperti mengantarkan surat ke bank.
Setelah beberapa bulan bekerja kemudian pasien mengalami demam
tinggi yang diikuti kejang dan setelah itu mengalami perubahan
perilaku yaitu berbicara dan tertawa sendiri, serta mudah tersinggung.
Pencetus terjadinya waktu itu diduga karena pasien sangat berambisi
untuk mencapai cita-cita menjadi orang kaya seperti bos tempat dia
bekerja. Pasien sempat bercerita kepada keluarga ingin memiliki mobil
dan banyak harta namun hal tersebut tidak dapat segera dicapai.
Keluarga memberikan nasihat agar tidak terlalu tinggi bercita-cita,
cukup dijalani saja apa adanya.
Pasien kemudian dirawat di RS Ibnu Sina selama 17 hari namun
belum ada perubahan dan akhirnya pulang paksa. Pasien melakukan
pengobatan kampung kepada dukun tapi tidak ada perbaikan, bahkan
terus berbicara tidak jelas hingga akhirnya dibawa ke RSJ Prof. HB
Saanin. Pasien dirawat selama 3 hari kemudian pulang paksa karena
keluarga merasa sudah tidak ada lagi penyakitnya. Pengobatan terus
dilanjutkan dan kontrol secara teratur. Hasil terapi saat itu baik dan
pasien dapat kembali melakukan aktivitas sehari-harinya. Namun
pasien merasakan adanya ingatan dan kemampuan yang hilang sejak
saat itu.

 Tahun 2008 (bulan lupa)

Pasien mengalami demam tinggi yang diikuti gejala kejang-kejang
seluruh tubuh, setelah pasien berhenti kejang terjadi perubahan prilaku
seperti berbicara dan tertawa sendiri serta mudah tersinggung dan
mengamuk jika diganggu. Pasien kemudian dirawat di RSJ Prof HB
Saanin selama 3 hari kemudian pulang secara paksa. Keluarga pasien
merasa sudah tidak ada lagi penyakitnya dan khawatir bertambah
sakitnya jika terus bersama pasien lain yang dirawat. Hasil pengobatan
saat itu baik sehingga pasien dapat melanjutkan aktivitas sehari-
harinya seperti biasa. Pencetus saat itu diduga karena ada keinginan
pasien yang tidak tercapai, namun tidak didapatkan informasi yang
jelas mengenai keinginan tersebut. Selain itu menurut pengakuan
keluarga, pasien seperti bosan meminum obat tetapi tidak dapat
dipastikan apakah pasien tetap minum obat secara teratur atau tidak.

 Tahun 2014 menjelang puasa ramadhan

5
 Semenjak pasien menikah pada tahun 2013 pasien sudah tidak bekerja
dengan notaris. Mulai saat itu juga perubahan perilaku pasien semakin
bertambah dan emosinya semakin tidak stabil. Pasien tidak dapat
mengontrol emosinya walaupun hanya ada masalah kecil di rumah
tangga. Pasien mengalami gejala tidak bisa tenang dan terus
melakukan takbir sehingga mengganggu lingkungan sekitar sehingga
harus dirawat inap di RSJ Prof HB Saanin. Pasien hanya dirawat
selama 3 hari, tetapi langsung meminta pulang paksa dengan alasan
yang sama seperti perawatan sebelumnya. Hasil pengobatan saat itu
baik sehingga pasien dapat melanjutkan aktivitas sehari-harinya seperti
biasa. Faktor pencetus saat itu tidak jelas namun keluarga mengatakan
kemungkinan karena ada masalah dalam rumah tangga yaitu dengan
istri pasien.

 Tahun 2015 menjelang puasa ramadhan

Pasien mengalami demam yang diikuti kejang, setelah itu muncul
gejala tidak bisa tenang dan terus melakukan takbir sehingga
mengganggu lingkungan sekitar dan akhirnya dibawa keluarga ke RSJ
Prof HB Saanin untuk dilakukan rawat inap. Pasien hanya dirawat
selama 3 hari dan langsung meminta pulang paksa dengan alasan yang
sama seperti perawatan sebelumnya. Hasil pengobatan saat itu baik
sehingga pasien dapat melanjutkan aktivitas sehari-harinya seperti
biasa. Faktor pencetus saat itu tidak jelas namun keluarga mengatakan
kemungkinan karena ada masalah dalam rumah tangga yaitu dengan
istri pasien.

