Jaminan kualitas, bagi banyak praktisi, menyerupai teka-teki jigsaw yang sangat

besar. Meskipun seseorang mungkin dapat melihat satu atau dua fragmen yang
terpisah. gambaran keseluruhan sering tetap sulit dipahami. Publikasi seperti
volume Grundy dan Gravenstein, The Quality of Care in Anesthesia,
mencerminkan situasi ini. Buku ini memberikan analisis rinci tentang konsep-
konsep individual, seperti teknologi, statistik, dan tenaga kerja, sementara skema
jaminan kualitas yang lebih besar, yang berkaitan dengan departemen,
tampaknya disamarkan. Apa sebenarnya "proses QA", dan bagaimana cara orang
menggunakannya untuk menjamin kualitas dalam anestesi? Mari kita lihat
jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini.

Penjaminan mutu didefinisikan Rangkaian definisi untuk jaminan kualitas di- tes
untuk kekayaan yang melekat pada konsep. Classi- cally, jaminan kualitas telah
ditandai sebagai suatu proses yang mengetahui aktivitas-aktivitas yang dilakukan
oleh penyedia perawatan untuk atau ke penerima perawatan. Ini, misalnya,
adalah dorongan dari model jaminan mutu seminal Norma Lang yang
dikembangkan pada awal 197O's.
Penjaminan mutu juga telah ditetapkan dengan menggunakan program QA
spesifik sebagai batu-batu sentuh, volume baru Schroeder dan Maibusch,
pendekatan langkah-demi-langkah yang jelas untuk jaminan kualitas berbasis unit,
adalah contoh yang sangat mencolok. Akhirnya, berbagai definisi konseptual
jaminan kualitas, selama bertahun-tahun, berkembang dalam literatur. Salah satu
yang paling membantu adalah definisi Schmadl ': "Jaminan kualitas melibatkan
meyakinkan konsumen tentang tingkat keunggulan tertentu melalui pengukuran
dan evaluasi kontinyu komponen struktural, proses keperawatan yang diarahkan
tujuan, dan / atau hasil konsumen, menggunakan kriteria dan standar yang telah
ditetapkan sebelumnya dan nonnets yang tersedia dan diikuti dengan perubahan
yang sesuai dengan tujuan peningkatan. " Tersirat dalam penjumlahan Schmadl
dari berbagai aspek dari proses QA adalah gagasan bahwa jaminan kualitas adalah
keterlibatan aktif dalam kegiatan perawatan kesehatan untuk mengasuransikan
konsumen komoditas unggul daripada hanya penilaian pasif terhadap praktik
individu dan / atau kelembagaan. Proses dinamis yang melibatkan evaluasi
perawatan diikuti dengan peningkatan perawatan, jaminan kualitas mungkin
dapat didefinisikan sebagai: keunggulan terjamin, tujuannya adalah untuk
meningkatkan perawatan dan perannya adalah untuk memantau kualitas mobil
tersebut.
Perspektif sejarah Dua perintis yang paling terkemuka di bidang QA adalah
Florence Nightingale yang dalam Catatan tentang Perawatan pada 1859 standar
perawatan keperawatan yang diusulkan dan Ernest Codman yang pada tahun
1910 menyarankan tindak lanjut rutin untuk menentukan hasil dari intervensi
medis. Secara bertahap, pendekatan yang lebih ketat untuk jaminan kualitas
berevolusi yang berpuncak pada: pembentukan Komisi Gabungan Akreditasi
Rumah Sakit (JCAH) pada tahun 1952; pengembangan standar praktik oleh
organisasi perawatan kesehatan profesional; dan berlalunya Hukum Publik 92-603
pada tahun 1972 yang mengamanatkan program Organisasi Peninjau Standar
Profesi (PSRO). Sampai akhir 197O, jaminan kualitas identik dengan audit karena
rumah sakit bergegas untuk memenuhi persyaratan peninjauan grafik JCAH dan
PSRO; Namun, topik audit biasanya dipilih sembarangan tanpa upaya untuk
menyelidiki masalah yang dirasakan. Merasakan bahwa audit saja tidak
mempromosikan perbaikan dalam perawatan pasien, JCAH memperkenalkan
standar QA baru pada tahun 1979 yang menekankan peninjauan terus menerus,
obyektif, dan sistematis perawatan pasien dan kinerja klinis dalam upaya untuk
mengidentifikasi dan menyelesaikan nyata dan / atau atau masalah potensial.
Dengan demikian, dengan beberapa pengaruh lembut dari JCAH, pemantauan
dan evaluasi berkelanjutan
tion telah menjadi ciri dari semua kegiatan jaminan kualitas saat ini. Meskipun
JCAH menetapkan pedoman jaminan kualitas umum, mekanisme QA yang tepat
