PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN NUSANIWE
KELURAHAN KUDAMATI
Jl. Dr. Kayadoe Telepon (0911)341617 Kode Pos 97116

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Lurah Kudamati Kecamatan Nusaniwe Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ivonne. J. M. Persulessy

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 06 Mei 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Batu Gantung RT. 005/RW. 01

Benar adalah Penduduk Kelurahan Kudamati Kecamatan Nusaniwe Kota Ambon, dan
BERDOMISILI pada alamat tersebut diatas untuk Pengurusan Akte Kelahiran yang hilang.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dan diberikan kepada bersangkutan untuk pengurusan
seperlunya.

Ambon, 29 Agustus 2018

RT. 005/RW. 01

W. RUSFADER