 Tahun 2016 bulan April

Pasien mengalami demam dan kejang kemudian diikuti perubahan
perilaku dan emosi nya, terus melakukan takbir di dalam rumah
bahkan sampai ke luar rumah dan melakukan takbir di sekitar
lingkungannya. Akhirnya pasien dibawa oleh keluarga untuk dirawat
di RSJ HB Saanin dan setelah 3 hari rawatan pasien diminta pulang
paksa karena sudah terlihat baik. Hasil pengobatan saat itu baik
sehingga pasien dapat melanjutkan aktivitas sehari-harinya seperti
biasa. Pencetusnya saat itu adalah karena pasien ingin merenovasi
rumahnya, yaitu membangun kamar namun belum terlaksana,
sedangkan dari pihak keluarga menyarankan agar jangan terburu-buru
dan sebaiknya menabung terlebih dahulu. Pernyataan pasien
mengatakan bahwa penyebabnya adalah istri pasien pergi ke rumah
orang tua tetapi tidak izin kepada pasien sehingga pasien merasa
kecewa dan akhirnya terus memikirkan masalah tersebut.

b. Riwayat Gangguan Medis

Pasien memiliki riwayat kejang sejak tahun 2005. Sejak saat itu pasien
sering mengalami kecelakaan sepeda motor. Pasien sering menabrak
kendaraan lain atau jatuh saat mengendarai motor, namun tidak pernah sampai

6
 dirawat. Saat sebelum terjadi kecelakaan pasien seperti kehilangan kesadaran.
Pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM, tumor, gangguan kesadaran, HIV
dan penyakit fisik lainnya.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat adiktif legal (nikotin, kafein,
minuman berenergi), zat adiktif ilegal (kanabis, amfetamin, heroin, stimulan
lainnya), alkohol, psikotropika, adiktif lainnya. Pasien meminum secangkir
teh (250ml) per hari.

6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan

Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan Tamat STM Tamat SD
Pekerjaan Ibu rumah
Umur 60 tahun tangga
Alamat Jalan Koto Baru I 58 tahun
gang Duku 10,
Lubuk Begalung,
Padang

Hubungan pasien* Akrab Akrab

Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain :- :-
`Ket : * coret yang tidak perlu
b) Sifat/ Perilaku Orang tua tua kandung :
Bapak (Dijelaskan oleh kakak kandung pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( - ).

Ibu ( Dijelaskan oleh kakak kandung pasien dapat dipercaya/ diragukan )

Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ),
Tak bertanggung jawab ( - ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara 5 orang dan pasien anak ke 4

7
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ pr (37 tahun) 2. Lk/ pr (35 tahun) 3. Lk/ pr (33 tahun)
4. Lk/ pr (30 tahun) 5. Lk/ pr (28 tahun) 6. Lk/ pr ( )
7. Lk/ pr ( ) 8. Lk/ pr ( ) 9. Lk/ pr ( )
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang
dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan

ke saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa Akrab
2 Biasa Akrab
3 Biasa Akrab
4 Agak keras Akrab
5
6
7
8

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas hubungan
tingkah laku (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)

Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

8
g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik ( yang
ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit

keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
Ibu tidak ada riwayat tidak ada Kanker tiroid,
kanker mamae
Saudara 1 tidak ada riwayat .tidak ada tidak ada
2 tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
3 tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
4 tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
Nenek tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
Kakek ….………… .…………... ………………
Dan lain- ….………… .…………... ………………
lain ….………… .…………... ………………

Skema Pedegree
( tiga generasi)
: perempuan, : laki-laki, :yang sakit, : meninggal

9
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No Rumah tempat Keadaan rumah

tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman

1. Rumah orang Pasien merasa nyaman dan cocok, tidak ada masalah
tua
2. Rumah sendiri Pasien merasa nyaman dan cocok, tapi sedikit risih karena
dekat dengan kuburan
i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.

- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau
kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
 Kesehatan Fisik : baik
 Kesehatan Mental : baik
- Keadaan melahirkan :
 Posterm (+), partus spontan ( + )
 Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (ya/tidak)
 Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

 Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
 Minum ASI : ( + ), sampai usia 1 tahun
 Usia mulai bicara : 1 tahun 2 bulan
 Usia mulai jalan : 1 tahun 4 bulan
 Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( + ), cemas
terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan ( - ), dan
lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di
tempat tidur ( - ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik ( -),
masturbasi ( + ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur : 3 tahun
Sikap orang tua : (memaksa/ menghargai/ membiarkan/........)
Perasaan anak untuk toilet training ini: biasa

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ),

kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( - ), riwayat DBD dan digigit anjing gila.