tetap menjadi hak prerogatif dari institusi individu. Selama masa keemasan audit
di 197O's, kegiatan perawatan QA keperawatan cenderung sangat terpusat dan
biasanya bergantung pada komite audit keperawatan departemen yang terdiri
dari perwakilan unit. Tugas-tugas QA menjadi semakin jauh dari praktik klinis
sebagai komite, yang dibebani dengan pemantauan jaminan kualitas menyeluruh,
yang sering kali difokuskan pada topik yang hanya diminati oleh sebagian besar
anggota. Dalam beberapa tahun terakhir, inovasi QA telah memasukkan dorongan
kuat terhadap desentralisasi. Unit berbasis QA telah terbukti secara signifikan
lebih memuaskan karena perawat di daerah pemilihan tingkat unit untuk studi QA
yang berkaitan dengan masalah klinis yang paling mendesak. Dengan demikian,
kegiatan QA diperkuat oleh mediasi dan relevansi yang kurang dalam pendekatan
yang lebih terpusat.
Potongan-potongan teka-teki Meskipun proses QA telah diilustrasikan oleh
berbagai model, salah satu yang paling awal dari ini, yang dikembangkan oleh
American Nurses 'Association (ANA) lebih dari satu dekade yang lalu, terus tetap
menjadi pendekatan yang layak untuk kualitas jaminan (Gambar 1). Prototipe
ANA mengidentifikasi tujuh bagian teka-teki QA dan menjabarkannya dalam pola
melingkar untuk menekankan sifat berkelanjutan dari proses QA. Kami telah
menambah model ANA dengan menambahkan komponen kedelapan yang
tampaknya meningkatkan skema melingkar (Gambar 2). Dalam urutan logis,
proses QA terdiri dari langkah-langkah berikut:
1. Identifikasi nilai.
2. Identifikasi standar dan kriteria.
3. Pengukuran yang aman dari standar dan kriteria.
4. Menafsirkan kekuatan dan kelemahan berdasarkan pengukuran.
5. Identifikasi kemungkinan tindakan.
6. Pilih tindakan yang sesuai.
7. Ambil tindakan.
8. Evaluasilah hasil dari tindakan yang diambil. Dengan hanya sedikit modifikasi,
model ANA menyediakan kerangka konseptual yang ringkas untuk proses QA.
Kedelapan langkah ini, barangkali, sebaiknya diilustrasikan dengan menggunakan
contoh-contoh khusus untuk praktik anestesi. 1. Identifikasi nilai: Daripada
menjadi puncak puncak, keunggulan adalah, sebaliknya, variabel sepanjang
kontinum dan dapat dengan mudah dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti
kerangka acuan, sumber daya, atau harapan. secara pasti, konsep keunggulan
sangat tertanam dalam sistem nilai. Dengan mengidentifikasi atribut-atribut yang
tampaknya sangat diperlukan untuk praktek yang baik (Seberapa diperlukan
adalah penganalisis oksigen? Seberapa penting pemantauan prekordial?),
Interpretasi kualitas individu dan / atau kelembagaan, yang mungkin tidak pernah
sepenuhnya dianalisa, secara bertahap terbentuk . Nilai — baik eksplisit maupun
implisit — pada akhirnya membentuk infrastruktur apa pun
2. Identifikasi struktur, proses, dan standar dan kriteria hasil: Standar dan kriteria
terletak di jantung dari proses QA karena, tanpa ini, seseorang tidak memiliki
pedoman yang diperlukan untuk mengevaluasi keunggulan. Standar dianggap
sebagai level yang diinginkan dan dapat dicapai dari kinerja toniiancc yang
dibandingkan dengan praktek yang sebenarnya (lihat Gambar 3 untuk definisi dari
istilah QA yang relevan lainnya). Standar praktik yang disebarluaskan oleh JCAH,
ANA, dan AANA memberikan kerangka umum untuk mengembangkan kriteria
khusus yang disesuaikan dengan masing-masing lembaga. Sebagai contoh, jika
keselamatan digunakan sebagai standar, pengukuran akhir pasang karbon
dioksida tentu saja merupakan kriteria yang valid untuk menentukan
keselamatan, tetapi itu hanya akan
realistis dalam pengaturan yang memiliki teknologi tepat guna. Tanpa peralatan
untuk menentukan nilai akhir endapan karbon dioksida, praktisi tidak dapat
dimintai pertanggungjawaban untuk kriteria khusus ini. Kriteria berevolusi dari
standar dan harus menjadi indikator perawatan pasien yang obyektif, terukur,
relevan, dan fleksibel. Kriteria itu sendiri biasanya terkait dengan struktur, proses,
atau hasil — ketiga komponen model penilaian layanan kesehatan yang pertama
kali dijelaskan oleh Donabodian pada tahun 1966.

