PEMERINTAHAN KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong Cipocok Jaya Serang 42122
Tlp.(0254) 217024E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Nomor : ..................................2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS BANTEN GIRANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat kejelasan
mengenai tenaga klinis yang terlibat dan bertanggung jawab
dalam upaya tersebut;
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dapat berjalan
dengan optimal, maka dipandang perlu untuk membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banten Girang
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang PEMBENTUKAN TIM

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN;
Kesatu : Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Kedua : Tim Peningkatan Mutu layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
sebagaimana dalam diktum Pertama bertugas untuk:
 1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di UPT
Puskesmas Banten Girang
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu layanan
klilnis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu
yang telah ditentukan yang dilaksanakan oleh Penanggung
Jawab unit pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali.

Ditetapkan di : Tembong
Pada tanggal : ......................... 2018

Kepala UPT Puskesmas Banten Girang

YUHENI
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banten
Girang
Nomor : ...............................2018
Tanggal : ...............................2018
Tentang : Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis Dan Keselamatan Pasien

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA
dr. Igrid Irawati

Sekretaris
Rt. Syarifatul Amnah, S.T

Penanggung Jawab Peningkatan Penanggung J awab Peningkatan

Mutu Layanan Klinis Keselamatan Pasien
Rt. Rachmawati Erna Yosana, Amd AK

ANGGOTA ANGGOTA
1. drg. Ratih Puspa Sari 1. Herlina Mutiara, S.T
2. Hj. Ucu Jakiah, S.T 2. Aas Aisyah
3. Erma Karmilawati, Amd Kep 3. Nining Fitriani, S.S.T
4. Novi Rahmawati, Amd Keb
4. Ita Rohmanilah, S.T
5. Irma Sri Rejeki, Amd Keb
5. Maya Sinaga
6. St. Nuryani, Amd PK

Ditetapkan di : Tembong
Pada tanggal : ...........................2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

BANTEN GIRANG

YUHENI