10
 f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( + ),
menarik diri ( - ), suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( + ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 6 tahun 12 tahun 15 tahun -
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) (Mahir (Mahir (Mahir ( )
bermain bermain bermain
bulutangkis) bulutangkis) bulutangkis)
Tingkah Laku (Mudah ( - ) ( - ) ( )
marah)

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( + ), ngompol ( - ), lari dari rumah ( - ),

kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang ( - ),
peminum minuman keras ( - ), problem berat badan ( - ),anoreksia nervosa (-),
bulimia ( - ), perasaan depresi ( - ), rasa rendah diri ( - ), cemas ( - ), gangguan
tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja 16 tahun, kepuasan kerja ( + ), pindah-pindah kerja ( - ),
pekerjaan yang pernah dilakukan staff notaris Indra Jaya
Konflik dalam pekerjaan: ( + ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

 Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama…..tahun, persepsi...
 Mimpi basah (sudah/ belum), usia 13 tahun, persepsi......
 Awal pengetahuan tentang seks..... tahun, sikap orang tua......
 Hubungan seks sebelum menikah ................(ai)
 Riwayat pelecehan seksual.........................(ai)
 Orientasi seksual........(ai)
 Keterangan pribadi suami/ istri
Nama : Ny. Ayu Andira
Umur : 24 tahun

11
 Suku : Minangkabau, Tanjung
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *

 Perkawinan didahului dengan pacaran ( + ), kawin terpaksa ( - ),

kawin paksa ( - ), perkawinan kurang disetujui orang tua ( - ), kawin
lari ( - ), sekarang ini perkawinan yang pertama kali. Kepuasaan dalam
hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak pernah (ai) *, Kelainan
hubungan seksual ( ) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri).
 Kehidupan rumah tangga: rukun ( + ), masalah rumah tangga ( + )
(bila ada jelaskan masalah tersebut di halaman kiri).
 Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi ( + ),
pengeluaran dan pendapatan seimbang ( + ), dapat menabung ( - ).
 Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama ( + ), istri saja ( - )
suami saja ( - ), selain orang tua sebutkan.........

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri ( + ), rumah kontrak ( - ), rumah susun
( - ), apartemen ( - ), rumah orang tua ( - ), serumah dengan mertua ( - ), di
asrama ( - ) dan lain-lain ( - ).
2. Polusi lingkungan : bising ( - ), kotor ( - ), bau ( - ), ramai ( - ) dan lain-
lain.

l) Perihal anak-anak pasien meliputi:

N Sex Umur Pendidikan Sikap & Kesehatan Sikap pada
o perilaku anak
Fisik Mental
1 Perempuan 1 tahun Belum Sehat Sehat Perhatian,
1 bulan Sekolah Pertum akrab dan
buhan penuh kasih
gigi sayang
terham
bat

12
 m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)
Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering melamun ( - ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual ( - ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan ( - ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (
- ), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( - ), keterbatasan
kehidupan afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( + ), ideas of reference ( - ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang ( - ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( + ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan idur ( - ),
pesimis ( - ), putus asa ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat ( - ), rasa rendah diri ( - ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( - ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( - ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele ( - ), egosentris ( - ), suka menuntut
( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan (
- ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus ( - ), hubungan interpersonal yang eksploitatif ( - ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik ( - ) dan lain-
lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak mampu
mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( - ),
tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial ( - ),
tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( - ),
iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif ( - ), sering berbohong ( - ),
sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan
rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien
konflik dengan masyarakat ( - )

13
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai ( - ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolkan dalam situasi social ( - ), menghindari aktivitas sosial atau
pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut
dikritik, tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ),
kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( - ), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
( - ), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri ( - ), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
(- )

8. Stresor psikososial (axis IV)

Pertunangan ( - ), perkawinan ( + ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ), kawin
lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ),
problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ),
persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ), masalah
dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( + ), mulai
pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( + ), persiapan
masuk pension ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( + ), masalah di sekolah
( - ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( + ), pindah rumah ( - ), pindah
ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ), perampokan ( - ),
ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( + ), memiliki hutang ( - ),
usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum ( - ),
masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia dewasa (
- ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik
yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan
yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik atau mental
dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua
atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ),

14
 sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau
perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang
berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang tidak
konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif dan
sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ),
perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar
perkawinan ( - ), dan lain-lain.

9. Pernah suicide ( - )

10. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak ada riwayat pernah ditangkap oleh polisi, riwayat tindak
kejahatan, sikap melawan terhadap hukum, riwayat tindak kekerasan, dan
riwayat skorsing.

11. Riwayat agama

Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah semenjak SD, rajin
melaksanakan sholat, sholat tahajud dan duha sering dilakukan, dan membaca
Al-Quran serta buku-buku bacaan terkait ilmu agama, pasien jarang
melaksanakan sholat di mesjid maupun mengikuti pengajian di
mesjid/mushola.

12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien cepat sembuh, dapat bekerja kembali dan
berkumpul dengan keluarga.

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien berharap agar cepat sembuh, dapat bekerja kembali, berkumpul dengan
keluarga dan mencari nafkah untuk keluarga.

