Centros de Integración Juvenil, A.C.

Para vivir sin adicciones Número de Expediente / Folio /

EGRESO CLÍNICO

CC/CIJ/UTUH: Fecha: / /

1.- IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE

Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Sexo Hombre Mujer Edad:

2.- TIPO DE EGRESO

Momento del Egreso Tipo de Egreso
Evaluación Clínica y Diagnóstico Voluntario Alta/Terminación Defunción Baja
Tratamiento y Rehabilitación Referencia Solo Familia Otro

3.- RESUMEN CLÍNICO

CONSUMO DE SUSTANCIAS AL MOMENTO DEL INGRESO
Último Consumo
Forma
Sustancias utilizadas en el último mes de tratamiento o evaluación clínica y diagnóstico Frec
de adm
Abst
Ocasión Dosis

Tabaco
Bebidas Alcohólicas
Mariguana
Cannabis
Hachís
Polvo Blanco
Cocaína Crack (piedra, roca)
Otras presentaciones (basuco, o pasta base, cocaína negra)
Solventes y removedores
Pegamentos
Inhalables
Esmaltes y pintura
Otros (aire comprimido, gasolina y combustibles gases anestésicos, etc)
Anfetaminas (p.e., Redotex)
Metanfetaminas (cristal, ice, hielo)
Estimulantes
MDMA (éxtasis) y metanfetaminas alucinógenas (DOM, DMT, etc)
Otros (derivados anfetamínicos como Ritalín o Preludín, anorexígenos )
LSD (ácido)
Drogas alucinógenas y
Plantas alucinógenas y derivados (hongos, peyote,etc.)
disociativas
Otras (PCP, ketamina, etc., excepto metanfetaminas alucinógenas)
Benzodiacepinas (diazepam, Rivotríl, clonazepam,etc.excepto Rohypnol)
Depresores Rohypnol
Otros (sedantes hipnóticos, GHB, barbitúricos, etc.)
Heroína
Opiáceos Opiáceos sintéticos (propoxifeno (Darvón), nalbufina (Nubalín), etc.)
Opio y opioides (morfína, codeína)
Con utilidad médica (Prozac, Paxil, Carbamazepina,Cafiaspirina etc.)
Otras Drogas de abuso
Otras sustancias, especifique:

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 3.1.- CONSUMO DE SUSTANCIAS AL MOMENTO DEL EGRESO
Sustancias utilizadas en los últimos tres meses de tratamiento
FRECUENCIA CANTIDAD ABSTINENCIA
o fase en la que se egrese

Tabaco

Bebidas alcohólicas

Mariguana
Cannabis
Hachís

Polvo Blanco

Crack (piedra, roca)

Cocaína
Otras presentaciones (basuco, o pasta base, cocaína
negra)

Solventes y removedores

Pegamentos
Inhalables Esmaltes y pintura

Otros (aire comprimido, gasolina y combustibles gases

anestésicos, etc)

Anfetaminas (p.e., Redotex)

Metanfetaminas (cristal, ice, hielo)

Estimulantes MDMA (éxtasis) y metanfetaminas alucinógenas (DOM,

DMT, etc)

Otros (derivados anfetamínicos como Ritalín o Preludín,

anorexígenos )

LSD (ácido)

Plantas alucinógenas y derivados (hongos, peyote,etc.)

Drogas alucinógenas y disociativas
Otras (PCP, ketamina, etc., excepto metanfetaminas
alucinógenas)

Benzodiacepinas (diazepam, Rivotríl,

clonazepam,etc.excepto Rohypnol)
Depresores
Rohypnol

Otros (sedantes hipnóticos, GHB, barbitúricos, etc.)

Heroína

Opiáceos sintéticos (propoxifeno (Darvón), nalbufina

Opiáceos
(Nubalín), etc.)

Opio y opioides (morfína, codeína)

Con utilidad médica (Prozac, Paxil,

Otras drogas de abuso Carbamazepina,Cafiaspirina etc.)

Otras sustancias, especifique:

FRECUENCIA CANTIDAD ABSTINENCIA

1. Sin Abstinencia
0. No consume Tabaco: Anotar el consumo promedio de cigarrillos
2. Menor de 1 mes.
1. 1 vez al mes Alcohol: Anotar el consumo promedio de tragaos estándar
3. De 1 a 3 meses
2. 1 a 2 veces a la semana Otras Drogas: Anotar el consumo promedio según lo
4. De 3 y hasta 6 meses
3. 3 a 6 veces a la semana refiera el/la paciente 5. De 6 y hasta 9 meses
4. Más de 7 veces a la semana
6. Más de 9 meses

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 3.2.- EVALUACIÓN CLÍNICA POR ÁREAS AL MOMENTO DEL EGRESO

Consumo,
Socio-Laboral y/o
Área Médica Psicológica Familiar Recaídas y
Educativa
Abstinencia
Remisión de la Disposición Relaciones Habilidades Sociales Cambio de droga
Abstinencia al Cambio Interpersonales dura por droga
0 0 (Vínculos familiares u 0 0 blanda
y/o
otros)
Cambio de vía
Intravenosa a otra
1 1 1 1 que implique
reducción de daños
Estado Físico Capacidad Establecimiento de Redes Sociales libres Menor número de
General 0 de 0 reglas y límites. 0 de consumo 0 drogas consumidas
Indicadores a Evaluar

Planeación y/o
Menor dosis de
1 1 1 1 droga consumida

Diagnóstico de Control de Retroalimentación Búsqueda y Mayor intervalo de

0 0 0 0
Patología Dual Impulsos Afectiva (Expresión mantenimiento de tiempo entre
de las emociones) empleo/reincorpora- recaídas
1 1 1 1
ción al sector escolar
Respuesta Habilidades Remisión y/o Empleo proactivo del Abstinencia
0 0 0 0
Farmacológica asertivas disminución de la tiempo libre durante
violencia tratamiento en CIJ
1 1 1 1

Prácticas para Desarrollo Autonomía/Indepen- Respeto a Códigos de Disminución de

0 0 0 0
prevención de de dencia Conducta Social Craving
daños habilidades (Codependencia).
1 1 1 1
resilientes
Con *Nota: Para emitir un Egreso con Mejoría deberá contar con al menos tres ítems evaluados con
Egreso Mejoría mejoría del total de indicadores (25)
Sin Mejoría (1 = mejoría, 0 = sin mejoría.)

Ultima dosis establecida mg.

(solo Tx con metadona)

3.3.-OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO ALCANZADOS

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 3.4.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON EL QUE INICIAL EL/LA PACIENTE DSM / CIE-10
ESPECIFIQUE
(INGRESO) (Códigos)

Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Eje V

3.4.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO CON EL QUE CONCLUYE EL/LA PACIENTE DSM / CIE-10
EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
(EGRESO) (Códigos)

Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Eje V

4.- MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA PROTECCIÓN DEL/A PACIENTE Y PARA LA ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO

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 NOMBRE DEL/A RESPONSABLE CÉDULA PROFESIONAL FIRMA

REFERENCIA
CIJ Cual:
UH Cual:
Otro Cual:

PRÓXIMA CITA (SOLO PARA PACIENTES REFERIDOS A CIJ O UH)

Fecha: / / Hora (formato 24hrs): : hrs.

HORA DE TÉRMINO

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