Professional Documents
Culture Documents
Vagina La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin lograr recuperar su
tamaño preembarazo. La resolución del edema y de la vascularidad aumentada se logra a las 3
semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrófico, pero se recupera entre la 6a y
10a semana post parto. La atrofia del epitelio vaginal puede durar más tiempo en mujeres que
amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles de estrógenos, lo que puede manejarse
con lubricante vaginal (hidrogel). Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que
persiste en mujeres que han tenido un parto vaginal, no disminuye su satisfacción sexual, ni la
de su pareja.
Periné El periné puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los
músculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejoría durante los
siguientes meses.
Pared abdominal Permanece blanda y flácida por varias semanas a meses. La recuperación al
estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre.
Mamas Los cambios que se producen en las mamas preparándolas para la lactancia ocurren
durante el embarazo, la lactogénesis es estimulada durante el embarazo, complementándose
el proceso luego del alumbramiento, cuando bajan los niveles de estrógeno y progesterona,
con la persistencia de prolactina elevada. Si la puérpera no amamanta, los niveles de
prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de puerperio. El calostro es el
líquido que sale por las mamas durante los 2 a 4 primeros días posteriores al parto. El calostro
tiene un alto contenido en proteínas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la
protección contra infecciones del recién nacido. La secreción láctea madura progresivamente,
de modo que alrededor del 7° día del puerperio, la leche materna está madura, conteniendo
todos los nutrientes necesarios para el neonato. La liberación del calostro/leche, comienza
como un proceso endocrino (estimulado por los estrógenos, la progesterona y la prolactina),
convirtiéndose en un proceso autocrino. La célula secretora de la glándula mamaria produce el
Factor Inhibidor de la Lactancia (FIL), que reduce la producción de leche; la remoción de leche
de la mama, por el recién nacido, estimula más producción leche al remover el FIL.
Este periodo se observa médicamente a la mujer y se la educa sobre su propio cuidado y el del
recién nacido. Se controlan los signos vitales, la retracción uterina y el sangrado vaginal
(loquios) en búsqueda de complicaciones. No se ordenan exámenes de laboratorio de modo
rutinario, pero es conveniente solicitar un hematocrito en el primer día de post-parto si el
sangrado fue mayor al esperado o si la madre presentas signos clínicos de anemia (palidez de
mucosas, taquicardia, cansancio extremo, etc.).
Cuidados en el Puerperio Luego de la atención del parto, la paciente es trasladada a la sala de
recuperación, donde permanecerá 2-4 h, finalmente es llevada a su habitación de puerperio,
en que estará 2-3 días si el parto fue vaginal o 3-4 días si el parto fue cesárea.
Sala de Recuperación:
Habitación
o Administración de analgésicos
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupación en que la madre se sienta cómoda
y tranquila para amamantar, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental el rol de
la matrona y de la familia en este proceso.
o Aseo genital mediante irrigación con agua tibia y luego cubrir con apósito estéril.
Puerperio en el Parto Vaginal Después de un parto vaginal la mayoría de las mujeres presenta
aumento de volumen y dolor perineal. Este es mayor si se ha producido alguna laceración o se
ha necesitado realizar una episiotomía. El cuidado de esta área incluye la aplicación de hielo
durante las primeras 24 horas de post-parto. En el puerperio también es frecuente el dolor
originado por la retracción uterina, lo que las mujeres conocen como “entuertos”. La analgesia
apropiada se logra con AINES, vía endovenosa las primeras 24 horas y luego vía oral. Si el dolor
es intenso (pese a los analgésicos de rutina), es recomendable una opción de rescate como
opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral). Durante las 24 horas post parto debe
vigilarse la aparición de micción espontánea, pues dosis altas de anestesia peridural tienen alto
riesgo de retención urinaria. Si se presenta, el manejo es mediante sondeo vesical
intermitente. Las puérperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por
completo el efecto de la analgesia peridural. La deambulación precoz reduce el riesgo de
enfermedad tromboembólica. La alimentación es normal (régimen común) desde que la
puérpera se encuentra en su pieza.