Ket: ( ) diisi (+) atau (-)

15
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT 2005 - 2016
SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

Thn 2005: Thn 2008: Thn 2014: Tahun 2015: Tahun 2016:
Usia 19 tahun Usia 22 tahun Usia 28 tahun Usia 29 tahun Usia 30 tahun

Pencetusny Pencetusny
Semenjak pasien a diduga a diduga
Pasien dirawat menikah Pasien karena
Paseien mulai karena
kembali di RSJ dikatakan oleh sembuh pasien
bekerja bersama pasien
Prof HB Saanin istri pasien dengan ada ingin
seorang notaris di ingin
dengan bahwa dia Pasien
kota padang, nya membuat membuat
penyebab sering sembuh
setelah beberapa perubahan kamar di kamar di
Pasien sembuh memuncak dengan
bulan bekerja melakukan perilaku rumahnya rumahnya
dengan ada nya emosi nya ada nya
pasien jatuh sakit takbir terus susah namun namun
Pasien sembuh perubahan perilaku terutama ketika perubah
demam, menerus. Pasien mengontrol belum belum
dengan ada nya susah mengontrol menjelang bulan an
kemudian terlihat dikatakan emosi, terpenuhi, terpenuhi,
perubahan emosi, tetapi masih puasa. Pencetus perilaku
kejang, setelah merasa bosan tetapi sedangkan sedangkan
perilaku susah dapat melakukan tidak begitu ,masih
itu pasien meminum obat masih pihak pihak
mengontrol aktivitas harian jelas tetapi dapat
berbicara dan namun tidak dapat keluarga keluarga
emosi, seperti biasa . dikatakan melakuk
tertawa sendiri dapat dipastikan melakukan menyarank menyarank
terganggu Dapat melanjutkan mungkin karena an
tidak jelas serta bahwa pasien aktivitas an agar an agar
ingatan dan pekerjaannya dan pasien terlalu aktivitas
emosi labil berhenti harian pasien pasien
daya kemudian menikah menganggap harian
mudah marah meminum obat. seperti sabar sabar
konsentrasi serius masalah seperti
biasa dahulu dahulu
kecil di rumah biasa

16
III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82x/menit
Nafas : Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20x/menit
Suhu : 36,80C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 80 kg
Status Gizi : baik
Sistem Kardiovaskuler :
 Inspeksi : iktus tidak terlihat
 Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : irama teratur, murmur (-), dan gallop (-)
Sistem Respiratorik :
 Inspeksi : simetris kiri = kanan (statis dan dinamis)
 Palpasi : fremitus kiri = kanan
 Perkus : sonor kiri = kanan
 Auskultasi : suara nafas vesikular, rhonki (-), dan wheezing (-)
Kelainan Khusus : tidak ada

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4M6V5 (15)
Tanda ransangan Meningeal :
 Kaku kuduk : tidak ada
 Brudzinsky I : tidak ada
 Kernig : tidak ada
 Brudzinsky II : tidak ada
Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala progresif tidak ada,
muntah proyektil tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
 Tremor tangan : tidak ada
 Akatisia : tidak ada
 Bradikinesia : tidak ada
 Cara berjalan : normogait
 Keseimbangan : tidak terganggu
 Rigiditas : tidak ada
 Tonus : eutonus
 Kekuatan motorik :

 Sensorik : sensasi halus (+) normal

sensasi kasar (+) normal
 Refleks : Fisiologis : Brachialis +/+
Biceps +/+
Triceps +/+
Patologis : Babinsky -/-
Gordon -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-

17
 Schaeffer -/-

V. STATUS MENTAL

A. Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( - ), stupor (

- ), kesadaran berkabut ( - ), konfusi ( - ), koma ( - ), delirium ( - ) dan lain-
lain

2. Penampilan

 Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( - ), aneh ( - ), sikap tegang ( - ), kaku ( - ),

gelisah ( - ), kelihatan seperti tua ( - ), kelihatan seperti muda ( - ), kelihatan
seperti pria ( - ), kelihatan seperti wanita ( - ).
 Cara berpakaian : rapi ( + ), biasa ( - ), tak menentu ( - ), kotor ( - ), kesan
dapat/ tidak dapat mengurus diri(+)*
 Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( - ), lemas ( - ), apatis ( - ), telapak
tangan basah ( - ), dahi berkeringat ( - ), mata terbelalak ( - ).

3. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor

Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( ), kaku ( ), dan lain-lain
Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( - ),
rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ),
negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme ( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor
( - ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme ( - ), akathisia
( - ), kompulsi ( - )………….., ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ),
agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea (
- ), distonia ( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ),
convulsi ( - ), seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda ( -
), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ),
selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen ( - ), infantil ( - ), curiga
( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.

5. Orientasi : gangguan orientasi waktu ( - ), gangguan orientasi tempat ( - ),

gangguan orientasi personal ( - ).

6. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),

hipervigilance ( - ), dan lain-lain

B. Verbalisasi dan cara berbicara

 Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
 Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak

18
  Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Isi pembicaraan* : sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : Ada
 Spontanitas pembicaraan * : spontan
 Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap (
- ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

C. Emosi
 Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate ( - ), afek inappropriate ( - ), afek tumpul ( - ), afek yang
terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( + ).

2. Mood
Mood disforik ( + ), mood eutimik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( + ),
mood meninggi (elevated mood) ( + ), euforia ( + ), ectasy ( + ), depresi ( -
), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( - ), ide bunuh diri ( - ), elasi
( + ), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia( - ), La belle indifference ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ), tension
(ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional (
- ), rasa malu ( - ), rasa berdosa ( + ), control impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ),
pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam): baik,cukup, kurang.

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran :

Gangguan mental ( + ), psikosis ( + ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( + ), pikiran autistik (
- ), dereisme ( - ), berpikir magis ( + ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran : asosiasi longgar.

19
 Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (
- ), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( ), pengenduran asosiasi (
+ ), derailment ( - ), flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking (
- ), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

 Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( + )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( + ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( + ), waham referensi ( - ), though of
withdrawal ( + ), though of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ),
though of control ( + ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia
fantastika (- ).
 Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), fobia ( - )

E. Persepsi
 Halusinasi
Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ), halusinasi
auditorik ( + ), halusinasi visual ( + ), halusinasi olfaktorik ( - ), halusinasi
gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( + ), halusinasi somatik ( - ), halusinasi
liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( + ), halusinasi yang tidak
sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi
perintah (command halusination) (+), trailing phenomenon ( - ).
 Ilusi ( + )
 Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi: Ada, pernah mendapatkan mimpi yang mengatakan pasien akan masuk
surga dan menjadi orang terpilih jika sudah menyelesaikan membaca
ayat-ayat Al quran.
Fantasi: tidak ada

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
2. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ), gangguan
memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori jangka pendek/
baru saja/ recent ( + ), gangguan memori segera/ immediate ( + ).
Amnesia ( + ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
3. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
4. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
5. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
6. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),
pseudodemensia ( - ).

20
H. Dicriminative Insight*
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain)

I. Discriminative Judgement :
 Judgment tes : tidak terganggu
 Judgment sosial : tidak terganggu

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

 Rutin : pemeriksaan darah lengkap:
Hb : 16 g/dL
Ht : 45,9%
Leukosit : 11.600/ mm3
Trombosit : 340.000/mm

 Anjuran : Pemeriksaan di bagian penyakit saraf :

EEG, Brain CT-Scan

21
VII. Pemeriksaan oleh Psikolog

Berdasarkan analisis gambar yang dibuat oleh pasien (lampiran 2), ditemukan
hasil sebagai berikut:
 Kontak realita pada pasien masih belum mencapai residual.
Pembicaraan dan pemahaman berbahasa dalam waktu lama kurang
baik. Pasien belum mampu melakukan fokus dalam waktu lama jika
diajak melakukan pembahasan suatu topik.
 Motivasi yang dimiliki pasien masih kurang, belum mampu
menyelesaikan permasalahan sendiri walaupun hanya masalah
sederhana. Perlu diarahkan agar mampu melakukan penyelesaian
masalah atau melakukan suatu pekerjaan.
 Kemungkinan terdapat tendensi seksual pada pasien, apakah itu karena
riwayat pelecehan seksual atau karena deviasi seksual dirinya sendiri.

Psikodinamika pasien:

 Sejak kecil pasien kemungkinan tinggal bersama dengan orang tua yang
memiliki polah asuh selalu diatur, sehingga terbiasa untuk tergantung kepada
orang lain, tidak bisa melakukan sesuatu sesuai pilihan sendiri. Saat ini
kemungkinan sosok ibu menjadi figur yang mendominasi, padahal seharusnya
seorang laki-laki memiliki self image kepada bapak.
 Saat SMP merupakan fase pasien beranjak remaja dan merupakan saat dia
memiliki keinginan untuk menjadi sesuatu atau memiliki kekuasaan tertentu.
Saat itulah dia mencari sosok tokoh seorang bapak yang bisa dia jadikan idola.
Saat itu dia bertemu seorang notaris di tempat dia bekerja mengumpulkan bola
tenis. Kemungkinan notaris tersebut dijadikan sebagai figur self image pasien.
 Saat SMA pasien memiliki motivasi dan ambisi untuk mewujudkan dirinya
seperti yang dia cita-citakan. Setelah lulus SMA dia langsung diajak bekerja
oleh notaris yang sudah dia kenal saat SMP. Kemungkinan pasien memiliki
harapan besar kepada notaris tersebut.
 Setelah pasien bekerja dengan notaris dan beberapa bulan kemudian pasien
mengalami kejang dan diikuti kelainan mental, terdapat kemungkinan faktor
pencetus berasal dari lingkungan kerjanya. Pasien saat itu mengalami suatu
kejadian atau perlakuan yang tidak sesuai harapan. Saat itu pasien mengalami
masalah karena kenyataan yang dia dapatkan tidak sesuai harapan namun
tidak mampu melakukan penyelesaian masalah sendiri. Sehingga
kemungkinan pasien terus memendamnya hingga akhirnya muncul kelainan
mental pada pasien.