Sistem QA dengan secara halus tercermin dalam semua standar dan kriteria
standar.Sistem QA dengan secara halus tercermin dalam semua standar dan
kriteria standar

Figure 1 ; MODEL QA
Identifikasi standar dan kriteria struktur, proses, dan hasil

Pengukuran yang aman diperlukan untuk menentukan pencapaian standar dan

kriteria

Buat interpretasi tentang kekuatan dan kelemahan berdasarkan pengukuran

Identifikasi kemungkinan tindakan

Pilih program aksi

Ambil tindakan

Identifikasi nilai

GLOSARIUM
Akuntabilitas: Penerimaan tanggung jawab penuh untuk praktik dan kemauan
untuk membuka praktik itu untuk evaluasi sejawat

Nilai: Ulasan atau evaluasi menyeluruh

Audit-: Ulasan, terutama dokumentasi, untuk mengevaluasi perawatan pasien;
dapat memeriksa struktur, proses, atau hasil perawatan
Bersamaan: Apa yang terjadi di masa sekarang
Kredensial: Meninjau dan menyetujui permintaan untuk melakukan fungsi
tertentu yang telah diajarkan oleh pemohon untuk dilakukan
Kriteria: Faktor yang telah ditentukan terhadap standar mana yang diukur.
Indikator penting: Aspek-aspek praktik yang telah ditentukan untuk memiliki
dampak terbesar pada perawatan dan yang menggambarkan seluruh rentang
layanan
Norma: Tingkat kinerja saat ini sebagaimana ditetapkan oleh kebijakan lokal.
Hasil: Hasil akhir dari suatu tindakan.
Jaminan kualitas: Jaminan keunggulan, yang tujuannya adalah untuk
meningkatkan perawatan dan perannya adalah untuk memantau perawatan.

Standar: Tingkat kinerja yang diinginkan terhadap kinerja aktual yang diukur.
Struktur: Karakteristik fisik, fiskal, dan organisasi dari suatu agensi atau
departemen.

Berbasis unit: Terdesentralisasi. Rencana untuk penilaian kualitas (identifikasi

masalah) dan pencapaian kualitas (solusi masalah) di tingkat seluler departemen.

Nilai: Kualitas-kualitas yang membentuk kerangka acuan yang menjadi tolak ukur
harapan

Kriteria struktur menyangkut pengaturan fisik, fiskal, dan organisasi yang

membentuk latar belakang yang diperlukan untuk semua kegiatan perawatan
pasien. Kriteria struktur dapat, misalnya, menangani kredensial (Semua praktik
CRNA harus disertifikasi ulang oleh Dewan Pengesahan Perawat Anesthetists
biennially) atau, mungkin, peralatan (Semua vaporizer fluotec harus memiliki
stiker kalibrasi yang valid).

Kriteria proses, jangan disamakan dengan proses pengasuhan yang merupakan

entitas yang berbeda itu sendiri, fokus pada kegiatan yang sebenarnya dari
penyedia layanan kesehatan, khususnya, apa yang dilakukan perawat anestesi
atau gagal dalam memberikan perawatan. Suatu kriteria proses, seperti "satu liter
larutan IV akan diinfuskan sebelum pemberian blok subarachnoid"
menggambarkan suatu tindakan yang sesuai dengan standar praktik saat ini.
Tindakan ini harus dilakukan oleh ahli anestesi untuk memastikan rasio volume-
ke-ruang yang memadai setelah blokade simpatis yang terkait dengan anestesi
spinal.

