POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny Ifrokhia Masuk kaber: 3 Juni 2015 18.00 WIB

Usia : 37 th
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kejapanan, Gempol

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
ANAMNESIS - Ny Ifrokhia, Nyeri Tuba Ovarian DL 1. MRS 1. Vital sign  Memberitahukan
Ny Ifrokhia, 37 th usia 37 th Abdomen Abscess Faal Hepar 2. Infus NS 2. Keluhan keadaan pasien
 KU: Nyeri perut bagian - Nyeri supra dextra Faal Ginjal maintenance 2000- pasien  Menjelaskan
bawah 1 minggu yang pubik 1 minggu Faal hemostasis 2500 ml/ hr, 32-34 3. Keberhasila penyakit yang
lalu yang lalu Kultur tetes/ menit n terapi diderita pasien
 RPS: Nyeri perut - Fever 3. Antibiotik Ampisilin  Menjelaskan
seperti nyeri saat haid - Riwayat Fluor 4x 1-2 gr/hr IV, 5-7 terapi yang akan
sejak 1 minggu yang Albus hr diberikan
lalu, sakit setiap hari - Riwayat Gentamicin 250mg/  Menjelaskan
tetapi tidak terus Abortus hr,IV terbagi dalam komplikasi
menerus. Sakit mereda - Nyeri saat 2x1 selama 5-7 hr (sepsis, infertile,
jika dibuat jalan-jalan, koitus, miksi Metronidazole 1 gr abses
badan meriang dan defekasi rektal sup 2x/ hr intraabdominal,ds
Keluar darah dari jalan - USG : TOA 4. Pengawasan ketat b) dan prognosis
lahir tanggal 25 Mei dextra keberhasilan terapi (jika TOA masih
2015 selama 2 hari, 5. Jika tidak berhasil  utuh umumnya
BAB; BAK; dan HUS laparotomi prognosis baik,
nyeri sejak 3 hari yang tetapi jika dengan
lalu pengobatan tidak
 RPD: keputihan ada perbaikan
berwarna putih, bau (-), gejala dan
gatal (-) sejak 1-2 bulan pengecilan abses
yang lalu, HT (-), DM maka disarankan
(-), jantung (-) untuk laparotomy.
 RPK : HT (+), DM (+), Tidak menunggu
jantung (-) abses sampai
 R social: suami tidak pecah)
merokok
 R Haid
Menarche : 14 th
 HPHT : 14 Mei 2015
Haid teratur siklus 30
hari, selama 4 hari,
nyeri haid (-), jumlah
darah haid dbn
 Riwayat obstetri:
1. Aterm/Spt B/3100
gr/laki-laki/8 th
2. Abortus
3. Aterm/ spt B/ 3200
gr/ perempuan/ 3,5
th
 Riwayat KB
Pernah menggunakan
KB suntik 3 bulan dan
berhenti sejak setahun
yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna:
 Kesadaran CM
 BB 50 kg
 TD 140/90 mmHg, nadi
88x, temp ax 37
 K/L: dbn
 Th: dbn
 Ekstremitas: dbn
 Abdomen
Inspeksi: dbn
Palpasi : NT (-)
Pemeriksaan Penunjang
 USG : Tubo Ovarian
Abscess Dextra
 DL
Hb 12,1
Leukosit 8700
PCV 34,1
LED 30
GDA 114
 Faal Hati
SGOT 18
SGPT 19
 Faal Ginjal
BUN 28,4
Serum Cretinin 0,73
Uric Acid 4,5
 Faal Hemostasis
PT 12,6
APTT 43,3