22
VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa Tn. HS usia 30 tahun jenis kelamin laki-laki, dari pemeriksaan
status mental didapatkan pasien dengan penampilan cukup rapi, bersih, dan sesuai
usia, perilaku tenang saat wawancara, sikap kooperatif terhadap pemeriksa,
pembicaraan lancar dan spontan, mood disforik, afek labil, waham kebesaran, waham
keagamaan, waham kendali, though withdrawal, pernah mengalami halusinasi visual,
auditorik, dan taktil, mengalami ilusi, daya ingat terganggu, terdapat kemunduran
intelektual. Ditemukan adanya riwayat demam dan kejang yang diikuti perubahan
perilaku.

IX. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan

pada pasien, ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial. Dengan
demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien pernah demam
tinggi dan diikuti kejang-kejang seluruh tubuh, selain itu pasien juga sering
mengalami kecelakaan saat mengemudikan sepeda motor, sebelum kecelakaan
terjadi pasien merasa hilang kesadaran.
Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat pemakaian alkohol dan
NAPZA sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien ini, ditemukan gejala psikotik namun tidak memenuhi
kriteria skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham. Pada pasien
juga disertai gejala-gejala afektif bipolar campuran. Pada pasien ini gejala –
gejala psikotik dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat
bersamaan, gejala tersebut muncul beberapa saat setelah pasien mengalami
demam dan kejang, sehingga diagnosis pada pasien ini adalah gangguan
mental organik (F.09).
Dari riwayat kepribadian pasien, didapatkan ciri pribadi yang periang
dan tidak ada riwayat retardasi mental. Karena pasien didiagnosis setelah
umur 18 tahun, maka pada aksis II tidak ada diagnosis.

23
 Pada pasien ini ditemukan kondisi medis umum yang cukup
bermakna, yaitu gejala demam yang diikuti kejang sehingga aksis III pada
pasien ini adalah kejang et kausa epilepsi.
Pada pasien ini didapatkan masalah utama yang menyebabkan
perubahan perilaku pada pasien adalah masalah keluarga sehingga pada aksis
IV, diagnosisnya adalah masalah keluarga (primary support group).
Pada aksis V, pasien memiliki beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, serta terdapat disabilitas yang berat dalam
beberapa fungsi, sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of
Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 40-31.

X. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F.09 Gangguan mental organik

Axis II : tidak ada diagnosis
Axis III : Kejang
Axis IV : Masalah dengan primary support group
Axis V : GAF Score 30-21

XI. Diagnosis Banding Axis I

1. F06.0 Halusinosis organik
2. F06.2 Gangguan waham organik (lir. skizofrenia)

XII. Daftar Masalah

 Organobiologik : Kejang et kausa epilepsi

 Psikologik : Terdapat gejala halusinasi visual, auditorik,

terdapat waham kebesaran , waham kendali, though withdrawal

 Lingkungan Psikososial : Keluraga pasien selalu meminta pulang

paksa pasien ketika dirawat karena kurangnya pengetahuan dan
pemahaman keluarga mengenai penyakit yang dialami oleh pasien.
Kepatuhan meminum obat dan kontrol secara teratur dinilai baik.

24
XIII. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Haloperidol 2x5mg
Clobazam 1x10mg
THP 2x2mg
IKALEP 2x250mg
Carbamazepin 3x200mg

B. Psikoterapi
1. Kepada pasien
 Psikoterapi supportif
Berempati pada pasien. Memahami keadaan pasien, mengidentifikasi faktor
pencetus, serta membantu memcahkan permasalahan secara terarah.
 Psikoedukasi
Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang gangguan yang dialaminya.
Diharapkan pasien dapat secara efektif mengenali gejala, penyebab, dan terapi
yang dibutuhkan untuk menghindari kekambuhan atau hal-hal yang tidak
diinginkan.
2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
 Penyakit yang diderita pasien
 Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada pasien
 Awasi terapi dan kepatuhan minum obat pasien

XIV. ANJURAN

Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan

kepada dokter spesial saraf secara teratur untuk mengatasi permasalahan
epilepsi yang dialami.