Puerperio en el Parto Cesárea Las mujeres que tuvieron una cesárea presentarán dolor
principalmente en la zona de la incisión quirúrgica en la pared abdominal. También refieren
dolor por la retracción uterina y por distensión abdominal (secundaria a hipo-peristalsis
intestinal). El manejo sintomático se realiza durante las primeras 24 horas con una infusión
continua de un AINE asociado a tramadol; en las siguientes 24 horas se usará un AINE por vía
endovenosa y luego oral. En caso de dolor excesivo, es apropiado usar opioides (demerol o
morfina, e.v.). En las puérperas de cesárea es frecuente la disminución de la diuresis (oliguria),
por lo que el balance hídrico debe controlarse. La diuresis se vigila midiendo el débito de la
sonda Foley, la que se mantiene por las primeras 12-24 h. La deambulación es más difícil en el
caso de cesárea, por el dolor, pero debe estimularse desde las 24 horas en adelante. Si la
deambulación no es posible, es recomendable el uso de medias anti-trombóticas. La herida
estará cubierta por un apósito corriente estéril desde el pabellón. Al completar 24 horas desde
la cesárea, se cambiará por un parche impermeable, el que se mantiene hasta el retiro de los
puntos. La puérpera de cesárea permanecerá en ayuno durante las primeras 4 horas de
puerperio, luego se indica régimen liviano, el que se mantiene durante toda la hospitalización.
Indicaciones al Alta
Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa y evitar
tareas pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida más normal. El alta definitiva, para
reiniciar actividad física completa será luego de 6 semanas desde el parto.
Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han
cesado, la vulva y vagina estén sanas, y la paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien.
Clásicamente se ha establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del parto, sin
embargo, puede adelantarse a 30 días si ya no hay loquios y el cuello uterino está cerrado. El
inicio precoz de actividad sexual post parto conlleva un elevado riesgo de endometritis
puerperal. Se debe discutir con la paciente las opciones de anticoncepción previo al reinicio de
la actividad sexual en el puerperio.
Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la
zona genital.
1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
2. Vía urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda
En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá
que se trata de una endometritis puerperal, y se manejará como tal.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Diagnóstico de endometritis puerperal Presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas por
6 horas, habitualmente en el 3-5 día del puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos
Sensibilidad uterina
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp
Las endometritis que ocurren en el primero o segundo día post-parto, son causadas
frecuentemente por Estreptococo grupo A. Si la infección se desarrolla en los días 3-4 del
puerperio, los organismos etiológicos más frecuente son bacterias entéricas, como E. Coli o
bacterias anaeróbicas. Las endometritis que se desarrollan después de 7 días del parto, son
causadas con mayor frecuencia por Clamidia Trachomatis. Las endometritis en contexto de
cesárea, son causadas más frecuentemente por bacilos gram negativos, especialmente
Bacteroides.
Diagnóstico diferencial La endometritis se caracteriza por fiebre, y los síntomas uterinos son
ocasionalmente leves o ausentes. Sugerimos considerar los siguientes diagnósticos
diferenciales:
Pielonefritis aguda
Atelectasia
Neumonía
Tromboflebitis
Mastitis
Apendicitis
Utilizar técnica aséptica en la atención del parto y la profilaxis antibiótica en la cesárea son
medidas útiles en la prevención de la endometritis.
Esta combinación de antibióticos tiene un éxito de 90%, pero no cubre Enterococcus faecalis
(causa del 25% de las endometritis). En pacientes que no responden a tratamiento con
Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar ampicilina para una mejor cobertura. En
alérgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
Cuadro Clínico La mastitis puerperal se presenta días, semanas o meses posterior al alta;
generalmente durante los 3 meses post-parto, con mayor incidencia las primeras semanas del
puerperio. El cuadro clínico se caracteriza por
Mialgias
En general la respuesta es rápida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y la fiebre
Mastitis abscedada El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este caso, se desarrolla
una colección purulenta en el parénquima mamario. La mayoría de las veces el absceso es
visible fácilmente en el examen físico (Figura 2). Si el absceso no es visible, debe sospechar
ante la falla del tratamiento antibiótico de una mastitis diagnosticada como linfangítica.
Fisiopatología La tromboflebitis pelviana séptica, está precedida por una infección del
endometrio, donde los microorganismos migran por la circulación venosa dañando el
endotelio, y facilitando la formación de trombos. Se estima que esta complicación ocurrirá en
menos del 1% de las endometritis puerperales.
Clínica y diagnóstico El cuadro suele presentarse entre 3-7 días post parto, se caracteriza por
compromiso del estado general, fiebre y calofríos, asociados a dolor abdominal, irradiado al
flanco, pudiendo presentar náuseas y vómitos. Debe sospecharse este cuadro en mujeres con
diagnóstico de endometritis puerperal que no responde al tratamiento antibiótico
Si la detección del hematoma es dentro de las dos primeras horas del post parto, el
tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el hematoma en pabellón. Si el
cuadro se presenta más tarde y la paciente está hemodinámicamente estable, es preferible un
manejo expectante con optimización de la analgesia