Kriteria hasil menilai hasil akhir perawatan dan biasanya menunjukkan perubahan
yang terukur dalam keadaan kesehatan pasien. Contohnya adalah: "Setelah
ekstubasi, pasien akan bernapas secara spontan dan menunjukkan tingkat
pernapasan dan volume tidal yang memuaskan."
Struktur, proses, dan kriteria hasil semuanya penting untuk penilaian yang akurat
tentang kualitas pemberian layanan kesehatan. Hal ini diilustrasikan oleh skenario
berikut: meskipun pasien selamat dari anestesi (hasil) dan prosesnya sendiri tanpa
cacat, penelusuran EKG rusak di seluruh kasus karena kabel yang rusak. Ini
merupakan kekurangan struktural yang jelas. Dengan demikian, kriteria struktur
yang mungkin telah menyatakan, "semua peralatan akan diperiksa dan dipastikan
berfungsi sebelum pemberian anestesi" tidak terpenuhi.
Demikian pula, dalam skenario lain, hasilnya mungkin telah berhasil (pasien
selamat tanpa komplikasi) dan kriteria struktural terpenuhi (semua peralatan
berfungsi dengan baik), tetapi proses itu suboptimal karena ahli anestesi
menggunakan halotan pada pasien dengan hiperpireksia ganas yang diketahui.
Akhirnya, meskipun kepatuhan dengan struktur dan kriteria proses cukup,
hasilnya mungkin tidak diinginkan. Sebaliknya, karena sangat mungkin untuk
memiliki hasil yang memuaskan meskipun proses dan / atau struktur yang salah
buruk, penilaian QA yang valid harus mencakup kriteria yang membahas ketiga
aspek model Donabonyan. Meskipun demikian, bagaimanapun, bahkan kriteria
yang paling ketat, penyimpangan dalam kualitas masih terjadi karena
banyak variabel tangible dan intiingibic yang mempengaruhi setiap rumah sakit
pasien. Ini, meskipun, tidak boleh menjadi alasan untuk gagal menyusun kriteria
tetapi harus menantang praktisi sadar kualitas untuk memeriksa keterbatasan
yang melekat dalam kriteria tradisional. 3. Dapatkan pengukuran untuk
menentukan pencapaian standar dan kriteria: Setelah kriteria yang terukur telah
dirumuskan, penilaian ilmiah terhadap indikator ini diperlukan. Semakin banyak
alat ukur yang valid dan andal digunakan, semakin kuat data yang dihasilkan dan
semakin mendalam akan dampak yang didapat oleh temuan terhadap kualitas
perawatan pasien yang sebenarnya. Teknik pengumpulan data QA meliputi: audit
(retrospektif, konkuren, prospektif), wawancara, observasi, survei, dan kuesioner.
4. Menafsirkan kekuatan dan kelemahan pengukuran: Jaminan kualitas tidak lagi
hanya masalah pengukuran. Meskipun tekanan pra-1979 JCAH pada audit
menekankan pengukuran untuk kepentingannya sendiri, analisis data yang
meyakinkan menggunakan metodologi statistik sekarang menjadi pusat proses
QA. 5. Detennine kemungkinan program aksi: Tindakan harus diambil berdasarkan
kekuatan dan kelemahan yang diidentifikasi pada langkah sebelumnya. Dewan
Asosiasi Perawat Amerika pada Praktik Keperawatan telah merekomendasikan
berbagai kemungkinan tindakan yang meliputi: pendidikan berkelanjutan,
pendidikan latihan jabatan, penilaian sejawat, kebijakan baru, penelitian,
penghargaan atau tindakan hukuman, dan perubahan yang dimulai sendiri. 6.
Pilih tindakan yang tepat: Setelah semua tindakan yang mungkin telah
dipertimbangkan, yang paling sesuai dengan kebutuhan departemen harus dipilih.
Jalannya tindakan dapat berupa rencana untuk menyelesaikan masalah yang
teridentifikasi atau keputusan untuk melacak masalah yang kompleksitasnya
mencegah solusi segera. 7. Ambil tindakan: Jalannya tindakan harus sesuai
dengan masalah dan selaras dengan intervensi yang dipilih pada langkah
sebelumnya. Inkonsistensi apapun dapat secara serius membahayakan kredibilitas
program jaminan kualitas. 8. Evaluasilah hasil dari tindakan yang diambil: Dalam
model ANA, setelah tindakan diambil, lingkaran secara teoritis kembali ke
identifikasi nilai. Namun, karena transisi yang tiba-tiba seperti itu sepenuhnya
mengabaikan konsekuensi dari intervensi, diperlukan langkah kedelapan. Fase
evaluasi tampaknya wajib untuk mengukur efektivitas strategi yang dipilih dan
menilai dampaknya pada sistem nilai yang mendasarinya maupun program QA itu
sendiri. Hanya setelah penilaian kritis atas tindakan yang diambil telah terjadi,
keadaan berputar dengan mulus kembali ke nilai awal tahap identifikasi
Ringkasan Jaminan kualitas telah ditetapkan dan tujuan dan peran QA telah
dinyatakan. Sebuah tinjauan historis singkat telah membuat sketsa evolusi
pemantauan jaminan kualitas. Akhirnya, masing-masing dari delapan langkah
yang berkontribusi pada keefektifan keseluruhan proses penjaminan mutu telah
dibahas. Bagian II dari AANA Journal Course akan membangun materi pengantar
ini dengan berfokus pada strategi khusus untuk merancang dan
mengimplementasikan rencana QA anestesi berbasis unit