25
 PROGNOSIS

Penilaian Baik Buruk

Onset Dewasa muda 

Relaps Ada 

Dukungan Ada 
keluarga
Pernikahan Sudah menikah 

Keadaan ekonomi Menengah 

Kepatuhan minum Patuh 

obat
Faktor pencetus Jelas 

Genetik Tidak ada 

Penyakit lain/ Ada 

gangguan lain

Quo et vitam : Bonam

Quo et fungsionam : Dubia ad bonam
Quo et sanctionam : Dubia ad malam

Hal yang meringankan prognosis: onset dewasa muda, kepatuhan minum obat,
sudah menikah, faktor pencetus yang jelas, keadaan ekonomi yang mencukupi, tidak
ada faktor genetik, dan adanya dukungan keluarga.
Hal yang memberatkan prognosis : adanya relaps dan gangguan mental
disebebkan oleh gangguan lain.

26
 XV. ANALISIS KASUS

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan

penyakit, dan pemeriksaan pada pasien, ditemukan adanya perubahan pola
perilaku dan perasaan yang secara klinis bermakna dan hendaya (disability)
dalam fungsi sosial. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Pasien pernah megalami halusinasi auditorik berupa perintah mengucapkan
takbir dan mencari tuhan, halusinasi visual juga muncul berdasarkan pengakuan
pasien yang melihat bayangan merah mengikutinya. Pasien juga mengalami ilusi
karena melihat dinding disekitarnya menjadi tulisan surat al-qur’an, serta letak
barang dagangannya membentuk asmaul husna.. Pasien mengalami waham
keagamaan karena merasa yakin menjadi orang pertama yang masuk surga.
Terdapat waham curiga kepada dokter yang disangka memberikan obat serta
kekuatan magis sehingga pasien tidak pernah sembuh. Pasien mengalami
perubahan psikomotor hiperaktif dengan berteriak takbir dan berlari-lari ke luar
rumah, pasien juga saat itu mengalami perubahan mood elasi karena merasa
sangat senang dan bersemangat melakukan hal tersebut. Sebelum gejala muncul
pasien mengalami kejang, kemudian merasa ada mahluk yang masuk ke dalam
tubuhnya.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pada tahun 2005 pasien
pernah mengalami demam selama 3 hari yang diikuti kejang-kejang seluruh
tubuh. Setelah kejang berhenti, pasien mengalami perubahan perilaku yang
gelisah, pasien berbicara tidak jelas dan emosi tidak stabil yaitu mudah marah
jika tersinggung sedikit saja. Pasien sudah mengalami serangan yang sama
sebanyak 5 kali. Berdasarkan anamnesis gejala dan perjalanan penyakit pasien
maka diagnosis pada aksis I yaitu gangguan mental organik YTT(F.09).
Dari riwayat kepribadian pasien, didapatkan ciri pribadi yang mudah marah
dan kehendaknya harus dipenuhi. Pasien tidak ada riwayat retardasi mental.
Karena pasien didiagnosis setelah umur 18 tahun, maka pada aksis II tidak ada
diagnosis. Pada pasien ini ditemukan kondisi medis umum yang cukup bermakna
yaitu kejang, sehingga aksis III pada pasien ini adalah kejang et kausa epilepsi.
Pada pasien ini didapatkan masalah utama yang menyebabkan perubahan
perilaku pada pasien adalah masalah keluarga sehingga pada aksis IV,
diagnosisnya adalah masalah keluarga (primary support group).

27
 Pada aksis V untuk penilaian GAF (Global Assessment of Functional
Scale) saat ini yaitu 70-61 karena pasien masih memiliki beberapa gejala ringan
dan menetap, terdapat disabilitas ringan dalam fungsi, tetapi secara umum masih
baik.
Pasien ini diberikan terapi haloperidol sebagai antipsikotik untuk
menghilangkan gejala psikosis dan merupakan pilihan obat pada pasien psikotik
dengan gangguan organik. Clobazam diberikan untuk mengatasi gangguan
kecemasan yang parah serta sebagai terapi tambahan untuk menangani epilepsi.
Ansiolitik ini berfungsi menurunkan tingkat kecemasan sehingga perasaan
gelisah dan tegang yang dialami akan berkurang. Triheksifenidil (THP)
digunakan untuk mengurangi efek samping ekstrapiramidal pada obat
antipsikotik. Pemberian ikalep (asam valproat) ditujukan untuk mengatasi gejala
epilepsi yang berulang. Carbamazepin digunakan untuk mencegah terjadinya
kejang-kejang akibat epilepsi. Obat ini bekerja dengan menstabilkan dan
mengembalikan keseimbangan aktivitas saraf dalam otak sehingga dapat
menurunkan risiko kejang.
Psikoterapi dan psikoedukasi perlu diberikan kepada pasien maupun
keluarga. Tujuannya adalah agar pasien dan keluarga lebih memahami tentang
penyakit yang dialami, sehingga pasien memiliki kesadaran untuk melaksanakan
anjuran terapi sesuai instruksi dokter. Peran keluarga juga sangat penting untuk
mendukung pengobatan yang dilakukan pasien. Selain itu juga agar keluarga
dapat memahami kondisi pasien sehingga lebih memperhatikan setiap hal yang
dapat mempengaruhi

28
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Assalamu’alaikum Pak, kami Wa’alaikum salam, iyo buliah Kesadaran komposmentis,

dokter muda Aa noval dan kontak psikis dapat
Chaliq. Kami nio memeriksaa dilakukan wajar, perhatian
baa perkembangan bapak ada, sikap kooperatif
kini, lai buliah kak?

Siapo namo pak? Hengki

Bara umua bapak kini ni? 30 tahun

Baa rasonyo kini pak? Lai Iyo, lah mendinganlah,

lah tanang
membaik rasonyo?

Sebelum masuak dulu baa Dulu ndak tanang do, takbir-

pak? takbir se wak

Baa kok bantuak itu pak? Raso nyo ado yang masuk ka Waham kendali (+)
diri pak. Tuh sampai
tabangun dari tampek lalok,
ndak tau lai jadi takbir-takbir
Halusinasi akustik (+)
surang se

Waktu tu yang masuk ka diri Iyo itu suaro ngecekan sabuik

pak lai ado suaro nan namo Allah, cari allah, takbir,
marintah pak? tuh makanyo pak takbir-
takbir dek suaro tuh

Ooh ya pak selain suaro tuh Iyo ado Halusinasi visual (+)
lai ado nampak bayangan
yang terlihat pak?

Bantuak apo bayangan tu Bantuak bintik merah,

pak? tulisan-tulisan bawarna,
asmaul husna, namo-namo
Allah di sakaliling pak tuh.

29
Menurut pak manga tu bisa Yo, bapak kan urang terpilih, Waham kebesaran (+)
Waham keagamaan (+)
dangar suaro samo dapek hidayah dari Allah,
bayangan namo-namo Allah dapek perintah langsuang
tu? supaya cari Allah, diagiah tau
juo waktu tu pak bakal jadi
urang pertama masuk surga,
keluarga pak sadonyo lah
dijamin juo masuk surga.

Tapi pak cuma nabi yang Iyo, pak kan rajin tuh solat,
dijamin masuk surga, tuh baca quran, dek tulah pak
baa kok pak jg bisa dapek juo jadi urang tapiliah bisa
jaminan masuk surga? dapek jaminan masuk surga

Pak lai ado maraso urang Iyo lai ado, pak maraso urang
paling hebat waktu dapek tuh patut menghormati
petunjuk jaminan masuk samo memuji pak sabab pak
surga tuh? lah jadi urang yang terpilih

Pak waktu itu bapak Lamo lah, sampe malam pak

takbirnya bara lamo pak? takbiran taruih. Berhenti pas
Ado berhenti tuh pak? waktu sholat se, lah solat
lanjut lai sampe keliling
kampung takbiran nyo

Lai ndak capek tuh pak Ndak ado, rasa nya pak kuat Psikomotor: hiperaktif
takbiran taruih? se takbir kareh-kareh, sampe
ndak lalo juo do.

Apa yang bapak rasakan Sanang se hati pak sabab Mood elasi (+)
waktu takbiran-takbiran tuh dapek perintah takbir dan
pak? Lai pak sadar takbiran dikecekan bakal masuk
tuh? surga. Ado sadar tapi raso
nyo ndak nio barhanti
takbiran

Patang ko pernah ndak pak Iyo ado

Mood depresi (+)
maraso sedih?

Manangih – nangih pernah Pernah,

pak?

30
Kalau jadi lelah, ndak Iyo kadang ado lah
bersemangat pernah pak?

Lai amuah pak lalok patang Pas sdng sakik patang tu Tidur (-)
tu? ndak amuah mato pak lalok
do, tapi kini lai lamak lalo

Baa tu pak? Iyo, ndak amuah se, ndak

ado ngantuak rasonyo do

Kini hari apo ko pak? Selasa Orientasi waktu baik

Tahun bara pak? 2016

Bulan apo pak? Bulan 5

Dima wak kini ko pak? Di RSJ Gadut Orientasi tempat baik

Sia yang maantaan bapak ka Ayah samo abang pak Orientasi personal baik
siko patang tu pak?

Menurut pak, bapak sakik Iyo, patang pak sakik

ndak pak? gangguan pikiran susah
kontrol emosi

Dek apo tu pak? Ntahlah, ndak tau lo pak do

Okelah pak, istirahat lah pak Ndak baa do, lamak lo kalau
lai, lah panek pak kami tanyo ado kawan ngecek, kalau
– tanyo yo pak? hehe ndak mono se pak disiko. Yo
lah pak ka istirahat lai

Oke pak, kami pulang dulu Oh iyo makasih yo

yo pak

31
Lampiran 2. Tulisan dan gambar pasien

32